O documento discute o manuseio da hemorragia obstétrica. Ele fornece orientações sobre diagnóstico precoce, ressuscitação volêmica imediata com cristalóides, colóides e sangue, e identificação e tratamento da causa base, que pode incluir procedimentos cirúrgicos. O objetivo do anestesista é realizar rápida ressuscitação volêmica e oferecer suporte hemodinâmico.

1. SESSÃO CLÍNICA
TEMA: MANUSEIO DA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
R1 PAULO C TOSTES C JR
RESIDÊNCIA ANESTESIOLOGIA
PRECEPTORA DRA MARIA LUCIA GÓIS

2. TUTORIAL DE ANESTESIA
Dr. Adrian Jennings Dr. James Brunning Dr. Catherine Brennan Russells Hall Hospital, Dudley, UK. SBA. 2013

3. HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
• Hemorragia obstétrica grave é uma causa
comum de morbidade e mortalidade materna
• Taxa de mortalidade de 0,39 por 100000
nascimentos
• Estatísticas da Organização Mundial da Saúde
(OMS) evidenciam que essa é uma
complicação de 10,5% dos nascimentos, e até
50% das mortes maternas podem ser
atribuídas aos seus efeitos.

4. DIAGNOSTICO
• A perda sanguínea pode ser oculta e difícil de
quantificar devido à diluição no líquido amniótico
• As mudanças fisiológicas da gestação podem
mascarar sinais clínicos clássicos de hipovolemia.
• O fluxo sanguíneo para a placenta é de
aproximadamente 700ml/min ao termo da
gestação; portanto, o sangramento pode ser
rápido, colocando em risco a vida do binômio
mãe-filho

5. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
• Os critérios sugeridos são perda sanguínea >
1500ml, redução nos níveis de hemoglobina
maior que 4g/dl, ou necessidade aguda de
transfusão de mais de 4 concentrados de
hemácias.
• Observação clínica cautelosa e um alto índice
de suspeição são necessários para detectar o
sangramento precocemente

6. ETIOLOGIA
• A HEMORRAGIA ANTEPARTO é sangramento vaginal
após 24 semanas de gestação e sua incidência
estimada é de 2-5% de todas as gestações.
• As complicações incluem choque materno, hipóxia
fetal, parto prematuro e morte fetal.
▪ Placenta prévia
▪ Descolamento prematuro da placenta
▪ Rotura uterina
▪ Trauma

7. ETIOLOGIA
• A HEMORRAGIA PÓS-PARTO:
– Primária: ocorre durante as primeiras 24 horas após o
parto
– Secundária: acontece entre 24 horas e 6 semanas após o
parto
Tônus – atonia uterina*
Tecido – restos placentários retidos
Trauma – laceração do trato genital
Trombina – coagulopatia hereditária ou adquirida

8. SINAIS E SINTOMAS
• Diminuição da pressão arterial
• Aumento da frequência cardíaca basal
• Aumento da volemia
“Essa fisiologia alterada pode mascarar a
extensão da perda sanguínea até que esta seja
grave”

9. SINAIS E SINTOMAS
• Sinais de alerta para hemorragia materna
significativa que não devem ser ignorados
incluem
– taquicardia, taquipnéia, hipotensão, palidez, baixo
débito urinário e mudanças patológicas na
cardiotocografia
“Na HA, sinais de sofrimento fetal devido à
hipoperfusão uterina podem preceder manifestações
maternas.”

10. MANUSEIO DA HEMORRAGIA INESPERADA
MANUSEIO DA
HEMORRAGIA
INESPERADA
Diagnóstico
precoce
Ressuscitação
volêmica
imediata
Identificação e
tratamento da causa
base
Na ????? a vida
materna deve
ser priorizada
O2 em alto fluxo
Decúbito lateral E
2 acessos venosos
calibrosos
C ristalóides ou
colóides e
sangue
Se o sangramento persistir após
as manobras iniciais de
ressuscitação volêmica, deve-se
proceder à transferência imediata
para um centro cirúrgico para
exame sob anestesia. A
monitorização invasiva pode
auxiliar a ressuscitação volêmica.
Coagulação intravascular disseminada
pode complicar o sangramento,
particularmente quando houver
descolamento da placenta, infecção
ou morte fetal.

11. CONDUTA ANESTÉSICA
“Objetivo do anestesista é ressuscitação
volêmica rápida”
oferta
tecidual de
oxigênio
predição
prevenção
e correção dos
distúrbios
hemodinâmicos
considerar instituir
monitorização invasiva
precocemente

12. CONDUTA ANESTÉSICA
• Caso seja necessário exame ou intervenção
cirúrgica sob anestesia e houver instabilidade
hemodinâmica
Risco de hematoma neuraxialComprometimento
hemodinâmico
Comprometimento
hemodinâmico grave
Coagulopatia
materna
Anestesia
regional pode ser
contra-indicada
ANESTESIA GERAL

13. .
ANESTESIA GERAL
Indução em
sequência
rápida está
indicada
Profilaxia com
antiácidos
Cetamina é um
agente de indução
adequado
(1,5mg/kg iv)
PEQUENAS
DOSES DE
TIOPENTAL OU
PROPOFOL
TAMBÉM
PODEM SER
UTILIZADAS
Monitorização arterial
direta e coleta seriada
de amostras para guiar a
terapia transfusional
AVC P/
INOTRÓPICOS E
VASOPRESSORE
S E PVC Contudo, esses
procedimentos não são
prioritários e podem esperar
até que a situação esteja sob
controle, pois não devem
adiar a ressuscitação
volêmica imediata
.
Doppler transesofágico
Balanço hídrico é
imperativa

14. DROGAS UTEROTÔNICAS
Ocitocina
Bolus intravenoso lento de 5 UI, repetindo se necessário
Administre lentamente – causa vasodilatação e pode ser especialmente prejudicial no paciente
hemodinamicamente instável ▪
Após a dose em bolus, inicie a infusão, de 10 UI/h por 4 horas
Ergometrina
Causa náuseas e vômitos e pode precipitar crise hipertensiva ▪
Evite na pré-eclâmpsia ▪
Dose típica de 500µg pode ser administrada por via intravenosa (lentamente) ou
intramuscular
Misoprostol ▪
Trata-se de um análogo da prostaglandina E1
Frequentemente subutilizada porém pode ser útil em combinação com outras drogas uterotônicas
Pode ser administrada por via retal, oral ou sublingual ▪A dose recomendada é de 800µg
g

15. TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Compressão uterina bimanual ▪
• Sutura de compressão uterina
• Tamponamento intra-uterino hidrostático por
balão
• ▪ Ligação cirúrgica da artéria uterina, ovariana
ou ilíacas internas.
• ▪ Histerectomia periparto.

17. REFERÊNCIAS
UK Blood Transfusion and Tissue Transplantation Services.
http://www.transfusionguidelines.org.uk
Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Guidelines for Management of Massive Haemorrhage
http://www.aagbi.org/sites/default/files/massive_haemorrhage_2010_0.pdf
Blood transfusion and the Anaesthetist. Association of Anaesthetists of Great Britain
and Ireland. Guidelines for Intra-operative Cell Salvage
http://www.aagbi.org/sites/default/files/cell%20_salvage_2009_amended.pdf
Blood Safe eLearning Australia Post Partum Haemorrhage Course
http://www.bloodsafelearning.org.au
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Postpartum Haemorrhage,
Prevention and Management (Green-top guide 52).
http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/GT52PostpartumHaemorrhage0411.pdf
Walfish M, Neuman A, Wlody D. Maternal Haemorrhage. British Journal of
Anaesthesia 2009; 103 Suppl 1: i47-56