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Anestesiologia regional

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  2. 2. MANUAL DE BOLSillO D E ANESTESIA REGIONAL Editor José De Andrés Co~ Editor Xav;er Sala-8lanch CtDU CEO MULTIMEDIA 1Itf':CELONA • Año MM' •
  3. 3. «) Ver lista de nulore~ CADUCEO MULTIMEDIA, S. L. Bu rdeos, 22, 1" 3" - On02!) 13,'lrcelona Obrn re(1 li Z<lr!;-¡ bnju el p;¡troó nio de LABORATORIOS MENARrNI, S. A. ISBN: 84-()134R1·1-2 Depósito legill: 13-2'1.091-2005 No est,¡ pennitirln In reproducción tot,ll o 1);I"("ial de {'SIc libru, ni ,ti tratamiento infOfrtltitico, ni 1,1 transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, Y;l ~ca electrónico, mecánico, por fOlocopi,l , por registro II ot ros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los litulMes del cop)'righl.
  4. 4. AUTORES Editor: José De Andrés Co-Editor Xavier Sala-Blanch Colaboradores: Aguilar, José Luis Hospital Son Uatzer. Palma de Mallorca, Carrero, Enrique Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia elel Dolor elel Hospital Clinic i Provind.:1i (Barcelona). Catalá, Juan Carlos Servicio ele Anestesiología, Rean ¡marión yTerapia del 00101" de Consorcio Hospital General Universitario de V<llencia. De Andrés, José Servicio de Anestesiología, Reanimación yTerapia del Dolor ele Consorcio Hospital General Universitario ele Valencia. Echevarria, Mercedes Servicio ele Anestesiologíd, Reanimación yTerapia del Dolor ele Hospital Universitario de Véllllle, Sevilkl. Emoncl, lean Pierre Policlinique Cóte B<1squc Sud, San Juan ele LUI-. Francia. Errando, Carlos Servicio de Anestesiología, Reanim<lción y Ter'apia del Dolor ele Consorcio Hospital General Un iversitario de Valencia. Faulí, Adeb Servicio ele Anestesiologíil¡ Rennim.:¡ción)' Terapia del Dolor del Hospital Clinic i Provincial (Barcelona). Fitó, Ferrán Servicio de Anestesiología, Rei'lIlimación. Hospital San R<lfael. Barcelona. Franco Gay, María Luisa Servicio de An estesiología I;:eanimación yTerapéutica elel Dolor. Hospital de Cruces. Vizcaya.
  5. 5. GOnlJr, Car·men Servicio de !nestesiologí<l, Reanimación y Terapia del Dolor elel I l o~p i r " l ( lillh i Provincial (Barcelona). H aro, Fermín Servicio de Anestesiología. Centro Sanitario Virgen del Pil<lr. S,m $(:)),1"11.11. l opez Alarcón, María Dolores Servicio de Anestesiología, Reilnimación Hospital General Univcrsit,~l"io rll' Villencia. Manero Rey, Jenaro Servicio d{·' Anestesiología, Reanimación yTerapia del Dolor de la $.1 niti'll"i,¡ 1'.1 1 Tau lí ele Sabadcll (Barcelona). Moli ner Veliízquez, SUSJ na Servicio de Anestesiologíz¡, Reanimación Hospitil l General Universitario de Valencia. M<1Sclcu, Josep Servicio de Anestesiología, Rean imación Hospilal Cruz Roja. Bal·telol1<1. Montero Miltam<1la, Anton io Servicio de Anestesiología, Reanimación 8cllvitge (Barcelona). Monzó, Emique Servicio ele Anestesiología, fRE,'vAP. Madri d. Rodríguez, Jaime Servicio ele Anestesiología, Hospital Universitario. Santiago de Compostela Rold ~ n, Ju lián Servicio ele !Ilestcsiologí:l, l~ei1nil1lación Hospilal General de Cataluña. Bill"{.:elonZl. r~LJll, MéHíJ Scrvici() ele AnCSlesi(llogía I~eilnilmción }' Tel·Jpéuticil del Dolor. Hospital Universiti1l io de T¿m:lgon,l luall XXIII. SJI<1-BI<1nch, XJvier Servicio de Anestesiología, I~ca llirn<lc ión y Provincial (Barcelona). Sa ludes, Ju clith 4 Servicio ele Anestesiologí<l ReJnilmt:ión yTcr.lpéulíca del Dolor. Hospital Un iversitario de Tarragol1J JUZlI1 XXI II.
  6. 6. CONTENIDO Prólogo e introducción .. ,.... . 1. Conceptos y material general para 18 realizólCión de técnicas regionales ,........ , , , . . . . . . . . . . , . . . . , ' . .. , . . . . 2. Farmacología de anestésicos locales .. . .. ,........ . .. ,. , ., BLOQUEOS D E CARA Y CUELLO 3. Bloqueo de la nariz y cavidad nasal., __ _. .. . 4. Bloqueo am igdalar ,.. ,., ... , __ .. . . , _.. .. , 5. Bloqueo ático . 6. Bloqueo del plexo cervical superficia l .. ,... 7. Bloqueo del plexo cervical profundo... ... ,... " ' -' - " " " " ' " 8. Bloqueo del nervio occipita l mayor ... ,.. .. .. 9. Bloqueo del nervio espina l (IX par craneal) ... . , _.. . ,. , O. Bloqueo de la víiJ aérea . . ___ . . , . . .. . . , .. . . . ... . . '11. Bloqueo nervio glosofaringeo (IX P¿H cranea l) ..... . 12. Bloqueos de la ór-bita y el globo ocular' . ... . . ... . . 13. Bloqueo del nervio lrigémino: Ganglio ele Gasser y ramas periféricas. . . . . . _.. . . . . _ 14. Bloqueo del ganglio esfenopalatino _ '1 S. Bloqueo del ganglio cervico-torácico o estr'ellaclo . . ... . . . .. . 16. Bloqueo del ganglio cervical superior. 17. Bloqueo del nervio supraescapular ... . . . . 18. Bloqueo del nervio subescapular. . BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL 9 10 14 18 20 22 24 26 28 30 32 38 40 48 56 58 60 62 64 19. Bloqueo paravertebral cervical posterior del plexo braquial.. . 66 20. Bloqueo interescalénico del plexo braquial 21. Bloqueo paraescalénico del plexo braquial . . 70 74 o o , ••
  7. 7. o o, -•, o o 22. Bloqueo perivascular subclavio del plexo braqui<ll. 11 23. Bloqueos supraclaviculares del plexo braquial. ... 24. Bloqueo infraclavicular proximal del plexo braqui:ll 25. Bloqueo infraclavicular vertical o coracoideo del plexo Ilr.lqlll,d 26. Bloqueo infr.:1clavicul;:u clist.d de Raj del plexo braquia¡ , 27 . Bloqueo axilar del plexo brélqu ial ... , .. 28. Bloqlleo del plexo braquial en el ca nal humeral ..... . . 11JO 29. Bloqueo de nervios periféricos en la región del codo .. IjI I 30. Bloqueo de nervios periféricos en la región de la rmlllCC;¡ 11111 31. Bloqueo digitaL ......... . ........ ..... .. ____........ .. 1I I BLOQUEOS DE TRONCO Y ABDOMEN 32. Bloqueo intercostale .... ,., .... ,... " .... _', .. " .. ..... ... .. 3~. Bloqueo paravertebral .. " ... ,....... .. . .14. Bloqueo interplcLlral ,.. . ........... . 35. Bloqueos pared anterior dcl lronco:..................... . .. Bloqueo del recto nl;1yor del nlJcloll1cn • Bloqueo nervio ilioin~lIin;11 • Bloqueo nervio iliohipogáslrico • Bloqueo de la crest;1 ili,lca (herniorrafi<1 inguin<ll) .16. Bloqueos de la cavidad pélvica .... ,.. ... ,.... ,...... ,... , Bloquun del nervio genitoícmnr,,1 • Bloquco del nervio pCl1cano • Bloqueo del nervio pudendo • Bloqueo perian¡¡1 1 l,¡ I 11 In 1.'(1 .17. Bloqueos de la pared posterior tronco .............. ,.. . 1110 Bloquco de los nerviosespl;kniws • Bloqueo del plexo ccliilCO • I:Jloqueo del simp,íti o lumbar • Blo(lueo del plexo hipogástrico superior • Bloqueo del R.lnglin impar de vl<llther BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBAR Y SACRO 38. Hloqucus del plexo lumhiH en el compartimento del psoas, I r¡() ]9. Bloqueo elel plexo lurnlxH inguinal paravascu lar "3 en 1" . .. I lid 40. Bloqueo del nervio crural ,.............................. 1'17 41. Bloqueo del nervio {elllorocut<lneo o cutáneo lateral del muslo 11 ,11 42. Bloqueo del nervio obturador ,. ...... ...... .... .. . IhU
  8. 8. 43. Bloqueo del nervio safena .... .. .... ...... ... ..... .. .. ,. . " . ,. 44. 45. Bloqueo parasacro del nervio ciático ..... ... . . ,... ,.. ... ,. _.... _ Bloqueo posterior de Labat del nervio ciático .. ,... . . . . 46. Bloqueo subglúteo del nervio ciático. ,.. . ,. ,... ,.. . .. ,. . ... , 47. 48. Bloqueo anterior del nervio ciático .... ,... ... . ,.......... . ... .. . Bloqueo lateral del nervio ciático . . ,. . . ,... ,. .... . . ,. . . ,. .. , 49. Bloqueo poplíteo posterior del nervio ciático .. . ,..... ,. .. ,. . . ,. . 50, Bloqueo poplíteo lateral del nervio ciático_ ..... ,... ,. .. . 51. Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la rodilla, .. .... . Bloqueo del nervio perolleo • Bloqueo del nervio sageno • Bloqueo del nervio tibia! 52. Bloqueo de los nervios periféricos él nivel del tobillo l3loqueo elel nervio tibial • Bloqueo del nervio sural • Bloqueo de! rlervio peroneo superficial. Bloqueo del nervio p{~rolleo pro- fundo • Bloqueo del nervio safena 162 164 168 170 172 174 176 178 180 184 53 . Bloqueo de los nervios digitales,. _ . .. . . . . . . . .. 190 BLOQUEOS NEUROAXIALES 54. Anestesia subal·acnoidea .. . .. ,. ... . ,... ,. .. , ...... 55. Anestesia subaracnoidea continua (ASe) . ,... •. .. ,. . . ,. ., . .. 56. Anestesia epiclural lumbar. .. , 57. Anestesia epidural torácica .. 58. Bloqueo epidural cervical ,. , . ,. .. .. ,. ,.. . ,.. _ 59. Anestesia epidural c~1Lldal. 60. Anestesia cOITlbinada epidwal subar<tcnoidea (ACES) . ,.. . ,... ,. , 192 198 202 212 216 220 224 Bib!iografía, .. . ,. ,... _.... _ - . . . .- .. . , , . .- .. .. . .. . .. .... ... . . ... 230 - o Q -z " -z o u
  9. 9. o •7 " "> ", > •> 7 •> -N > O O 7 O m "7 -O , > 1. CONCEPTOS CONCEPTOS Y MATERIAL GENERAL PAIlA l A REALIZACIÓN DE TÉCNICAS REG IO NAlE Xilvier S.,/.. Blanch~ José De Andrés La anestesia regional es la pérdida temporal de las sensJciones (dolo!! I sas) de una parte del cuerpo por efecto sobre la transmisión nervios". I o~ (,11 macos empicados para interrumpir [a transmisión son los anestésicos loe,llt"., Esta interrupción se puede llev¡¡r a cabo por diferentes técnicas qw ,1 su vez pueden cnmp lementélrse: • Anestésia tópica: Aplicada sobre mucosas. Actúa sobre las tenn ill<lciOII('<' nerviosas. • Anestesia infiltrativa: Aplicada por inyección subcutánea. Actúa 50 bl'(' [JS terminaci ones nerviosas. • Anestesia de campo: CUJllclo la infiltrélción se aplica en varios planos (musculares y aponeurót icos), afectando a varios nervios y/o termi naciones nerviosas. • Anestesia Troncular: Cuando el Jnes t{~sico se aplica direct<lmcnte sobre un nervio concreto que incrvJ una zona específica del cuerpo. • Anestesia de Plexo: Cuando el ancstésico se aplica directamentc sobre un conjunto de tl'OnC05 nerviosos que forman los plexos. • Anestesia paravertebral: Cuando el f.:írm<lco anestésico se apl icJ sobre el nervio r<lquideo, cercano a su sa lid(l del agujero de conjunción. • Anestesia central: Cuando el fármaco es éldmi nistrado en el interior del cannl raquídeo. Bien se(l en el espacio cpidura l, bien sea en el espacio sub- ar(lcnoideo. MATERIAL «lela técnicJ anestésica r'cgiollal requerir<Í de un material y equipo gene- ral y otro más o menos específico para su rcal i7.ación. El material específico se comenta en cada apartado y capítulo correspondiente del libro por lo que centr,l remos esta introducción en [os IllJleriales )' equipos más generales. • Agujas: Las tlgujas son el material con el que accedemos al terri torio ner- vioso y sus característ icas van a depender de la técn ica regional Cl aplicar. LJ anestesi<l infiltr<ltiva )' 1<1 de C<1mpo sudcn reali 7.arse con agujCls de pun- ción hJbituales (agujJ intramuscular,ctc.), si bien puede ser aconsejable el empleo de agujas con bisel de 30-4S" parJ identificación de planos du ri.ln~ te la punción o agujas específicas (pcribulbar, retrobulba r, ete.) . 1 11
  10. 10. ) ) ) ) ) ) ) I En la anestesia troncu lar, plexular o paravertebral las agujas común- mente utilizadas son las de neuroestimulación. La aguja de neuroestimula- ción se caracteriza por presentar un cable de conexión eléctrico para admi- nistración de corriente unipolar, un aislamiento eléctrico lo que permitirá la distribución de la corriente únicamente por la punta de la misma y un tubo de extensión para administración del fármaco anestésico con técnica de "aguja inmóvil" (figura 1). La cateterización del plexo es posible mediante métodos ele aministración a través de aguja (figura 2) o a tr<lvés de cámda (figura 3), siendo en ambos casos posible la estimu lación a través del caté- ter mediante equipos específicos. Las agujas pueden tener distintas longitu- des que dependerán básicamente de la técnica elegida de punción y de las características físicas de los pacientes. En las técnicas centrales las agujas comúnmente empleadas son las de punción intradural o subaracnoidea (con punta tipo Yale, Quincke o puntas de lápiz tipo Sprotte®) (figura 4) o las de punción epidural (con punta tipo Tuohy, Crawford o atraumáticas tipo Sprotte) (figura 5). Existiendo material específico para léls técnicas intradural-epidural combinada (figura 6A) y la intradural continua (figura 68). Figura ¡, I'igU/"l ¿, ngur.1 3. l'igura 4. Figura 5. Fig!lm 6. - " -< "~ z w o •e , O v 1"
  11. 11. o m 7 m "> , > "> "m >m -O , m m -n , v " -o, > m m V • Neuroestimulador de nervio periférico: Para conseguir un mayor nút11t' ro de éxitos en los bloqueos, debemos aplicar la neuroeslimulación CU,l n do aquellos casos que sea posible. El neuroestimulador permite la Ifilllsrni sión de un impulso eléctrico controlado capaz de desencadenar un pOI(.'11 ciar de acción en un nervio motor. la duración recomendable del c~1 ímulo es de 0, '[ mseg (pudiéndose aumentar hasta 0,3 mseg) y una frecucnci,) de' estímulo de '1-2 Hz. La intensidad deberá ajustarse en cada momento; en [.1 fase de localización nerviosiJ lHl <l intensidad de '1-2 mA será la h:1biIU,II, mientras que en la fase de aproximación fina deberemos reducir proW si vamente la intensidad hasta conseguir la respuesta motora él una inlensidnd inferior o igual 0,5 OlA (figura 7). figur,l 7. • Equipo (SETS): Los equipos p(l ro1 b realización de técnicas loco lTcgion il ~ les deben inclui r, no solalllente las JgujJS adecuadas específicas pJra ICl pr<ÍcticJ del bloqueo concreto, sino que 1':'IInbién debemos disponer de un" serie de malerial genérico que incluye: lápiz dermográfico para marcar los puntos de rcierencia (idenlificación puntos de referencia); solución desin· fCCI;¡nle tipo povidona yodada, apósitos, guantes y paños estériles (técni,a aséplica); jeringas adccuad<ls y Clguja para infiltración subcul<Ínea (1-3 cm y cJlibre 25 -30G), cle. • Monitorización: Todos los pacientes que va ser anestesiado rnedi':lI1tc bloqueos rcgioll<l les deben ser mon itorizados y vigilados de una IllClI1CIl conli nuo1 desde el propio momenlo de la premedicación. La monitorización mínimn incluye el eleclrocardiogr,HllJ (ECG), la oximetrfa de pulso (SpO) y la presión arterial no invasiva (PANI). La monitorización del COl espira- do (ETCOJ es lIna monitorización adicional recomendable. cspecialmcnw en aquel los pacientes que precisen de sedación mantenida. 1 2
  12. 12. • Material de soporte: El equipo 'de reanimaclon cardiopulmonar, que incluirá un mínimo de: Desfibrilador; material para el manejo de la venti- lación (mascarillas faciales adaptables, vá[vulas unidireccionales de no reinhalación ,tipo Ambú®, bolsa reservaría, cánulas de Guedel); material para la intubación oratraqueal (laringoscopio con pala curva, tubo de Magi ll, guía o fiador del mismo, pinzas de Magill y jeringa para el neumo- taponamiento). Aconsejamos disponer de otro material en e[ área para el manejo de la vía aérea difícil, en especial la mascarita laríngea y fast-track®. Los fármacos para la reanimación cardiopulmonar (atropina, adrenalina, lidocaína¡ etc) ylo la realización de una anestesia general, hipnóticos, rela- jantes musculares, opioides, etc. deben estar disponibles. Aconsejamos dis- poner de un carro anestésico que incluya respirador y [a monitorización completa, así como los fármacos y materiales más naturales en caso nece- sario. SEDACIÓN: La sedación aoecuada a cada paciente va a ser necesaria. Los fármacos más comúnmente empleados seran las benzodiacepinas, especialmente el midazolam. Sin embargo pueden ser necesarios y reco- mendables en ocasiones sedación más profuda que incluyan fármacos hip- nóticos (propofol) y opiáceos (remifentanilo, alfelltanilo). En este caso son recomendab les los sistemas de perfusión continua, sistemas TC] controla- dos por microprocesadores ylo PCS -sedación controlada por el paciente. 1 3 -u < N < "< " "o ""N U Z o u
  13. 13. -> ", -, o -o o --e " e • , o o, -oo > 2 . FARMACOLOGíA DE LOS ANEST~SICOS LOCAl I , X.,vier S<l/a B/anch, José Oc Andrés DEFINICIÓN Los anestésicos locales (AL) son fármacos que impiden 1;1 condlt( (](II I nerviosa de forma tr<lllsitoria y predecible, originando la pérclicL1 el" '-Plllil bilic!<ld en una ZOlKl del cuerpo. FISIOLOGíA BÁSICA DE LA TRANSMISIÓN NERVIOSA Y BLOQUEO NERVIOSO El potencial de reposo de la membrana neural se mantiene por t Ul mecanismo activo (bomba Na-K) que introduce el K+ en el interior clt: 101 neurona y extrae iones N'H. El proceso de despolari zJción-repolal'ÍZ.lci6n dura 1 Il1seg. Los Al impiden IJ propagación del impulso nervioso di..,lll¡ Iluyendo la permeabil idad del can,, ' de sodio uniéndose al receptor dQsdl' el I<ldo citoplJsmático. La cronología del bloqueo será: • Aumento de la temperalUra cutánea, vasodilatación (bloqueo de 1.1 fibras B) • Pérdida de la sensJción de IClllperalura y alivio del dolor (bloqueo eh.' l." fibms Al> y e) • PérdidJ de 1., propiocepción (fibrils Ay) • Pérdida de la sensilciún de l.le1o y presi6n (fi bras AB¡ • Pérdida de la rnotricielJd ((ibl'.1S Au.) La reversión del bloqueo se producirá en orden inverso, La scnsJción doloroS.1 está vchiculiz<ldJ por lils fibras lipo Aó y las fibras tipo C. ESTRUCTURA QUíMICA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Tocios los anestési cos locClles tienen una estructura química similflr, qU(' se puede dividir en cuatro SUbllllidades del que se conocen dos fJllli l(1s ('Ií función de la unión entr<:! el nLlcleo fli'Olllálico y la cadena hiclrocílrbon,ld.1 (figura 1): El mkleo aromático es el principill responsable de la liposolubilicl,ld dt· la molécula; la unión (éster o amida) determinará el tipo de melilbolizaci6n (amino·ésteres por las pscudocolinesterasas plasmáticas; y los Jlllino-Jll)l 1-1
  14. 14. Núcleo aromático Unión Cadena Amina hidrocarbonada CO-O {eH¡)n N<Rl - htcr (1 ~ N<RlMM -ca ICH~). / Amida figura T das a nivel hepático); la cadena hidrocarbonada influye en la liposolubili- dad de la molécula que aumenta con el tamaño de la cadena, en la dura- ción de acción y en la toxicidad; y finalmente un grupo amina (terciaria o cuaternaria) que será determinante de la hidrosolubilidad de la molécula y de su unión a proteínas plasmáticas. PROPIEDADES FíSICAS, RELACIÓN ENTRE ESTRUCTURA Y CARACTERíSTICAS CLÍNICAS Los anestésicos locales son moléculas pequeñas, con un PM com- prendido entre los 220 y 288 Daltons. Al aumentar el PM de la molécu- la, se aumenta la potencia anestésica intrínseca hasta que se alcanza un máximo. los anestésicos locales son bases débiles, escasamente solub!es e inestab les en agua, por lo que deben combinarse con un ácido fuerte ((11-1) par¡;¡ obtener una sal estable y soluble en agua a pH 4-7. Aquellas preparac iones comerciales que contienen adrenali na tienen un pH más ácido a causa de la presencia del agente antioxidante bisulfito de sodio, que se añade para conservar !a adrenalina. También los anestésicos loca- les tipo éster son rápidamente hidrolizados en medio alcalino, por lo que sus preparaciones tienen un pH menor. la hidrosolubilidad está directa- mente relacionada con el grado de ionización e inversamente relaciona- da con la liposolubilidad, 15 • -"< v o " •ov -v, --••z < •o " •o < '- "o • e v < -••< •
  15. 15. o • -o, > CARACTERíSTICAS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES Las princip<lles características que defi nen a los anestésicos lo~ ~ll!·'o ',1JI !: • Potencia anestésica. Determinada principalmente por la liporili.l clt, 1.. molécula, ya que para ejercer su ¡¡ceión farmacológicJ, los .1n{'"I( ...lt 11" locales deben éltravesar la membrana nerviosa constituida en un IJO';'-:, p OI lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubil ida,d (I{, 111'. distintos anestésicos loca les y su potencia anestésica. Un betar que incide en la potencia anestésica es el poder v<:lsorHI,11.1 ciar y de redistribución hacia [05 tej idos, propiedad intrínseca de G lcl <l ,H1(" . tésico local (la lidocaínJ es más vasodilatadora que la mepivacaína y 1.1 ('Ii docaína más liposolub!e y captada por la grasa que la bu pivacaín;J). • Duración de acción. Está I·eb cionada primariamente con 1<1 c"p" Icl.ld de unión il las proteínas. En la práctica clínica, otro factor que contribuy{' notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su c<1pilci· dad vasodi lataclora. • latencia. El inicio de ¡¡cción de los anestésicos locales est<'í condiciol1(l· do por el pKa de cJel!l f,.ír"mJco. El porcentaje de un determ inado Jnest6si· co local prescnte en forma básica, no ionizJda, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese <1neslésico 10CJI. Por lo tJnto, fármacos con bajo pKJ tendrán un inicio de acción ..típi. do y fármacos con mayor pKa lo tendrán m.:ís ret<1I"dado. Otro factor que influye en la btencia es la concentración uLili zad<1 de anestésico loca l, por lo que L:írmacos con baja toxicidad y que pueden uti lizarse a concentraciones elevJd<ls, como la 2~cl orproc aín J, tienen un ini cio de acc ión más rápido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9. • Bloqueo diferencial sensi tivo~lllotor. Hay algullos anestésicos IOCJ lcs con cap<lCidJd de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, COn menor o escasa afectación motora. El ejemp lo clásico es la bupivacaínJ, que utilizadi1 a bajas concentraciones « 0,25%) [o produce, mientras qLIC a concentraciones dcl O,5{X, pierde esta característica. Se debe a que, por su alto pKa, pocas moléculas en forma no jónica estén disponibles par., atravesar las gruesas membranas lipídicas de las fibras miel inizadas, mien· tras que es suficiente parJ atravesar la membrana de las íibras amielínicas. 1 6
  16. 16. FARMACOClNÉTlCA y FARMACODINAMIA DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES la liposolubilidad (d~term i na la potencia anestésica), el grado de unión a proteínas (determina la duración de acción), el pKa (condiciona la laten- cia). Al aumentar la concentración, aumenta la calidad de la ana lgesia y disminuye la latencia. El aumento de volumen tiene importancia para influir en la extensión de la ana lgesia. La carbonatación y alcalinización de la solución anestésica favorece su difusión a través de las membranas, dismi- nuyendo la latencia y aumentando la profundidad del bloqueo. las características farmacocinéticas y cl ínicas de los principales anes- tésicos locales puede verse en la siguiente tabla. •" - .- -,§ -'" O .' ,~ -.::> •= . ~€ •, .- al " 'o • w • - E ' • E 'ü :e • 'o • • ' o - E '''::; '. 'O ' o .¡;¡ ~ •N '¡;; .= 'c, oe • - '. u " • E .- " E~ ,,~ 0 _ " u ~ ~ " o ~ O O .'" ,- " < - " 0° ~- iI: ~ ~ DuAAOó.'II CORTA E Procaína 136 8,9 58 500 30-90 O,J.t Infiltración Du~ACtúN INnR.!D1A A Lidocaina 134 7,9 (,4 400 60-1 BO 1,() Infihr,KitÍI1, tópica, nervios I~ri(dr¡cos, intr~dur.l, epi- dura!' A Prilocaína no 7,9 55 (>ü0 &0-180 L6 Infihr.lción, <''!liclural. A Mepivacaína 246 7,6 78 400 &0- 180 1,9 Irl~hrnción, nef'ios periféri- cos, inuadural, cpidura1 A Ropi'lacaíllil 274 6,1 95 250 120-500 LB Infihr.lCiÓll nervios reriréri- LOS, c¡¡idura1 A Bupivacaina, levooupivacaína 288 R,I 96 150 120-&(}() 2,7 Illfihradón, nen'ios periféri- cos, illlwlur,l!. epidural. A Etidocaína 27& 7,7 94 JOO 120-(,00 2.7 Nervios periféricos. intradu- ral. cpidural OURACIÓ,' lARGA E Tetracaína 264 8,5 76 100 120-&00 Infiltración, lópica. E: éster, ,: am:da ': 1.'1 peso llIole1:ul., (eo (l.Jhon)!.'SI.I rci{'fido ,,1 ¡L haSl!. ": sin ·SOC()f1~rickll'. 1 7 •--< w O •o •u < < • e --e < .. -o -o
  17. 17. o o e •O o " z > > o > o z > •> 3. BLOQUEO DE LA NARIZ Y CAVIDAD NASAl jenaro Maí'jero Rey~ Irene González Álv.-.n:z ANATOMíA El nervio maxilar su perior (V2) es responsable de la sensibilitbd dI' l., pared nasal lateral, de la lll<1yor parte del tabique nasal )' del seno tll.1xILu, La región anterosuperior del tabique y de la pared lateral de b n.lI'll <¡(In ¡nervadas por la rélma etmoidal interior, rama terminal del nervio n,l:;(l( ¡ liar, así como el nervio infratroclear. El nervio nasocil iar (VI) inerva el S('IlU etl11oiclal. La piel de la na riz es inervada por los nervios supralrocle,lI' {' infratroclear (VI) y por el nervio infraorbitario (V2). El seno fron tal CS I ~ inC'l". vaclo por el nervio frontal (VI) (figuras 1 y 2). TÉCN ICA • Posición del paciente: Decúbito supino en posición neutra. • Posición del anestesiólogo: Frente al paciente en el lado a bloquc;:¡r. • Material específico: Agujil 0sl<Índar 22G de 5 cm de longitud. • Metodología para la realización del bloqueo: 1. Bloqueo del 1lC'lvio nasociliar: El punto de refel·encia externo se sitúa entre el borde interno del ojo y la pJred media l de 1;) órbita, 1 cm por encima introducimos I;¡ aguj:1 ;) 2-2,5 cm. 2. Bloqueo del nervio supralroclear: Introducimos la ;:¡guj;:¡ en el ángulo superoinlerno de la órI:Jit<1 dirigiendo la aguja externamente (fi gu ~ rJ ]). 3. Bloqueo del nervio int¡·aorbilario: palpamos el agujero infró10rbil fl Figur,l ,. !',mxl mcd i ~ 1 de 1,110Si! nasJJ. 1. nCII,in o lfJtorio; 2. nervio etmoidal; 3. nervio nJ ~opilla ­ tino (Surge del gangl io csfcnop,llatino). 1 8 Figum l. Pared laleril l de 13 f05il nasa l. 1. nelvln Ol(,llorio; 2. nervio nasal: 3. Ganglio es(enop.II.1 tino (del que 5urg(·n los nervios n.l ~ illes ~· P,ll..11 nos h..ciil 1.. pMed l,ltt;:".1de b fosa.
  18. 18. rio en la línea que une la pupila y la comisura labial (figura 4). 4. Bloqueo de fa cavidad nasal, se hiperextiende la cabeza y se instila la solución anes~ tésica en la nariz que se éicumu lará en el proceso esfenoetmoidal (figura 5). • Anestésicos recomendados: 2~3 mI. del anestésico local elegido por cada nervio a bloquear. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Latencia inferior a 5 minutos y tiempo ele anes~ lesia entre 1,5-2 horas. • Complicaciones habituales: Inyección vascular accidental (siempre se recomienda la adición de adrenalina), • Consejos para la práctica clínica: Explicación JI paciente de la metodo- logía del bloqueo, yes recomendable cierto grado de sedación (1 -2 mg de midazolam), • Indicaciones: Cirugía del pabellón 1l8sal, tabique nasal y senos nasales. Figura J. Bloqueo del nervio slIpratrocleil r: Surge por el ángulo slIpcrnintcrno de I ~ ,ír!,it.l. mL'fliJI al agujero supraorbitilrio por donde surgc el rlCr- vio del mismo nombre. • flgura·1. 1310<[(1(.'0 del nervio infr;HJrbitario: Surge por el .1glljcro infr;,orhitilrio en b línea f]ue (lnc b pilpi l,] Y 1.1 combur,l l ~biill. Figura 5, BIO(IUCO de l~ cavidad Ilasill: Anestésico local tópi co en el proceso esfcnoctmoid,,1 (Hipcrc:<.ten5ión de la c~b()7.a). 1 9 < o
  19. 19. ""o o • o > " 4 . BLOQUEO AMICDALAR jenaro Mañ ero Rf.'Y~ Irene GonzáJez A /varez ANATOMíA La amígdala está inervacla por el nervio palati no menor (de V2) , el nervio lingual (de V]) y el nervio glosofi:J.ríngeo. TÉCNICA • Posición del paciente: Decúbito supino, posición neutra con la boca completamente abierta. • Posición del ancstesiólogo: Frente al paciente, juslo al lado contrario de la amigeblar a bloquear. • Puntos de referencia externos: Pi lares (posterior y anterior) }' tejido periamigcliJl ino. • Material específico: Aguja tipo espín"l : longilud 10 cm, bisel Quincke, calibre 25G. Depresor lingual, torundas rara compresión. • Metodología de la realización del bloqueo: Con la boca completJJllenlC (Ibierta y la ayuda ele un depresor linguéll para Ill<lnejar la posición de la len- gua e identificar la <1lll ígclil la, infiltr¡¡remos la mucosa del pilar posterior en primer lugar y, a continuación, el pil;)r anterior y los polos superior e inferior (figura n. La infillTJción hit de ser sublllucosa y muy superficial (figura 2). • 10 Pig(!r,] 1. Bloqueo nmigd.llJI con Jgu¡.l cspi n~ I e l) el pil;¡r ¡lI1terio r.
  20. 20. Figura 2. Bloqueo amigdab r. Rc!"r;íollcs de 1<1 ,1migdalil (1l, COI1 l o~ p i l ~lres ¡¡merlor (2) y posterior (3) a iniiltrar. • Anestésicos recomendados: Bup ivílCaíll<l 0,25'X, con "drenal inJ 1:200.000. 3 mi en caclJ lado a bloqueJr. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Se consigue una disminución transitoria del dolor postoperatorio. La infiltrJción preopCrJtoriil reduce significativamen- te el sangrado operatorio y facilita la cirugíJ. • Complicaciones: Inyección intravélscular. • Consejos para la práctica clínica: Caeb inyección debe ir precedida de una cuidadosa aspiración para prevenir la inyección inrrélvascul ar. • Indicaciones: AmigdaJeclomía. Siempre es coadyuvante a la anestesia general. 2 "<
  21. 21. 5. BLOQUEO ÓTICO Jenaro Mañero Rey~ Irene González Álvar(~z 3 ANATOMíA La inervación del aparOlto aud itivo depende de mú ltiples ram"s ncrVitl!>, l ~ : (figurél 1l. 1. Nervio auricular mayor, rama del plexo cervica l que inerva [a ZOl1él Ir&· rior del panel Ión auricular en su parte anterior y posterior. 2. Nervio 3uriculotemporal, rama del nervio maxi lar inferiOl" o 3" r8m3 cid nervio trigémino, inerva la parte anterior del pabellón auricular, parle del conducto Juditivo externo y del tímpano. 3. Nervio occipital menor, procedente del territorio cervical de e2 y ( J, inerva la zona posterior del pabellón auricular y la zona mastoidea . 4. Rama auricular del nervio vago (X) que inerva la parte profunda poSlc· roinferior del conducto en la parte interior del tímpano. 5. Nervio intermediario de Wrisberg (VII bis) asegura la inervación sensi- tiva de la cocl ea y [a parte extel"llJ del CAE (zona de Ramsay-Huntl. ----g Figura l:l. Im~rv;¡c i ú ll de I ~ urej;l. 1. Nervio occi- pilal mellor (C,-C.l; 2. nervio auriculM ll1;¡yor (CrC.i; ] . nervio auriculo.tcmporal (V¡j. 22 ; / .1 ,' " , Figura Ih. Inerv<1C ión posterior del pJbellón de In orcjJ. 1. Nervio OCCipilJI Il1cmor (C,-C,); 2. 1 1I.~r­ vio Juricul,lr mayor (C-C.i.
  22. 22. TÉCN ICA • Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza ladeada lalera l- mente exponiendo el pabellón auricular a bloquetlf. • Posición del ancstesiólogo: Frente JI paciente, en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja estandar 22 G intradérmica o intramuscular. • Metodología de la realización del bloqueo: Se realiza mediante la técni- ca clásica de infiltración en "V", que consiste en la inserción de la aguja subcutánea a modo de lInJ "V" en la zona pre y retroauricular, confluyen- do en la zona inferior, depositando el anestésico [ocal a medida que vamos reti rando la aguja (figura 2). • Anestésicos recomendados: Bupivacaína 0,5%, a una dosis de 0,3-0,4 mllk& repartida entre los dos pabellones auricu lares. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: El bloqueo tiene una latencia ele unos 5-10 minu- tos, )' una duración de una hora y media a dos. • Complicaciones habituales: In)'ección intravascular, bloqueo transitorio del nervio facial. • Consejos para la práctica clínica: Cuidadosa aspiración antes de cada in(il tración, y expl icación al pacien te de la técnica a emplear. • Indicaciones: Cirugía del pabellón auricu lar.l. fi8Uf.1 2,1. Bloqueo diO>l pabellón auricu!¿lr. Infiltración por d(!l;mtiO> del pabellón. !, Figura 2b. Aloquco del p<lhellón a,rricular. Infi llr,lción f.lor dctr;í~ del p;¡bellÓIl. 1 3 ---
  23. 23. o ~ e -O o "", "" 6. BLOQU EO D El PLEXO CERV ICAL SUPERFI CIA L Jenaro Mañero Rey/ Irene Gonz<i/cz Á l var ez 8 ANATO MíA "< o > " El plexo cervical está formado por ramJS sensitivas y molorJs ele I:.s r,l f ces el-C' Se divide en rJnlélS cutáneJs: ramo. mastoiclea (Cre}), rama ,ud euJar (CrCl), nervio cervical anterior (CrC1), nervios suprJclaviculOl l'CS (C 1" e); complejo del <Isa cervical (inerva los múscu los infla y genihioicll'O); nervio frénico; contribuciones nerviosas a la inervación por el Xl lxlr de lo.. músculos esternoclcidomastoieleo y trapecio; ramas muscu lares porJ loo; músculos prevertebrales del cuello. Segú n la técnica de bloqueo se divicl(' en profundo o superficial. TÉCNICA • Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza ladeada C(Hl lr;¡· btcral mente. • Posición del anestesiólogo: En el lado", bloquear. • Material específico: Aguj<t 22G, de 4 cm de longitud. • M elodología de la realización del bloqueo: Tomando como punlOs de referencia el haz posterior del estcrnocleidomastoideo, la clavícula y b apófisis mastoides, se loca liz<1 el punto medio entre la línea que une 1<1 cia· vícula y la mastoides (en el margen li:lteral del múcu lo estcmocleiclomíls· toideo) (figura 1). Se rCJliza una infiltración en abanico con una liger<l pre- sión con la mJno, inferior' <l la zona de punción, para evital' difusión excesivJ de 1<1 sol ución i'l nestésic<l (figur<1 2) . • Aneslésicos recomendados: 5- 10 mi en C(lSO de ci rugía cutánea y 20 1111 en C<lSO de cirugía (J1'ofunda (endartcrcctomía carotidea). CONSI DERACIO NES • Evolución del bloqueo: Tiempo ele IMencia de 2-5 minutos con lidoctlfn,l, • Complicaciones habituales: Bloqueo nervio frénico, inyección intravas- cul<1 r, aneslesi<1 inadecuadíl. • Consejos para la práctica clínica: Líl selección adecuada a los pacict1W: resulta esencial pílra el resultado (informílción de la lécnicíl y col.:lbor'.I- ción). La col<1boración del ciruj<1no, cuando se r'ealiza parJ técn iGl ;:¡ncsl6 24
  24. 24. Figura l. Bloqueo del plexo cervical superficial: l'unciÓn .on el punlo m.odiu del mMgen posterior del m!Íscu[o esternucl.oidolllasloideo (plinto de Erb -3-1, ¡:ntrc la mastoides -1- y la clal'rc:ula -2-. fig(/l'a 2, BloquP.0 dt!1plexo ce rv i c ~ 1 Sll[l ~ l fi( i a l . sica UOIca, resulta imprescindible, debiendo ser conocedor de las limita- ciones anestésicas de la técnica. • Indicaciones: Cirugía de la piel desde la mandíbul ¿¡ hJsta la clavícula, anterior y externamente, analgesia postoperJIOria tras liroidectomía, cirugía de la carótida (debido a la comunicación entre los compartimentos super- ficial y profundo del plexo cervical) y tiroplastia (en pacientes con parálisis de las cuerdas vocales) en el pacienle despierto. 25 -< o, • -• -• o •, o o -•
  25. 25. ""o -o, e o 7. ANATOM íA BLOQUEO DEl PLEXO CERV ICAL PROFUNDO / enaro Mañero Rc.'y, Ir en e González A lv.1l'(·"" (Ver Bloqueo del plexo cervica l superficial). TÉCN ICA • Posición del paciente: Decúbito supino, con la cabeza l¡dc;)c!,1 ( 111II d lateralmente. • Posición del anestesiólogo: En el lado a bloquear". • Material específico: Aguj<l 22G, de 4 cm de longitud. • Metodología de la realización del bloqueo: Se toman como [}U TlI tl'. di' referencia el margen posterior del esternocleidomastoideo, la d <lvr( Ulol, 1,[ apófisis mastoides, el ca rtílago cricoides y el tubérculo de Ch¡¡ssi;ti¡; 'I,'( (.ll uI fi sis tranverSJ ele e,l. Dibujamos una línea entre la apófi sis IKlsloides y lul tll euJo de ChassaigllJc (identificado mediante la línea que se extll'lldl' lateral mente desde el cartí!Jgo cricoides hasta el borde posterior del 1l1l'I ~f II lo esternocleieloIl1Jsloideo). MJrC¡Jll1os otra línea posterior a esl;'l (aproxlll l,1 c!Jlllente J 1,5 CIll) que disclIrTir,í sobre las apófisis transverSJSele C~;C ,; ( ~ )1 es , cuya cJistJllcia aproxim;'lda entre ellas es de 1,5 cm (figura 1). Dehl'n ll )'1 acceder a los ramos Jnleriores elel plexo cervical a IJ altur<l ele l<ls ,l p{¡fltI•• transvel'sas. l as llgUjJS se dirigen perpendicularmente a la piel en din..:({ 1011 cauclJI (300) hJstJ ]oc.llizJr Ii! apófisis transversa a una profundidad ck 1,'1 3,5 Cm. Tras contactar con el hueso se rctiril un poco la Jguja y, previ,l ,1',pl I"Jción, aclm inistramos lent<llllentc el aneslésico local elegido (figura 2), • Anestésicos recomendados: Dosis totJI de "15-2 5 mI. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: l atencia y duración según el Jneslésico 10(.r! empleJdo. Una vez finalizada la técn ica, el paciente deberá pCrlll,l rl('{ ('1 b;'ljo vigilancia y mon itoriz<lción i!1 menos durante 60 minutos • Complicaciones habituales: LBloqueo elel nervio frénico, 2.BloquC'o dI' IXHCS craneales y elel ganglio estrell ,wo, "~.Punción e inyección int l'.JarICI'I.¡] (ar"teria vertebral), 4.l esión medular, S.Bloqueo suba racnoieleo, 6.Punci(¡ll" inyección intravenosa (yugular"externi! o interna), 7.Absorción sistémic.) flnl anestésico local, a.Anestesia inadecuada intraoperatoria. 16 I
  26. 26. Figura 1, Bloqueo del plexo cerv ical profundo: Idenliiic,u,;i¡ín de 1.1 mastoides (1) Y I ~ apófisis trans- ~ersa de e6 (2) , 1,5 cm por detrás del margen posterior de múscu lo <.'$ternoc1eidolllastuideo se iden- tifica rl los pu ntos de pu nciün a 1,5 cm de distarKin (11: I;¡ mastoides p<lrJ C1• e, y e., Figura 2. Rloqul'fl del plc ~n ce¡~ i GI I pru{lllldu, • Consejos para la práctica clínica: (u id;JdoséI élspirélclon antes de cada infiltr'ación y periódicamente (cada 2-3 mi), monitoriz;Jción del paciente mientras se realiza la técnicél, • Indicaciones: Endarterectomía carotídeJ! biopsia de nódulos linfáticos cervicales! intervenciones de cirugía pléisticJ de la zona, tiroidectomía y tra- queoslomía. 2 7 o o z o "" "• -> "
  27. 27. o o e •e -e o o o , ,> -e " 8. ANATOMíA BLOQUEO DEl NERVIO OCCIPITAL MAYOR M . D% r es López A/arcón, Su s.lna Molil1cr V<,·/.i :"-'" I'" El nervio occipital mayor, ramo posterior de C2/ discurre profundo t ' ll relación con la musculatura cervical alc;:tnzando la piel a 2-3 cm de la I(nl ',! media en el <Írea super"ior de la nuca, mediil [ a la arteria occipit.1 I, qUl' t" . su principal referencia. TÉCNICA • Posición del paciente: Sentado con la bcHbilla flexionada sobn~ el pecho. Decubito prono con almohnda en tórax, que permita flexión anterior de nUC,L • Posición del anestesiólogo: De pie detrás del paciente. • Material específico: Aguja estJnda r cal ibre 25-26 G longitud 2,5 cm. • Puntos de referencia externos: Arteria occipital, línea inferior de 1.1 IlU C:l a un tercio entre la protuberancia occ ipi tal externa y el foramen magnwn . (figura 1,. • Metodología de la realización del bloqueo: Tras pa lpación ele 1<1 arlcrin occipil<:1I, se inserta la aguj<1 ligeramente en dirección craneal, entre l<ls inser- ciones del trapecio y semiespin<11 has!'.:) contact<:1r con hueso, se retrocede ligeramente)', previa aspirnción, se inyecta el anestésico local (figur<1 2). • Anestésicos recomendados: Este bloqueo requiere dosis de 3-5 mi del ancslésico 10ciJ I elegido. 2 8 Fig(lI.1 l. B[of]UOO del nervio uccipil<tl rn,ryor Puntu me<Jio entre el nguicro m;rgrro y I;¡ protu hcranci,locdpilal.
  28. 28. Figura 2. Bloqueo dr.lnervio occip itJ1 maror. Punción met:liJI al pulso de la Jrler i ~ oc6pilal (1); 2. nervio occipital mayor; 3. nervio occ ipital menor; 4. nervio <lllriculotcmpnral CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Tiempo ele latencia es de unos 2-5 minutos. • Complicaciones: Son muy poco ¡recuentes. Inyección intr'avascuku en C<lSO de puncion de la Jrteria occipil.ll mayor, evitar dosis elevadas de anes- tésico loca l para imped ir la toxicidad sistém ica por absorción (gran perfu- sión vascular de la calota) y alopeci (j en caso de inyecciones r'epeticlas con corticoides. • Indicaciones: Se realiza este bloqueo en pacientes con dolor en la región posterior de la cabeza con fi nes diagnóslicos: diferencial de procesos aso- ciados a dolor (sospecha de lumores de fosa posterior) y terapéuticos: neu- ralgias occ ipitales debidas a cambios degenerativos oSleoartrósicos, enfermedades articu lares o por "whispl<lsh " entre otras. Si existe mejoría, pueden estar indic<ldos bloqueos repetidos (entre 8-12). 29 "o -•-v v o e -"•,
  29. 29. • -•~ e • O o • - -O ••, 2 > -o > ••-, O • O -• , > • ••> z -> - 9 . ANATOMíA BLOQUEO DEL NERVIO ESPINAL O A CCESO "'() (X I PAR CRANEAL) M. Dolores López A Jarcón, Susana Muliner Vd,1:rftlH 'Y El nervio espinal proviene del nLlcleo ambiguo,y abandona el Cr,111l'11 por el foramen yugular junto al nervio vago. Tiene dos ramas qll € pasan po.., leriares y inferiores en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores clt-I músculo eSlernocleidomastoidco. A partir de este punto y, con aportaciol1('lI del plexo cervical (profundo y superficial), inervará al músculo trJpecio. TÉCNICA • Posición del paciente: Decúbito Supino con la cabeza ladeada 45" con- traiJteralmente y elevada (con unJ almohélda). • Posición del anestesiólogo: De pie, al lado correspondente al bloqueo, aproximadamente a la altura del hombro. • Material específico: Aguja eslandar cal ibre 22-G (5 cm). • Metodología de la realización del bloqueo: El nervio espinal resulta blo- queado mediante el bloqueo del plexo cervica l profundo y posteriormente del plexo cervical superficial. (Ver capítulo 4 y 5). El bloqueo individuali- zado del nervio accesorio espinal requiere de la identificación del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, la apófisis mastoides y la clavícula (figura 1-2). Solicitando al paciente que eleve la cabeza, se iden- tifica el punto de punción en el margen posterior elel músculo esternoclei- domasloideo, en la unión del 1/3 superior con los 2/3 inferiores. La agujJ se introduce en sentido ligeramente caudal y anterior hasta un máximo de 2 cm. Se aspira cu idac!osJl1lenle y se ('Itlotan posibles pJl"estesias en territo- rio del plexo braqu i<t l, inyectandose 10 mi del anestésico seleccionado. • Anestésicos recomendados: 10 mi del anestésico local elegido. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Latencia y duración según el anestésico loeJ I empleado. • Complictlciones: Las propias del bloqueo del plexo cervical superficial y profundo. 30
  30. 30. 1 - " e "e •w u u < Figura ¡. l31oqueo del nervio espinal (1), En el ¡riangulo posterior del cuello entre los músculos estcr- o figura 2. Bloqueo del nervio espina. margen posterior del músculo cstcrnoch:idolllasto idco, eJl 1<1 unión del 1/3 superior con los 2/3 ¡nfe" flores. • Consejos para la prácti ca clínica: La monitorización y una cuidadosa aspiración previenen de compliGlCiones. • Indicaciones: Diagnóstico y tratam iento de dolor y contractura de! mús· culo trapecio y esternocleidomastoideo. Cefaleas occipital y cervicogenica, tortícolis, neuralgias postherpelicas, en c irugía de carótida, extirpación de ganglios linfáticos, etc. • Contraindicaciones: Paresia del nervio frén ico o del laríngeo recurrente, bloqueo auricula-ventricu lar de 2° grado, insuficiencia respiratoria severa. no debe hacerse el bloqueo bilateral simultáneamente. 3 1 -w o -"
  31. 31. "o , o > -• -> 10. ANATOMíA BLOQUEO ANESTÉSICO DE LA VíA AÉREA JUiJlJ Carlos Cal.l/<í BiJllSef La vía aérea está dividida en cavidad nasa l y ural, la far-inge (nasof;'ll'in ge, orofaringe e hipofaringel, [a laringe y [a tráquea. La inerv<lción de [" vi" aérea superior se originJ de las ramas de [os nervios trigémino (V), glosof,l ríngeo (IX) y vago (X). La parte anterior de la cavidad nasal (Ver capítulo 1) esld incrvada por el nervio etmoidal anterior (ramJ del nervio oftálmi co, VI), )' la parte posterior por r<1 mas del nervio maxi lar (V2) procedentes del g~n ­ glio csfenopalatino. El suelo de la cavidad nasal está inervado por el nervio alveolar anterosuperinr (rama del VII par). Los 2/3 anteriores ele la Icngll.1 están inervacJos por la rama lll.1ndibular dellrigérnino, El tercio posterior elc la lengui.l, las fauces, IJS <lInígdalas, la epiglotis y el paladar blando cSlán inervJclos por el nervio glosofaríngeo (ver capítulo 11 ). La laringe se hJlla inervacla por: /, Nervio faringeo superior, scnsil ivo- motor, rocleJ el cuerno mayor rlel hioides)' se divide en una rama inlernJ, que atraviesJ IJ membrana tirohioidea, y otra externa que perfora la tllcmbrano cricoti l'oideJ , La rélmél interna del nervio laríngeo superior inervél IJ mucoso supraglóticJ: la epiglotis, 1<1 vJllécu la, los pl iegues aritenoepiglóticos, los Jd- tenoieles, las cuerdas vocJ les, La rama externa inerva la mucosa subgl¡')licJ )' al músculo cricoliroideo (figura '1), 2. El nervio laríngeo recurren/e inerva lo mucosa laríngeJ por debajo de las cuerdas vocales y la 11lUC0SJ traqueJ I, ,¡ todos los músculos de 1.1 1;11'inge, exccplo JI Ct'icotiroideo, y propOl'ciotlJ sen- saciones viscerales él léls cuere!z¡s vocJles y región infraglótica, • Reflejos de la vía aérea: L;:¡ Jreacla estiÍ cI(~se ncadenad;:¡ por estímulos mecánicos y químicos en IJS ;Ít'eas inervad<ls por el glosofiuíngeo y pucde ilbolirse medianle su bloqueo seleclivo bilJleral. El cierre glólico ( I<lringo~ espasmo) puede desencadenarse PUl' estímulo de la glotis, cuyo ;nco cfe~ rente lo constituyen el nervio laríngeo superior y el nervio rccurrenll' laríngeo, Los receptores de liJ lOS se loc;:¡ li zan en la IJringe y la Iróquc,l, reciben fibras ilferentes y del-entes del nervio vago, LiJ tos puede JbolirsC' mecl ianle anestesia t'ópica de la laringe subglótica y la tráquea , TÉCNICA LJ técnica anestésica de IJ viJ aérea superior va J ser v<ll'j<lblc en run ción de la necesidad o indicación conCl'eta )' de las áreas él élncsICsi,l l'. I ,1 ', distintas alt'ernaLivas SOI1:
  32. 32. FiSura ,. Analomía de la laringe e~ l erna; 1. hueso hioides; 2. cilrtl1ago tiroides; 3. cartílago cricQides; 4. membra na crico-ti roidea; S. nervio laringeo superior; f>. Ilcrviu IMingl.'O recurrente. Fi¡;lIrd 2. Arllost~i,l de la IllUcosa nasal con 3 lurunrlas impregnadas cun antostesico local COI1 la S iSI(.~ll<íli c.l {le inlruducciUll. 1. slIl>erior (ner- vio 11.15al), 2. supcro·poslcrior (ganglio tosicllopa- 1,1Iiuo) y 3. bas,! (r,11llIlS nasopalalinosl. 1. ANESTESIATÓPICA: Spray: Jidocaínil 1olro con CiÍnula que permite su apli- cación. Cada aplicación de lidocaínil proporciona 10 mg. Nehulización: Es una técnica simple y eficaz, pero se necesité1ll 20-25 minutos y vigilancia durante el procedimiento. Se nebuli znn S mi ele lidocaína 5% mediante mascarill a facial o pieza buca l. Es recomendable ocl uir fosas nasales si se utiliza la pieza bucal. Si se pretende i1nestesi;:¡r la nariz, utilizar In. mascari- lla facial y estimular la respiración por la nariz. 2. ANESTESIA DE LA MUCOSA DE LA FOSA NASAL: Colocar al paciente en decúbito supino e instilar anestésico en la nariz. Colocar rollitos de gasa, empapados con anestésico local en!a fosa nasal a anestesiar durante 10 minutos(figura 2). 3 3 o u -••
  33. 33. , o "> < > > -•m > La cocaína 4% tiene acción anestésica y vasoconstrictora de 30-45 mlntJw tos de duración. Los primeros signos de sobredosis son: taquicarcli<l, hipL'I'w tensión, arritmias, convulsiones, euforia y exci tación. También podc!ll o~ emplear un8 mezcla de lidocaína 4% con fenilefri na 0,5%, oxirncl;1zolin,1 0,05% o adrenCl lina (1 :200000). 3 . A NESTESIA TRAQUEAL A TRAVÉS DEl FIBROBRON(OSCOPlü: A med ida que gr' avanza, se admi nistra lidocaína 2-4% él través del canal de trabajo, evil:ln- do aspirar para permitir que el anestésico actúe. la anestesia tópica es efec- tiva en 30 segundos y es completa a los 2 minutos, con una duración ele Li nos 20 minutos. Dosis máxima de lidocaína 3A mglKg en adultos y '1-2 mglKg en menores de 6 años. Dosis máxima de cocaína 3 mglKg (S mi de cocaina 4%). 4 . A NESTESIA DEL NERVIO GLOSOFAld NGEO (VER CAPiTU LO 9 ) 5. ANESTESIA DEL NERVIO LARíNGEO SUPElllüR (figu ra 3): Posi ción del p,lci e n~ te y anest-esiólogo : El paciente se co loca en decúbito supino con la cabczJ extendida en posición media, el anestesiólogo se sitúa lateral al cuello del paciente. • Metodología de la realización del bloqueo: ' .Vía lateral: Se palpa el hioides y se lateral iza (es molesto) hacia el lado a bloquear. Se introduce una aguja de 40 mm y cal ibre 22-25 G en dirección medial y ligeramente posterior hastJ conlJctar con el cuerno mayor del hioides, se redi rige por debCijo del mismo y se profundiza atrJvesanclo la membrana tirohioidea (se apreci<l perdida de resistencia) y después de aspirar cuidadosamente, se admin istran 2 ~3 mi de liclocaína 2 '}'0 entre la membrana Lirohioidea y la mucosa l<lríngea. Se administra 1 ce de anestésico local al retirar la agujil. Si el hioides es difíci l de palpar, partiendo de la misma posición, la ;¡guja se dirige haci<l el cuerno superior del cartílago tiroides (figura 4). Si se con· (Jcta con el cuerno superior del tiroides, se redirige la aguja y se busca en dirección ce(~ l i ca la pet'dida de resistencia. 1. Vía anterior: Se punciona <l nivel de la escotadura superior del cartílago tiroides. Se orienta la aguja hacia el cuerno later<l l del hioides y se profundi za progresivamente inyec· tanda fracciones de 0,5 mi de <l nestésico (5 mi de lidocaína 1% por lado) hasta contactar con él (figura 5). • Evolución del bloqueo: El procedi miento se reali za en ambos lacios, y pl'Oducirá anestesia en la cara inferior de la epiglotis y en la lal'inge hJSIJ las cuerdas voca les . El tiempo de latencia es de 3-5 mi nutos y su duración total de 1, 5~2 h. Criterios de val idación que pueden aparecer: parestes ia en la oreja del mismo lacio, cambios en timbre de voz, diferencias al deglutir la saliva (más subjetivo). 34
  34. 34. Figura 3. Bloqueo del nervio laríngeo superior (5). con SU5 ram<l5 laringea interna (5a) y externa (Sbl. El bloqueo por abordaje [aleral (A) o anterior (A'). Punción para el bloqueo del nelVio laringro recu- rrente (13). Figura 4. Bloqueo lateral del nervio laríngeo superior. Se lateraliza el hueso hioides hilcia el lado a bloquear. Se punciona a nivel del (u(>rnn mayor del hioides. Fisura 5. Bloqueo ilnterior del nervio laríngeo SUI>Cfior. Se pundonil a nivel de Ii! cscotildurJ ~upcrjor del CilrlílilSO tiroides en dirección al cucrno lalefill del hioidl'S. 3 .s • -< < > "• -z < o "o o e "• •
  35. 35. , o n e o • > -> • Complicaciones: Punción carotídea (indispensable ell.csl de aspi r.)! ltíll), punción de seno piriforme (sin consecuencias), hematol11J e infec iÓI1, • Contraindicaciones: hem.Jtoma, tumor O infección en el iÍrc;1 clt, pl ll l ción, puntos de referencia difíciles, coagulopatía. 6. ANESTESIA DEL NEllVIO RECURRENTE LARíNGEO (figura 6): !Josic iÓll dol paciente y anestesiólogo: El pitcienle se coloca en decúbilu supino ((l ll 1,1 cabeza extendida en posición mediZl, el anestesiólogo se sitúa lalcro1l .11 cuello del paciente. • Metodología de la realización del bloqueo: Se palpa la membmllJ crico tiroidea (por debajo de la prolusión del cartíl iJgo tiroides). Se eslabil izJ el etH'· tílago tiroides con la mano no dominante, se introduce la aguja dl' 40 mm 20-25G coneclada iJ una jeringJ de 10 mi con 5 mi de lidocaín:'l ni 2-4% en la línea media, casi perpendicularmente a la piel, hastJ atraveSar 1:'1 lllelllbrJna cricotioridea. LJ entrada de b aguja en la tráquea se identifica por la aspiración de aire. Se inyectan 5 mi de anestésico local, y se retira rápieb - mente la aguja parJ evitar lesión ele la tráquea (figura 7). Se produce una tos bruscJ en la mayoría de los píJcientes, que dispersa el anestésico en sentido craneocauela l y produce una anestesia tópica satisfactoria infraglótica (inclu- so supragl(¡tica) y traqueal. También puede reJ lizarse esta técnica mediante un catéter sobre aguja. Una vez alojoda lo puntJ de la iJguja en vío aérea, se Figura 6. Blnqu{'o del nervio I;¡ringl'() recw renle, Punción en la membrana cricoliroide;¡ {'pire cri· co ides (11)' liroides (:0'). " (',> ,
  36. 36. FigurJ 7. Bloqueo del Ilervio liHingco rccurrellte por punción trnnscricoideJ. desliza el catéter, se retira la aguja, se conecla la jeringa con anestésico al catéter, y tras aspirar aire se inyecta el anestésico. • Complicaciones: hematomas subcutáneos o submucosos con posible compromiso de vía aérea, !aceración o punción ele la porción membrano- sa de la tráquea y posible daño ele estructuras más profu ndas (neumotórax, neumomecliastino, daño de cuerdas vocales, perforación esofágica). • Precauciones, contraindicaciones: Debe utili zarse con precaución en pacientes en los que la tos no es dese,lble o pacientes con riesgo de aspi- ración. No debe utilizarse en pacientes con tiroides Jgrandado, tumor o infección sobre el área de inyección. CONSIDERACION ES • Consejos para la práctica clínica : l a colJboración del p¡lCiente es indis- pensable, siendo necesGrias un;) explicación de la técnica y la sedJción adecuadas. El glicopirrolato o lil alropina administrilelos 30 minutos antes de la técnica evitan 1<:1 sal ivación excesiva. la profilaxis para minimizar los efectos ele una posible Jspil'aci6n de contenido gástrico es muy recomen- date. • Evolución del bloqueo: la anestesia tópica es efectiva en 30 segundos y es completa a los 2 minutos, con una durac ión ele unos 20 minutos. En las técnicas ele bloqueo nervioso e infiltración, el tiempo de latencia es de 3~5 minutos y su duración total de 1 h Y media a 2 h. • Indicación: Manipulaciones sobre la vía aérea: minimización de los efectos hemodinámicas de la laringoscopia, intubación orotraquea l en el paciente despierto con fibrobroncoscopia, ele. o o e
  37. 37. o r •e ,r "< o o r e,< e -> ", o o o ">, -> r 11. ANATOMíA BLOQUEO DEL NERVIO GlOSOFARíNGEO (IX PAR CRANEAL) Jenaro Mañero Rey-- Irene González Alvarez EIIX pa r" craneal emerge por el <lgujcro rasgado posterior por dcl.1nl(' di' los nervios va~o y espinal junto con Ii! vena yugular interna, por clC16, }I por dentro de la apófisis estiloides, discurre paralelo al borde posterior' el(· la i1pófisis esti loides, en un plano ligeramente más profundo, en ínt imJ rC'I ;l ~ ción con la arteria caróticb interna y la vena yugular interna (figul'n 1). Desciende por- el cuello entre las arterias cMó¡icla interna y exlernJ, divi- diéndose en ramas f<lríngeas y motoras para la musculatura de la deglución, ramas para b s amígdalas palatil1<1s y para el tercio posterior de la lengurl. TÉCN ICA • Posición del paciente: DecLlbito supino, con 121 cabeza en posición nc ulr';-¡, • Posición del anestesiólogo: Lateral al paciente en el lado a bloqucfll'. , 8 Fisura 1, Bloqueo del 1Il'l vio glosoiaringeo, 1. Ill;lSIOidcs; l, ~nglJ lo de I~ Illallfhhuln; 1. ;1116- íisis cSliloides; 4. ,1I Ieri,1';,IIÓII da interna; 5. v('n;1 yllgulnl interna; ó. nervio blo~or.lril1~Wfl, El punto de punción se ,il(in ('11 el med io de los pll1to~ (hC()~ I Y2.
  38. 38. Fi8ura 2. Bloqueo del nervio glosofaringco. Figura J. Abordaje illlróloral para el bloqul!o del nervio glosofaringeo (1), i ni il tr~nd o ~ niv(!1 del pi lar posterior (2). • Material específico: Aguja estándar calibre 22G de 5-8 cm de longitud . • Metodología de la realización del bloqueo: Tomando como puntos de referencia externos la apófisis mastoides y el ángulo mandibular, identificamos el punto medio de la línea que los une. Introduciremos la aguja en el punto medio hasta contactar con la apófisis cstiloidcs o hasta un máximo de 3 cm de profundidad. Si contactamos con la apófisis estiloides¡ se redirige la aguja pos- terior a [a apófisis y se avanza 1 Clll, TI'as aspiración cuidadosa, administrare- mos e[ anestésico local (figurJ 2). Parlemos realizar un aborcbje intraoral mediante infiltración a nivel del pilar posterior de las arnígclabs (figuril 3). • Anestésicos recomendados: )-7 1111 del anestésico loca l elegido. CONSIDERACION ES, • Evolución del bloqueo: Tiempo de latencia de 2-3 min. y duración de 1- 1,5 horas. Se bloquearan también los nervios vago y espinal. • Complicaciones: Inyección inlruarterial o intravenosu, bloqueos nervios vago y espinal, hematoma. • Consejos para la práctica clínic..: Meticulosa y cu idadosél aspiración antes de la infi ltración, explicación de la técn ica al paciente y al cirujano. • Indicaciones: 1. Neuralgia de! glosofaríngeo (dolor crónico); 2. cirugía de la mucosa de la faringe y el paladar blando; 3. intubación traqueal des- pierto; 4. cirugía amígdalas palatinas. 39 "<, o •o < o e < "u < < u e O u "O e -•
  39. 39. o o, e 12. ANATOMfA BLOQUEO DE LA ÓRBITA y EL GLOBO OCUI Al( Enrique Carrero Cardenal, Carmen Gomilr Sáncll(), Xav;er Saja Blanch El globo ocular se halla situado en el interior de la órbita. L'l p,I!'t'd medial de ésta es paralela al plano sagital, mientras que la pared 1"'lel",1 ..t' dirige posteromcclialrnente hacia el ápex formando un ángulo de 45° COI1 1.1 pared medí,,!. El apar<lto lacrimal se halla en íntima relación con In pfl1W l medial orbitaria. Los cuatro músculos rectos forman un cono muscular en cuyo interior discurren: el nervio óptico, la Jrteria y la vena central de la retina y el gan gl io cili'H. Los músculos recto superior, inferior e interno y el Inllsculo obll euo inferior cst<'Ín inervados desde dentro del cono por el 111p iU craneJI o nervio molor ocular común, el mllsculo recto externo, también desde dC11~ tl·O, por el VI par o motor oculJI" externo mientras que el músculo oblicuo superior recibe su inervación del IV par craneal, nervio trodear o péllólico desde fuera del cono muscular haciéndolo más díficil de bloque~1I" tréls blo- queo retrobulbar. El nervio óptico entrí"l en 1.:1 órbita envuelto en dur;unacl!'C! (riesgo de inyección suhélracnoidea). Líl sensibi lidíld de la córneíl y de la conjuntiva perilimbJ llJ conduce el nervio nasociliar (VI) que tiene un recorrido intraconal; la sensibilicbd de la conjuntiva más perifériGl la determinan los Il ervios lacrimal (Vd, frontal lVJl e infr.:1orbitario (V~), que tienen sus recorl"idos extrJconales. TÉCNICAS • Puntos de referencia externos: Pu nto infcrotemporal en la unión cleI t r cio externo con el tercio medio del borde orbitJrio inferior (bloqueo ped - bulbar y retrobu lbZ1r). PLinto supcrornedi.ll () superonasal en la unión eI,,1 tercio interno con el tercio medio del hnr-de orhitario superior (bloquC'o peribulbar) (figura 1). Punto si tuado entre 1 )' 2 cm del canto orhit(lrio OXI<.'1 no: bloqueo f.:1citll (técnica de V<ln-Linl y V<ln-lint modificadil). Cóndilo mandibLdar: bloqueo facia l (Infiltr;¡ción de O'Brien )' O'Brien Illoclific;¡d.l). PLinto entre el borde de la apófisis mastoides)' la rama posterior de la m;¡n clíbula: bloqueo del nervio {adJ I en su salida por el ol·ifido estilolll;¡stoic!('o (infiltración Nadbath) (figura 2). 40
  40. 40. Fi8Ufil /. Puntos de pundun p..,ra el bloqueo oítálmico: 1. Ponto inferotcmporal y 2. punto superomedi;lI. ® FigUf.l 2. Puntos de pundOn pafa el bloqueo del m..'f'io file ja!. 1. Punto <leV,ln Undl; 2. punto de O'Bricn; 3. punto de Nadb"rh. • Posición del paciente: Paciente en decúbito supino. Posición neutra del ojo. Evitar la posición de Atkinson (ojo hacia arriba y hacia dentro) por el riesgo de lesión del nervio óptico en la punción inferotemporal. • Posición del anestesiólogo: En 1<1 cabecer<1 (craneal). La infil tración infe· ratempora l puede realizarse desde los pies del paciente (caudal). El blo- queo f..cial con sus distintos abordajes permite su realizadon mediante el posicionamiento craneal, caudal o lateral. • Material específico: Aguja para bloqueo peribulb<1r biseladJ (23G, 0, 6 x 25 mm o más fina tipo 27G x 20-25 mm si se dispone); agujJ para bloqueo retrobuJbar biselada (23G, 0,6 x 35 mm, ide<11 más fin<1 y cort<1 lipo 27G x 31 mm si se dispone); .J.guj a par<1 bloqueo fJcia l (25G, 0,5 x 64 mm); solu- ción tópica de AL (co!ircusio anestésico 0,50%); aguja p,UJ bloqueo sub- conjuntival (30G, 0,3 x 13 mm); cánula curvada }/ roma para inyección subtenoniana; balón de Hanan (figllrJ 3). Figllf,l J. "'atcrial específico para 1" anestesia oftálmica. Balón de HOn.ln para difusión lr,lS pcribulb,l r. 41 •< --•O o •o - " < -• "O < •-O •o o o -• -
  41. 41. "o e "•o - --o "o "o o o e • Metodología en la realización del bloqueo 1.TÉCNICt S , NESTÉSICAS OCULARES INVASIVAS: ' .1.B/aqueo Peribulbar (figurJ 4): Tiene dos pun tos ele acceso por su nVil >: cul<l ridad: infréltcmporal y superomcd ial. Preferible repartir el vO IUlll t' ll anestésico aunque puede efectuarse sólo J través del punlo inferot cmpor,lL Local iza r el punto de entrilch inferotemporaJ con el ojo en posición neulr,l y se introduce la aguja de bloqueo paralela al suelo ele la órbita y siguien- do el plano sagilal hasta que el pl':lIlo del iris coincida con la unión de Id JgUjó1 a su extremo conector; tras comprobar que el test de aspiración eS negat'ivo, se inyect(l el volumen de solución anestésica (figu ra 5), Posteriormente se loc¡¡liza el punto de entrada superomedial con el ojo en Fi¡;ur;1 5. l'unci6n inferolcmpora l de la lécn¡Cil peribulbar. 42 Figura ·1, EsquemJ de 1" lécnicil perihulhM, Fi¡;(Jr,1 6, Punciún >LJperonlL'di,11 de I;¡ 1(I(ni(,. peribulb.lr.
  42. 42. posición neutra. La dirección de la aguja seguirá el plano transversal con una inclinación de un 5%1 alejándose del plano sagita l y hacia la pared medial (figura 6). Es necesario, posteriormente, la compresión ocular extrín~ seca con el b¡:dón de Honan durante 20 minutos pJra favorecer la difusión del AL. 1.2.B/oqueo Retrobu/bar (figura 7): Se localiza el punto de entrada inferotemporal con el ojo en posición neutra. Tras un trayecto inicial recto en el plano sagital y paralelo al suelo orbitario, es decir con una elevación de unos 10° respecto al plano transversa l, hasta superar el ecuador ocular; se redirige la aguja hacia un punto imaginario situado en el eje desde el iris a la mácula. Esto implica un movimiento hacia arriba y discretamente hacia adentro de la aguja (figura 8). Tras comprobar que el test de aspiración es Figura 7. Esquema de 1~ técnica retrohulbar. figura 8. Punciún inierotcmporéll de la técnica retrohulbM 43 o =o -o "e I
  43. 43. "-o o --o e -> O x " -> < ----O x e o -e -> " 1/ j l l'igur.l ~ , Bloqueo del ¡,Ki,,1{l). r,llllil t(!lll po rof.1c i ~1 (2)}' r;¡m;¡ cér'ico·facial (3). T(~cnicas de V;m tinclt y de Q 'llrien. negativo, se inyect<l la sol ución <l llcstésic.) de forma lenta y progresivJ. I.J.B/oqueo dell~1Cial: Diversidad de técniG1S (figura 9). Los más u!il izJelos son: 1.3. "[.Técnica de Van Linclt: infiltración subcutánea <.J I retirar la <lgujJ del p5rp.:lC!o superior e inferior, cerca de! nlLISCulo orbicular, desde un punto único ele infi ltración situado entr"e 1 y 2 cm del canto orbitario exlernQ. (figura 10). 1.3.2.Aquinesia de Q'Bricn modi ficada: tras loca lizar el cóndi- lo lllJndihu l<1f infiltrar el AL subcutáneamente en dirección cranea! y cau- ebl 01 1 cóndilo (figura 1"1j. 1.4.Anestesia regional para cirugía paJpebra/: Infiltrélr 1" soluc ión <t neslésictl entre 1<1 piel y el nlljsculo orbicu lar. 2 .T ÉCN ICAS INESTÉSICAS OCULARES ,!rNI,'..IAMENTE INV,SIVAS: 2./ .Anestesia tópica : Administrar gOI<tS anestésicas de forma progresiva, caeb S minutos, iniciándolas ·10-20 minutos antes de [a cirugía. Antes de poner l<l povidona yodada y antes de introducir la lente intraocular, insli- lar más gotJS JnestésiciJs. 2.2./nyecci6n subconjuntiva! de AL: Previ;:) 4 4
  44. 44. Figura 10. TécniciI deVan l indt para el bloqueo FigUfil /1, Técnic,l de O'Brien para el bloqueo del nervio facial. del nervio fileiaL anestesia tópica de la córnea y la conjuntiva se instila en la conjuntiva, a través de una aguja de insulina, una pequeña cantidad de Al lo más lento posible hasta que difunda por todo el limbo esclero-corneaL Debe tener- se precaución en no perforar vasos sanguíneos conjuntivales. 2.3.Anestesia inuacamerular: Consiste en inyectar AL en la cá mara ante- rior. Precisa material quirúrgico. 2A.Bloqueo subLenoniano: Requiere téc- nica quirúrgica. Una vez itnestesiadJ la conjuntivJ con colirio anestésico y fijada lit inserción del músculo recIo superior se incide la cápsula de Tenon, posterior a la conjuntiva y aMerior a la esclerótica, a 7-8 mm del limbo corneal entre la 1 y las 2 en punto. A continuación se introduce una cánula específicamente diseriacla a trClvés de la cual se inyecta suave- men te el Al mientras se avanza. • Anestésicos recomendados y coadyuvantes): Mezcla anestésica para reducir el tiempo de latencia, prolongar el ti empo de actuación y d¡smi- nuir la toxicidad. Para los bloqueos oculares invasivos, es habitual la mez- cla, a partes iguales, de bupivacaína 0,75% , mepivacaína al 2% y 300 u de hialuronidasa (2 via les). De esta solución empleamos 6-8 mi para el bloqueo peribu!bar y 3-4 mi para el bloqueo retrobulbar. l a hia!uronidasa 4 ".) "< "o u o e "o "u < • •e "e o • •
  45. 45. , D --- -> o • • -> < --e •--o n e -> • favorece la difusión ¡isutar del anestésico, disminuye el ticmpn dI' 111"t,II1I .1 ción del bloqueo, facilita la aquinesia ocular y facial rccluci{>ndIN' 1.1 ni " I sidad de refuerzos. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: LJtcnci,J y tiempo de anestesia. • Bloqueos pcribulbar y I'ctrobulhar: Analgesia quirúrgicJ por hlnqlH'cl de los nervios sensitivos procedentes de la primera y segunda r<'lnl,) cid Idll" mino, con iJquinesia ocular por bloqueo de los pares craneales rcspon'o,lhll '" de 1.. mOlilidad ocular extríllSeGl (más eficaz en el bloqueo relrobulh,H), Ambos bloqueos proporcionan, además, un grado suficiente de bloqlll'fI facial sin que se precisen infiltraciones suplementarias. l a latencia es cll' l O minutos para el bloqueo pcriblllb¡H y de 10 minutos para el retroblllbJr; ,on UI1 ;:J duración de 1,5 a 2 h Y UIl" élnalgesia residual 3-4 h. • Té(llicils anestésicas no invasivas: O torgan fundamental mente c(c< 1( anestésico conservándose la visi<'ln y la motilidad del ojo. La <1ncstcsi;:¡ ([('1 iris y del segmento anterior es mejor con el bloqueo subtenoni.:lI1o > ;111(''' tesia intracamerular / subconjunlival > anestesia tópica (el iris y el mllsculo cil iar conservan su sensibilidad). Proporcionan anestesia quirllrgic,1 innl(' ehata y su duración oscila entre 10 minutos (intracamerular) hasta 60 mirlll tos (bloqueo sllbtenoniano). • Complicaciones habituales y solución recomendada: La punción vastu lar con equ imosis palpebra l secund;:¡ria. Estorn udo durante el bloqueo. Puede produci rse por es!imulación de 1<1 Illucosa nasa l tras inyección sup<'· romcdia l vía aparalo lacrimi1 1. l~el i l·J r IJ <lguj<l é1 ntes del estornudo p<lra ('vi tar lesiones traumáticas por IJ JgujJ de bloqueo. Los movimienlos cit· rolación del ojo durante 1<1 reJl iz<1ción cIeI bloqueo relrobulb<1r indicilll qUl' la punta de la aguja se h<1 eng¡H1chado a la esclera; debe visu,1li¿<1rsc 1,1 movilidad elel ojo previo a la inyección. El renejo oculo-cJrdiJco ocasio· nado por el bloqueo ocular es infrecuente y se trata con atropina. I i"J JIH.") tesiJ/aquinesia ocular incomp[et.-r requiere de una nueva punción con 3-¿1 mi o complementar con técnicJs no invasivas. Dolor a 1<1 infiltrnción paIpebraI (bloqueo fada I o Jl1cstcsiJ pJ Ipebra1) puede IIIin i111 iZi"J I·se e Dil agujas fin.-rs y alc<l li niz<1r o cJ lcntJI" [<1 solución anestésica. La qucll10sis () edcmJ subconjuntiv;:¡ [ (mJs frecuente a mayor vo[umel' de AL) no OC:lsiOl101 problemas. • Complicaciones graves: Pcnctr<1ción y perforación ocular, hCIllOITJgi.l retrobullxlf, punción arl"edill o del nervio óptico, manifestaciones del 51::.1(' 46
  46. 46. ma nervioso central y reacciones alérgicas obligan a suspender [a cirugía, examen ofta lmológico y allratamiento específico. • Indicación o aplicaciones del bloqueo: Cirugía ocular, palpebral y lacri- mal. No sería indicación de bloqueo ocular [a cirugía ocular traumática (ojo abierto), tumores vasculares intraorbitarios, algunos casos de estrabis- mo, pacientes no colaboradores o con a lguna contraindicación formal para la práctica de la anestesia local o regional. Los pacientes con tratamiento anticoagulante o antiagregante pueden operarse con técnicas anestésicas no invasivas siempre y cuando no se prevean complicaciones que indiquen bloqueo peribulbar o retrobu[bar para su solución. 47 v o o "o "u > < ~ < < o
  47. 47. -o , e - --e - • -•> < -, 13. ANATOMíA BLOQUEO DEL NERVIO TRIGÉMINO: GAN 110 DE GASSER y RAMAS PERIFÉRICAS Adela Fau!J~ José Dc Andrés El nervio Irigérn il10 o quinto ptl r craneal (V) es el mayor de los nCr'vlm crane<lIes, conteniendo fibrils scnslivas )' motoras. Su función se relacion,l con la sensaci(ín en la mucosa ora l. fosa craneal anterior y medi;), PLllp,l demariil, membranCl pcr'ioclonlal y gingiva. El gilnglio trigérnino o gélllglio de Gasser, está formado por dos raíces que discurren en la fo~() cr,lIleal posterior y entran en la cavidad de Mcckcl situJda en la porción petTOsa del hueso temporal. Este ganglio, está rocle,)- do ele líquido cefa lorraquídeo )' envuelto por un receso de la duramadre. De él se desprenden tres ra tll J S, dos mediales y sensitivas (ramas oftálmica y maxilar) y unJ lateré'l l y sensitivo-motora (rama mandibular). El nervio oft.:í lmico (V ¡) abandona el cr.:í neo a través de la fisura orbitaria sLl per¡ol~ el nervio Illaxilar (V~ ) a trzwés elel foramen redondo y el nervio mandibular (V ¡) a través del foramen oval. El nervio mandibular se divide justo debajo del agujero oval en dos ramas, anterior pequeñJ, fundamentalmente motora que inervar.:í los mtlsculos masticatorios y posterior más gruesa, fundamcn- IJlmente sensitiva, que tras un corto trayecto se divide en nervio dentario inferior, lingual y auriculo!emporal. Por abordaje externo podemos bloquear el gZlllglio y las tres ra mas termi- nales del nervio trigémino. El abordaje del ganglio a nivel intracraneal única- mente debe realizarse biljo control féldioscópico y por manos expertas. No es posible abordar la ram<l oít.:ílmiGl a nivel intl"aCr,lnCJ I, TECN ICAS 1 . BLOQ UEO DEI. GANGLIO DE G ASSER • Posición del paciente: Se colOGII',í JI p.1Ciente en posición supinél con kl cabeza centrJda y extendiclé'l. • Posici6n del anestesiólogo: Frente JI paciente en el lado a bloquear. • Material específico: AgujJ de Gll ibre 22 G de lO cm de longitud. Equipo de rJdioscopia. • Metodología de realización del blnquen: Identificaremos las refel"enciJs del paciente (comisura labi"l, meato Juditivo externo en visión latcf.d y pupila en visión frontal). El arco de rJelioscopia se situará sobre la cJbezJ p<lfa un<l correcta visi6n posteroanterior, lateral y submental. Insertaremos 48
  48. 48. la aguja de bloqueo, 3 cm por fuera de la comisura labial del lado a blo- quear, avanzaremos craneal y posterior en dirección a la pupila en visión anterior y al punto medio del arco zigomático en visión lateral (figura 1), hasta contactar con el hueso esfenoidal (el dedo índice en el interior de la boca, nos servirá de guía para prevenir la penetración de la mucosa oral). Entonces redirigiremos laaguja bajo control radioscópico hasta penetrar en el agujero oval, que en la mayoría de los pacientes se consigue ver orien- tando el arco de radioscopia en posición lateral y oblicua submental. Cuando la aguja entra en el agujero oval deben aparecer parestesias en la zona de inervación de la rama mandibular (respuesta de los músculos mas- ticatorios si empleamos neuroestimulación). Previa inyección, debemos redirigir el arco en posición lateral para verificar la profundidad de inser- ción de la aguja en la cavidad de Meckel (figura 2). • Anestésicos recomendados y coadyuvantes: Tras aspiración cuidadosa para descartar la punción vascular y de duramadre (la inyección de 0,5 mi de contraste radiológico ayuda a descartar la punción dura!) se inyectará una dosis test de 0,5 a 1 Inl de solución anestésica. En dolor crónico, agen- tes neurolíticos y más recientemente radiofrecuencia. • Complicaciones: Inyección subaracnoidea de! agente anestésico que podría produci r pérdida de la conciencia y bloqueo ipsilateral de los pares craneales, hematoma facial )1 subesc1eral en caso de puncion de la arteria meníngea media; bloqueo del nervio oftálmico, que puede f¡¡vorecer la aparición de úlcera corneal. • Indicaciones: Neuralgia del trigém ino, dolor oncológico o dolor ocular intratable. • Contraindicaciones: Infección local o sepsis, coagulopJlía. hipertensión intracraneal (PIe), falta de colaboración del paciente. 2. N ERVIO OFTÁLMICO V, Su trayecto intracraneal lo hace inaccesible. Su afectación es un efecto indeseable en el bloqueo del Ganglio de Gasser. Los nervios terminales de VI son el supraorbi tario y el supratroc1ci:H. • Posición del paciente: Decúbito supino con la cabeza centrada yexten- dida. • Posición del anestesiólogo: Frente al paci ente en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja de 3 CI11, calibre 25 G. jeringas de 2 y S mI. Metodología de realización del bloqueo: 1. Bloqueo elel nervio supratrocle- ar (figura 3): inyección en abanico en el punto de unión de la nariz con el tU CO supraorbitario. 2.Blaqueo del nervio supraorbitario: Se identifica el 49 •< u "-• "-• •Q o • o z < e .. O z o o • o O -•
  49. 49. •"o e =• o o, "• "• o " "o, < z o c. > z o "o =" o >,, • • < •> < >, "• • • -"o >, G) • @ - ® '. , c<" Figur,l /. Puntos de punción para 1;)$ tres r;llllns li·rn1 ¡ n ,II, ·~ f¡¡dales del nervio t rig~mino O. nervill slIpr,lolhlt"rI(); J. . nervio infraorbitMio; 3. nervio ml'nlollinno; 4. Il''''flllo ,1(1 G;¡sser) . Par" la pundón del ganglio (le G,lSSl'f. ClII 1111" rJles a 1<1 comisura labial. en dirctción ;¡ la pupi ld. A Figura 2. BloCJueo del ganglio de G.lSSl'r. An;¡1(Jmí.1 y c<lmbio de dirli!l:ción de la ~Euj<l r~r;) acceder ,,1 g~ng[io (A); visión ..nlcrior (81 y lateral (C) en diret:ción ..1MCO c igom.'ÍIir:n. :lO
  50. 50. Figura 3. Bloqueo del nervio supratmc!eM: Surge Figura 4, Bloqueo del nervio supraorbitilrio: por el <Íngulo sllperointemo de 1,1 órbita, medial 5mgc por el agujero slrpr,:¡orbilario. al agujero supraorbitario I)()r donde surge elner- vio oel mismo nombre. agujero supraorbitario en el punto medio del arco supraorbitario (figura 4). La aguja se inserta justo debajo del agujero supraorbitario por debajo o por encima de la ceja y se inyecta en abanico. • Anestésicos recomendados: Una dosis de 3-4 mi de solución anestésica. • Indicaciones: Cirugía tegumentaria plástica, maxilo-fJcial y oftálmica. 3. NERVIO MAxIlAn (V2) • Posición del paciente: Decúbito supino con 1<1 cabeza centrada o de perfil, de modo que el lado que VJyJ a bloquearse esté arriba. • Posición del anestesiólogo: Frente al paciente en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja de B cm y ca libre 22 G, jeri ngas de 2 y 5 mI. • Metodología de la realización del bloqueo: Se iclentifica el arco zigomá- tico del malar y el cóndilo y escotadura coronoidea de lél mandíbula 501ic- tanda al paciente que realice movimientos de nlé1s1icación. Se introduce la aguja por debajo de! arco zigomático y en el punto medio de la escotadura coronoidea . Se avanza la aguja unos 4 a 5 cm perpendicular a la base del crá- neo hasta contactar con la lárninél pterigoidea externa. Se retira entonces la aguja yse reintroduce con una angulación de 45" hacia la parte posterior del ojo, deslizándose por el borde anterior de la lámina pterigoidea (figura 5 y 6). Aproximadamente a una profundidad de 1 cm más de la profundidad de la lámina plerigoidea se encuentra el nervio nl<lxilar, no avanzar más de 1,5 cm con objeto de minimizar el riesgo de salida de líquido cefalorraquídeo. 51 •• •< < < " o · o, o "o o o "= •
  51. 51. o o e "o --7 " •, e - " -- "> z "-o o " •> ,>, , • • FigUfif 5. Dirección de 1.. aguj.l en cl hIOlIUl'(I d!'l n<.'f'lo nlaxilnr, n¡;ur,¡ (,. IIlnqllt.'o <Id nervio milxil.lt ¡VA modificación de la dirección de la agujól (1) y dilección had;! 1.1 pupil.l (H) con ;ml."St~i" de b zona d(~ inervación le ). 52
  52. 52. • Anestésicos recomendados: 3 él 5 mI. • Complicaciones: Hematoma, inyección intravascular (arteria y vena maxilar). • Consejos para la práctica clínica: Aspiración repetida y en diferentes planos durante todo el procedim iento. Si el paciente manifiesta dolor en la region de la orbita durante la inyección, debe suspenderse el procedimiento. • Indicaciones: Control del dolor en ci rugía máxilo-facial (reducción u osteosíntesis de la fracturas). • Contraindicaciones: Infección local, coagulopatías y alteraciones anató- micas. El ramo terminal del nervio maxilar, el nervio infraorbitario, puede ser bloqueado él su salida por el agujero inrraorbitario, situOIdo deb<ljo de la pupil a, sobre una línea entre la pupi la y la comisura bucal (figura 7). Se ir;¡troduce una aguja (25 G de 3 cm) 1 cm por debajo del borde inferior de la órbita él nivel del foramen infraorbitario, sin penetrar en él. A menu- do se producirán parestesias en el labio superior. Se inyectan 2-3ml de anestésico local. 4. NERVIO M ANDIBULAR (V3) • Posición del paciente: Decúb ito su pino Cün la cabeza centrada o de perfil, de modo que el lado que vaya a bloqucOIrse esté arriba. • Posición del anestesiólogo: Frente al paciente en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja de 8 cm y ca libre 22 G, jeringas de 2 y S mI. fi~um 7. llIoqueo del nervio infraorbitario: surge por el agujero infraorbilMio en b línea qLle une IJ pupilJ r IJ COll1isura I ~bial. 5.1 •< u "- " "•<. < , < " " .. o 7.: , -" o --", o o -•
  53. 53. , o D e, O o "e Z ", -O ~ "O ", Z O :'l , Z e e O O e e >,, " "< "> ,> e "" """ " ">, -, Figura B. D irección de IJ agui;¡ CIl el hloqll(.'(l ,Iul l1e¡vio 111andibular (V,l. Figura <J, 13loqueo del nervio mand ibu lar (V)). modiíicación de la dirección de la aglljn (A) y dlrl:(" ción h¡¡ci" el conducto ~ud i tivo externo (8) con ~ncs!c<;iJ de IJ mnJ de inervación (e). 54
  54. 54. Metodología de la realización del bloqueo: Se identifica el arco zigomá- tico del malar y el cóndilo y escotadura coronoidea de la mandíbula sol i- citando al paciente que real ice movimientos de masticación. Se introduce la aguja por debajo del arco zigomático y en el punlo medio de la escota- dura coronoidea. Se avanza la aguja de 4 a 5 cm perpend icular a la base del cráneo hasta contactar con la lámina pterigoidea externa. Se retira entonces la aguja y se reintroduce con una angulación de 450 posterior- mente hacia el conducto auditivo externo. Al ser un nervio mixto, sensitivo y motor, puede utilizarse el neuroestimulador (figuras 8 y 9). • Anestésicos recomendados: 3 a 5 mI. • Complicaciones: Hematoma, inyección intravascular (arteria mandibular). • Consejos para la práctica clínica: Aspiración repetida y en diferentes planos durante lodo el procedimiento. Si se hace contacto precoz con la lamina pterigoidea externa, retirar 0,5 -1 cm y redirigir dorsalmenle. • Indicaciones: Control del dolor en cirugía máxilo-facial (reducción u osteosíntesis de la fracturas). Dolor crónico oncológico (neoplasia de len- gua y suelo de la boca). • Contraindicaciones: Infección local, coagulopatíasy alteraciones anató- micas. El ramo terminal del nervio mandibular, el nervio mentoniano, puede ser bloqueado a su salida por el agujero menloniano. situado 1-2 cm debajo de la comisura bucal (figura 10). A menudo se produci rán pares- tesias en el mentón. Se inyectan 2-3ml de anestésico local. El acceso intraoral se rea li za por debajo del primer premolar, avanzando la aguja "hacia el agujero mentoniano, hus!J contactar con la m<lndíbula. Se inyec- ta ·1-2 mi de anestésico. Figura 10. Bloqueo del nervio mcntoni~llU: surge por el agujero mentoni~oo. 5 S •< v •< << • •e o o,- -< •o • -• -z o e -, e o " • ..,
  55. 55. .. • o e o "e -, o " o -• -m Z O > > • 14. BLOQUEO DEl GANGLIO ESFENOPALAT INO Jose De Andrés ANATOMíA El gJ nglio esfenopalCltino es responsable de la inervación senslllv:l y aulonórnic<1 del área cenl ral de [J cara y de la cabeza. Está situado en 1;1 fosa pterigopalatina (1 x2 cm) que la forman el seno maxi lar (anterior), 1.1 apofisis petirigoides (posterior) ; hueso palatino (med ial) y seno esfenoidJI (superior), comun icando con la fosa infraternporal. TÉCN ICA • Posición del paciente: Decúb ito supino, cabeza en posicion neutra. • Posición del anestesiólogo: Pie laleral en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja de Gll ibrc 22 G de 10 cm de longitud, Jeri ngas de 2 y 5 m!. Equipo de radioscopia. • Metodología de la realización del bloqueo: Identificamos los puntos de referencia externos (Arco cigomatico, apofisis coronoicles yescotadura man- dibular) y colocamos el arco de radioscopia ta ngencial a la cabeza par<l unél CQl"recta visión lateral de arnbJs fosas pterigopalatinas sobrepuestas. Introducimos la aguja justo por debajo del punto medio del arco cigomático, en dirección de la fosa pterigopalatina (parte dorsal de globo ocular) hasta 6 cm de longitud (figuriJ 1). Tras 4- 4,.1 cm se alcanzJ la parte lateral de la JpO- fisis pterigoicles, la aguja es retirada y desplazadil c.:Iudalmente hacia 1.:1 rosa pterigopal<llina (celGl de 0,5 cm medial al pterigoides). No debemos intro- ducir la aguja más de 6 cm (figura 2). El paciente puede referir parestesias en Figuras I )' 2. Bloqueo det !pnglio esfenop<lI.11ino. Punción exlraof<ll. 5 6
  56. 56. la nariz, el labio superior y/o la mejilla. Después de cuidadosas aspiraciones se inyecta el anestésico local fraccion<tdamente. Si se presenta dolor en la región de la órbita, el procedimiento deberá ser suspend ido. La vision rad ios- copica de la aguja será apoyada sobre el ala nasJI en la visión anteroposte- rior y en el interior de la fosa (i magen de vaso invertido) en la visión lateral. El abordaje intraoral es una altemativa de <tcceso (figu ra 3 y 4). • Anestésicos recomendados: Dosis test de 1 mi (Lidocaína) seguido de 5- 10 mi del anestésico elegido. Corticoides (Dexametasona 1-2 mg). CONSIDERACION ES • Evolución del bloqueo: El paciente puede referir parestesias en la nariz, el labio superior y/o [a mejilla. • Complicaciones: La aparición de bradicardia refleja durante la técn ica no es infrecuente, así cómo la aparición de un hematoma en la mejil la o en [a cavidad orbitaria debido a la punción vascular. Son muy infrecuentes [a ambliopía transitoria y e[ síndrome de Horner. La inyección epidural o sub- aracnoidea es 1<1 complicación más temida. • Indicaciones: Para el diagnóstico diferencial del dolor facial y terapéuti- co para la cefa lea en racimos, neurJ[gia y algias en [a región del ojo (iritis, queratitis, úlcera de córnea), base de [a nari z, manelll )ula superior y encía. Una secuencia ele seis a ocho bloqueos es recomendable con [a técnica extraoral. , figuras 3 Y 4. Illo(]ueo del ganglio esfenop~bl i no (1). PUIlci6n i n tr~ur,,1 a través del cana l pil lMino posterior (2) pur tIonde sale el nervio palalino anterior. 57 o z ~ < -o,< u o •o o O - " -
  57. 57. o e e o o > 7 o -c -> -o 15. ANATOMíA BLOQUEO OH GANGLIO CERVICO-TORÁC I O O ESTREllADO M~lría Dolores López A/arcón~ Susana Molincr Vc/.1zqtl(·,r Las cadenas ganglionares del sistema nervioso autónomo se colOC(l 11 paravertebralmente en el <ÍI"ea de cuello. El ganglio estrellado surge de 1<1 unión del g':1nglio cervica l inferior (7° y SO ganglio) con el ganglio torácico superior (1 ° y/o 2(»). Su lalnJño es aproximadamente de 25 mm, au nque s610 está presente en el 80(10 de las personas. Se encuentra en relación con la pleu- ra, plexo braqu ial, primera costi lla, nervio laríngeo recurrente, tráquea y mels- culo esternocleidomastoideo. Sus ramas comu nicantes llegan él los grJndcs vasos (subclavia, yugulJr, carótida común) esófago, tráquea }' corazón. TÉCN ICA • Posición del paciente: DecClbito supino, con una almohada que se colo- Gl bajo los hombros, con la cabeza extendida hacia atrás. • Posición del anestesiólogo: Oc pie, delante del paciente, a la altwa aproximada del hombro ipsilateral a la zolla del bloqueo. • Material específico: AgujJ calibre 26 G de 2,5 -5 cm de longitud, 22 -G eDil línea de inyección (concepto de "aguja inmmovil", recomencbble). • Melodología de la realización del bloqueo: Se identifica la apófisis trans- versa de C:" palpable él la altura del cricoides, se colocan los dedos índice y medio entre la arteria carótida y la tráquea, desplazando lateralmente a! mús- culo esternoclcidon1astoideo (figura n. Se introduce la aguja de la técnica verticalmente hasta hacer un ligero contJcto con C:, (profundidad 2-4 cm), se retira 1 mm y Iras aspiración para evitar la inyección intravascular, se inyecta unél dosis test de 1 mi de anestésico local. Tras una espera de '-2 minutos, se inyecta la dosis cornplet<l del anestésico elegido (figura 2). • Anestésicos recomendados: Dosis bajas para efectos en la región de líJ cabeza: 2-4 mi ydosis medias-ódtas para indicaciones en hombro y brazo: 10- 15 mI. En dolores agudos puede ai'iadirse un opioide al AL (morfinil 1-3 mg, fenlanilo 0,0·1-0,025 mg). Puede aplicélrse la radiofrecuencia del ganglio en el tratamiento de cuadros de dolor crónico. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Latencia y duración según el anestésico local empleado. Si el bloqueo es correcto aparecerá la tríada del síndrome de 58
  58. 58. Figur,1 1. moqueo de! ga nglio eslreUado. Punción medi",1 al músculo eSlernodeidomas- toideo y a la ¡¡rteria c¡¡rólida apartada por los dedos índi- ce y medio. Figura 2. Bloqueo del ganglio estrellado. (1) g.'Ulglio estrellado, (2) arteria c.lr(¡ticb, O) mlísculo largo del cuello, (4) músculo esternodeidomastoideo, (5) vértebra C¡.. Claudia Bernal'd-Horner: ptosis, miosis y enoft"<llmos. A ella se asocia hipe- remia conjuntival, lagrimeo, rubor y congestion de la mucosa nasal. • Complicaciones: Por la proxim idad de eslTUcturas importantes, las com- plicaciones pueden ser potencialmente graves: neumotórax; parálisis fréni- ca, inyección intrarterial con absorción sistémica de AL, etc. • Contraindicaciones: Neumotóqlx, Bloqueo auriculo-ventricular de 2" grado, pacientes bronquíticos severos, parálisis conlra lateral del nervio fré- nico o recurrente larígeo. • Consejos para la práctica clínica: Deberá recomendarse al paciente que respire suavemente, no hable ni deglut<l durante la técnica y abra la boca ligeramente para rel ajar la musculatura del cuello. Cuidadosa aspiración antes de cada infiltración, COIl mtacion de la aguja en los diferentes ejes, y periódicamente (cada 2-3 mI). Monilorización de! paciente mientras se rea- liza la técnica y, tras la inyecc ión, vigilancia durante al menos 60 minutos. no realizar nunca el bloqueo bilateral. • Indicaciones: Existen numerosas aplicaciones: síndrome de dolor regio- nal complejo del miembro superior, vasoespasmo vascular en la cabeza, parálisis facial, enfermedad de Meniere, linfedema postamputación mama- ria, entre otras. 59 o "o o e '"O "o •
  59. 59. • -o e - o -- -o o •• --o > •o, -• --• 16. ANATOMíA BLOQUEO DEL GANGLIO CERVICAL SUPERI I! Adela Fau¡'~ José De Andrés El ganglio cervical superior surge de la fusión del tercero o cuarlo g~lI' glio cervical. Se silua, en el ángulo del cuerpo verlebral y de la apófisis transversa de la segunda y tercera vértebra cervical, medial al tronco el vago, enfrente del músculo longus capitis y detrás de la arteria cJr6!icla interna. Sus fibras preganglionares provienen principalmente de los nervios espinales torácicos. Proporciona ramas comunicantes a estructuras ccrca- nas, así como nervios craneales, plexo vertebral y nervio ffénico. Las rJmJS autonómicas pélsan del ganglio a la laringe, fari nge, corazón, glándulas sa li- vares y IJcrimales, hipófisis y tiroides. Posee además contacto con ganglio cervical medio)' plcxo timpánico. TÉCNICA • Posición del paciente: Supin<l con la c<lbez<l girada hacia el lado opucsw lo a bloquear. • Posición del ancstesiólogo: Frente al paciente en el lado a bloquear. • Material específico: Aguja de 6 cm, calibre 25 G, jeringas de 2 y 5 mI. • Metodología de realización del bloqueo: Se marcan con el dedo índice y medio respecliv<llllentc ángulo de la mandíbula y apófisis mastoides. Desde el margcn <Interior de la apófisis mastoides se traza una línea vertiw ca l hacia abajo, y cerca de 1 cm por encirn<1 del ángulo de la mandíbula, se traza una líne<1 horizontal (figura l ). la intersección de ambas líneas defiw ne el punto de inyección. Tras infiltración cutánea, se introduce la JgujJ de punción con un ángulo de 20" dirigida hacia la Jpófisis mastoides COnlrJ- latcl·JI. A 3,5-5 cm se produce cantTJcto óseo, se retirará entonces un poco la aguja y IrllS <lspiración, se administra una dosis prueba de 0,5 mi de anes- tésico local. la dosis restante, híJsta 5 mi, debe ser administrada lentamen- te en pequeñas dosis. la realización del bloqueo debe realizarse a ser posible bajo control radioscópico. l a inyección de 0,5 ml de contraste radiológico confi rmará la perfecta posición de la aguja de bloqueo, pues s dibujará la forma de huso del ganglio. • Anestésicos recomendados: De 3 a 5 mi de solución anestésica. 60
  60. 60. Figura 1. Bloqueo del ga nglio cervicill superior. Punto de intersecclón de una linea vertic¡¡1 pro- cedente del m:lrgell anterior de la ilplífisis mas- toides con Olra horizontal desde 1 cm por encimil del ángulo de la milndíbula. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: Los signos característicos de un bloqueo ade- cuado son una sensación de quemazón irradiada al área posterior de la cabeza, oreja, ojos y com isura de la boca y mitad ipsilateral de la cara. Así como, al igual que ocurre en el bloqueo del ganglio estrellado, puede apa- recer inyección conjuntival, incremento de la producción de lágrimas, con- gestión nasal y síndrome de Horner. • Complicaciones: Hematoma en la zona de punción, tos, efecto anesté- sico sobre nervios col indantes (nervio laríngeo recurrente: ronquera, sensa- ción cuerpo extrailo; nervio frenito: disnea; nervio vago: taquicardia e hipertensión; nervio glosofaríngeo: parestesias tercio posterior de 1<) lengua, músculos faríngeos), La inyección inlravascu lar, cpidural y subaracnoidea. • Consejos para la práctica clínica: No inyectar si hay sensación de resis- tencia. Administración de dosis test y posteriormente fraccionam iento de dosis sucesivas. Es aconsejable la confirmación de posicionamiento mediante control radioscópico. Por las complicaciones potenciales, el paciente debe vigilarse entre 30-60 minutos seglill el Al utilizado. • Indicaciones: IndicJdo en el dolor crónico y postoperatorio de cabeza y región facial. • Contraindicaciones: El bloqueo bi lateral o cuando existe una paresia de nervio (rénico o laríngeo recurrente contralateral. En el bloqueo cardíaco aurículo-ventricu lar· de 2 grado; en p¡lCientes con coagulopatías o la pre- sencia de infección Jocal. (, 1 "o ""•o " -"u U o u o z < o o< o
  61. 61. • -o '"o • -• L -"--o -• "> • -, -• •• > • 17. BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR Fcrm{n H'1rO ANATOMíA Nervio generado del Ironco primario superior del plexo brJqui,11. Correspondiente a las metámcr<ls C~·C¡,. Se hace posterior pasando por debajo del músculo trapecio y homohioideo para adentrarse por la se() laclllfJ coracoiclea del omóplato a lit fosa supracspinosCl, atravesíl nclo (1 lig;:unento escapula r transverso, allí llega dividido en la r"ma anicul;u superior y en la r;Jma articular inferior. Inerva a [os músculos suprJcs ;:'l - pular, infraescapul;lf y redondo menor. Recoge la sensibilidad de 1" 70na posterior de la glena humeral, la bursa subacromial y la unión acramio- cJ¡lVicular. TÉCNICA • Posición dcll)"cicnle: Sentado con el brazo por delante del abdomen y pegado al lronco para despegi'lr 1<1 escápu la o en decúbilo con tral<l tc- fill. • Posición del allcstcsiólogo: DClrás del paciente. • Material específico: Aguj;¡ de eSl imulación de nervio periférico de 5 a 9 cm y calibre 22G, según la constitución del paciente. • Metodología de la real ización del bloqueo: la espina de la esdpul;¡ que divide la parte posterior del omóplato cn la fosa supra en infra e!.pi- no:-;;). Se identifi ca el punto medio de la espina del omóplato y se IraZ.1 1;:, perpendicular que pase por el ;íngula inferior de la escápu la. El punto de punción se sitll<1 .1 cm en el CU<1dril nte supero-externo desde su bisectri z (figura 1l. l a agujil de neuroestilllub ción se inclinil en 45" dirección cau- (lJl, medial discrelamente anterior. Se aV<lIlZél hasta conseguir la respues- ta estilllu lativa ele ilbducción del bra zo y rotación externa (mlJsculos supraespinoso e inflaesapi noso respect ivamente) (figura 2). En caso de no USiH esti tllu [ación, un<l vez contilclado CO Il el hueso (2 a 5 cm profundi- d<ld) en la fosa supraespi nosa, se inyectan de lOa 15ml de Al. • O tras vías de aproximación: Anlerior, en el triángulo interescalénico, a su s<llida del tronco superior del plexo br<lquial. • Anestésicos recomendados: Dosis única de 1O ~ 20 mI. Infusión con l i ~ nua <l 5 mI/h. 62
  62. 62. Figura 1. Bloqueo del nervio sUpl'aescapular, Punto de pun- ción 3 cm hada el c uadrante supero-externo desde la bisectriz de dos lineas fo rm ~d~s por la espina del omoplato y una per- pen dicular desde su punto medio que pase por el ángulo inferior de la cscópulJ. Figura 2. Bloqueo del nervio supracscnpular. (1) nervio supraescapulM: (2) espina omóplato. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: El signo inicial es un descenso importante en el dolor de hombro a las 5 minutos, seguido de dificultad para rotar el brazo y abduci rlo. La analgesia con ropivacaína 0,5 a 0,75% en un 5010 bolo de 15 mi persiste entre 8-12h. • Complicaciones: La punción vascular (arteria supraescapular). Se ha descrito el neumotórax. • Consejos para la práctica clínico1: Realizar la punción con aspi ración; evitar profundizar la aguja más de 4-5 cm y el uso del neuroestimul ador, minimizan el riego de compl icaciones. • Indicaciones: Tratamiento dolor crónico hombro (artritis reumatoide); rehabilitación y analgesia en el síndrome del hombro congelado; dolor pos- tquirúrgico tras artroscopia de hombro; dolor post fractura escápula o luxa- ción de hombro. 63 > "-;r.
  63. 63. , " "< -o 18. BLOQUEO DEl NERVIO SUBESCAPU LAR FernJín Har() ANATOMíA Metamél"ic<J mente corresponde a C'i' C" C . Nervio más profundo y caudal del fascículo posterior del plexo braquial del que parlen la r',1111,' superior e inferior para adentra rse en el músculo. Ciertas ramas se n S ili v;) ~ pJrticipan en la inervación ele la carJ interna de la articulación del hombro, es un nervio motor pJriJ su propio músculo. El nervio subescapular inferior' pasa pOI" el borde lateral ele 1<1 escápu la para inervar los haces medios e ¡n(c· riores del mllsculo subescapular y al músculo reelondo mayor. TÉCNICA • Posición del paciente: Paciente sentado con el brazo sobre el abdomen o pegado en flex ión al tronco, alando la escápu la de tal modo que se iden- tifiquen los bordes del omóplato, esta posic ión se consigue flexionando en cuello y rel«j«ndo los hombros. • Posición del ancstesiúlogo: Detrás del paciente. • Material específico: Aguja de estimulación de nervio periférico de 5 .. 9 cm y calibre 22G, según la constitución elel paciente, • Metodología de la realización del bloqueo: Espina de l omC>p lato en su borde medial y ángulo inferior del omoplato forman las dos refercnci" s para las elos vías ele Jcceso, Se identifica el pu nto interno o med iol de [,1 espina del omóplato que suele coincidir con el punto medio elel borde Illedial de la cSGÍpula, Se introduce la aguja entr'e la superficie cosl<ll () frontal de la escápul<l y la parle posterim toráciC<l con dirección paralela J la espi na, haciJ al acromion, h<lsta obtener la respuesta neuroestimul..• tiva (Jclclucción y rotJción intel'llil del brazo) con intensidad menor ele 0,5 mA (figurJ -1 y 2), Otra rcferenciJ de entrada es el ~ngulo inferior de la esdpula . • Anestésicos recomendados: Dosis única de lOa 1S mi y en infusión conti nua 5 mi/h. CONSIDERACIONES • Evolución del bloqueo: l a sensación de irradiación hacia el hombro yO la muñeca son signos ele ini cio del bloqueo, además de la disca[)Jcidacl de mover el brazo, ta mb ién, la reducción del dolor en hombro con IJ Illovili· zación del mismo. Latencia dependiente del tipo de AL, Inicio aproximado

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