Patología mamaria benigna

Patología Mamaria Benigna

Hospital General Regional No. 36

Departamento de Ginecología y Obstetricia

Dr. Rodolfo González Andérica R2GO
Dr Francisco Javier Flores Ocampo

Anatomía

Situación:
- Cara anterior y superior del tórax
- Delante de los músculos
pectorales mayor y menor
 Plano superficial
- Entre la segunda o tercera
costilla

Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.

Anatomía

 Plano profundo
- Hasta sexta o séptima costilla
- Sobre la aponeurosis del pectoral
mayor
- Parte superior de la vaina del recto
abdominal

Gray H. Gray’s Anatomy. Longman. 35th ed. 1973. p. 126, 645-58, 733-42, 1364-7.

Anatomía

De plano superficial a profundo:

1. Piel
2. Tejido celular subcutáneo
-

Fascia superficial de la mama

3. Tejido glandular
-

Componente tubulo – alveolar

-

Componente grasa – tejido conjuntivo (ligamentos de Cooper)

4. Tejido celuloadiposo retromamario

Anatomía
Cola axilar de Spence

Fascia pectoral superficial

Constitución:
 Lóbulo terminal (acini) =UFG
 Al centro un cilindro con
superficie irregular.
 En su vértice 15 a 20 orificios de
desembocadura.
 Esta área encierra glándulas
sebáceas (tuberculos de Morgagni)
 En la gestación. (T.M).

Manual de Exploración Clínica de las Mamas. Programa de prevención y control del cáncer de mama. Secretaria de Salud, 2005.

Irrigación Arterial

Mamaria Interna

Mamaria Externa

• 1era porción
subclavia
• Arteria principal

• Segunda porción
subclavia

Intercostales
• Perforan glándula
en cara posterior
• Forman red
supramamaria


Irrigación

Siguen
trayecto de
arterias
Drena en vena
axilar,
mamaria
interna e
intercostales

Sistema
carente de
válvulas

Venosa


Drenaje Linfático

Espacios
interlobulill
ares

Cadena
mamaria
interna

Linfáticos
profundos o
glandulares
Los
linfáticos
cutáneos

Ganglios
regionales
axilares

Mamarios
externos o
torácicos

convergen al complejo areola - pezón


Inervación

Inervación
Del segundo
al sexto
nervio
intercostal

Rama
Plexo cervical
subclavicular

Ramas
torácicas

Plexo
braquial


Estimulación Hormonal

Hormona

Receptor

Función

Estrógeno

ALFA (Localizados en útero,
mama y ovario)

a) Estimula la mitosis
de las células
blásticas con acción
parácrina directa
sobre células

BETA (Localizados en hueso,
endotelio y tracto urogenital)

b) Estimula la síntesis
de receptores de
progesterona

Progesterona

ALFA
BETA

Controla la arquitectura
de la glándula mamaria
modificando las células
del estroma

Noriega y Langley, Cancerologia 3 (2008): 29-40

Definición

Grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la
capacidad
de diseminarse, que responden a mecanismos de tipo
hormonal, factores externos como son los hábitos nutricionales y estilos
de vida que interactúan entre sí creando un grupo de signos y síntomas
que se manifiestan en la mama.

CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención.
México, Secretaria de Salud 2009

Detección

 Historia clínica completa
 Identificar factores de riesgo

 Examen médico a partir de los 19 años
 BRCA1 y BRCA2 iniciar a los 18 años
 Enseñar la técnica adecuada de autoexploración de mama

CENETEC. Diagnóstico y Tratamiento de la Patología Mamaria Benigna en el Primer y Segundo Nivel de atención. México,
Secretaria de Salud 2009

Factores de Riesgo

Hereditarios
• Historia personal o familiar de cáncer de mama
• Antecedentes de patología mamaria benigna

Adquiridos
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Edad > 40 años
Nuligesta
Primer embarazo a término después de los 30 años de edad
No lactancia
Menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años
Terapia hormonal de reemplazo por más de 5 años
Obesidad o sobrepeso
Consumo excesivo de alcohol
Sedentarismo


Riesgo Relativo a Cáncer
Riesgo relativo
Riesgo relativo mayor a 4

Riesgo relativo de 2.1 a 4

Riesgo relativo de 1.1 a 2
Factores reproductivos

Otros factores

Factores de Riesgo
Mutaciones BRCA 1 – BRCA 2
>2 familiares en 1er grado con cáncer de mama
Edad (> 65 años, aunque el riesgo aumenta en todas las edades
hasta la edad de 80 años)
Pariente de 1er grado con cáncer de mama
Densidades nodulares mamografía (75% del volumen de la mama)
Hiperplasia atípica
La radiación ionizante de alta dosis en pecho y/o ovarios que no se
extirparon quirúrgicamente (edad <40 años)
Alto nivel socieconómico
Residencia urbana
Menarquia precoz (edad <12 años)
Menopausia tardía (edad > 55 años)
Edad tardía del primer embarazo (30 años)
Nunca amamantado .
La obesidad postmenopáusica
El consumo de alcohol
Terapia de la hormona reciente
Uso de anticonceptivos orales reciente
Estatura alta
Antecedentes personales de cáncer de endometrio, ovario o colon
Herencia judía

Breast cáncer screnning . ACOG Practice Boulletin, April 2003.

Cambios Normales

 Periodo premenstrual
- Endurecimiento y dolor
 Periodo menstrual
- Congestionadas por
estímulos hormonales
 Menopausia

- Menos firmes y más suaves


Signos


Examen Clínico

 Paciente sentada con los brazos elevados, visualizando:


Autoexploración

 Exploración mensual
 Entre el 5° y 7° día del término de la menstruación

 Mujeres postmenopausicas: 1 día fijo cada mes


Observación

 Abultamientos
 Hundimientos

 Inflamación
 Enrojecimiento
 Ulceraciones en la piel
 Desviación de la dirección o retracción del pezón o de la piel
 Cambios de tamaño o forma de las mamas


Inspección
 Se efectúa en diferentes
posiciones:
 Bipedestación
 Sedestación
 Decúbito supino
 Brazos a lo largo del cuerpo

 Manos detrás de la nuca –
codos hacia delante
 Manos en la cintura Inclinación


Técnicas de Palpación
 Paralela: De la clavícula al surco  Radiada: Del borde del
hemisferio mamario hasta el
submamario, en dirección céfalopezón.
caudal.

 Circular: Desde el pezón hasta
los bordes mamarios.


Palpación
 Búsqueda intencionada de zonas:
 Tumor
 Dolor
 Consistencia diferente


Palpación

“En mujeres con mamas de mayor
volumen no deben omitir la
palpación
en
la
posición
acostada”.


Palpación

Palpación para delimitar los bordes

Palpación para determinar la movilidad


 Tumor sólido benigno del tejido mamario de crecimiento generalmente
lento, el epitelio de este tumor tiene capacidad de respuesta a un
incremento en la sensibilidad a los estrógenos.

Fibroadenoma

 Tumor benigno de mama mas frecuente
 En pacientes de entre 20n y 40 años de edad

 Doloroso, elástico, limites bien definidos, lobulado
 Relación Cambios Hormonales
 Clasificación:
o Fibroadenoma intracanalicular
o Fibroadenoma pericanalicular
o Fibroadenoma mixto

Gallo Vallejo JL, et al. Mastopatía fibroquística. Aspectos controvertidos. Clin Invest Gin Obst. 2013.

Fibroadenoma

Clínica:
 No produce dolor
 Móvil, libre
 De entre 2 – 4 cm.
Tratamiento
> 2 cm.: mujer angustiada y crece
 se extirpa
< 2 cm.: expectante


 Proceso involutivo de los grandes conductos galactóforos de naturaleza
displásica selectiva o no cíclica, en la que se atrofia su revestimiento
epitelial y ocurren en la pared fenómenos degenerativos que llevan a su
considerable dilatación.


Ectasia Ductal

 Premenopáusia o menopáusica
 Bilateral y difusa

 3,3% de las displasias no cíclicas


Fisiopatología

Elementos
mioepiteliales
atróficos

Cavidades
ocupadas

Metaplasia
escamosa

Formación
de anillos
fibrosos

Dilatación


Clínica

Inversión
del pezón
Retracción
del pezón

Fístula

Recidiva
del
abscesos

Clínica
Absceso
Subareolar

Derrame

Masa
indurada


Papiloma Intraductal

 Descarga patológica del pezón
 Lesión generalmente solitaria

 En lumen ductal
- Grandes o pequeños ductos


 Proceso Inflamatorio o infeccioso que asienta en el tejido mamario.
 Puede dividirse en mastitis puerperal, aquella que se relaciona con la
lactancia y no puerperal la que no se relaciona con la lactancia.

 Siendo consecuencia del tratamiento tardío de ambas el desarrollo de
un absceso de mama.


Mastitis

 Inflamación del tejido mamario

Infecciosa

No infecciosa

 La palpación de una masa fluctuante, crepitante acompañada de
cambios eritematosos sugiere mastitis infecciosa


Mastitis


Definición

Entidad clínico patológica crónica no maligna, que se evidencia como una
zona endurecida, debido a la proliferación del tejido conectivo, del
epitelial y a la presencia de quistes, de forma focal o difusa.


Epidemiología

- 45-85% de las consultas de mama
- Síntomas incapacitantes en el 5 – 10% de las pacientes

- 50% de las mujeres adultas
- Se detecta en 90% de los estudios histológicos


Cuadro Clínico

 Molestias en una o ambas mamas y con dolor a la palpación
 Dolor de carácter cíclico, premenstrual

 Telorrea serosa
 Engrosamiento en forma de placa
 En cuadrantes superiores y externos
 Normalmente bilateral


Introducción

 Descripción: Termino inespecífico usado para describir dolor de
mama de cualquier etiología

 Prevalencia: 30% de la Población
 Edad predominante: Edad Reproductiva
 Genética: Sin patrón Genético
 Historia natural de remisión y reincidencia en 40% de los casos

Emergency Medicine: Clinical Essentials, Secod Edition. James G. Adams Chapter. 127, Pages: 1114-1123 Elsevier Inc .2013

Etiología – Patogénesis

 Causas:
- Condición Fibroquística
- Cambios hormonales rápidos
- Incremento en niveles de estrógeno
- Anticonceptivos
- Terapia de reemplazo hormonal

Netter’s Obstetrics and Gynecology, Second Edition , Breast: Pain (Mastodynia, Mastalgia), Roger P. Smith, Cahpter 155, Pages:
382 – 383, Elsevier Inc 2008

Epidemiología

 70% de causas de consulta
 8 a 30% de las mujeres reportan dolor moderado

 15% de mujeres necesitaran tratamiento

La Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada, Guide de pratique clinique, Mastalgia, Janvier 2006.

Cuadro Clínico

 Signos y Síntomas
- Dolor de mama difuso

- Irradiación hacia hombros y extremidades superiores
- Relacionado o no con ciclos menstruales
 El dolor unilateral o localizado sugiere un proceso patológico


Fisopatología

Olawaiye A. Withiam – Leitch M. Oanakas G, Kahn K. Mastalgia: a Rewiew of management. J Reprod Med 2005;50(12) : 933-39.

Clasificación del Dolor

 Mastalgia Ciclica (67%)

 Mastalgia no Cíclica (20- 26%)

 Dolor extramamario (7% )

Guías de practica Clínica Tratamiento de la Mastalgia. 2008 COMEGO. Volumen 77, suplemento 12, 2009

Clasificación de Cardiff

Dolor Cíclico
Relación con el ciclo menstrual
Dolor Premenstrual entre 1 a 4 días antes de ciclo
Afecta a un 40% antes de la menopausia
8% experimentan un dolor severo
Nodularidad, suele ser bilateral.
60 a 90% remiten espontáneamente
60% reinciden pese a tratamiento



Dolor no Cíclico
Origen mamario
Sin relación con el ciclo menstrual
En pre y postmenopausia
Unilateral y localizado
Nodularidad infrecuente
Transitorio y episódico
Asociado a fibrosis y retracción ductales
Un 7% de la patología maligna debuta con mastodinia
Remisión espontánea hasta en un 50%



Dolor Extra Mamario
Unilateral, localizado
Adecuada respuesta a anti-inflamatorios locales
Puede presentarse a cualquier edad
Considerar el diagnóstico de costocondritis (síndrome de
Tietze), trauma, prótesis y origen metamérico


Condiciones Asociadas

Cáncer de mama
 5–18% de los casos de cáncer de mama presentan mastodinia
 No esta demostrada la relación entre mastalgia y cáncer de mama



Factores Psicológicos

 Estrés como resultado o factor contribuyente a dolor
 Asesoramiento psicológico como parte integral del manejo de mastalgia
 Estudios han demostrado aumento de ansiedad y depresión en mujeres
afectadas



Factores Psicológicos

 ¿Las explicaciones y apoyo son suficientes?
- Intensidad de dolor disminuida en un 70% de los casos
- 85.7% en casos leves
- 70.8% en casos moderados
- 52.3% en casos severos


Abordaje Clínico

 Laboratorio:
- No indicado

 Imagen:
- Mastografía – US mama
 Estudios Especiales:
- No indicados


Abordaje Clínico

 Procedimientos diagnósticos:
- Historia clínica

- Examen físico
- Búsqueda de nodularidad bilateral que sugiera cambio fibroquístico


Tratamiento

Medidas generales:

- Analgésicos
- Soporte mecánico
- Calor local
- Dieta


Tratamiento

IE

• No hay evidencia de efectividad de la Vitamina E

IA

• Tamoxifeno 10mg/día por 3 a 6 ciclos
• Danazol 200 mg/día por 3 a 6 ciclos

IV C

• Bromocriptina 5 mg/día por 3 meses

IV C

• Aplicación de progesterona tópica

IA

• 25gr de Linaza diario

IA

• Tratamiento Psicológico

II B

• Uso de sostén apropiado

IE

• Suspender Metilxantinas


Pruebas de Imagen

 Sistema BIRADS
Ecosonografía

- Las pruebas de imagen disponibles son:

Mastografía

Resonancia
Magnética


Mastografía

 BIRADS 1
- Zonas densas
- Zonas difusas
- Zonas con quistes
 BI-RADS 2
- Nódulos descritos
- Placa fibrosa
 BI-RADS 3
- Densidad focal asimétrica de márgenes mal definidos

Mastografía

BI-RADS

Valoración

0

Se requiere valoración
adicional con imágenes

1

Negativa

2

Hallazgo benigno

3

Hallazgo quizá benigno
(seguimiento)

4

Anormalidad sospechosa
(considerar biopsia)

5

Muy sugestiva de afección
maligna

Tasa de falsos negativos: 10 – 15%

Ecosonografía
 BIRADS 1
- Lesión quística de diámetro < 0,5 cm
- Bordes bien definidos
- Lesión anecoica

 BIRADS 2:
- Lesión redondeada u ovalada
- Ecoestructura generalmente anecoica


Ecosonografía

 BIRADS 3:
- Contenido hipoecogénico con finos ecos
internos
- Contenido turbio o espeso
- Tabiques en su interior

 BIRADS 4
- Distorsión arquitectónica del seno en áreas
densas


Resonancia Magnética

 La RM tiene una mejor correlación con el tamaño histológico de la lesión

- Multifocalidad y multicentricidad:
- 96% de la enfermedad multifocal
- 95% de las lesiones multicéntricas
- RM para excluir presencia de enfermedad
- Alta sensibilidad
- Baja especificidad


Pruebas Intervencionistas

 Punción – aspiración con aguja fina (BAAF)
- Lesiones quísticas
- Sensibilidad del 88%
- Especificidad de 98.0%
 Biopsia con aguja gruesa (BAG)
-

Fibrosis
Proliferación epitelial
Adenosis
Hiperplasia intraductal o lobulillar típica o atípica


¿La condición fibroquística tiene riesgo de malignización?

 La Condición Fibroquística no proliferativa no implica tener un mayor
riesgo de padecer cáncer de mama
 Sin embargo:
- Ser joven <55 años

- Antecedente de cáncer de mama
- Condición fibroquistica asociada a cáncer de mama en 17%


¿Mastografía? ¿Ecosonografía? ¿Resonancia Magnética?

 La ecografía es la técnica diagnóstica más efectiva en mujeres jóvenes
- Prueba diagnóstica de imagen de primera elección
- Valor predictivo positivo del 94-96%

 El estudio auxiliar más relevante de la mamografía


Conducta

 BI-RADS 2 (benigna)

- US y/o mastografía en 2 años
- 85% de pacientes con mastalgia remite con tratamiento psicológico
- 15% de pacientes requerirán tratamiento analgésico
- Terapéutica hormonal en caso de persistencia de síntomas


Conducta

 BI-RADS 3 (probablemente benigna)
- Seguimiento a los 6, 12 y 24 meses con pruebas de imagen
- Tras 2 años de seguimiento sin ningún cambio es prueba suficiente de
benignidad


Recomendaciones
Recomendación

Evidencia

Clínica:
• La placa nodular es un área de mayor sensibilidad
• Cambios levemente diferenciados de tejido adyacente
• Lesión en forma simétrica
Ecografía:
• En mujeres menores de 35 años
• Diferenciar entre quiste y nódulo sólido
• Diferenciar entre masas benignas y malignas
Aspiración de quiste solo necesaria si causa dolor
Estudio citológico de contenido líquido solo:
• Sanguinoliento
• Con masa residual

Examen físico + PAAF + Estudio por imagen
• 0,5% de los casos presentará cáncer


Recomendaciones

 Mamografía o ecografía con BI-RADS 3
- Valoración por oncólogo

Conclusiones

 Condición fibroquistica no tiene riesgo de malignización
 La ecografía es la primera elección
- Permite diferenciar los quistes simples de los quistes complicados
- Método de seguimiento
- Guía para realizar la aspiración del quiste

 Ante BIRADS 3 o sugerente BIRADS 4 y 5
- PAAF y/o BAG

 La CFQ asintomática no requiere seguimiento
 La CFQ sintomática se seguirá con ecografía y/o mamografía


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