Gastrico and

HUGO FCO.
ROMERO ANDUAGA
R1RO
GASTROINTESTINAL

PRINCIPIOS GENERALES
Definición de las estructuras
Las limitaciones de dosis,
Principios de planificación.
Prescripción de dosis específica será determinado por los
tipos de tumor y los métodos de tratamiento:
Preoperatorio
terapia definitiva
o postoperatorio.
Handbook of Treatment Planning in Radiation Oncology

Localización, Simulación e Inmovilización.
Planificación del Tx será con simulación TC.
Inmovilización: brazos levantados por encima de la cabeza.
El uso de “belly board“ para pequeños desplazamientos del
intestino
Cortes de 5 mm.
Para los tumores de páncreas y el estómago, obtener
imágenes desde arriba del diafragma y por debajo de los
riñones.
Para los cánceres rectales y anales, imágenes del L3 a 6
pulgadas debajo de un marcador anal externo.

Contraste oral. (tiempo de tránsito de 2 hrs).
Contraste IV para delinear el tumor y NL.
Enema de bario para ayudar a delinear los tumores
rectales y anales.
Para neoplasias rectales y anales, un marcador en el
nivel del ano.
En los pacientes post-Qx, clips quirúrgicos para ayudar
en la delimitación .

PLANIFICACION DE TRATAMIENTO
La planeación bidimensional ha sido el estándar
Histórico.
3D Para RT externa.
IMRT cada vez mas utilizada. (sigue en investigación).
Su principal ventaja en la reducción potencial de
toxicidad a tejido normal.

ESTRUCTURAS CRITICAS
Médula espinal: dosis máxima, < 50 Gy.
Hígado: 2/3 partes, < 30 Gy.
Riñones: en conjunto 1 riñón debe limitarse a < de 20
Gy.
La dosis ½ para los riñones en total es < de 16 Gy.
Si tiene sólo 1 riñon, excluir 2/3 del campo de radiación.
Intestino delgado: dosis máxima puntual a < de 54 Gy
1 cc, < de 50 Gy
20 cc, < de 45 Gy.
Estómago: dosis máxima, 54 Gy.
hasta un 10% puede recibir 54 Gy, el 15% 50 Gy.
Cabeza femoral: dosis máxima, 50 Gy

FACTORES TECNICOS
Fotones de 6 y 18 MV energía.
Conformación del haz con colimadores multiláminas o
en forma individual
Correcciones de heterogeneidad: si se utiliza TC con
contraste la planificación.
Evite TC con enemas de contraste debido a los efectos de
desplazamiento de tumor.

CANCER DE PANCREAS
QT-Radioterapia postoperatoria (adyuvante).
QT-RT definitiva para la enfermedad Irresecable (T4).
QT-RT preQx (neoadyuvante) en px seleccionados.
Quimio-Radioterapia con 5FU.

Localizacion, Inmovilizacion, Simulacion.
Paciente en decúbito supino.
Se puede considerar en prono con belly Board en los
pacientes que no tengan campo AP/PA.
Contraste oral para delinear el intestino delgado.
Contraste intravenoso para delinear el tumor y NL

Definición de Volúmenes.
Neoadyuvante:
GTV: Tumor primario + NL clínicamente positivo
mayor de 1 cm.
Volumen se define mejor en la RM o TC con contraste.
CTV: Puede incluir NL primarios inmediatos.
Lesiones de la cabeza: celíacos, portahepaticos,
suprapancreáticos, pancreatoduodenales.
Lesiones de la cola: considerar celíacos,
suprapancreáticos, esplénicos.
PTV:
CTV + 1 cm.

Páncreas
Adyuvante.
GTV: Ninguno.
Si hay residual tratar GTV restante por irresecable e
incluir NL mas próximos.
CTV: Lecho tumoral + drenaje ganglionar
Lecho tumoral se define por la fusión de las imágenes
preoperatorias y clips quirúrgicos.
Pancreato-yeyunostomía y hepato-yeyunostomía (si
todo el yeyuno se reseca, no incluya
pancreaticogastricos)

NL de riesgo
Lesiones en la cabeza:
celíacos (1-1.5 cm proximal a la arteria celíaca).
mesentérica superior (2.5 cm de la art. mesentérica superior),
porta hepática, suprapancreática, pancreaticoduodenal, para-aórtica
(de T11 a L3).
Lesiones de la cola:
Celiaca, mesentérica superior, esplénica, suprapancreática
lateral.
La cobertura de la porta y de los ganglios linfáticos
pancreaticoduodenales debe intentarse para lesiones de cuerpo y
cola, pero se puede omitir para cumplir con las restricciones de
dosis en los riñones.
PTV = CTV + 1 cm

Irresecable
GTV: El tumor primario + NL clínicamente positivo
mayor de 1 cm.
Volumen se define mejor en la RM y TC con contraste.
CTV: NL de drenaje principal.
GTV + 1 cm,
PTV = CTV +1 cm

Planificación del tratamiento
Técnica de 4-campos
Campos iniciales AP/PA:
Limite Superior: T10/T11
Borde inferior: L3/L4
Limite laterales: 2 a 3 cm en preoperatorio o tumor macroscópico, no menos de
2 cm de cuerpos vertebrales.
Campos laterales
Límites superior/inferior: lo mismo que los campos AP / PA.
limite anterior: 1.5 a 2 cm por delante de la cara anterior del tumor
macroscópico y al menos 3.5 a 4 cm anterior a los bordes anteriores de los
cuerpos vertebrales.
Limite posterior: a la mitad de los cuerpos vertebrales.
Boost:
de 1.5 a 2 cm de margen en tumor macroscópico o extension del tumor en
preoperatorio.
Campos oblicuos pueden reducir dosis a los riñones.
Arreglos de haz coplanares pueden reducir las dosis del intestino delgado

Objetivos Planificación volumétricas
95% del PTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de prescripción.
Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 90% de la dosis de
prescripción.
99% de la CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de prescripción.
Fraccionamiento convencional: 1.8 Gy/Fx.
RT neoadyuvante: 45 Gy a CTV, boost GTV de 50.4-54 Gy.
RT Adyuvante: 45 Gy a CTV, Boost lecho tumoral y NL patológicamente
involucrados a 50.4 Gy.
RT Definitiva : 50.4-54 Gy a GTV.

IMRT
OPCION DE TRATAMIENTO
Medula espinal: > 45 GY
70% Higado: > 30GY
1 riñon: > 20GY
Intestino/ estomago: 45-50 GY
Disminuir dosis de radiación
a estructuras criticas.
Investigaciones en curso.
Practical Essential of Intensity Modulated Radiation Therapy. K.S Clifford Chao.- Third Ed. Wolters
Kluwer Health

CANCER GASTRICO
Quimio-Radioterapia posquirúrgica es la indicación
mas común.
Casos raros preoperatorios.
Quimio radioterapia definitiva en enfermedad
irresecable.

Localización, inmovilización y
Simulación.
Paciente en decúbito supino con los brazos sobre la
cabeza.
Contraste intravenoso para delinear el tumor y LN.

DecisionMaking in Radiation Oncology , Volume 1 Medical_Radiology

Definicion de Volumen objetivo
Adyuvante:
GTV: Si Cx incompleta, tratar GTV restante e incluir NL .
CTV: lecho Qx, lecho resecado para lesiones T1 a T2 con márgenes
amplios. (Almenos de 5 cm márgenes quirúrgicos)
Definir por fusión de imágenes preoperatorias y clips quirúrgicos.
Estómago restante (incluye 5 cm de esófago normal de la UGE)
UEG: NL perigástricos, periesofágicos, y celíacos.
Cardias: perigástricos, hepático-esplénicos, pancreatoduodenal y
portal, celíacos y periesofágico.
Cuerpo: perigástricos, celiacos, esplénicos, suprapancreáticos,
pancreaticoduodenal y porta.
Antro/piloro: perigástricos, celiaco, suprapancreáticos,
pancreaticoduodenales y porta hepáticos.

Irresecable
GTV: El tumor + LN clínicamente positivos
Endoscopia pueda determinar la ubicación del tumor.
Contraste IV, ayudará en la definición de los NL
Contraste oral (5 minutos antes) ayuda en la definición de
GTV.
RM o PET de fusión puede ayudar en la definición de
volumen.
CTV: Estómago completo (incluye 5 cm de esófago
normales para las lesiones UGE).
Recomendar el tratamiento con el estómago vacío para
reducir el volumen y la variación de CTV
PTV = CTV + 1 cm.

Planeacion del Tratamiento
Los campos AP/PA son preferidos, proporcionan la
mejor cobertura de CTV y respeta las tolerancias
normales de los tejidos.
Considerar la posibilidad de uso de campo lateral en
pacientes con localización anterior del estómago o
cuando los campos AP/PA no pueden cumplir con las
limitaciones del tejido normal.

Dosis y Fraccionamiento.
Para la terapia Adyuvante: el CTV debe recibir 45
Gy/1.8 Gy/fx.
Se puede considerar 5.4-9 Gy en Boost .
RT definitiva: 45 Gy a CTV 1.8 Gy/fx
Dosis total GTV es 54-59.4 Gy 1.8 Gy /fx.

Cancer Rectal.
Indicaciones:
La RT postoperatoria forma mas común, esta siendo
reemplazado por el uso de QT-RT neoadyuvante.
Qt-Rt concomitante.
• La cirugía es la única modalidad de
tratamiento curativo para el cáncer
rectal.
• QT/RT importante como neo o
adyuvante para px localmente
avanzada o px con intervención
quirúrgica limitada

Localización, inmovilización y Simulación
Paciente en prono con los brazos sobre la cabeza.
Considerar belly Board para desplazar el intestino
delgado.
Simular y tratar con la vejiga llena para desplazar el
intestino delgado.
Los agentes de contraste y marcadores:
Enema de bario para delinear el tumor (precaución con
respecto al desplazamiento del tumor).
Contraste intravenoso para delinear el tumor y NL.
Marcación Anal.

Definición Volumen
GTV:
Tumor + ganglios clínicamente positivos mayores de 1 cm
Fusión PET o RM ayudan en delimitación GTV .
Colonoscopia pueden ayudar a determinar la ubicación del tumor.
CTV:
Los NL de T1 a T3, incluyen: ilíacas común, iliaca interna,
presacros, NL yMesorecto.
Teniendo en cuenta las variaciones en la vejiga y el llenado rectal,
ampliar la cobertura del mesorrecto 1 cm en la parte anterior de vejiga,
vaginal y próstata.
Para T4, incluir NL de ilíaca externa.
Si el ano, piel, o 1/3 distal de la vagina esta implicado, incluir NL
inguinales.
PTV = CTV + 1 cm

Técnica de 3 campos (PA + laterales opuestos).
• Borde inf: 3 cm debajo de marca anal
• Borde Sup: L5-S1
• Borde laterales: 1.5 cm en borde de pelvis o de
CTV, el que sea mayor
Campos laterales:
• Límites superior-inferior: igual PA.
• borde anterior:
• T3: detrás de la sínfisis del pubis
• Tumores T4: delante de la sínfisis para
incluir NL ilíaca externa.
• Borde posterior: 1 cm detrás del sacro para
incluir linfáticos presacros.
• Boost: 2 cm en el GTV.

95% del PTV recibir al menos 95% de la dosis de prescripción.
Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 90%.
99% de la CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis.
0.1 cc de tejido se limita a 115% de la dosis.
1.0 cc de tejido (5% del PTV) se limita a 110% de la dosis.
5 cc de tejido (10% del PTV) idealmente limitada a 105% de la
dosis.
Dosis / Fraccionamiento
QT-RT: CTV 45 Gy/1.8 Gy, Boost GTV y NL presacral 5.4 gy
1.8 Gy / fx.

CANCER ANAL
El tratamiento primario del cáncer anal es la QT-RT
definitiva.
Para lesiones T1N0M0 puede ser con terapia de
electrones, BQT,
La cirugía se reserva para el fracaso, para lograr
respuesta completa o para fallas locales.

Localización, inmovilización y Simulación
Paciente en decúbito supino con los brazos en el pecho
o prono con belly Board con brazos extendidos.
En decúbito supino para el imcremento y dejar lejos el
intestino.
Contraste y marcadores:
El enema de bario para delinear el tumor.
Contraste intravenoso para delinear el tumor y NL.
Marcador anal.

Definiciones volumen blanco
GTV:
tumor + NL clínicamente positivo > 1 cm.
La Fusión PET o RMN ayudan a delimitar el GTV.
Colonoscopia/anoscopía pueden ayudar a determinar la
ubicación del tumor.
CTV:
Los NL en riesgo incluyen ilíacos común, iliaca externa, iliaca
interna, presacral, perianal inguinal y mesorrecto.
Para lesiones bajo grado, la inclusión de la parte superior del
mesorrecto es controversial.
PTV = CTV + 1 cm

Técnica de 2 campos (AP / PA).
Limites de campos:
Limite Sup : L5-S1
Limite inf : 3 cm debajo del marcador anal ( 3 cm de margen en la
extensión de la enfermedad)
Limite lateral:
PA : 1.5 cm sobre el borde de la pelvis.
AP : incluye los ganglios inguinales 2 cm lat escotadura ciática mayor
Campo de Incremento:
Indicada para lesiones T3 , T4 , N +, o T2 con enfermedad residual
después de 45 Gy.
Margen de 2 cm GTV AP/PA, 3 campos (opuesto laterales y PA) , o 4
campos (AP/PA/laterales ).
Como alternativa, se puede utilizar electrones o fotones en posición
de pata de rana dependiendo la profundidad del tumor primario.

95% del PTV debe recibir al menos el 95% de la dosis.
Ninguna parte del PTV debe recibir menos de 85% de la dosis.
99% del CTV debe recibir al menos el 95% de la dosis de
prescripción.
0.1 cc de tejido se limita a 115% de la dosis.
1.0 cc de tejido (5% de la PTV) se limita a 110% de dosis.
5 cc de tejido (10% del PTV) está idealmente limitada a 105% de
la dosis de prescripción.

Para genitales externos limitar:
50% a menos de 20 Gy.
Para la cresta ilíaca limitar
95% a menos de 50 Gy

Dosis /Fraccionamiento
CTV: 45 Gy/1.8 Gy/fx.
T2, T3, T4 o con enfermedad residual 45 Gy, deben recibir un adicional de
9 a 14.4 Gy en el GTV través de incremento.
T2, 45 a 50,4 Gy
T3, 54 Gy
T4, 54 a 59,4 Gy
LN inguinal clinicamente negativo debe recibir mínimo de 36 Gy
(profundidad de 3 cms, o medido con TC).
LN inguinal clínicamente positivo debe recibir un mínimo de 45 Gy.
Boost adicionales 5.4-9 Gy dependiendo del tamaño de LN y la respuesta
clínica.
NL pélvica clínicamente positivo Boost adicional de 5.4-9 Gy por encima de
45 Gy

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