3. DO2 deve essere sempre adeguato a VO2
EEssiiggeennzzee ffuunnzziioonnaallii
Trasporto di O2
DO2
Consumo di O2
VO2
Metabolismo
cellulare
4. Paziente chirurgico
rischio di anemizzazione
Anemia preoperatoria
legata alla patologia
propria dell’intervento
Prevedibile
anemia postoperatoria
legata al trauma chirurgico
5. …….. between 60% and 70% of all red blood cell units
are transfused in the surgical setting
(Cook 1991; Lenfant 1992; Surgenor 1990; Wallace 1993)
6. ……… and more recently, that half of all the blood transfused in
the United Kingdom is to surgical patients (Regan 2002)
7. Transfus Med. 2009 Sep 3.
The EASTR Study: indications for transfusion and estimates of transfusion
recipient numbers in hospitals supplied by the National Blood Service.
Wells AW, Llewelyn CA, Casbard A, Johnson AJ, Amin M, Ballard S, Buck J, Malfroy
M, Murphy MF, Williamson LM. NHS Blood and Transplant (NHSBT), Newcastle upon Tyne, UK.
Recipients grouped into Epidemiology and Survival
of Transfusion Recipients (EASTR) Case-mix Groups (E-CMGs)
% E-CMGs
gastrointestinale
20%
vascolare
4%
altri 12%
nefrologia
5%
pediatria 3%
ematologia
15%
ortopedia
20%
ostetricia
ginecologia 12%
urologica 4%
cardiaca 5%
29 representative hospitals over 12 months in 2001-2002
8. Total hip arthroplasty
Dept of Anaesthesia,
Cappagh Hospital,
Dublin
Ann Chir Gynaecol.
1996
Transfusion.
2003
J Bone Joint Surg Am.
1999
444 hip replacement
Multicentre Study
USA / EU
Anesth Analg
knee arthroplasty
hip arthroplasty
39% 57%
69%
86% 89%
2640 hip and 1305 knee
Arthroplasty
Orthopedic Surgery Transfusion
Hemoglobin European Overview
(OSTHEO) study
Orthopaedic Department,
Hope Hospital,
University of Manchester,
Salford, U.K.
330 orthopaedic surgeons
in the United States
3920 hip replacement and
5562 total knee replacement
Can J Anesth.
1993
97%
20%
2005
9. SSTTUUDDIIOO SSAANNGGUUIISS
revisione della pratica trasfusionale
in 43 Ospedali di 10 Paesi UE
- Emicolectomia
- BPAC
- Aneurismectomia AA
- TUR/P
- Artroprotesi d’anca
SI D 0-80%
PFC D 0-50%
PLT D 0-15%
Strategie +/- efficaci
Utilizzo inappropriato
10. LLaa %% ddii ttrraassffuussiioonnii nnoonn ppuuòò eesssseerree ll’’uunniiccoo iinnddiiccaattoorree
ddeellllaa ggiiuussttaa aapppplliiccaazziioonnee ddii ssttrraatteeggiiee ddii rriissppaarrmmiioo ssaanngguuee
La media di trasfusioni procapite
I valori di Ht/Hb basali
I volumi di sanguinamento
I valori di Ht/Hb alla dimissione
I giorni di degenza
Le complicanze
11. Strategie per la riduzione di emotrasfusioni
Correzione deficit ddii ccooaagguullaazziioonnee
TTeeccnniicchhee cchhiirruurrggiicchhee eedd aanneesstteessiioollooggiicchhee
Riduzione dei rischi
di sanguinamento
EErriittrrooppooiieessii
PPrreeddeeppoossiittoo
AANNHH
Recupero intra/
postoperatorio
AAuuttoottrraassffuussiioonnee
Limitazione
dell’anemizzazione
Revisione dei limiti
di trasfusione CCrriitteerrii ddii ddeecciissiioonnee ttrraassffuussiioonnaallee
12. Practice Guidelines for blood component therapy:
a report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Blood Component Therapy.
Anesthesiology 1996; 84: 732-747.
“……red blood cell transfusions should not be dictated by a single
hemoglobin transfusion trigger, but instead should be based on the
patient’s risk of developing complications of inadequate oxygenation“
Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion
Hb >10 g/dl , RBC transfusions are hardly ever indicated
13. Transfusion Trigger :
A careless term that disregards pathophysiology
SG Frangos. Pharmacotherapy 2004; 24(7): 950-952
CCrriitteerriioo
Trigger trasfusionale
in gruppo eterogeneo
iinnddiivviidduuaalliizzzzaattoo
Range of Anemia that carries an Increased Risk (RAIR)
of morbidity and mortality.
Età e sesso
patologie presenti (infarto in corso, aritmie attive)
anamnesi clinica (infarto recente, patologie polmonari)
esame obiettivo (tachicardia, tachipnea)
stato funzionale
valori di laboratorio
esami strumentali di attività cardiorespiratoria ( Ecg, Ecocardiogramma, PFR) .
14. Transfusion Trigger :
A careless term that disregards pathophysiology
SG Frangos. Pharmacotherapy 2004; 24(7): 950-952
ssssoooogggglllliiiiaaaa ttttrrrraaaassssffffuuuussssiiiioooonnnnaaaalllleeee
rraannggee ddii HHbb rischio calcolato
di anemia
profilo clinico
del paziente
Disturbi o alterazioni della fisiologia dei meccanismi di compenso
dovrebbero essere criteri di scelta per il trattamento trasfusionale
16. Practice Guidelines for Perioperative Blood
Transfusion and Adjuvant Therapies.
An Updated report by the American Society of Anesthesiologists
Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies
Anesthesiology 2006; 105: 198-208.
Raccomandazioni
- Monitoraggio delle perdite ematiche
-Monitoraggio di una inadeguata perfusione ed ossigenazione
degli organi vitali
- Monitoraggio delle indicazioni alla trasfusione
Hb < 6 g/dl , frequently justify RBC transfusion
Hb >10 g/dl , RBC transfusion are hardly ever indicated
- Decisione trasfusionale
17. L’analisi dei sistemi dedicati e la loro
discussione dimostrano l’interesse e
la maggiore sensibilizzazione verso
la riduzione delle richieste di sangue
L’applicazione di criteri trasfusionali
basati su parametri fisiologici e
condizioni cliniche soggettive che vanno
oltre il solo riscontro del valore di Ht/Hb
rappresentano un tema di studio
importante che deve essere affrontato
La ricerca con nuovi farmaci e la tecnoclogia con sistemi di monitoraggio
sempre più raffinati ci consentiranno di adottare
criteri soggettivi di soglia trasfusionale
Editor's Notes
Esigenze funzionali , ma chiamiamole pure livello di metabolismo cellulare che per avvenire consuma O2, il trasporto di O2 deve essere sempre adeguato alle richieste funzionali di O2 e quindi al consumo
Nel ’96 l’ASA crea una Task Force di esperti e pubblica delle Linee Guida in cui afferma che la trasfusione di Emazie non dovrebbe essere eseguita sulla base di un unico valore di Hb come trigger trasfusionale , ma sulla base di un rischio del paziente di sviluppare complicanze da inadeguata ossigenazione. E aggiunge dei limiti decisionali affermando che al di sopra dei 10 g/dl di Hb la trasfusione è poco indicata mentre al di sotto di 6 g/dl è frequentemente giustificata.
Il concetto di trigger per determinare il trattamento per un gruppo eterogeneo di
Pazienti dovrebbe essere rimpiazzato da un criterio piu individualizzato
Il concetto di trigger per determinare il trattamento per un gruppo eterogeneo di
Pazienti dovrebbe essere rimpiazzato da un criterio piu individualizzato
Dovendo stabilire dei criteri sui quali basare una decisione terapeutica è opportuno considerare tutte le condizioni che se presenti determinino un fattore di rischio verso una minor tolleranza all’anemia e quindi alla comparsa di complicanze.
Una revisione con aggiornamento delle linee guida della American Society ha fornito delle ulteriori raccomandazioni che forniscono maggiori indicazioni rispetto alle precedenti. In particolare si consiglia di svolgere 4 punti principali di controllo sul paziente in sala operatoria : 1) Monitoraggio delle perdite ematiche, mediante visione diretta e ripetuta del campo operatorio (sanguinamento microvascolare eccessivo = coagulopatia) e sangue aspirato e peso delle garze. 2) Monitoraggio attività cardiaca e ventilatoria convenzionale (PA, Fc, Sat O2%, Urine Ecg con ST), e qundo necessario utilizzare ecocardiografia, SatavO2, emogas analisi, SatvO2, ERO2), 3) Come nelle vecchie linee guida , 6 g/dl di Hb nei pazienti giovani e sani , a 10 g/dl di Hb solitamente la trasfusione non si rende necessaria, in tutti i valori compresi tra questi due estremi l’indicazione viene suggerità dalle condizioni cliniche del paziente , vasculopatia , coagulopatia , bassa riserva cardiopolmonare e aumentato consumo di ossigeno.4) la decisione trasfusionale viene dopo che si è cercato di garantire un adeguata pressione di perfusione e volemia con infusione di cristalloidi e colloidi. La trasfusione verrà eseguita in quantità necessaria e sufficiente per garantire un’adeguata ossigenazione dei tessuti