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Programa de Apoyo DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ
Ministerio
PERÚ a la Reforma del Sector “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo“
de Salud Salud PARSALUD II

ELABORACIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO 2011 – 2021
PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ

JULIO 2011
Esta consultoría fue solicitada por el Despacho Viceministerial de Salud. Fue preparada por el consultor
Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino, con la supervisión del especialista del PARSALUD II Edgardo Nepo
Linares.

Elaboración del Plan estratégico 2011 – 2021 para la implementación del aseguramiento universal en salud en el Perú

ELABORACIÓN DEL PLAN ESTRATÉGICO 2011 – 2021
PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD EN EL PERÚ

Código POA de la actividad: III.3.2.2.c
Producto entregable Nº 3
Nombre del producto: Plan Estratégico de la implementación del AUS rumbo al
Bicentenario de la República
Consultor: Jaime Uriel Johnson Rebaza Del Pino
Fecha de entrega: 13 de julio de 2011

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Segunda versión del documento


TABLA DE CONTENIDO

ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS ........................................................................ - 6 -

PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO ........................................................ - 7 -

RESUMEN EJECUTIVO ...................................................................................................... - 9 -

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... - 17 -

Experiencias ocurridas en el Perú .............................................................................................. - 18 -

La propuesta de aseguramiento universal en salud ................................................................ - 24 -

FACTORES CRÍTICOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS..................................... - 28 -

Rectoría ........................................................................................................................................... - 29 -

Recursos humanos para la salud ............................................................................................... - 30 -

Organización de la Prestación..................................................................................................... - 33 -

Financiamiento ............................................................................................................................... - 36 -

Ciudadanía y Derechos ................................................................................................................ - 45 -

VISIÓN COMPARTIDA DE FUTURO AL 2030 .................................................................. - 46 -

OBJETIVOS ESTRATÉGICOS AL 2021 ............................................................................ - 48 -

OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. - 50 -

LINEAMIENTOS ESTRATÉGICOS DE LOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................ - 58 -

MATRIZ DE CONSISTENCIA DEL PLAN ESTRATÉGICO 2021 PARA LA
IMPLEMENTACIÓN DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD ........................... - 81 -

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. - 82 -

ANEXOS............................................................................................................................ - 85 -

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Anexo 1: Informe al Congreso de la República sobre el proceso de Implementación
del Aseguramiento Universal en Salud.......................................................................... - 86 -

Resumen ejecutivo ............................................................................................................ - 86 -

Índice ................................................................................................................................. - 92 -

Introducción ....................................................................................................................... - 94 -

Antecedentes ................................................................................................................................. - 94 -

Ley General de Salud y la Ley de Modernización de la Seguridad Social ....................... - 95 -

El Seguro Escolar Gratuito y el Seguro Materno Infantil ..................................................... - 95 -

El Seguro Integral de Salud ..................................................................................................... - 95 -

Acuerdos y políticas que preceden al Aseguramiento Universal de Salud ...................... - 96 -

Objetivos del Aseguramiento Universal en Salud .................................................................... - 97 -

La cobertura poblacional del Aseguramiento Universal en Salud ....................................... - 99 -

Características del aseguramiento y su evolución ................................................................. - 101 -

El motor del AUS: la extensión de la cobertura del SIS ........................................................ - 105 -

Los ámbitos prioritarios de implementación del aseguramiento universal ......................... - 109 -

Extensión de la cobertura de EsSalud ..................................................................................... - 111 -

Fortalecimiento de la oferta sectorial de servicios de salud para el otorgamiento del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud .............................................................................. - 115 -

Inversión en la infraestructura ................................................................................................... - 116 -

Planificación de la inversión en el primer nivel de atención.............................................. - 116 -

Inversión en infraestructura, equipamiento y mantenimiento en establecimientos de salud -
117 -

Mayor disponibilidad de recursos humanos ............................................................................ - 126 -

Mejoramiento en la oferta de medicamentos .......................................................................... - 128 -

El financiamiento del Aseguramiento Universal de Salud ................................................ - 131 -

La estructura del gasto en salud ............................................................................................... - 131 -

El gasto del sector público ..................................................................................................... - 132 -

Disminución efectiva del financiamiento del régimen subsidiado ........................................ - 134 -

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La prioridad en la asignación del gasto público: los programas estratégicos del presupuesto
por resultados ............................................................................................................................. - 137 -

Definiendo reglas para la asignación de recursos públicos: la Ley de financiamiento .... - 140 -

Fortalecer la conducción nacional, regional y local del Aseguramiento Universal en Salud- 142 -

La creación del Comité Técnico Implementador Nacional.................................................... - 142 -

La Secretaría Técnica ................................................................................................................. - 143 -

La Superintendencia Nacional de Salud .................................................................................. - 144 -

Resultados del aseguramiento en salud .......................................................................... - 145 -

Acceso a los servicios ................................................................................................................ - 145 -

Equidad en el acceso a los servicios ....................................................................................... - 146 -

Protección financiera .................................................................................................................. - 148 -

Conclusiones y recomendaciones.................................................................................... - 150 -

Anexo: Aporte de la cooperación internacional al Aseguramiento Universal de Salud ..... - 153 -

Anexo 2: Aspectos metodológicos de la elaboración del Plan Estratégico ............ - 156 -

Revisión de experiencias de universalización de los servicios de salud en la región ...... - 157 -

Revisión de normas, planes y otros documentos técnicos ................................................... - 160 -

Talleres de trabajo ....................................................................................................................... - 162 -

Esquema de la estructura del Plan estratégico ...................................................................... - 165 -

Anexo 3: Sistematización del marco normativo del Aseguramiento Universal en Salud
.......................................................................................................................................... - 167 -

Anexo 4: Problemas sectoriales y principales problemas relacionados a la
implementación del aseguramiento universal en salud identificados .................... - 177 -

Anexo 5: Problemas del sector salud (material utilizado como insumo en los talleres
de trabajo) ........................................................................................................................ - 207 -

Anexo 6: Presentación en Power Point MS Office del Plan Estratégico .................. - 216 -

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ABREVIATURAS, SIGLAS Y ACRÓNIMOS

AUS Aseguramiento universal en Salud
BID Banco Interamericano de Desarrollo
BM Banco Mundial
LPFDMPS Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos
Sanitarios
CAN-OSSPS Comisión de Alto Nivel para la Organización del Sector Público de Salud
CTIN Comité Técnico Implementador Nacional del AUS
CETIR Comité Técnico Implementador Regional del AUS
CONAREME Consejo Nacional del Residentado Médico
CPDC Código de Protección y Defensa del Consumidor
DISA Dirección Regional de Salud
DIGEMID Dirección General de Medicamentos
DGSP Dirección General de Salud de las Personas
DGPS Dirección General de promoción de Salud
DS Decreto Supremo
DU Decreto de Urgencia
ESSALUD Seguro Social de Salud
FFAA Fuerzas Armadas
HS20/20 Proyecto Health Systems de la USAID
IAFAS Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud
INEI Instituto Nacional de Estadística e informática
IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud
LMAUS Ley Marco de Aseguramiento en Salud
LPIS Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias
MEF Ministerio de Economía y Finanzas
MINSA Ministerio de Salud
ODSIS Oficinas desconcentradas del SIS
OGCI Oficina General de Cooperación Internacional
OGC Oficina general de Comunicaciones
OGPP Oficina General de Planeamiento y Presupuesto
PARSALUD Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud
PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
PEI Plan Estratégico Institucional
PESEM Plan Estratégico Sectorial Multianual
PIA Presupuesto Inicial de Apertura
POA Plan Operativo Anual
PN Policía Nacional
PRAES Proyecto Alianzas Estratégicas en Salud
PPR Presupuesto por Resultados
RM Resolución Ministerial
RS Resolución Suprema
SETEC Secretaria Técnica del CTIN
SIS Seguro Integral de Salud
SUNASA Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud

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PARTICIPANTES EN LOS TALLERES DE TRABAJO
Abel Salinas Rivas (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)
Alexander Tarev Kostadinov (DGSP – Ministerio de Salud)
Ana María Castillo (Ministerio de Salud)
Ángel Casalino Callaya (Sanidad PNP)
Augusto Portocarrero Grados (OGPP – Ministerio de Salud)
Carlos Ayestas Portugal (DGSP – Ministerio de Salud)
Carlos Ricse Cataño (Consultor)
Dalia Suárez Salazar (DVM – Ministerio de Salud)
Edgardo Nepo Linares (PARSALUD)
Edith Huamàn A. (DGGDRH – Ministerio de Salud)
Ena Llamosas Felix (DGGDRH – Ministerio de Salud)
Eva María Ruíz de Castilla (Alianza Mundial de Pacientes)
F. Gonzales C. (DIGIEM – Ministerio de Salud)
Fernando Lavadenz (Banco Mundial)
Fernando Valera Sánchez Concha (Hospital Militar Central)
Flor de María Phillips Cuba (Consultora)
Giovanni Delgado Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud)
Guido Merea Longa (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)
Gustavo Rosell de Almeyda (PARSALUD)
Harol Cieza Escalante (Ministerio del Interior)
Ivet Linares García (PARSALUD)
Jaime Johnson Rebaza Del Pino (Consultor)
Jaime Villacorta Berrospi (Ministerio del Interior)
Jaime Villegas Ch. (DIGEMID – Ministerio de Salud)
Jorge Crespo C. (Rímac Internacional SA EPS)
José Avendaño A. DGPS – Ministerio del Interior)
John Gutiérrez G. (DGPS – Ministerio de Salud)
Juan Carlos Becerra F. (Ministerio de Salud)
Julio Castillo Fernández (OGPP – Ministerio de Salud)
Libia Sam Ferrari (Seguro Integral de Salud)
Lindaura Liendo L. (DGGDRH – Ministerio de Salud)
Luis Lazo Valdivia (Acuerdo de Partidos Políticos en Salud)
Luis Solís Iparraguirre (Fuerza Aérea del Perú)
Luz Herlinda Cuevas Fernández (Ministerio del Interior)
Manuel Gonzales Guanilo (Ejército del Perú)
Manuel Jumpa Santamaría (DM – Ministerio de Salud)
María Fernanda Merino (Banco Interamericano de Desarrollo)
Martín Tantaleán Del Águila (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)
Mary López Quispe (OGDN – Ministerio de Salud)
Mauricio Bustamante García (Salud Internacional Consulting Group)
Miguel Garavito Farro (PARSALUD)
Nelson Gutiérrez (Banco Mundial)
Oswaldo Lazo Gonzales (FASPA – Universidad Peruana Cayetano Heredia)
Paulina Giusti Hundskopf (PARSALUD)
Pedro Baroni C. (Sanidad PNP)
Pedro Francke Ballvé (Municipalidad Metropolitana de Lima)
Pedro Grillo Rojas (Seguro Integral de Salud)
Percy Montes Rueda (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)
Rafael Ruíz (ESSALUD)
Raquel Hurtado La Rosa (PARSALUD)
Ray Álvarez Niño de Guzmán (DGGDRH – Ministerio de Salud)
Richard Vargas C. (DGPS – Ministerio de Salud)
Risof Solís Cóndor (Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud)
Roberto Romero Onofre (Seguro Integral de Salud)
Sandra Cárdenas R. (Ministerio de Salud)
Verioska Cardeña (DGGDRH – Ministerio de Salud)
Víctor Dongo Zegarra (DIGEMID – Ministerio de Salud)
Víctor Koga Castillo (Marina de Guerra del Perú)
Walter Borja Rojas (Municipalidad Metropolitana de Lima)
Walter Vigo Valdez (PARSALUD)

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AGRADECIMIENTO

El Consultor agradece la oportunidad brindada por las autoridades del
Ministerio de Salud, así como a la Dra. Dalia Suárez, Secretaria de
Coordinación del Comité Técnico Implementador Nacional del
Aseguramiento Universal en Salud, a la Dra. Paulina Giusti Hundskopf
y al Dr. Edgardo Nepo Linares, del Programa de Apoyo a la Reforma
del Sector Salud, por el incansable apoyo prestado; y un
reconocimiento a todos los funcionarios y personas que dieron su
tiempo para participar en los talleres de elaboración del Plan.

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RESUMEN EJECUTIVO

El Perú en los últimos lustros ha registrado un avance significativo en materia sanitaria debido
fundamentalmente al proceso de reforma que ha tenido continuidad bajo diferentes gobiernos
y a un creciente nivel de inversión sectorial en el aparato prestador de servicios de salud.

No obstante, la Ley Marco de Aseguramiento Universal constituye el acontecimiento más
importante para la Salud Pública al reconocer de forma explícita el derecho a la salud y que
todo residente en el país disponga de un seguro que le permita acceder a un conjunto de
prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación,
en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad, sobre la
base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS)”.

La primera etapa de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado
por un Plan de Implementación que recoge los Objetivos de la Política del Aseguramiento en
Salud que buscan que:

las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos
de enfermedad;
los resultados sanitarios mejoren; y,
se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación.

Para el cumplimiento de los objetivos antes señalados, el Plan definió tres ejes estratégicos
que deben ser de implementación gradual y progresiva reconociendo las limitaciones que
existen respecto a las posibilidades financieras, la disponibilidad de recursos humanos y de
infraestructura y equipamiento para garantizar la prestación de los servicios contemplados en
el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.

Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los
segmentos de bajos ingresos.
Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en
salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un
enfoque integral de la atención.

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Garantizar la calidad de la atención, mediante la introducción de garantías
explícitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad
(tiempos de espera) y la calidad de la prestación de los servicios mediante
estándares auditables.

El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafío de las últimas
décadas, desafío que debe ser asumido no sólo por el Ministerio de Salud, sino por todas las
instituciones del sector, y las organizaciones de la sociedad civil que deben cumplir un rol
vigilante pero también de apoyo en el desarrollo de derechos y deberes ciudadanos en
materia de salud.

Factores Críticos para la Implementación del AUS

Para lograr el acceso universal a servicios de salud se requiere mayor liderazgo del ente
rector, mejorar la formación, disponibilidad y distribución de recursos humanos, en el territorio
nacional, mejorar las capacidades profesionales en los Gobiernos Regionales (DIRESAS), así
como cerrar las brechas en infraestructura y equipamiento necesarios para la atención del
PEAS.

El Ministerio requiere una nueva organización que refuerce el ejercicio de su función rectora,
dé mayor énfasis y prioridad a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario,
previsional y prestacional de la salud y a la salud pública. El Ministerio debe mejorar la
información y la planificación estratégica como instrumentos de decisión y de gestión de
gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los involucrados en el
aseguramiento universal y su desarrollo exitoso.

Los problemas que afectan la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y el
acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios
sectoriales como son la rectoría, los recursos humanos para la salud, la organización de la
prestación de servicios de salud, en especial las correspondientes al Estado, el financiamiento
y el desarrollo de derechos y ciudadanía.

En materia de rectoría

El Ministerio de Salud, necesita nuevas capacidades humanas, información, planeación e
instrumental tecnológico que le permita, oportuna y eficientemente, producir conocimiento
especializado, como insumo esencial para la gestión del cambio y el manejo de los

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mecanismos de supervisión y regulación, monitoreo de la dinámica y desarrollo y control del
sistema, es decir que ejerza gobierno sobre todo el ámbito o dominio sectorial, y atienda
asuntos importantes como son: la modulación de la inversión en infraestructura y la inversión
en tecnología para hacerla más racional y socialmente más rentable; la regulación sobre
aspectos previsionales de la salud; la adecuada organización y acreditación de
establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicación general para incentivar mejoras en
la calidad de los servicios.

En materia de recursos humanos

Requiere y hasta exige la reorientación de la formación y distribución del recurso humano
para la salud de acuerdo a las necesidades del país, en aras al logro de la equidad y
universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional, técnico y
auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sería también el punto de partida para abordar
los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control del
ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y la
demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión.

Se debe corregir la relación entre personal administrativo y profesionales y técnicos de salud
dando prevalencia e estos últimos.

Frente a la tendencia a la sobre especialización se requiere dar las señales de que y cuantos
especialistas se necesitan y establecer incentivos para su desplazamiento a los lugares que
los necesitan.

Se debe reforzar la ampliación del número de profesionales en los servicios públicos y su
redistribución con incentivos para sus estancias en las zonas más pobres. Las dos grandes
políticas de recursos humanos de estos años vienen siendo la transformación del SERUM en
instrumento para expandir la frontera de los servicios y la generación de un régimen especial
para cubrir el déficit de especialistas en provincias.

En relación a la Organización de la Prestación

Al no contar con un sistema de servicios de salud descentralizado con niveles de atención y
complejidad organizados bajo criterios comunes, se requiere acordar una política sectorial de
organización comprensiva que resuelva la heterogénea situación que existe en el ámbito
nacional, con establecimientos de servicios de salud tradicionalmente separados por su

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origen y destino de sus recursos, y se defina claramente: los niveles de atención,
categorización, nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia y contra-referencia de
los servicios de salud, que se aplique a todo el sector público (gobiernos regionales y locales,
sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su organización y relación con los
administradores de fondos y prestadores privados.

Las redes funcionales pueden ser el mecanismo y la vía para iniciar la organización de lo que
hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lógicas distintas. Se
propone que las redes atiendan servicios correspondiente al primer y segundo nivel de
atención con lo que se debe resolver entre el 90 y 95 % de la demanda portadora de
patologías simples y de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es
decir, tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrán un volumen de
producción simple y de complejidad intermedia.

En los lugares de mayor demanda debe trabajarse en conseguir un acceso fluido y
organizado de las personas a los servicios de salud, a fin de atender con oportunidad,
equidad y eficiencia sus necesidades de salud.

A toda costa debe evitarse el desplazamiento de pacientes con problemas de baja o mediana
complejidad a las ciudades capitales en búsqueda de diagnósticos y atención en hospitales
de alta complejidad que actualmente se encuentran sobrecargados con casos sencillos que
deben tratarse eficientemente en establecimientos de menor complejidad.

En materia de financiamiento

El gasto en salud en el Perú fue de 4.6% en tanto que el promedio de América Latina se sitúa
en 7.8%, además debe tenerse en cuenta que en la composición del gasto en el caso
peruano el gasto de los hogares es muy alto y tiene un peso significativo en el presupuesto
del hogar. Con relación al gasto público en salud como porcentaje del PBI, el promedio
latinoamericano y caribeño es de 3.7 mientras que en el Perú sólo alcanza el 1.2%.

El crecimiento económico de la última década ha permitido un aumento en el gasto público y
en la inversión tanto en el nivel de gobierno nacional como en el regional y local, no obstante,
las mejoras en los últimos años no guarda relación con los problemas, las necesidades ni las
prioridades sanitarias y está por debajo del promedio invertido por los gobiernos de los países
de la región.

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La distribución de los recursos de salud en el territorio destinados a los servicios de salud, en
términos per cápita continúa siendo inequitativa y no responde a criterios de inclusión.

Por consiguiente el Ministerio de Salud debe recuperar la decisiones sobre la asignación de
los recursos sectoriales a fin de corregir la distribución inequitativa del presupuesto público
en términos per cápita en el territorio nacional y corregir el sesgo en la asignación de
recursos a favor de los hospitales en desmedro de la atención en atención primaria de salud
lo preventivo promocional y de los establecimientos del primer y segundo nivel.

El sector en el próximo quinquenio debe aspirar alcanzar los promedios de gasto público/PBI
de la región pues de seguir con los actuales niveles los recursos serán insuficientes para
avanzar el la universalización del aseguramiento en salud.

En materia de Derechos y Ciudadanía

Es necesario que desde el Ministerio de Salud se promueva el ejercicio activo de la
ciudadanía para reconocer, vigilar y defender las adecuadas acciones de regulación y
fiscalización.

Visión, Objetivos y Lineamientos del Plan Estratégico

Los objetivos y lineamientos del Plan Estratégico para la implementación del Aseguramiento
Universal en Salud buscan resolver los factores críticos más relevantes.

La visión compartida de futuro para el año 2030 es que los peruanos tenemos un sistema
universal de seguridad social en salud que garantiza a todos los residentes en el territorio
nacional el derecho al acceso y a una atención de salud plena, integral, oportuna y de calidad.
Nos identificamos, sentimos orgullo y valoramos nuestro sistema de salud.

Se ha planteado seis objetivos estratégicos a alcanzar al año 2021, los cuales corresponden a
los componentes de aseguramiento, organización y gestión de los servicios, rectoría,
financiamiento, gestión financiera y ciudadanía y derechos. Para cada uno de los objetivos
estratégicos se han planteado objetivos específicos para el año 2016. Así mismo, para cada
uno de los objetivos específicos se ha propuesto lineamientos estratégicos, los que definen el
curso de acción a seguir para la consecución de los objetivos. En la siguiente tabla se
resumen los objetivos del Plan Estratégico:

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OBJETIVOS ESTRATÉGICOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS
PARA EL AÑO 2021 PARA EL AÑO 2016
1. ASEGURAMIENTO: 1. Toda la población objetivo del régimen subsidiado se encuentra afiliada, y se
Todo residente en el país está registra un incremento notable de la población afiliada a los regímenes contributivo y
afiliado a un seguro de salud que semicontributivo.
cubre las condiciones consideradas 2. Todas las IAFAS cumplen con los requisitos, están registradas y cuentan con la
en el plan esencial de autorización de funcionamiento de la SUNASA.
aseguramiento en salud vigente. 3. Todas las instituciones administradoras de fondos de aseguramiento en salud –
IAFAS- cumplen con garantizar planes que contienen todas las condiciones del plan
esencial de aseguramiento en salud vigente.
4. Se cuenta con una Comisión con participación de la sociedad civil, que se reúne
periódicamente, para evaluar la ampliación de condiciones del plan esencial de
aseguramiento en salud .
5. Los sistemas de identificación de personas y focalización de hogares se han
adecuado a la realidad del país y funcionan óptimamente, operan en todo el territorio
nacional y se actualizan oportunamente.
2. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN 1. Las redes funcionales autónomas de servicios de salud están definidas sobre la
DE LA PROVISIÓN DE SERVICIOS base de territorios geográfica y vialmente integrados y funcionan eficaz y
DE SALUD eficientemente.
Los asegurados acceden a los 2. El asegurado accede a la atención mediante un establecimiento del primer nivel de
servicios y a la atención integral a atención, salvo en casos de emergencias y urgencias que será atendido en el
través de redes, de gestión establecimiento al que recurra.
autónoma, compuestas por 3. Se registra evidencia de estar logrando una contención del gasto en el tratamiento,
establecimientos de salud públicos, recuperación y rehabilitación de la salud como consecuencia del reordenamiento del
privados o mixtos. Se registran y sistema de servicios y el acento en la atención primaria de salud con base en el
funcionan en forma integrada, modelo familia y comunidad.
cuentan con los recursos necesarios 4. Las redes funcionales cuentan con la infraestructura, equipamiento y los recursos
para atender el plan esencial de humanos necesarios para garantizar la oferta integral en el primer nivel de atención,
aseguramiento en salud con calidad inscrita en el modelo de salud basado en la familia y comunidad, en el marco de lo
y oportunidad. El sistema de establecido en la Ley 29344 y su Reglamento.
referencia y contra-referencia 5. La brecha de recursos humanos para la atención especializada en las redes ha
funciona eficazmente. disminuido significativamente, especialmente en las zonas de mayor pobreza donde
se puede atender todas las condiciones del PEAS.
6. La calidad en la formación y capacitación de los recursos humanos ha mejorado
de acuerdo a los estándares establecidos por el Ministerio de Salud para la
contratación y promoción del personal en salud.
7. Una proporción importante de redes funcionales cuentan con vías de acceso que
facilita la llegada de la población a los establecimientos en un tiempo razonable y el
funcionamiento del sistema de referencia y contrareferencia.
8. Todas las redes funcionales cuentan con sistemas de información y comunicación
que aseguran el acceso a la información del sistema nacional de IAFAS e IPRESS
que maneja la SUNASA y permite además el procesamiento electrónico de la
información sobre la población asignada, las atenciones realizadas, historias clínicas
de los pacientes y las comunicaciones internas y externas para la operación del
sistema de referencias y contra-referencias.
9. Se cuenta con un Marco Legal que permite realizar compras corporativas en
volumen, periódicamente, por una entidad especializada de nivel nacional, que
incluye a las IPRESS públicas, privada y mixtas.
10. Las IPRESS cuentan con una provisión adecuada y oportuna de medicamentos,
insumos y dispositivos médicos de calidad sujeta a una programación que permite
atender la demanda nacional.
11. Las redes funcionales e IPRESS aseguran el uso racional de medicamentos.
12. El sistema nacional de atención de emergencias está en operación.
3. RECTORÍA: 1. El MINSA, como ente rector del AUS, cuenta con una nueva organización que
El Ministerio de Salud como órgano refuerza el ejercicio de su función de gobierno sectorial, da mayor énfasis a la salud
del Poder Ejecutivo ejerce la función pública y a su función reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y

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rectora y establece las políticas, prestacional de la salud.
normas de organización, sistemas y 2. El MINSA en coordinación con los gobiernos regionales ha definido las
regulaciones para el buen competencias correspondientes a cada nivel de gobierno a fin de reducir los
funcionamiento del régimen de conflictos en el campo previsional y prestacional y evitar enfrentamientos
aseguramiento en salud que son contenciosos.
cumplidas y ejecutadas por los 3. Se tiene un plan multianual coordinado para la inversión y mantenimiento de
agentes del sistema. Su capacidad infraestructura y equipamiento sanitario del sector público y lo hace de conocimiento
de supervisión y fiscalización ha del sector privado para modular la inversión de este último y asegurar la eficiencia en
reforzado su legitimidad como el empleo de los recursos del país. El plan coordinado se revisa anualmente.
autoridad sanitaria nacional. 4. El Ministerio de Salud ha normado y ordenado el sistema de información sectorial
asignando las responsabilidades en el manejo de cada uno de los componentes del
sistema eliminando toda duplicación de producción y organizando la demanda de
información que se realiza desde el nivel central. La norma establece las
responsabilidades de los agentes del AUS.
5. El Ministerio de Salud refuerza de manera prioritaria la promoción de la salud y la
atención preventiva mediante el incremento del presupuesto destinado a dichas
actividades con la finalidad de reducir el gasto en las prestaciones recuperativas del
PEAS.
4. FINANCIAMIENTO: 1. El presupuesto destinado al sostenimiento de los servicios de salud, así como el
El financiamiento de la salud registra destinado a la inversión en nueva infraestructura y en equipamiento, en mejoras y en
un aumento porcentual en el PBI mantenimiento de establecimientos a cargo del estado, ha registrado un aumento
nacional similar al promedio notable alcanzando los promedios de gasto público de los países de la región que
latinoamericano, y en su destinan el mayor gasto público en estos rubros.
composición el gasto de bolsillo es 2. El gasto destinado al sostenimiento de servicios y de nueva inversión, mejoras y
poco significativo. Los recursos del mantenimiento de infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud ha
AUS son adecuados, habiéndose contribuido a disminuir las grandes carencias en las zonas de menor desarrollo
logrado la sostenibilidad financiera a relativo y mayor pobreza.
través de una política de esfuerzo 3. El régimen subsidiado se financia a través del fondo solidario de salud, al que el
combinado fiscal y contributivo. estado aporta un monto anual que guarda relación con el número de atenciones, el
costo del peas, así como con un porcentaje solidario del régimen contributivo.
4. Los recursos del régimen contributivo han aumentado debido la progresiva
formalización de las empresas y al incremento gradual, progresivo del aporte de las
empresas y trabajadores al fondo de aseguramiento no afectando la marcha de las
empresas ni el consumo de las familias de manera significativa
5. El Ministerio de Salud ha definido las enfermedades de alto costo, estimando la
incidencia epidemiológica por grupos etarios y el costo por patología y, ha gestionado
y obtenido el financiamiento estable del fondo para las enfermedades de alto costo.
6. Se ha definido la manera en que se financiará el sostenimiento, la inversión y el
mantenimiento de los establecimientos de salud estatales en el que intervendrán el
gobierno nacional, los regionales y locales.
5. GESTIÓN FINANCIERA: 1. Se ha concluido el proceso de separación de la función de financiamiento que se
Se ha conseguido avanzar de organiza en IAFAS de la función de prestación de servicios que se organiza en
manera significativa en la integración IPRESS. Ampliando las posibilidades contractuales y de intercambio de oferta y
y articulación de los fondos de demanda de ambos tipos de entidades.
aseguramiento de manera efectiva. 2. La SUNASA ha fortalecido sus competencias de regulación y supervisión
Los resultados económico- financiera que ejerce eficientemente en el campo del intercambio prestacional en
financieros y sanitarios son mejor de resguardo de los derechos del asegurado y la sostenibilidad del sistema.
lo esperado. 3. El financiamiento está orientado a obtener resultados sanitarios con enfoque
territorial que se definen mediante convenios o contratos entre IAFAS y redes o
IPRESS hospitalarias.
4. El SIS cuenta con un conjunto de instrumentos y mecanismos orientados a facilitar
las transacciones con otras IAFAS y con las IPRESS publicas y privadas
5. La institución competente ha validado un modelo de gestión financiera integrada
para el ámbito territorial bajo responsabilidad de una red
6. Se han desarrollado y empleado diversas modalidades de pago y luego de cuatro
años se han evaluado para determinar su eficacia y eficiencia económica y financiera
y la continuación de su uso.

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6. CIUDADANÍA Y DERECHOS: 1. Los diferentes niveles de decisión facilitan la participación ciudadana y se han
El ciudadano participa en las establecido los mecanismos necesarios para su ejercicio.
decisiones del sistema de salud, 2. La ciudadanía ejerce procesos de vigilancia que aseguran una toma de decisiones
ejerce sus derechos y deberes como transparentes e idóneas relacionadas al sistema de seguridad social en salud, a su
asegurado, exige el cumplimiento de financiamiento y a la gestión de fondos y prestación de servicios de salud.
las garantías explicitas y la rendición 3. El sistema de protección de los derechos de los asegurados que incluye el acceso
de cuentas a través de mecanismos a mecanismos alternativos de solución de controversias se ha constituido y viene
establecidos para tal fin. funcionando con eficacia
4. Los asegurados conocen su plan de salud, cumplen con los procedimientos
establecidos y apoyan las acciones del Estado para promover conductas y estilos de
vida saludables.

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PLAN ESTRATEGICO AL 2021 PARA LA IMPLEMENTACIÓN
DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

INTRODUCCIÓN

El Estado peruano desde hace unos tres lustros viene desarrollando un proceso de reforma
sanitaria silenciosa cuyos objetivos primordiales han consistido en mejorar el acceso de la
población a los servicios de salud y que éstos se brinden con mayor equidad, eficacia,
eficiencia, oportunidad y calidad.

Lo alcanzado se debe a la constancia de los distintos gobiernos en seguir el derrotero de la
reforma y los esfuerzos de concertación respecto a los temas que ella implica con partidos y
movimientos políticos alentados desde el Ministerio de Salud.

Se suman, además, la creciente inversión en nueva infraestructura y la mejora de la existente,
el equipamiento de los establecimientos estatales de salud en los distintos niveles de
gobierno, el saneamiento básico, así como la inversión en nuevos establecimientos de la
Seguridad Social y del sector privado y la creciente dotación de profesionales de la salud en
ámbitos donde el Estado y sus servicios no tenía mayor presencia. Como resultado de ello, la
situación socio - sanitaria peruana ha ido progresivamente mejorando en los últimos años y la
efectividad de la reforma se puede medir en términos de los logros sanitarios y de la mayor
cobertura y mayor protección que se brinda a la población.

Existe un conjunto de experiencias vinculadas al tema de la previsión social y la protección
financiera de los riesgos de enfermedad que se han desarrollado en el país y que son
importantes de revisar pues se han constituido en el basamento sobre el cual ha sido posible
la construcción de la propuesta de aseguramiento universal en salud que actualmente se está
impulsando.

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Experiencias ocurridas en el Perú

EsSalud

El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud tiene dos clases de asegurados, los
afiliados regulares y los potestativos. La afiliación de los primeros es de carácter obligatorio
(en general, incluye a los trabajadores dependientes, socios de cooperativas de trabajadores,
trabajadores del hogar y pensionistas; y en particular, a los pescadores y procesadores
pesqueros artesanales independientes y los trabajadores portuarios) y la afiliación de los
segundos es de carácter voluntario (trabajadores independientes y quiénes no reúnan las
características para afiliarse de modo regular).

El Seguro de Salud Agrario beneficia a los trabajadores agrarios dependientes e
independientes. Los trabajadores dependientes son afiliados obligatorios y los
independientes, voluntarios.

Los regímenes especiales benefician al asegurado Facultativo Independiente, Continuador
Facultativo, Ama de Casa y/o Madre de Familia y al Chofer Profesional

Independiente. La afiliación de estos asegurados ha sido voluntaria. A la fecha, constituyen
regímenes cerrados porque no admiten nuevas afiliaciones. Luego de la Ley Marco del AUS
se viene promoviendo el seguro independiente que ofrece las condiciones contenidas en el
PEAS y algunas condiciones adicionales al que la, afiliación es para los que pueden pagar el
costo del seguro ofrecido.

El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se financia con aportes a cargo de
los empleadores (9% de la remuneración asegurable) cuando se trata de un trabajador activo
y con aportes a cargo de los asegurados (4% de la remuneración asegurable) cuando se trata
de pensionistas.

El Seguro de Salud Agrario se financia con aportes a cargo del empleador (4% de la
remuneración mensual) cuando se trata de los trabajadores dependientes y con aportes a
cargo del propio trabajador (4% de la Remuneración Mínima Vital cuando se trata de un
independiente.

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Los regímenes especiales se financian con aportes a cargo del asegurado titular (en general,
como mínimo el 9% de la Remuneración Mínima Vital y en el caso del ama de casa, como
mínimo el 5% de la Remuneración Mínima Vital).

Las prestaciones

El Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud comprende las siguientes
prestaciones:

Prestaciones preventivas y promocionales de la salud: Tienen por objeto conservar la salud
de la población, minimizando los riesgos de su deterioro. Están comprendidos la educación
para la salud, la evaluación y el control de riesgos y las inmunizaciones.

Prestaciones de recuperación de la salud: Tienen por objeto atender los riesgos de
enfermedad, resolviendo las deficiencias de salud de la población asegurada. Están incluidas
la atención médica, tanto ambulatoria como de hospitalización, las medicinas e insumos
médicos, el otorgamiento de prótesis y aparatos ortopédicos imprescindibles y los servicios de
rehabilitación.

La prestación de maternidad consiste en el cuidado de la salud de la madre gestante y la
atención del parto, extendiéndose al período de puerperio y al cuidado de la salud del recién
nacido. Sin embargo, EsSalud tiene problemas con las adolecentes embarazadas y debe
resolver esta situación pronto.

Prestaciones de bienestar y promoción social: Están comprendidas las actividades de
proyección, ayuda social y de rehabilitación para el trabajo, orientadas a la promoción de la
persona y protección de su salud.

Prestaciones económicas: Subsidios por incapacidad temporal, maternidad y lactancia, así
como prestaciones por sepelio.

El subsidio por incapacidad temporal se otorga con el objeto de resarcir las pérdidas
económicas de los afiliados regulares en actividad, derivadas de la incapacidad para el
trabajo ocasionada por el deterioro de su salud. Equivale al promedio diario de las
remuneraciones de los cuatro meses inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad,
multiplicado por el número de días de goce de la prestación. Cubre el pago en un período
máximo de once meses y 10 días consecutivos, y sólo durante los primeros 20 días de

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incapacidad para el trabajo en cada año, el empleador está obligado a pagar la remuneración
al trabajador.

El subsidio por maternidad se otorga con el objeto de resarcir el lucro cesante de la afiliada
regular como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recién
nacido. Equivale al promedio diario de las remuneraciones de los cuatro últimos meses
anteriores al inicio de la prestación multiplicado por el número de días de goce de la
prestación. Se otorga por 90 días, pudiendo éstos distribuirse en los períodos inmediatamente
anteriores y posteriores al parto, conforme lo elija la madre, siempre que no realice trabajo
remunerado durante estos períodos El subsidio por lactancia se otorga a favor del recién
nacido, hijo de madre o padre afiliado regular, con el objeto de contribuir a su cuidado. El
monto del subsidio por lactancia es S/. 820.00. Nuevos Soles.

La prestación por sepelio cubre los servicios funerarios por la muerte del asegurado regular.
El monto máximo de la prestación por sepelio es de S/. 2,070.00 Nuevos Soles.

El Seguro de Salud Agrario tiene iguales prestaciones a las del Régimen Contributivo de la
Seguridad Social en Salud.

Los regímenes especiales comprenden prestaciones de salud, preventivo promocionales, así
como subsidios por enfermedad, maternidad y lactancias en caso de enfermedad y/o
maternidad.

En caso de fallecimiento del asegurado titular, se incluyen prestaciones por sepelio, hasta S/.
2,070 Nuevos Soles.

El mayor problema de la Seguridad Social de Salud EsSalud es la demanda sobre cargada en
los establecimientos que prestan los servicios de salud, que hace que se produzca una
contención de la demanda extendiendo las citas y los procedimientos a tal extremo que
muchos afiliados desisten y se atienden en los establecimientos del sistema público de salud.
En varios países de la región los aportes por asegurado es porcentualmente mayor que el que
recibe Es Salud. Tal vez sea el momento de reconsiderar elevar el aporte contributivo con la
finalidad de mejorar la calidad y oportunidad de la atención.

La cobertura del Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud se complementa con
los planes de salud brindados por las Entidades Empleadoras ya sea en establecimientos

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propios o con planes contratados con Entidades Prestadoras de Salud (EPS) debidamente
constituidas.

Las Entidades Prestadoras de Salud

La reforma de la seguridad social en salud, de 1997 Ley 26790 puesta en vigencia en 1999,
abrió el aseguramiento en salud a una participación privada a través de las Empresas
Prestadoras de Salud (EPS), y en virtud de esta reforma, los asegurados pueden decidir
trasladar la cuarta parte de su cotización de seguridad social (actualmente 9% del salario) a la
EPS de su preferencia, estando esta obligada a prestarle solamente la llamada “capa simple”.
La “capa simple” incluye una serie básica de enfermedades, especialmente infecciosas y
parasitarias y de procedimientos preventivo-promocionales. No incluye por ejemplo
tratamiento del cáncer en ninguna de sus formas, ni hemodiálisis. Acceden quienes ya están
asegurados y tienen ingresos suficientes para poder pagarlas, requisito que logran muy pocos
de los pobres y los habitantes de zonas rurales.

A partir de la Ley Marco del AUS las EPS como entidades administradoras de fondos de
aseguramiento en salud están obligadas a ofrecer el PEAS. La atención de la “capa
compleja” se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud. La decisión de optar por una EPS se
toma colectivamente a nivel del centro de trabajo, y no individualmente. Esta modalidad limita
sustancialmente los problemas de riesgo moral, selección adversa y selección de riesgos
comunes a los sistemas de aseguramiento con elección individual, con sus graves
consecuencias de eficiencia y equidad.

Los trabajadores también pueden optar por mantener su atención de “capa simple” en
EsSalud, entregando a esta la totalidad de su cotización.

La ley obligaba a las EPS a tener capacidad instalada propia para atender a un 30% de su
demanda intentando impedir así que sean empresas dedicadas exclusivamente al
aseguramiento e intermediación del financiamiento de la salud. Esto puede haber variado con
la Ley Marco que promueve la separación del las IAFAS de las IPRES, es decir la
administración de los fondos de aseguramiento en salud, de la prestación de atenciones de
salud.

En su momento la Ley creó la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud (SEPS)
(Hoy convertida en la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA) como
organismo público descentralizado del Sector Salud, con personería de derecho publico
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interno, cuyo objeto era autorizar, regular y supervisar el funcionamiento de las EPS y
cautelar el uso correcto de los fondos administrados por éstas y velar por los derechos del
asegurado. La SUNASA ha asumido y extendido su ámbito funcional a todas las instituciones
administradoras de fondos de aseguramiento en salud IAFAS y para ello cuenta con
autonomía funcional, administrativa y financiera.

Esta reforma de la seguridad social de salud no parece haber resuelto el problema de la baja
cobertura de aseguramiento, que en la práctica sigue limitado a los trabajadores formales.

La Asociación de Entidades Prestadoras de Salud1 ve la Ley Marco del AUS como algo
necesario y positivo para el país en la medida que aspira a integrarse al “primer mundo”.
Desde su óptica piensa que puede constituir una buena oportunidad para crecer, no obstante
las empresas del subsector tienen la experiencia de la turbulencia que acompaña las grandes
transformaciones en el campo del aseguramiento.

El subsector de EPS tienen todavía fresca la experiencia de la Ley de Modernización de la
Seguridad Social que les dio origen y trajo inversión privada al sector salud, surgiendo un
interesante número de empresas algunas que tuvieron que fusionarse y otras que salieron del
mercado.

Representantes de la Asociación piensan que luego de varios años y mucho esfuerzo se ha
logrado llegar al equilibrio del sistema. De hecho las empresas vienen preparando sus
productos en el marco de la Ley Marco y el PEAS y los complementarios y buscan que estos
tengan precios sostenibles. La EPS RIMAC ya ofrece su plan “Salud Emprendedores”,
orientado fundamentalmente a independientes, pero no lo viene promocionando activamente
hasta que los mecanismos de la obligatoriedad del aseguramiento en salud entren en
funcionamiento.

La Asociación ha comprometido su concurso para coordinar la lista de mecanismos con la
CONFIEP de la que forman parte. En todo caso plantean que la obligatoriedad deberá contar
con incentivos y no ser sólo punitiva. Hay un interés en contratar servicios de prestaciones
con la red pública en especial en provincias, dada la escasa presencia de clínicas privadas en
el interior, pero hay al menos tres factores que conspiran en contra. Los bajos niveles de

1
Entrevista con el Sr. Marcelo Escobar García Presidente de la Asociación de Entidades Prestadoras de Salud y
Gerente de Rímac EPS. Estuvo acompañado por el Sr Vicente Checa Boza, Gerente de Aseguramiento Universal
en Salud

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resolutividad de los establecimientos, de las redes y micro-redes, la poca claridad de quien es
la contraparte contractual, y los bajos niveles de organización de las redes de salud.

El Seguro Integral de Salud

El Ministerio de Salud tiene a su cargo el régimen estatal, a través del Seguro Integral de
Salud (SIS) que es un organismo público descentralizado del sector salud. Entre 1997 y 1998
el Ministerio de Salud estableció dos programas orientados a ampliar la cobertura en salud
eliminando la barrera económica de acceso a estos servicios para dos grupos poblacionales:
el Seguro Escolar Gratuito (SEG) dirigido a brindar la atención integral de salud en la red
pública de servicios de salud a todos los escolares entre 3 y 17 años matriculados en
instituciones educativas estatales y, el Seguro Materno Infantil (SMI), diseñado para atender a
las mujeres durante el embarazo y el puerperio, y a los niños menores de 4 años. La
integración de ambos programas dio pie a la existencia del Seguro Integral de Salud.

El Seguro Integral de Salud (SIS) creado en el 2002 por la Ley Nº 27657, es un mecanismo
de aseguramiento público; que subsidia y facilita el acceso de la población de menores
recursos económicos. El SIS se ha constituido en la principal fuente de financiamiento del
sistema de salud, para la población no comprendida por el régimen contributivo de
aseguramiento en salud.

El SIS opera como Organismo Público Ejecutor, adscrito al sector salud, con la misión de
administrar los fondos destinados al financiamiento de las prestaciones de salud individual de
acuerdo a la política nacional de salud y con el objeto de proteger la salud de los peruanos
que no cuentan con seguro de salud, dando prioridad a aquellos grupos poblacionales
vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema.

El SIS, desde sus inicios, ha buscado: i) aumentar la cobertura de prestaciones de servicios
de salud; ii) focalizar la atención en la población en situación de pobreza, pobreza extrema y
en aquella afectada por la exclusión social; iii) mejorar la asignación de los recursos de
Estado; iv) incrementar la oferta de servicios y la inversión en los servicios públicos de salud.

En el marco de la Ley de Aseguramiento Universal el SIS administra dos regímenes de
aseguramiento: el subsidiado y el semicontributivo. Para afiliarse una persona pasa por una
evaluación socioeconómica para el que se emplea un único instrumento que es el Sistema de
Focalización de Hogares-SISFOH, mediante el cual se determina si a la persona le

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corresponde afiliarse al régimen subsidiado o semicontributivo que administra el Seguro
Integral de Salud.

Se financia con recursos ordinarios provenientes del Presupuesto General de la República,
recursos directamente recaudados generados de la operatividad del SIS, donaciones y
contribuciones no reembolsables de gobiernos, organismos de cooperación internacional,
así como aportes provenientes de personas naturales, instituciones públicas o privadas y los
recursos que le transfiera el Fondo Intangible Solidario (constituido principalmente por
donaciones).

En el presente, el SIS opera como un mecanismo de reembolso y espera transitar a un
esquema que implica transformar lo que hoy es un financiamiento de los factores mediante el
presupuesto regular a un financiamiento de los servicios de salud públicos por el lado de la
demanda en el que el dinero sigue al asegurado lo que debe redundar en la eficiencia global
del sistema.

Las entidades que administran fondos de prepagos se pueden distinguir en dos tipos:
aquellos cuya finalidad es ofrecer servicios de salud con vocación integral y aquellos que
ofrecen protección por enfermedades específicas. Entre las primeras se puede identificar a
varias asociadas a determinadas clínicas particulares y en el segundo a instituciones que
brindan servicios de protección contra el cáncer como es el caso de Oncosalud. Ambos tipos
pueden tener fines de lucro o ser regidas por asociaciones sin fines de lucro. Las primeras no
parecen tener mayor problema en adecuarse a la Ley Marco y ofrecer el PEAS, Las
especializadas sin embargo, han planteado se considere un régimen de excepción que
todavía está por ser resuelta por la Autoridad de Salud.

La propuesta de aseguramiento universal en salud

No obstante los avances anteriores debe reconocerse que la Ley Nº 29344, Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud, “constituye el acontecimiento más importantes para la
salud pública peruana de las últimas décadas…por que por primera vez el Estado Peruano
reconoce el derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna, desde el
nacimiento hasta la muerte, a todos los peruanos. Este derecho no estaba consagrado en el

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país y hacerlo significa marcar un hito histórico dando al aseguramiento universal el carácter
de profunda reforma social hacia una sociedad más justa y equitativa”2.

La propia Ley Marco de Aseguramiento en Salud (AUS) establece como objetivo “que toda la
población residente en el territorio nacional disponga de un seguro de salud que le permita
acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional,
recuperativo y de rehabilitación, en condiciones adecuadas de eficiencia, equidad,
oportunidad, calidad y dignidad, sobre la base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
(PEAS)”. Es decir el Aseguramiento Universal (AUS) es el medio a través del cual se busca
lograr alcanzar un acceso universal a los servicios de salud.

Para dar inicio a la implementación del la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud –
AUS se requirió preparar y tramitar un conjunto de normas administrativas como: el Decreto
Supremo Nº 011-2009-SA que estableció el Comité Técnico Implementador Nacional (CTIN)
como órgano colegiado de conducción del AUS en el nivel nacional y que dispuso la
constitución de los comités implementadores de nivel regional; el Decreto Supremo Nº 016-
2009-SA que aprobó el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.- PEAS.- el mismo que
contiene el listado priorizado de condiciones asegurables e intervenciones que deben ser
financiadas a todos los asegurados por las instituciones administradoras de fondos de
aseguramiento en salud; el D.S. N°
008-2010-SA que a probó el reglamento de la Ley Marco
de Aseguramiento Universal en Salud; y, el Decreto Supremo. Nº034-2010-SA que aprobó los
mecanismos conducentes a la afiliación obligatoria del Aseguramiento Universal en Salud.

Además se han emitido numerosas normas resolutivas ministeriales orientadas a iniciar el
proceso de implementación en las zonas piloto y las acciones de acompañamiento y
asistencia técnica a los gobiernos regionales. Así mismo, se han realizado otras acciones de
planeamiento, comunicación, difusión, diálogo y concertación con el objeto de poner en
marcha la implementación de la Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud.

Debe señalarse además que el Congreso de la República ha aprobado posteriormente
algunas leyes de relevancia para el Aseguramiento Universal en Salud, como es la Ley
29459, Ley de los Productos Farmacéuticos, Dispositivos Médicos y Productos Sanitarios,
promulgada el 25 de noviembre de 2009; la Ley 29561, que establece la continuidad en la

2
Oscar Ugarte Ubilluz, Ministro de Salud, Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol. 26, Nº 2 Abril-Junio
2009.

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cobertura de preexistencias en el plan de salud de las entidades prestadoras de salud que fue
promulgada el 17 de Julio de 2010 y, por último, la Ley Nº 29571, Código de Protección y
Defensa del Consumidor, que en su Título IV Protección del Consumidor en Productos o
Servicios Específicos, trata de condiciones aplicables a los Seguros de Salud y Planes y
Programas de Salud y reúnen un conjunto de disposiciones relacionadas con el
aseguramiento y los planes y programas de salud.

La primera etapa de la implementación del Aseguramiento Universal en Salud se ha guiado
por un Plan de Implementación que ha desarrollado los ejes estratégicos y las estrategias
específicas orientadas a dar cumplimiento a los Objetivos de Política del Aseguramiento
Universal en Salud. El Plan de Implementación tomó como marco los Objetivos de la Política
del Aseguramiento en Salud que buscan que:

las familias estén protegidas de los riesgos de empobrecimiento asociados a eventos
de enfermedad;

los resultados sanitarios mejoren; y,

se contribuya a elevar la productividad del capital humano de la nación.

Para el cumplimiento de los objetivos antes señalados, el Plan definió tres ejes estratégicos:

Extender la cobertura de asegurados a nivel nacional, principalmente en los
segmentos de bajos ingresos.

Ampliar la cobertura de beneficios, es decir expandir los beneficios actuales en
salud de acuerdo al perfil demográfico y epidemiológico de la población y con un
enfoque integral de la atención.

Garantizar la calidad de la atención, mediante la introducción de garantías
explícitas en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud respecto de la oportunidad
(tiempos de espera) y la calidad de la prestación de los servicios mediante
estándares auditables.

Debe entenderse, sin embargo, que estos ejes estratégicos son de implementación gradual,
como lo dispone la Ley Marco de AUS, reconociendo las limitaciones que existen respecto no
sólo a las posibilidades financieras y la disponibilidad de recursos humanos, sino también a
infraestructura y equipamiento para garantizar la prestación de los servicios contemplados en
el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de acuerdo a los estándares definidos.

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Consecuentemente, tanto la cobertura de asegurados como la cobertura de beneficios
deberán ser graduales y progresivas ante la imposibilidad de completarlas en el corto plazo.
En este contexto es que el Ministerio de Salud se propone implementar la política de
aseguramiento universal en los siguientes términos:

Extensión gradual del aseguramiento. Considerando criterios de inclusión social,
zonas de pobreza extrema y de necesidad imperiosa de la población de recibir
servicios de salud, se plantea llegar a una cobertura del 100% antes de concluir el
próximo decenio.

Extensión gradual de la cobertura de beneficios. Con la aprobación del Plan
Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) el MINSA definió las 140 condiciones
asegurables que incluyen los problemas de salud que producen el 65% de la carga de
enfermedad del país, previéndose su extensión a mayores condiciones asegurables o
mayor porcentaje de carga enfermedad, y que se logre brindar efectivamente las 140
condiciones originales en todo el territorio nacional y de acuerdo a las posibilidades
presupuestales y técnicas del sector salud.

Extensión gradual de las garantías explícitas. Ello implica ir ampliando el número
de condiciones asegurables del PEAS con garantías explícitas. El año 2009 se han
definido 34 condiciones asegurables, principalmente asociada a las condiciones
obstétricas, ginecológicas y pediátricas. En los años siguientes, se espera vayan
aumentando las condiciones asegurables.

El Aseguramiento Universal en Salud plantea al sector salud el mayor desafío de las últimas
décadas, desafío que debe ser asumido no sólo por el Ministerio de Salud, sino por todas las
instituciones del sector, las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud – IAFAS, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS, los gobiernos
regionales y locales, la entidad reguladora y supervisora del sistema y las organizaciones de
la sociedad civil que deben cumplir un rol vigilante pero también de apoyo en el desarrollo de
derechos y deberes ciudadanos en materia de salud.

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FACTORES CRÍTICOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL AUS

La situación imperante que enfrenta el acceso universal a servicios de salud se caracteriza
por problemas significativos en relacionados a liderazgo sectorial del ente rector, la
disponibilidad de recursos humanos, su inconveniente distribución en el territorio nacional, la
insuficiente formación y capacidades profesionales requeridas para el AUS, en especial en los
Gobiernos Regionales (DIRESAS), así como las brechas en infraestructura y equipamiento
necesarios para la atención generadas por los bajos niveles de inversión que se arrastran de
décadas pasadas.

Si bien estos son problemas que representan obstáculos para la implementación del
Aseguramiento Universal en Salud no son los únicos problemas que hay que atender para
conseguir que todos los residentes en el país accedan a los servicios en condiciones de
eficiencia, eficacia, calidad y oportunidad en la localidad en la que residen.

El AUS requiere de un liderazgo muy vigoroso. La Ley Marco estableció la Comisión Técnica
de Implementación – CTIN – que ha cumplido un papel importante en esta primera etapa,
pero su existencia estaba limitada a dos años de duración. En el corto plazo, es conveniente
considerar un espacio de coordinación multisectorial para este tema. Sin embargo, su buen
desempeño depende fundamentalmente de la rectoría que ejerza el Ministerio de Salud y de
las capacidades que desarrolle para ejercerla. Por ello, lo ideal es que el MINSA también
cuente con una dependencia técnica especializada en asuntos previsionales.

Reforzar la función rectora del Ministerio implica una nueva organización que refuerce el
ejercicio de su función de gobierno sectorial, dé mayor énfasis y prioridad a su función
reguladora y fiscalizadora en el campo sanitario, previsional y prestacional de la salud y a la
salud pública, lo que requerirá un reordenamiento funcional de los órganos de línea y de los
organismos descentralizados del sector a fin de que el MINSA recupere y conserve las
funciones de gobierno y delegue todas las demás en los Organismos Públicos sectoriales.

El Ministerio debe mejorar la información y la planificación estratégica como instrumentos de
decisión y de gestión de gobierno cruciales para manejar sistemas complejos, como los
involucrados en el aseguramiento universal y su desarrollo exitoso.

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Los problemas más relevantes a atender mediante la rectoría son: el déficit de recursos
humanos, infraestructura y equipamiento del sistema prestacional, la deficiente organización
del sistema de de servicios de salud, la dispersión de los fondos de financiamiento y asegurar
el debido financiamiento y su eficiente gestión.

Frente a esta situación el Ministerio de Salud decidió elaborar un Plan Estratégico para la
Implementación del Aseguramiento Universal al 2021, con participación de los principales
agentes del AUS, como una contribución que sirva como derrotero a las instituciones públicas
y privadas, a los gobiernos regionales y locales y en especial a la nueva administración que
asume la responsabilidad de conducir el sector en los próximos años.

Los problemas que afectan la implementación del Aseguramiento Universal en Salud y el
acceso a los servicios de salud pasan por resolver problemas en distintos dominios
sectoriales.

Rectoría

Los desafíos actuales de la rectoría o función de gobierno están relacionados al contexto
institucional producto de la evolución histórica del sector que no se pueden resolver en pocos
años, por lo que se requiere una preparación para enfrentarlos.

El Ministerio de Salud, para cumplir con sus funciones de conducción, supervisión, regulación
y control del sistema de salud, necesita nuevas capacidades humanas, información,
planeación e instrumental tecnológico que le permita, oportuna y eficientemente, producir
conocimiento especializado, como insumo esencial para la gestión del cambio y el manejo de
los mecanismos de supervisión y regulación, monitoreo de la dinámica y desarrollo del
sistema.

Un reforzamiento de las capacidades y la preparación del personal harán que el MINSA
ejerza gobierno sobre todo el ámbito o dominio sectorial; que la planificación, el análisis
estratégico, las tareas normativas, de regulación y fiscalización sectoriales, que han estado
rezagadas, se recuperen y pasen a ser la esencia funcional del Ministerio y se atienda
asuntos importantes como son: la modulación de la inversión en infraestructura y la
inversión en tecnología para hacerla más racional y socialmente más rentable; la regulación
sobre aspectos previsionales de la salud; la adecuada organización y acreditación de

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establecimientos, que debiera ser un asunto de aplicación general para incentivar mejoras
en la calidad de los servicios, lo cual está ahora en manos del mercado (consigue calidad
quien puede pagar por ella); la débil fiscalización para el cumplimiento de las normas y
regulaciones sanitarias que ha hecho que se diluya la Autoridad Sanitaria.

En los próximos años se deben tomar pasos para superar la segmentación del sector salud
(estatal, la seguridad social, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, el subsector
privado y ahora los servicios municipales) que por ahora se desenvuelven con relativa
autonomía uno del otro, lo que hace difícil tener una visión y una propuesta de conducción
sistémica y comprensiva de su funcionamiento y su financiamiento para que opere de
manera armónica y complementaria.

El Aseguramiento Universal en Salud justamente plantea que el financiamiento y la
provisión de servicios se complementen y sean regidos por una política y estrategia común
que asegure la atención de las prioridades sanitarias del país y que, como conjunto, operen
dentro de una racionalidad global que dé eficiencia al gasto sectorial.

Recursos humanos para la salud

El análisis del marco normativo sobre los regímenes laborales del sector salud encuentra una
característica que el sector comparte con el resto de la administración pública: no existe una
política de recursos humanos clara y acorde con objetivos definidos. El marco normativo
existente es fragmentado y desordenado, producto de distintos intereses (presiones
gremiales, controles presupuestales y necesidades del servicio) que no fueron discutidos y
armonizados. (GRADE, 2006).

El régimen de carrera que se tiene en la actualidad es parcial, pues le faltan elementos
cruciales para asegurar un equilibrio entre los dos objetivos que debe tener toda legislación
sobre esta materia: proteger los derechos de los servidores públicos, por un lado, y contener
los incentivos necesarios para asegurar el buen desempeño, en beneficio de los usuarios, por
otro lado. (GRADE, 2006).

El análisis sobre los aspectos de formación de los recursos humanos muestra que la oferta
está desregulada y desconectada de los objetivos y necesidades del sector, por lo que se
requiere una participación más activa del MINSA que busque elevar la calidad y orientar la

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formación de RHUS a través de la acreditación de las escuelas y facultades de las
profesiones vinculadas a la salud (GRADE-2006)3

Esta situación requiere y hasta exige la reorientación de la formación y distribución del
recurso humano para la salud de acuerdo a las necesidades del país, en aras al logro de la
equidad y universalidad de la atención. La planificación debe abarcar al personal profesional,
técnico y auxiliar tanto asistencial como administrativo. Sería también el punto de partida para
abordar los procesos de formación, de ingreso al mercado laboral, de certificación y control
del ejercicio profesional; además de las modalidades de empleo y diferenciales de la oferta y
la demanda, la evaluación del desempeño y otros elementos cruciales de gestión. (CAN-
OSPS).

Desafortunadamente, no se cuenta con información confiable sobre los recursos humanos
para la salud y tampoco se ejerce una planificación coordinada de la demanda de recursos
humanos en salud proyectada a mediano y largo plazo. No se considera el personal
requerido según número, tipo, competencias y equipos por niveles de atención y población a
atender y menos aun pensando en los requerimientos para atender las condiciones del PEAS.

Se requiere invertir los porcentajes del personal para que los profesionales y técnicos de la
salud constituyan la mayoría y se reduzca de manera significativa el personal administrativo y
de servicios generales. Otra de las cosas a corregir es el hecho que mayor número de
puestos laborales se encuentra concentrado en hospitales y no en la Atención Primaria de la
salud.

Hay creciente tendencia a la sobre especialización de los médicos y concentración de ellos
en hospitales de las grandes ciudades, cuyo nivel tecnológico es cada vez más complejo y
exigente de recursos de inversión. Paralelamente, existen persistentes inequidades en la
distribución de personal de salud que se expresan en muy bajas tasas de profesionales y
personal especializado en las zonas de menor desarrollo relativo que concentra la población
en situación de pobreza y donde los servicios que debe brindar el Estado son más deficientes.
En estas zonas cuando existen, la gran mayoría de establecimientos de salud está a cargo de
personal técnico. (CAN-OSPS).

3
Estudio sobre los Recursos Humanos en Salud en Perú: Gestión, Distribución, Normatividad, Regulación, Condiciones
laborales y salariales y Formación, proceso preparatorio del PARSALUD II

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Los resultados del estudio de competencias realizado por GRADE para el Ministerio de Salud
señala deficiencias en las competencias de los médicos (atención del parto y del neonato)
que está relacionado con la formación que vienen recibiendo los médicos en las facultades de
medicina.

Hay todavía una reducida disponibilidad y competencia del personal que labora en los niveles
de atención primarias de la salud y en especial en el sector rural. Si un objetivo importante de
la política nacional de salud es el de incrementar los servicios de salud básica hacia la
población rural es importante revisar las normas e incentivar a los profesionales en esa
dirección. (GRADE, 2006).

La mayoría estaría dispuesta a permanecer por un tiempo determinado en la zona rural si es
que se les ofrece algunos incentivos y el compromiso de reasignarlos a una ciudad. También
se confirma que el perfil de los profesionales que trabajan en el primer y segundo nivel de
atención es significativamente diferente del de aquéllos en el tercer nivel. Los primeros
tienden a ser más jóvenes, tener menos experiencia y poca o ninguna especialización. Así
mismo, típicamente son contratados mientras que en el tercer nivel son nombrados (Juan
Arroyo, 2009).

El MINSA ha venido promoviendo una política para que universidades del interior formen
especialistas, para evitar que los médicos egresados vengan a las universidades de Lima,
Trujillo, y Arequipa, que forman al 90% de especialistas del Perú. (Juan Arroyo, 2009)

En los últimos dos años ha habido una ampliación importante del número de profesionales en
los servicios públicos y se ha iniciado su redistribución con incentivos para sus estancias en
las zonas más pobres. Las dos grandes políticas de recursos humanos de estos años vienen
siendo la transformación del SERUM en instrumento para expandir la frontera de los servicios
y la generación de un régimen especial para cubrir el déficit de especialistas en provincias.
(Juan Arroyo, 2009)

Así, según datos del 2009, los médicos del sistema público de salud han pasado de 12 mil a
17 mil en todo el país en los últimos tres años. Esto ha aumentado la disponibilidad en todas
las regiones, pero se desea también que no estén concentrados en las capitales de
departamentos. Esto ha implicado transformar el SERUM radicalmente. El primer cambio ha
sido la modificación del mecanismo de asignación de las plazas para serumistas, que antes
eran por sorteo y ahora son por meritos, conforme a una prueba. El segundo ha sido el
establecimiento de bonificaciones para los postulantes que opten por zonas alejadas, bono de

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10 puntos que eleva su puntaje en el orden de méritos. El tercero ha sido la utilización
rigurosa del mapa de pobreza de FONCODES para la ubicación de los distritos prioritarios, en
extrema pobreza. Los serumistas están bajo el régimen privado del DL 276 y se les otorga
ahora 10 puntos de bonificación para el examen de residencia por ubicación alejada, además
de su sueldo - 3,500 soles -, seguro social, seguro complementario de riesgo, pasajes y
medio sueldo para gastos de instalación. (Juan Arroyo, 2009).

Organización de la Prestación

Los servicios prestadores de salud desarrollan sus actividades al amparo de regímenes de
propiedad, productividad y rentabilidad distintos entre sí. Sólo por simple facilidad
metodológica se les clasifica en dos grandes grupos: “de mercado” y “de no mercado”. Entre
estas últimas, por ejemplo, se considera a las empresas que financian y brindan servicios de
salud a sus trabajadores invirtiendo recursos propios en sus propias instalaciones. Lo mismo
podría decirse del régimen contributivo de la seguridad social y de las instituciones sin fines
de lucro. Es obvio que los elementos del sistema no son homólogos.

Consecuentemente, no se cuenta con un sistema de servicios de salud descentralizado con
niveles de atención y complejidad organizados bajo criterios comunes, por lo que se requiere
acordar una política sectorial de organización comprensiva que resuelva la heterogénea
situación que existe en el ámbito nacional, con establecimientos de servicios de salud
tradicionalmente separados por su origen y destino de sus recursos, y defina claramente los
niveles de atención, categorización y nomenclatura, funcionamiento del sistema de referencia
y contra-referencia de los servicios de salud, que se aplique a todo el sector público
(gobiernos regionales y locales, sanidades, Seguridad Social) y que facilite la tarea de su
organización.

Además, existen enormes diferencias socio-económicas entre los estratos más acomodados,
que disponen de los mejores servicios, y los menos pudientes que no cuentan siquiera con
servicios de mediana calidad cuando pueden acceder a ellos, todo lo cual constituyen
elementos que complican la organización de los servicios de salud.

Además, para los servicios a cargo del Estado se dan las dificultades de la diversidad que
ocurren en una realidad que muestra una población geográficamente dispersa sin acceso a
medios de comunicación y vialmente incomunicada. Por el lado del idioma, la multietnicidad y

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pluriculturalidad presenta un problema para profesionales de la salud con una cultura
predominantemente occidental. De otro lado, continúan existiendo barreras geográficas, por
falta de vías, y económicas, que exigen que el usuario tenga que solventar el transporte a
lugares distantes para llegar al establecimiento además de tener que afrontar cobros por
medicamentos o insumos a pesar de la gratuidad del servicio y, de otro lado, la barrera
cultural, que con los cambios realizados en los servicios, como las casas de espera y el parto
vertical con adecuación cultural, se busca cerrar.

El Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud establece una forma de
organización de los servicios salud que son las redes funcionales. Esta figura no está
contemplada en la Ley Marco, pero puede ser el camino para iniciar la organización de lo que
hoy es un sistema prestacional muy desordenado que funciona con lógicas distintas. En todo
caso las redes funcionales deben atender ciertos parámetros.

Respecto a la demanda, las redes deben atender dos aspectos: el aspecto cuantitativo es
decir el volumen de la demanda que varía en el tiempo y en el espacio; y, el aspecto
cualitativo, es decir la estructura de la demanda que varía en función de la etiología
(diagnósticos y perfiles epidemiológicos), y en función de la complejidad y severidad de esas
necesidades (baja / alta).

Esto lleva a adecuar la oferta y capacidad resolutiva de las redes en función de los dos
aspectos anteriores. Desde este punto de vista, la oferta de servicios de salud en un nivel de
atención cualquiera debe satisfacer la demanda cuantitativa y cualitativa de su población. Es
decir que, primero deben atenderse todas las solicitudes de atención (cuantitativo), y luego
deben satisfacerse las necesidades que las motivaron (cualitativo), si es posible en ese
mismo nivel. Toda solicitud de atención que no es atendida o es diferida, constituye la
demanda no satisfecha.

Con relación a los niveles de operación y de atención, las DIRESAS y las redes tienen como
función la adopción y adaptación de normas, la planificación de base y la ejecución por medio
de los establecimientos de salud.

Si bien en el caso de la atención integral del paciente se reconocen tres niveles de atención
de salud de acuerdo al comportamiento de la demanda no necesariamente las redes deben
contar con los tres niveles aunque eso sería lo deseable en el futuro: Se pretende que en el
primer nivel las redes atiendan cuando menos 70 a 80% de los problemas de salud que
presenta la población dado que las causas y la severidad de los mismos requieren una
atención de baja complejidad y menor especialización y tecnificación de sus recursos,
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consecuentemente requiere de una mayor capacidad resolutiva cuantitativa y menor
capacidad resolutiva cualitativa.

Así mismo, se propone que las redes atiendan servicios correspondiente al segundo nivel de
atención con lo que se debe resolver entre el 12 al 22 % de la demanda portadora de
patologías de complejidad intermedia por parte de la oferta de servicios de salud; es decir,
tanto la capacidad resolutiva cuantitativa como la cualitativa tendrán un volumen de
producción y complejidad intermedia. Además, en este nivel se deben cubrir las referencias
provenientes del primer nivel en términos cuantitativos y cualitativos.

El tercer nivel está dado por la demanda del 5 al 10% de la población que presenta
diagnósticos y nivel de severidad de los mismos que requieren atenciones de alta
complejidad, precisando por lo tanto una oferta de menor tamaño pero de alta especialización
y tecnificación que configura una capacidad resolutiva cuantitativa pequeña pero con gran
capacidad resolutiva cualitativa. Asimismo, en este nivel se deben resolver las referencias de
pacientes tanto del primer como del segundo nivel de atención.

La organización de las redes funcionales es un asunto crítico y urgente especialmente para
ordenar los servicios del sector público. Se debe además cumplir con los preceptos de la Ley
de Bases de la Descentralización y de la Ley Orgánica de Gobiernos Regionales que otorga
determinadas competencias respecto a los servicios de salud, tales como:

• Organizar los niveles de atención y administración de las entidades de salud del
Estado que brindan servicios en la región;

• Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención,
protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud; y,

• Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados.

Estas disposiciones obligan a una concertación con los gobiernos regionales y pone
determinadas cortapisas a la organización de las redes, como que.las dimensiones
territoriales de las redes deban estar comprendidas dentro de la jurisdicción del gobierno
regional.

En consecuencia, las redes no deben comprender establecimientos de salud del tercer nivel
de atención que son establecimientos de referencia para redes que corresponden a otros
ámbitos regionales. Ese es el caso, en la actualidad, de los hospitales de tercer nivel y los
establecimientos especializados que son de referencia macro regional o nacional.

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