VNI no intraooperatorio

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Aula COPA 2010, Ventilação não invasiva no intra-operatório.

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VNI no intraooperatorio

  1. 1. Incorporando a ventilação não invasiva no intra-operatório PABLO BRAGA GUSMAN, MD, MSc, PhD [email_address]
  2. 2. Incorporando a ventilação não invasiva no intra-operatório AUSÊNCIA DE POTENCIAL CONFLITO DE INTERESSE De acordo com as normas: CFM: 1595/2000 e RDC 102/2000
  3. 3. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
  4. 4. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes
  5. 5. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes FIO2 100 %
  6. 6. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes FIO2 100 %
  7. 7. ANESTESIA E ATELECTASIA Áreas não dependentes Áreas dependentes FIO2 100 %
  8. 8. Anesthesia Combat, maybe mortal
  9. 9. Ventilação Mecânica
  10. 10. Ventiladores <ul><li>Energia </li></ul><ul><ul><li>Pneumáticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumáticos-Elétricos </li></ul></ul><ul><ul><li>Elétricos </li></ul></ul><ul><li>Controladores </li></ul><ul><ul><li>Fluxo Constante </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluxo não Constante </li></ul></ul><ul><ul><li>Pressão Constante </li></ul></ul><ul><li>Entrega de Pressão </li></ul><ul><ul><li>Positiva </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Turbina ou Pistão </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Negativa </li></ul></ul>Intensive Care Med 2002;28(8):1049-57
  11. 11. Congresso Mundial, Paris 2004
  12. 12. Iron Lung <ul><li>1920 – Pulmão de aço </li></ul><ul><ul><li>Financiado por empresas de energia (elétrica e combustíveis) </li></ul></ul><ul><ul><li>Caro e Limitado a assistência ventilatória parcial </li></ul></ul>
  13. 13. 1952 – Epidemia de Polio (Copenhage) <ul><li>Iron Lung </li></ul><ul><ul><li>85% mort (f. aguda) </li></ul></ul><ul><li>Traqueo + IPPV </li></ul><ul><ul><li>25% mortalidade </li></ul></ul>
  14. 14. <ul><li>Eisemmenger – Viena </li></ul><ul><ul><li>Limitado a assistência ventilatória parcial </li></ul></ul>Couraça
  15. 15. Conceitos da VNI <ul><li>Definição </li></ul><ul><ul><li>s/ prótese traqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>c/ máscara </li></ul></ul><ul><ul><li>c/ peça bucal </li></ul></ul><ul><li>Modalidades </li></ul><ul><ul><li>CPAP </li></ul></ul><ul><ul><li>PSV + PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>BiPAP (IPAP e EPAP) </li></ul></ul><ul><ul><li>PAV </li></ul></ul><ul><ul><li>APRV </li></ul></ul>
  16. 16. <ul><li>Objetivos </li></ul><ul><ul><li>Trocas Gasosas </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminue atelectasias </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabalho Respiratório </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitar IOT </li></ul></ul><ul><li>Interface ? </li></ul><ul><ul><li>Candidatos ? </li></ul></ul><ul><li>Manejo da VM e VNI </li></ul>
  17. 19. Anesthesiology 2005; 102:838–54
  18. 20. Evitar IOT e suas complicações <ul><li>Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal </li></ul><ul><li>Complicações devidas à permanência do tubo traqueal </li></ul>
  19. 21. Evitar IOT e suas complicações <ul><li>Complicações devidas ao ato da intubação endotraqueal </li></ul><ul><li>lesões de partes moles, </li></ul><ul><li>fraturas de dentes, deslocamento de mandíbula, </li></ul><ul><li>lesões de cordas vocais, </li></ul><ul><li>aspiração pulmonar, </li></ul><ul><li>intubação brônquica seletiva ou esofágica, </li></ul><ul><li>complicações sistêmicas, </li></ul><ul><li>aumento da produção de secreção e </li></ul><ul><li>colapso pulmonar. </li></ul>
  20. 22. Evitar IOT e suas complicações <ul><li>Complicações devidas à permanência do tubo traqueal </li></ul><ul><li>edema, </li></ul><ul><li>ulceração, </li></ul><ul><li>granulomas e fibroses, </li></ul><ul><li>isquemia, necrose, </li></ul><ul><li>dilatação da parede traqueal. </li></ul><ul><li>extubação acidental e sinusite. </li></ul>
  21. 27. <ul><li>Ventiladores com Fluxo Contínuo </li></ul><ul><li>Ativa quando P VA < 3 cmH 2 O </li></ul><ul><ul><li>Falha da Turbina/Gás </li></ul></ul><ul><ul><li>Desconexão do Circuito </li></ul></ul>
  22. 28. Intensive Care Med 2001;27(12):1887-91
  23. 29. Barbas, CS. Curr Opin Crit Care. 2005;11:18-28
  24. 30. CPAP Alto Fluxo - Adulto
  25. 31. Vantagens da VNI <ul><ul><li>Método menos agressivo </li></ul></ul><ul><ul><li> de custos associados a intubação e complicações </li></ul></ul><ul><ul><li>Possibilidade de Verbalizar / Manter controle </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica mais flexível quanto a instalação e retirada </li></ul></ul><ul><ul><li>Economia de tempo para a equipe </li></ul></ul><ul><ul><li>Mecanismos de defesa de vias aéreas preservados </li></ul></ul><ul><ul><li> riscos de infecções respiratórias pela IOT </li></ul></ul>
  26. 32. Modalidades <ul><ul><li>CPAP </li></ul></ul><ul><ul><li>PSV + PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>BiPAP (IPAP e EPAP) </li></ul></ul><ul><ul><li>PAV </li></ul></ul><ul><ul><li>APRV </li></ul></ul><ul><ul><li>CPAP </li></ul></ul><ul><ul><li>PSV + PEEP </li></ul></ul>
  27. 33. <ul><ul><li>Controle: Pressão </li></ul></ul><ul><ul><li>Disparo: Paciente (sensibilidade) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclagem: Paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluxo: “Fluxo Livre” </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume: ? (C SR , R SR e P MUS ) </li></ul></ul><ul><li>Integridade do Centro Respiratório </li></ul><ul><li>Grande indicação: EAP, Apnéia Obstrutiva </li></ul>
  28. 34. Modalidade CPAP CPAP (cm H 2 O) Tempo (s) Fluxo (L/m) Pressão (cm H 2 O) Volume (mL)
  29. 35. <ul><li>Chatburn </li></ul><ul><ul><li>Disparo: Paciente (sensibilidade) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ciclagem: Fluxo (% PIF) </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluxo: Exponencial, ”Fluxo Livre” </li></ul></ul><ul><ul><li>Volume: ? (C SR , R SR e P MUS ) </li></ul></ul><ul><li>Integridade do Centro Respiratório </li></ul><ul><li>Grande indicação: Desmame em geral </li></ul><ul><li>Suporte ventilatório </li></ul>
  30. 36. Modalidade PSV – Modo Espont PEEP (cm H 2 O) Tempo (s) Fluxo (L/m) Pressão (cm H 2 O) Volume (mL) Ciclagem a fluxo PIF Nível PS ajustado
  31. 37. VMNI - CPAP x BiPAP <ul><li>CPAP </li></ul><ul><ul><li>EPAP (= PEEP) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vex, f </li></ul></ul><ul><ul><li>Ex.: e 10 </li></ul></ul><ul><li>Spontaneous (PSV) </li></ul><ul><ul><li>IPAP (=PS+PEEP) </li></ul></ul><ul><ul><li>EPAP </li></ul></ul><ul><ul><li>f e Ti (no S/T) </li></ul></ul><ul><ul><li>Vex, f </li></ul></ul><ul><ul><li>Ex.: i 15, e 10, f 10 </li></ul></ul>
  32. 39. Anesthesiology 2001; 95:A1340 SV group NIV group 15 min 45 min 15 min 45 min respiratory rate (/min) 23 ± 4 26 ± 3 24 ± 3 16 ± 3 * £ FVC (L) 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.3 1.1 ± 0.4 2.5 ± 0.3 * £ PaO 2  (mmHg) 62 ± 15 60 ± 20 58 ± 12 89 ± 15 * £ PaCO 2  (mmHg) 46 ± 8 50 ± 11 44 ± 10 35 ± 10 * £ SaO 2  (%) 90 ± 7 89 ± 6 83 ± 6 97 ± 2 * £ dyspnea 5 ± 2 5 ± 2 5 ± 1 2 ± 1 * £ Beneficial Effects of Intraoperative Non-Invasive Ventilation in Obese Patients during Spinal Anesthesia for Urologic Procedures M. Ferrandière, M.D.; E. Hazouard, M.D.; M. Laffon, M.D.; J. Fusciardi, M.D.; C. Mercier, M.D.; et al. Anesthesia and Intensive Care, University Hospital, Tours, France
  33. 45. Non-invasive ventilation-aided transoesophageal echocardiography in high-risk patients: a pilot study Fabio Guarracino et cols Eur J Echocardiogr jeq019 Conclusion   Non-invasive ventilation through a modified face-mask allowed to perform continuous TEE examination and to avoid tracheal intubation and general anaesthesia in three high-risk patients undergoing beating heart treatment of aortic valve stenosis.
  34. 47. Recrutamento Suh, GY. Crit Care Med 2002; 30: 8 Extubação Derecrutamento RECRUTAMENTO ALVEOLAR RECRUTAMENTO ALVEOLAR Ventilação Não Invasiva
  35. 48. Conceitos Adicionais <ul><li>Ansiedade </li></ul><ul><ul><li>Educação </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle </li></ul></ul><ul><ul><li>Peça Bucal </li></ul></ul><ul><li> Fuga de Ar </li></ul><ul><ul><li>Tamanho (Sizing Gauge) </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuste das Cintas de Suporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudar de Máscara </li></ul></ul><ul><li>“ Secura”Nasal/Bucal </li></ul><ul><ul><li>Umidificador/HME </li></ul></ul><ul><ul><li>Spray Nasal </li></ul></ul>Critério de Ajuste de Máscaras 0 a 6 LPM = Muita justa 7 - 25 LPM = Bem ajustada 26 a 60 LPM = Folgada > 60 LPM = Atenção
  36. 49. <ul><li>Pontos de Pressão – Isquemia </li></ul><ul><li>Checar tamanho da máscara </li></ul><ul><li>Utilize tecido artificial no local </li></ul><ul><ul><li>Restore TM , Granuflex ® ou Duoderm ® </li></ul></ul><ul><li>Tipos de Interface </li></ul><ul><li>Ajuste da máscara </li></ul><ul><ul><li>7 a 25 LPM </li></ul></ul>Conceitos Adicionais Necrose tecidual causada por ajuste inadequado da máscara
  37. 50. Manuseio da VNI na Intra-operatório <ul><li>Parâmetros iniciais </li></ul><ul><ul><li>IPAP = 10 cmH 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>EPAP = 4 cmH 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>F I O 2 = manutenção de uma SatO 2 aceitável </li></ul></ul><ul><li>Adaptação </li></ul><ul><ul><li>Proximidade </li></ul></ul><ul><ul><li>Não fixar a máscara de imediato (5 a 10’) </li></ul></ul><ul><ul><li>Controle da situação (clínica, numérico, gráficos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Re-ajuste </li></ul></ul>Instalação
  38. 51. <ul><li>Ventilação </li></ul><ul><ul><li>IPAP (2 cmH2O/vez) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PS (Vt adequado) </li></ul></ul></ul><ul><li>Oxigenação </li></ul><ul><ul><li>EPAP (2 cmH2O/vez) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PEEP (SatO2 > 90%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cuidado com queda da PS </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Utilização da FiO2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rotina FiO2 = 0,21 a 0,6 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Emergencial FiO2 = 1 </li></ul></ul></ul>Manuseio da VNI na Intra-operatório Reajuste
  39. 52. <ul><li>Conforto </li></ul><ul><ul><li>Tempo de Elevação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rise Time (Fluxo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>EPAP (Auto-PEEP) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estabilidade Vias Aéreas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sincronia no Disparo </li></ul></ul></ul><ul><li>Resposta a Técnica </li></ul><ul><ul><li>Rápida 30 a 120 min </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ventilação (f, Vt) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gaso Art (PaO 2 , PaCO 2 ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conforto (Musc. Acessória) </li></ul></ul></ul>Manuseio da VNI na Intra-operatório Reajuste
  40. 53. Caso Clínico ADS, 58 anos, PTCA com stent convencional há 30 dias, apresentando pico hipertensivo, EAP, alteração isquêmica ECG. Na UTI, Nitroglicerina EV, instalado VNI. Transporte ao laboratório de hemodinâmica para estudo coronariano
  41. 55. Indicações <ul><li>Parenquimatoso </li></ul><ul><ul><li>Pneumonia </li></ul></ul><ul><ul><li>LPA / SARA ? </li></ul></ul><ul><li>Cardiogênico </li></ul><ul><ul><li>Edema Agudo (EAP) </li></ul></ul><ul><li>Obstrutivo </li></ul><ul><ul><li>DPOC </li></ul></ul><ul><ul><li>Crise Asmática </li></ul></ul><ul><li>Restritivo </li></ul><ul><ul><li>Doenças Neuromusculares </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidade Mórbida </li></ul></ul><ul><ul><li>Deformidades de Caixa Torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectasia </li></ul></ul><ul><li>Desmame / POI </li></ul><ul><li>Dispnéia </li></ul><ul><li>Resp.Superficial </li></ul><ul><li>Uso de Musculatura Acessória </li></ul><ul><li>SpO 2 < 90 % </li></ul><ul><li>PaO 2 / FiO 2 < 200 </li></ul><ul><li>f > 24 </li></ul><ul><li>pH < 7,35 </li></ul><ul><li>PaCO 2 > 45 mmHg </li></ul>Mehta & Hill, 2001
  42. 56. Critérios de Exclusão da VNI <ul><li>Absolutas </li></ul><ul><ul><li>PCR </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma Grave </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Imediata IOT </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Rebaixamento da consciência </li></ul></ul><ul><ul><li>Instabilidade HD </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arritmias </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PO recente facial </li></ul></ul>
  43. 57. <ul><li>Relativas </li></ul><ul><ul><li>Ansiedade </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidade mórbida </li></ul></ul><ul><ul><li> Secreção </li></ul></ul><ul><ul><li>SDRA ( ? ) </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma e/ou queimaduras de face </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterações anatômicas faciais </li></ul></ul><ul><ul><li>Pcte não colaborativo </li></ul></ul><ul><ul><li> proteção de Vias Aéreas Inferiores </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tosse ineficaz, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> risco de broncoaspiração </li></ul></ul></ul>Critérios de Exclusão da VNI
  44. 58. Complicações da VNI <ul><li>Relacionadas à máscara </li></ul><ul><ul><li>vazamento </li></ul></ul><ul><ul><li>lesão cutânea </li></ul></ul><ul><ul><li>cefaléia, otalgia </li></ul></ul><ul><ul><li>distensão gástrica </li></ul></ul><ul><ul><li>broncoaspiração </li></ul></ul><ul><ul><li>conjutivite, </li></ul></ul><ul><ul><li>ulceração de córnea </li></ul></ul><ul><li>Relacionadas a pressão positiva </li></ul><ul><ul><li>Hiperinsuflação </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pneumotórax </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Hipotensão </li></ul></ul>
  45. 59. Complicações da VNI <ul><li>Relacionadas ao modo ventilatório </li></ul><ul><ul><li>Auto Disparo </li></ul></ul><ul><ul><li>ti prolongado </li></ul></ul><ul><ul><li>V A insuficiente </li></ul></ul><ul><ul><li>Disincronia paciente-ventilador </li></ul></ul><ul><ul><li> Trabalho Respiratório </li></ul></ul><ul><ul><li>Reinalação de CO 2 </li></ul></ul><ul><li>Expor o paciente ao risco de uma </li></ul><ul><li>IOT de emergência </li></ul>
  46. 60. Conclusões <ul><li>Identificar pacientes que se beneficiarão </li></ul><ul><li>Instruir adequadamente paciente e equipe </li></ul><ul><li>Seleção do equipamento e da interface </li></ul><ul><li>Rápido/Bom manuseio do binômico pct x VNI </li></ul><ul><li>Alternativa a IOT e não uma imposição </li></ul>
  47. 61. [email_address] Entre no grupo de discussão AnestesiaDor http://www.yahoogrupos.com.br

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