2. Definición y medición
• Obesidad: es un estado de exceso de la
masa de adipocitos, es equivalente al
incremento de peso, este no siempre es el
caso; el método para medirla es el índice de
masa corporal= kg/m2, otras medidas
incluyen la antropometría (espesor del
pliegue cutáneo), densitometría (peso bajo
el agua), tomografía computarizada,
resonancia magnética o impedancia
eléctrica.
3. Un IMC entre 25-30 es medicamente significativo y digno de
intervención terapéutica en la presencia de factores de riesgo que son
influenciados por adiposidad, hipertensión e intolerancia a la glucosa.
Hay implicaciones en la morbilidad por la distribución del tejido
adiposo (especialmente intraabdominal y grasa subcutánea abdominal,
que la presentada en las extremidades inferiores), se determina por la
relación del radio cintura cadera de >0.9 en mujeres y >1.0 en
hombres, se considera anormal.
5. Muchas de sus complicaciones:
-Resistencia a la insulina.
-Diabetes.
-Hipertensión.
-Hiperlipidemia.
-Hiperandrogenismo en mujeres.
7. Regulación fisiológica del balance de energía:
• El peso corporal es regulado por
un componente endocrino y otro
neural, que son los que controlan
la ingesta y el gasto energético;
por ejemplo un desbalance
positivo de 0.3% en 30 años
resultan en 9 kg de peso ganado.
8. Regulación fisiológica del balance de energía:
• Señales que afectan al centro hipotalámico incluye aferentes
neurales: señales vágales, dan información visceral como distensión
intestinal.
• Hormonas: leptinas, insulina, cortisol y péptidos intestinales como la
grelina, producida en el estómago que estimula la alimentación; el
péptido YY y la colecistoquinina la cual es hecha en el intestino
delgado.
• Metabolitos: glucosa , cuando hay hipoglicemia induce el hambre, sin
embargo no es regulador principal.
9. Regulación fisiológica del balance de energía:
Todos estos actúan influenciando la expresión y producción de varios
péptidos hipotalámicos:
-Neuropeptido Y.
-Péptido relacionado con Agouti.
-Hormona α- estimulante de los melanocitos.
-Hormona concentradora de la melanina.
Que son integrados con vías de señalización de serotonina,
catecolaminas, endocanabinoides y opioides.
10. Gasto de energía:
1-Reposo o tasa metabólica basal.
2-El coste energético de metabolizar y almacenar alimentos.
3-El efecto térmico del ejercicio.
4-Termogenesis adaptativa, que varía en respuesta al consumo de
calorías a largo plazo.
14. Patogénesis de la obesidad
• Es el resultado del desequilibrio entre el consumo y el aporte de
energía
• La energía proviene: carbohidratos, proteínas y grasas (en ese orden
de consumo)
• La capacidad de almacenar CH en glucógeno limitada al igual que las
proteínas >> se almacena en el tejido graso
• Primera ley de la termodinámica – la energía que no se utiliza se
transforma en grasa
• Ingreso energético (IE) mayor que el gasto energético total (GET) >>
Aumento del tejido adiposo
15. • El peso corporal puede variar en relación con la IE y/o el GET
GET= CEB + CEA + CET
• CEB (consumo energético basal): representa hasta el 70% del GET
• CEA (Consumo energético durante la actividad física): representa el 20% del
GET
• CET (Consumo energético en la termogénesis): representa el 10% restante
del GET, está constituido por el gasto en la masticación, tránsito, digestión,
absorción y metabolismo, controlado por el sistema simpático
16. Factores hormonales
• El adipocito es una célula con tres funciones principales: almacén,
liberación de energía y endocrino metabólica
• Leptina: cumple con la función de disminuir la ingesta de alimentos e
incrementar el gasto energético total – disminuye la secreción de
sustancias estimuladoras del apetito como el neuropeptido Y
• En los pacientes obesos esta en altas concentraciones en sangre >>
resistencia a la leptina
17. Consecuencias patológicas de la obesidad
• La obesidad y el sobrepeso en conjunto constituyen la 2nda causa de
muerte evitable
• La mortalidad aumentoa conforme lo hace la obesidad, si en
particular se acompaña de un aumento de la grasa intraabdominal
• La esperanza de vida en una persona moderadamente obesa puede
acortarse dos a cinco años
• Un varon de 20 – 30 años con un IMC > 45 puede perder 13 años de
vida
18. Resistencia a la insulina y DM2
• La hiperinsulinemia y la resistencia a la insulina son características
dominantes de la obesidad – la resistencia esta mas ligada a la grasa
intraabdominal
• Factores involucrados
- la propia insulina, que disminuye la expresión de su receptor
- los AG libres alteran la acción de la insulina – grasa visceral - ------
--(resistentes a los efectos antipolitcos de la insulina)>> mayor flujo de -
--AG al hígado >> menor aclaramiento hepático de la insulina.
- Péptidos producidos por los adipocitos (TNF-alfa, IL6…)>> Modifican -
--ila acción de la insulina
19. Su relación con DM2
• La obesidad es un factor de riesgo
• 80% de los pacientes con DM2 son obesos
• La mayoría de los obeso no padecen de DM2 >> otros factores
involucrados mas la resistencia a la insulina
• La perdida de peso (moderada cantidad) aumenta la sensibilidad a la
insulina>> mejora el control de la diabetes
20. Trastornos en la reproducción
• Hombres >> hipogonadismo, bajos niveles de testosterona y
aumentan los niveles de estrógenos (ginecomastia) – se conserva la
libido, espermatogénesis y la masculinización
• Mujeres >> alteraciones menstruales , aumento en la producción de
andrógenos.
- mujer obesa + oligomenorrea >> padecen de Sd. Ovario --------------
------poliquistico (40% de ella son obesas)
21. Enfermedad cardiovascular
• La obesidad es una factor de riesgo independiente para la incidencia
de enfermedad cardiovascular.
• El índice cintura – cadera >> es le mejor predictor
• El deposito de grasa en el abdomen, se acompaña de un perfil de
lípidos aterogeno.
• IMC > 25 >> presenta riesgo de mortalidad en mujeres
• Se asocia a mayor riesgo de HTA (aumento de la RP y del GC) >>
Responde al adelgazamiento
22. Enfermedades hepatobiliares
• La obesidad se relaciona con la esteatohepatitis inflamatoria no
alcohólica (NASH) >> infiltración de grasa en el hígado.
• Menor frecuencia con cirrosis y carcinoma hepatocelular
• La esteatosis mejora después de la perdida de peso (dieta o cirugía )
• Se asocia con aumento de la secreción biliar de colesterol >> riesgo
de cálculos (colesterol)
23. cáncer
• En varones se asocia a una cifra mayor de mortalidad por cáncer (
esófago, colon, recto, páncreas, hígado y próstata)
• En mujeres se asocia con cáncer de vesícula biliar, conductos biliares,
mamas, endometrio, cuellos uterino y ovarios.
• En EEUU la obesidad causa 14% de las muertes por cáncer en
hombres y 20% en mujeres
24. Enfermedades Oseas y cutáneas
• Mayor riesgo de artrosis
• Acantosis nigricans >> refleja la gravedad de la resistencia a la insulina
subyacente y disminuye con el adelgazamiento
25. Valoración clínica de la obesidad
1. Interrogatorio centrado en la obesidad
2. Examen físico para conocer el grado y tipo de obesidad
3. Problemas coexistentes
4. Nivel de condición física
5. Disposición de la persona para aceptar y practicar cambios en su
estilo de vida
26. 1) Interrogatorio centrado en la obesidad
• Que factores contribuyen a la obesidad del paciente?
• En que forma la obesidad afecta la salud del individuo?
• Cual es el nivel de riesgo del sujeto, proveniente de la obesidad?
• Cuales son los objetivos y expectativas del paciente?
• La persona esta motivada para comenzar un programa de control y
conservación del peso?
• Que tipo de ayuda necesita el paciente?
27. 2) Examen físico para conocer el grado y tipo de
obesidad
• Para valorar el grado de obesidad >> peso, talla y circunferencia
abdominal
• IMC: peso/ talla al cuadrado
29. 4) Condición física
• Se conoce con el interrogatorio o con pruebas de esfuerzo
• Es un elemento de predicción importante de mortalidad de todas las
causas
• Es independiente del IMC y la composición corporal
30. 5) Disposición de la persona
• Se debe considerar como el equilibrio entre: la motivación (el deseo
del paciente de cambiar) y la resistencia ( abandono del tratamiento)
• Utilizar una escala numérica
31. tratamiento
• El objetivo principal es mejorar los cuadros coexistentes provenientes
de la obesidad y aminorar su aparición
32. Dieta como tratamiento
• El objetivo principal es disminuir el consumo global de calorías
• Se recomienda iniciar con disminuir entre 500 a 1000 Kcal/ día >>
perdida de 0.5 a 1 kg de peso por semana
• Se acompaña de dieta suplementaria: comer mas frutas y verduras,
mas cereales, integrales, productos lácteos descremados, tomar agua
• 45 – 65% de las calorías provenga de los CH, 20 – 35% de las grasas y
10 – 35% de proteínas
• Control de las porciones – sustitutos de comidas (barra de cereal…)
• Las dietas bajas en CH y rica en proteínas >> bajan mas el IMC ?
33. ACTIVIDAD FISICA
• Modificación de la dieta + ejercicio
• 150 min de actividad física de intensidad moderada o 75 min/semana
de actividad física aeróbica de alta intensidad.
• Añadir actividad física a la vida cotidiana:
34. ACTIVIDAD FISICA
• Aplicaciones o dispositivos para medir pasos o Kcal a lo largo del día.
• > 300 minutos de actividad de intensidad moderada a la semana.
• Individualizar e implementar de forma gradual
35. TERAPIA CONDUCTUAL
• Ayudar a cambiar y reforzar los nuevos hábitos.
• Estrategias:
• Autocontrol
• Manejo de estrés
• Control de estímulos
• Soporte social
• Resolver problemas
• Restructuración cognitiva
• Cuál, donde, y cómo?
36. FARMACOTERAPIA
• ANOREXIGENOS DE ACCION
CENTRAL:
• Área hipotalámica lateral y área
ventromedial
• > Norepinefrina, > serotonina >
dopamina
• EFECTOS ADVERSOS:
• Ansiedad, insomnio, xerostomía,
constipación, taquicardia y
aumento de la presión arterial.
• Benzfetamina
• Fendimetrazina
• Dietilpropion
• Mazindol
• Fentermina la mas usada
38. FARMACOTERAPIA
• FARMACOS DE ACCION
PERIFERICA:
• ORLISTAT:
• 120mg tres veces /día
• Bloquea 30% de la grasa dietaria
• Orlistat por 1 año = < 9-10% de peso
• Pocos efectos sistémicos
• EA:
• Flatulencia
• Urgencia fecal
• Esteatorrea
• Síntomas de inicio temprano
• Psyllum + Orlistat reduce los EA
• Vitamina D, E, B-carotenos
39. CIRUGIA
• IMC > o igual a 40 kg/m2
• IMC > o igual a 35 kg/m2 con
condiciones médicas serias
• Clasificación:
• Restrictivas
• Restrictiva-malabsortiva
• Efectos metabólicos:
• > Grelina, GLP1, Oxyntonodulina
• Perdida de grasa visceral:
• Mayor sensibilidad a la insulina
• Menor flujo de ácidos grasos libres
• Mayores niveles de adiponectina
• Menos IL-6, TNF-a, PCR
40. CIRUGIA RESTRICTIVA
BANDA AJUSTABLE LAPAROSCOPICA
Limita la cantidad de comida que el
estómago puede soportar
Disminuye la velocidad de vaciamiento
gástrico
Promedio de pérdida de peso a los 5
años: 20-25%
El depósito de grasa en este compartimento lleva a un mayor flujo de ácidos grasos libres (AGL) hacia el hígado, debido a la cercanía anatómica de los depósitos de grasa visceral con la vena porta. Se sabe además que las grasas viscerales tienen características metabólicas que las hacen más lipolíticas y más resistentes a los efectos antilipolíticos de la insulina. Esto lleva a que el hígado reciba una mayor cantidad de ácidos grasos libres proveniente de la grasa visceral. Debido a esto, se produciría además un menor aclaramiento hepático de la insulina, lo cual lleva a la hiperinsulinemia.
Desde hace mucho tiempo la obesidad se vincula con alteraciones
menstruales en las mujeres, ante todo en aquellas que presentan depositos
de grasa predominantes en la mitad superior del cuerpo .
Los datos mas habituales consisten en aumento de la produccion de
androgenos, disminucion de la SHBG e incremento de la conversion
periferica de androgenos en estrogenos.
La mayor parte de los casos de obesidad se atribuye a caracteristicas
conductuales que modifi can los perfi les de alimentacion y actividad fisica,
pero en el interrogatorio se pueden identifi car causas secundarias
que obligan a una valoracion mas detenida. Entre los trastornos por
considerar estan el sindrome de ovario poliquistico, el hipotiroidismo, el
sindrome de Cushing y la enfermedad hipotalamica. Tambien se debe
considerar el incremento ponderal por farmacos; entre sus causas frecuentes
estan los antidiabeticos (insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas);
hormonas esteroideas; psicotropicos; estabilizadores del estado de
animo (litio); antidepresivos (triciclicos, inhibidores de monoaminooxidasa,
paroxetina, mirtazapina) y antiepilepticos (valproato, gabapentina,
carbamazepina).
El IMC se utiliza porque con el se obtiene una estimación de la
grasa corporal y esta vinculado con el peligro de enfermedades.
El exceso de grasa abdominal, valorado por la medicion de la circunferencia
abdominal o cociente cintura/cadera se relaciona de manera
independiente con un mayor peligro de diabetes mellitus y de enfermedades
cardiovasculares
. Varios estudios han demostrado que el apego sostenido
a una dieta, mas que el tipo de dieta, probablemente sea el
mejor factor pronostico del resultado de la perdida de peso.
PHEN/TPM: combinacion de fentamina y topiramato que es un anticonvulsivante, se ha encontrado en algunos estudios de epilepsia una pérdida de peso pero el mecanismo todavia es desconocido.
Lorcaseina: agonista de 5HT2C, 15 veces mas selectivo que por 5HT2A y 100 veces mas que por 5HT2B.