Bloqueos de miembro inferior

BLOQUEOS DE MIEMBRO
INFERIOR
PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ
RESIDENTE ANESTESIA Y
REANIMACIÓN HSB

ANATOMÍA
PLEXO LUMBAR

Anatomía Humana. Frank H. Netter. 4ª edición. Lámina 499.

ANATOMÍA


ANATOMÍA
PLEXO SACRO


ANATOMÍA


ANATOMIA
Distribución cutánea de los Nerv. Lumbosacros

Miller´s Anesthesia. Seventh Edition. Chapter 52.

BLOQUEO PLEXO LUMBAR
INFORMACIÓN GENERAL

• Indicaciones: Cirugía de cadera, muslo anterior y de rodilla.

• Puntos de referencia: cresta ilíaca, apófisis espinosas
(línea media).

• La estimulación nerviosa: Contracción del músculo
cuádriceps en 0,5-1,0 mA.

• Anestésico local: 25-35 ml. Aguja 10 cm long.

New York School of Regional Anesthesia. 15/03/2009

CONSIDERACIONES GENERALES

• Gran complejidad. Alto riesgo de complicaciones.

• Colocación de la aguja en el lecho de los músc. profundos
con riesgo mayor de toxicidad sistémica.

• La proximidad de las raíces nerviosas lumbares al espacio
epidural conlleva a un riesgo en su propagación.



• Por su profundidad evitar en pacientes obesos.

• Proporciona una anestesia o analgesia completa del plexo
lumbar, incluyendo la rodilla, zona medial anterolateral del
muslo y el nervio safeno por debajo de la rodilla.

• Cuando se combina con un bloqueo del nervio ciático, la
anestesia de toda la pierna se puede lograr.


DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA


POSICIÓN DEL PACIENTE

• Decubito lateral con ligera inclinación
hacia adelante de la pelvis.

• El pie de la extremidad que se quiere
bloquear se debe colocar sobre la
pierna contralateral. (espasmos
rótula)

• Posición del Anestesiólogo para
observar la cara anterior del muslo.
(Cuádriceps).


PUNTOS DE REFERENCIA
1. Cresta Iliaca.
2. Línea Media (apófisis espinosas).
3. Inserción de la Aguja 4 cm lateral a la intersección de las dos lineas
anteriores.


TÉCNICA

• Asepsia y Antisepsia. Anestesia local. Sedación.
• Presión firme con los dedos de la mano contra
los músc. paravertebrales.
• La aguja: Ángulo perpendicular a la piel.
• El estimulador del nervio: 1,5 mA de corriente.
• Espasmo músc. cuádriceps (8,6 cm).
• Reducir corriente a 0,5 – 1 mA.
• Inyectar AL 25 – 35 ml con aspiración frecuente.
• Evitar estimulaciones < 0,5 mA.


FALLA EN LA ESTIMULACIÓN DEL MÚSCULO
CUÁDRICEPS
1. Retirar la aguja a nivel de la piel, redirigir 5 º -10 º craneal, y repita el
procedimiento.

2. Retirar la aguja a nivel de la piel, redirigir 5 º -10 º en sentido caudal, y
repita el procedimiento.

3. Retirar la aguja a nivel de la piel, redirigir 5 º -10 º en sentido medial, y

4. Retirar la aguja a nivel de la piel y vuelva a 2 cm caudal o craneal y


Anestésico Local


COMPLICACIONES

• Infección.
• Hematoma. (Paciente anticoagulados).
• Punción vascular.
• Toxicidad por los anestésicos locales.
• Lesión nerviosa.
• Efectos Hemodinámicos: Principalmente si hay distribución
epidural. ........VideosDescargas de RealPlayerNYSORA - The New York School of Regional Anesthesia - Lumbar
Plexus Block.asf


BLOQUEO NERVIO FEMORAL

• Indicaciones: cirugía de cara anterior del muslo y la rodilla.

• Puntos de Referencia: pliegue inguinal, pulso de la arteria
femoral.

• Estimulación del Nervio: Contracción de la rótula
(cuádriceps ) a 0,2-0,5 mA.

• Anestésico local: 20 ml

• Complejidad de nivel: básico



• Es una técnica fácil de dominar.

• Riesgo bajo de complicaciones.

• Cuando se combina con un bloqueo del nervio ciático,
se anestesia casi toda la extremidad inferior.

• La tasa de éxito de este bloqueo es muy alto, llegando
a 95 %.



• Decubito Supino con las piernas
extendidas.

• Pacientes obesos: colocar una
almohada debajo de las caderas
para facilitar la palpación de la
arteria femoral.


1. Pliegue Femoral
2. Pulso de la arteria femoral.

Sitio de inserción de la aguja inmediatemante lateral al pulso de la arteria
femoral.


TÉCNICA
• Asepsia y antisepsia. Anestesia local. Sedación.
• Anestesiólogo del lado del paciente con
palpación de la arteria femoral.
• La aguja se introduce lateral a la arteria , se
avanza en el plano sagital y ligeramente craneal.
• Estimulador del nervio: 1,0 mA.
• Valorar contracción del cuádriceps. (2,3 cm)
• Reducir corriente 0,2 – 0,5 mA. Vol. 20 ml.
• Contracción del Sartorio. (contracción en banda
sin mvto de la rótula). Redirigir lateral.


FALLA EN LA ESTIMULACIÓN DEL MÚSCULO
CUÁDRICEPS
• La mano que palpa no debe ser movida de su posición.

• Asegúrese de que el estimulador del nervio está correctamente conectado
y funcional.

• Retire la aguja a la piel, redirigir 10 15o lateralmente, y repita el avance de
la aguja.

• Cuando fracase el procedimiento anterior para producir una contracción, se
retira la aguja de la piel, reinsertados de 1 cm lateralmente, y los pasos
anteriores se repiten.


COMPLICACIONES

• Infección.
• Hematoma.
• Punción Vascular.
• Lesión Nerviosa.

........VideosDescargas de RealPlayerNYSORA - The New York School of
Regional Anesthesia - Femoral Nerve Block.asf


BLOQUEO NERVIO CIÁTICO VIA
POSTERIOR Y ANTERIOR

BLOQUEO NERVIO CIÁTICO (AP)

• Indicaciones: La cirugía en la rodilla, tibia, tobillo y pie.

• Puntos de referencia: Trocánter mayor, espina ilíaca postero-
superior, la línea media entre estos dos.

• Estimulación del Nervio: Contracción de los músculos isquiotibiales,
pantorrillas, los pies o dedos de los pies a 0,2 - 0,5 mA de corriente.

• Anestésico local: 20 ml.

• Complejidad de los niveles: Intermedio


POSICIÓN

• Decúbito lateral con una ligera
inclinación hacia delante.

• El pie en el lado que se bloquee se
debe colocar sobre la pierna
dependiente para que los espasmos
de los pies o dedos de los pies puedan
ser fácilmente observados.


1. Trocánter Mayor.
2. Espina Iliaca Posterior – superior.
3. 4 cm distal al punto medio entre los puntos de referencia de 1 y 2.


TÉCNICA
• Asepsia, antisepsia. Anestesia local. Sedación.
• Palpación firme glúteo mayor.
• La aguja: ángulo perpendicular a la piel.
• El estimulador del nervio fijado a 1,5 mA.
• Respuesta del nervio ciático a la estimulación
(isquiotibiales, pantorrillas, los pies, o espasmos del
dedo del pie). (5 – 8 cm)
• Pasar la corriente de estimulación hasta 0,2 a 0,5 mA.
• Inyecta volumen 15-20 ml.


FALLA EN LA ESTIMULACIÓN
1. Asegúrese de que la pelvis se incline ligeramente hacia adelante.
2. Retire la aguja a la piel y reorientar ligeramente medial ( 15o - 20o ) al
plano de la inserción inicial.
3. Retire la aguja a la piel y reorientar ligeramente lateralmente ( 15o - 20o )
al plano de la inserción inicial.

........VideosDescarga
s de
RealPlayerNYSORA -
The New York School of
Regional Anesthesia -
Sciatic Nerve Block
Posterior Approach.asf


BLOQUEO NERVIO CIÁTICO (AA)
Pacientes que no pueden colocarse en la posición lateral.

• Indicaciones: Cirugía de rodilla, tibia, peroné, tobillo y pie.

• Puntos de Referencia: pliegue femoral y la arteria femoral.

• Estimulación del nervio: Contracción de los pies o dedos de
los pies a 0,2-0,5 mA.

• Anestésico local: 20 ml.

• Complejidad nivel: Avanzado.


POSICIÓN

• Posición supina con las piernas
totalmente extendidas.

• Colocar una almohada debajo de las
caderas del paciente puede ser
beneficioso para optimizar el acceso a
la ingle y puntos de referencia.



• Esta técnica se diferencia de las descripciones
comunes. No se basa en la identificación del
ligamento inguinal. (Obesos)

•Esta técnica es mucho más simple.

1. Pliegue Femoral.
2. Pulso de la arteria Femoral.
3. Punto de inserción de la aguja: 4-5 cm distal a la
línea que pasa por el pulso de la arteria femoral y
perpendicular al pliegue femoral.


TÉCNICA
• Anestesiólogo del lado del paciente.
• Palpación firme cuádriceps.
• Inserción de la aguja perpendicular a la piel. (10
– 12 cm)
• Estimulador nervio 1,5 mA. Disminuir 0,2 – 0,5
mA.
• Espasmos de músc. de pantorrilla, pie o dedos
de los pies.
• Inyectar Volumen 20 ml.


SI LA AGUJA SE DETIENE CON HUESO
TROCANTER MENOR

1. El aguja se retira de 2-3 cm.
2. El pie se gira hacia adentro (rotación interna).
3. El aguja se avanza al paso por el trocánter menor.


BLOQUEO NERVIO OBTURADOR
INDICACIONES

• Tratar el dolor de articulación de la cadera y el alivio de los espasmos del
músculo aductor asociados con hemi o paraplejia.

• Práctica común: combinación de nervio ciático con bloqueo del nervio
femoral. La adición de un bloqueo del nervio obturador puede reducir el
malestar intraoperatorio, mejorar la tolerancia al torniquete y mejorar la
calidad de la analgesia postoperatoria.

• Cirugía urológica para suprimir el reflejo del obturador durante la
resección transuretral de la pared vesical lateral.

• El reflejo del obturador no es abolido por la anestesia espinal.


CONTRAINDICACIONES

• Rechazo del paciente.
• Presencia de adenopatías inguinales.
• Infección perineal o hematoma en el sitio de la inserción de la aguja.
• Neuropatía del obturador preexistente.
• Coagulopatias.



1. Pubis.
2. Espina Iliaca Antero-
superior.
3. Arteria Femoral.
4. Tendón del musculo
aductor largo.


TÉCNICA 3 EN 1 BLOQUEO ILIOFACIAL

• Gran volumen AL se inyecta sobre el • Uso en pacientes pediátricos.
nervio femoral para difundir por
debajo de la fascia ilíaca. • Un enfoque más lateral: reportó
una tasa de éxito del 100% para el
• Compresión distal: el AL se extiende bloqueo del nervio femoral y
proximalmente alcanzar el plexo femorocutáneo y el 88% tasa de
lumbar. éxito para el nervio obturador.

• Varios estudios han fracasado en • El seguimiento de los estudios con
demostrar la fiabilidad de esta técnica adultos no confirmaron estos
para obtener el bloque del plexo resultados.
lumbar o del nervio obturador.


TÉCNICA CLÁSICA DE LABAT
• Inicio de la estimulación nerviosa 3,2 mA.
• Luego reducir 0,3 - 0,5 mA.
• Paciente se siente en posición supina, la
extremidad a bloquear en abducción de 30º.
• Pubis. Trazar una línea 1,5 cm lateral y caudal.
• Utilizar aguja de 8 cm.
• Ingresar la aguja perpendicular y avanzar 2 - 4 cm
hasta chocar con el pubis.
• Retirar ligeramente y redirigir 45º lateralmente
hacia el agujero obturador.


BLOQUEO PERIVASCULAR INGUINAL

• Bloqueo selectivo de las dos ramas del nervio obturador
(anterior y posterior).

• Se traza una línea sobre el pliegue inguinal entre el pulso de la
arteria femoral y el tendón del músculo aductor largo.

• La aguja se inserta en el punto medio de esta línea en un ángulo
de 30 º anterior / posterior y cefálica.

• Infiltración de anestésico local 5-7 ml.


BLOQUEO PERIVASCULAR INGUINAL


BLOQUEO POPLITEO (AP)

• Es un bloque del nervio ciático a nivel de la fosa
poplítea.

• Algunas de las indicaciones comunes incluyen:
• Cirugía correctiva de los pies, el desbridamiento del
pie y la reparación del tendón de Aquiles.

• División del nervio ciático se produce por lo general entre 50 y 120 mm
proximal al pliegue del hueco poplíteo.

• Nervio ciático en la fosa poplítea es lateral y superficial a la arteria y la vena
poplítea y no está envuelto por el mismo tejido (vaina neurovascular). La
toxicidad sistémica y las punciones vasculares son tan raros después del
bloqueo poplíteo.



• Decúbito Prono.

• Permitir que el pie para salir de la
cama sala de operaciones.

• Menores movimientos de los pies o
dedos de los pies se pueden
observar fácilmente.



1. Pliegue de la Fosa
Poplitea.

2. Tendon del bíceps
femoral (lateral).

3. Tendones de los
músculos
semitendinoso y
semimembranoso
(medial).


TÉCNICA

• Anestesiólogo; de pie al lado del paciente.
• La aguja se introduce en el punto medio entre
los tendones.
• Estimulador del nervio se fija a 1,5 mA.
• La primera respuesta a la estimulación nerviosa
es típicamente la de el nervio ciático (pie de
contracción ).
• Reducir la estimulación a 0,2 – 0,5 mA.


TÉCNICA

• Los espasmos locales son el resultado de la estimulación muscular
directa cuando la aguja se coloca demasiado lateral o medial.

• Cuando la estimulación local del músculo bíceps se siente en los
dedos de la mano que palpa, la aguja debe ser redirigida medial.

• La estimulación del músculo semitendinoso indica una inserción de
la aguja demasiado medial. La aguja debe ser retirada a nivel de la
piel y volver a insertar lateralmente.


1. Dejar la mano que palpa en la misma posición.
2. Retirar la aguja a nivel de la piel, redirigir 15 grados lateral y volver a
insertar.
3.Cuando la maniobra # 2 no puede dar lugar a la estimulación del nervio
ciático, retirar la aguja a nivel de la piel, vuelva a insertar 1 cm por fuera, y


RESPUESTA AL ESTÍMULO NERVIOSO


BLOQUEO POPLÍTEO (AL)

• Indicaciones: cirugía del pie y del tobillo.
• Puntos de referencia: pliegue de la fosa poplítea, vasto lateral, y
los músculos bíceps femoral.
• La estimulación del nervio: Contracción de los pies o dedos de
los pies a 0,2 0,5 mA de corriente,
• Anestésico local: 35-45 ml.
• Complejidad de los niveles: Intermedio.


BLOQUEO POPLITEO (AL)
POSICIÓN


TÉCNICA
• Asepsia, antisepsia, anestesia local, sedación.

• El anestesiólogo debe estar sentado, frente a
la cara que se bloquea.

• El contacto con el fémur da información sobre
la profundidad del nervio (normalmente 1-2
cm más allá del fémur). (5 – 7 cm).

• La intensidad de la corriente 1,5 mA. (0,2 –
0,5 mA).

• Retirar hacia la piel, redirigir 30 º por detrás
del ángulo en el que el fémur se puso en
contacto y avanzar hacia el nervio.


1. Asegurese que la pierna no esté en rotación externa. Los pies deben
estar en ángulo de 90 º respecto al plano horizontal de la camilla.

2. Redirigir la aguja en una dirección ligeramente posterior (angulación
posterior 5 -10 º).

3. Si la maniobra anterior falla, retire la aguja y vuelva a insertar con
redirección adicionales posteriores 5 -10 º.

4. Retire la aguja a la piel y vuelva a insertar un cm inferior al sitio de la
inserción inicial.

5. La corriente de estimulación se debe aumentar a 2 mA.


BLOQUEO NERVIOS DEL
TOBILLO

BLOQUEO NERVIOS TOBILLO

• Se puede realizar con bloqueo de cinco nervios periféricos.
(Tibial posterior, sural, peroneo superficial, peroneo profundo, safeno)

• Fácil de realizar

• Se puede utilizar para todo tipo de cirugía del pie y es seguro y
confiable, con tasas de éxito de 89 a 100 %.

• Pacientes son capaces de deambular con muletas inmediatamente
después de la cirugía y pueden ser dados de alta.

Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. MacGraw-Hill´s. 2007

CONTRAINDICACIONES
• Infección, edema, quemaduras, traumatismos de tejidos blandos o la
anatomía distorsionada con cicatrices en el área de la colocación de
bloques.

• Se debe evitar en un paciente con compromiso vascular, debido al
síndrome compartimental.

• Coagulopatía severa, el riesgo de hematoma se incrementa.



• Cara medial por nervio
safeno rama del femoral.

• Resto del pie inervado por
ramas del nervio ciático.

• La cara lateral está inervado
por el nervio sural derivados
de la tibia y la comunicación
superficial ramas peroneos


• Las estructuras profundas plantar, músculos y
planta del pie están inervados por el nervio
tibial posterior, que surgen de la rama tibial.

• Las estructuras profundas plantar, músculos y
planta del pie están inervados por el nervio
tibial posterior, que surgen de la rama tibial.


TIBIAL POSTERIOR
• Pte en decubito prono o supino.
• Palpación de la arteria tibial
posterior.
• Introducir una aguja de 3 cm, calibre
25 postero-lateral a la arteria a la
altura del maléolo interno.
• Inyectar 3 – 5 ml de AL.
• Anestesia: talón, porción plantar de
los dedos del pie y planta y ramas
motoras de la misma zona.


NERVIO SURAL
• Superficial entre maleolo externo y tendón
de aquiles.
• Aguja de 3 cm, calibre 25.
• Se introduce la aguja lateral al tendón y se
dirige al maléolo.
• Se va inyectando AL en el trayecto de 5 – 10
ml.
• Anestesia cara externa de pie y caras
laterales de la porción proximal de la planta
del pie.


PERONEO PROFUNDO, SUPERFICIAL Y
SAFENO
• Se traza una línea uniendo los dos maléolos.
• Identificar tendón del extensor del pulgar.
• Arteria tibial anterior discurre entre éste tendón y el
extensor largo de los dedos del pie.
• Aguja de 3 cm, calibre 25 perpendicular a la piel.
• Inyectar 3 – 5 ml AL para bloquear Peroneo
profundo.
• Se anestesia la piel entre los dedos primero y
segundo del pie.


PERONEO PROFUNDO, SUPERFICIAL Y
SAFENO
• Se dirige la aguja lateral.
• Se inyectan 3 – 5 ml AL.
• Se bloquea el nervio peroneo superficial.
• Anestesia dorso de pie menos la primera
hendidura interdigital.
• Misma dirección medial se anestesia el
nervio safeno. Inerva una zona de la cara
interna del pie.



Safeno Sural Superficial Tibial Peroneal
peroneal posterior profundo


BLOQUEO NERVIO CUTÁNEO
FEMORAL LATERAL

NERVIO CUTANEO FEMORAL
LATERAL

• Nervio sensitivo. Inerva la piel de la cara externa del muslo desde la
cadera hasta el tercio medio del muslo. (ramo post)

• El ramo anterior inerva la cara anteroexterna del muslo hasta la rodilla.

• Útil para obtener injertos cutáneos.

• Ayuda para anestesia completa de la extremidad inferior.


NERVIO CUTANEO FEMORAL
LATERAL
TÉCNICA
• Se señala un punto situado 2 cm medial y
caudal a la espina iliaca anterosuperior.

• Se introduce una aguja de 4 cm calibre 22
perpendicular a la piel hasta sentir una pérdida
de resistencia.

• Mover la aguja en abanico en dirección medial
y lateral.

• Inyecta 10 – 15 ml de AL


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