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Journal club 2 de enero 2016

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TRAPID AMI IAM TROPONINA ULTRASENSIBEL HS-CTNT
JOURNAL CLUB 2016

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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Journal club 2 de enero 2016

  1. 1. Journal Club 2-Febrero-2016 A cargo: Dr. Andrés Mauricio Olarte Marín Medico Residente de Medicina Interna FOSCAL, UNAB
  2. 2. CLUB DE REVISTA
  3. 3. CLUB DE REVISTA TRAPID-AMI High sensitivity cardiac Troponin T assay for RAPID rule-out of Acute Myocardial Infarction
  4. 4. CONTEXTO I  Hay una necesidad de descartar o confirmar infarto agudo de miocardio (IAM) de manera rápida y segura en pacientes con dolor torácico agudo y consigo: 1. Iniciar rápida y oportunamente el manejo del IAM 2. Limitar el abuso de los recursos en salud en urgencias, egresando los pacientes sin condiciones cardiovasculares de urgencia.  Las guias1,2 actualmente recomiendan la medición de troponina ultrasensible al momento del ingreso y a las 3 horas posteriores, detectando niveles elevados y su posterior elevación o disminución.  Los estudios recientes ADAPT3 (2 horas) y APACE4 (1 hora) han propuesto intervalos de tiempo menores a las 3 horas. 1 Hamm et al. EHJ 2011; 2 Roffi M et al. EHJ 2015. EHJ 2012; 3 Than et al. JACC 2012; 4 Reichlin et al. CMAJ 2015
  5. 5. CONTEXTO II  Mas del 10% de la consulta a urgencias se debe a dolor torácico1  Los pilares del diagnóstico de IAM lo constituyen historia clínica, EKG y troponina de alta sensibilidad.2,3  Actualmente una de las mayores debilidades de la prueba de troponina cardiaca (cTn) es la dificultad para detectar niveles de cTn bajos lo que conlleva a la toma seriada por 6 a 12 horas.3 1 Anderson JL et al. Circulation. 2011 and 2 Roffi M et al. EHJ 2015; 3 Thygesen K et al. EHJ 2012 Retraso en “confirmar” (rule-in) Retraso en “descartar” (rule-out) • Morbilidad • Mortalidad • Tiempo en urgencias • Costos • Ansiedad del paciente
  6. 6. CONTEXTO III Valores de troponina percentil 99 Análisis combinado de 3 grandes cohortes.  Dallas heart study (DHS) Atherosclerosis risk in communities study (ARIC) Cardiovascular heart study (CHS) 2 deficiones de adultos “sanos”. Subcohorte 1 (n=12618) ausencia clínica de enfermedad cardiovascular, hospitalización reciente o ERC. Subcohorte 2 (n=10927) exclusión de enfermedad cardiaca estructural (HVI, FEVI <55%, NT-proBNP > 450 pg/mL)
  7. 7. CONTEXTO III
  8. 8. CONTEXTO IV ≠TROPONINA
  9. 9. 0 h 1h 2h 3h 4h 5h 6h INGRESO A URGENCIAS CONTEXTO V
  10. 10. APACE: hs-cTnT 1h-algorithm Reichlin T, et al. Arch Intern Med 2012 491 Pacientes (56%) VPN: 100% 95% IC 99-100% 169 Pacients (19%) VPP 76% 95% CI 69-82% 212 Pacientes (24%) Prevalencia de IAM 9% CONTEXTO VI
  11. 11. OBJETIVO • El objetivo consta de la validación externa de la precisión diagnóstica del algoritmo de 0/1 horas con troponina T ultrasensible (hs-cTnT) para la rápida confirmación (rule-in) y descarte (rule-out) del IAM y con ello evaluar su aplicación en el uso clínico de rutina.
  12. 12. MÉTODOS I Estudio Observacional 12 Centros de reclutamiento 3 Continentes
  13. 13. MÉTODOS II Estudio observacional prospectivo en el servicio de urgencias Criterios de inclusión: - Dolor torácico agudo (<6 hs) sugestivo de IAM. - Que se haya tomado muestra hasta máximo 45 minutos después del ingreso. - Firma de consentimiento informado Criterios de exclusión: - Falla renal estadio V - Trauma. - Desfibrilación o cardioversión al ingreso. - requerimiento de trombolisis - POP <1 mes CABG. - Dx IAM < 3 semanas.
  14. 14. MÉTODOS III Se recolecto la muestra en tubos antes de 45 minutos A la hora a las 2 horas a las 4-14 horas Los valores de la hs-cTs (T) fueron ciegos
  15. 15. MÉTODOS IV PACIENTE CON DOLOR TORACICO SUGESTIVO DE SCA 0h <12ng/L 1h ∆ <3ng/L RULE IN OTROS RESULTADOS OBSERVACIÓN 0h >52ng/L 1h ∆ >5ng/L RULE OUT
  16. 16. MÉTODOS V El diagnóstico de IAM se realizo por 2 cardiólogos independientemente utilizando toda la información disponible* incluyendo troponina I (99th percentil 40 ng/L ó ∆ > 20ng/L). - Las discrepancias se resolvían por un tercer cardiológo Objetivo ppal: Medir VPN de la hs-cTnT en el grupo “rule-out” Objetivos secundarios: - Medir el VPP y la especificidad de la Hs-cTnT en el grupo “rule-in” y el grupo observación. - Mortalidad a 30 días y 1 año
  17. 17. MÉTODOS VI - El contacto con el paciente se realizaba de forma telefónica luego del alta, a la semana, 1 mes, 3 meses y 12 meses. - información de muerte de obtenía mediante el registro nacional de defunción o a través del contacto con médico de cabecera.
  18. 18. RESULTADOS I Agosto 2011 a Junio 2013
  19. 19. RESULTADOS II
  20. 20. RESULTADOS III
  21. 21. RESULTADOS IV Description of chest pain Todos los px Dx IAM OTROS Valor P Character of chest pain (%) pressure 897 (700) 176 (826) 721 (674) < 0001 Stabbing (punzada) 275 (215) 23 (108) 252 (236) < 0001 burning 113 (88) 22 (103) 91 (85) 0426 Dragging ( 64 (50) 7 (33) 57 (53) 0299 Area of pain (%) larger than 3 cm in diameter 1112 (867) 190 (892) 922 (862) 0270 Pain dependent on (%) physical activity 385 (300) 82 (385) 303 (283) 0004 pressure on point 185 (144) 22 (103) 163 (152) 0069 from movement 165 (129) 16 (75) 149 (139) 0010 breathing or coughing 268 (209) 30 (141) 238 (223) 0007 emotional/psych. burden 162 (126) 18 (85) 144 (135) 0043 Dyspnea (%) 644 (502) 114 (535) 530 (496) 0295 Abrupt start of pain (%) 697 (544) 113 (531) 584 (546) 0707 Intensity of pain (0 = no / 10 = max) 7 (5-8) 7 (5-8) 6 (5-8) 0003
  22. 22. RESULTADOS V • La media del tiempo desde el inicio del dolor hasta la llegada a urgencias: 1.8 horas • Media entre el inicio del dolor y la toma de las muestras 3.4 horas • IAM fue Dx en 213 pacientes (17%; 21 IAMCEST) • Angina inestable Dx en 167 pacientes ( 13%) • Otras enfermedades cardiacas Dx en 113 pacientes (9%) • Enfermedades no cardiacas Dx en 288 pacientes (22%) • Origen desconocido Dx en 501 pacientes (39%) La coherencia entre los evaluadores fue de 97.7% 2.3% de los casos requirió el concepto del tercer cardiólogo
  23. 23. RESULTADOS VI
  24. 24. RESULTADOS VII
  25. 25. RESULTADOS VIII 7 pacientes en grupo rule-out, con Dx final de IAM
  26. 26. RESULTADOS IX VPN %FOREST PLOT SUBGRUPOS
  27. 27. RESULTADOS X X CADA 1000 PACIENTES DESCARTADOS, 9 TENDRAN IAM
  28. 28. RESULTADOS XI
  29. 29. Análisis excluyendo IAMCEST RESULTADOS XII
  30. 30. DISCUSIÓN • Estudio observacional aplicado en el escenario de urgencias • En pacientes de baja probabilidad? • Rol en paciente en TRR? • Rol en pacientes con síntomas atípicos? • Rol en pacientes con > 6 horas de presentación del dolor? • Extrapolable a nuestra población? • Se incluyen entre APACE y TRAPID-AMI mas de 3500 pacientes en total. • Se debe evaluar el VPN analizando el biomarcador+EKG+clínica • El algoritmo descarta IAM pero no angina inestable y otras condiciones cardiacas. • Tener en cuenta otras causas de elevación de troponinas. • Los pacientes en la zona observación merecen abordaje cauteloso
  31. 31. DISCUSIÓN

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