18. Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio Alveólos perfundidos pero no ventilados No colaboran en el intercambio gaseoso Condicionan aparición de hipoxemia Hiperventilación secundaria Alcalosis respiratoria Hipercapnea ( solo en EPOC).
21. Condiciones epidemiológicas y clínicas relacionadas con patógenos específicos Histoplasma capsultaum Expos murciélagos S. aureus, M. tuberculosis Adicción a drogas Pseudomona aeruginosa, Pseudomona cepacea, S. aureus Bronquiectasias o fibrosis quística S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Streptococcus spyogenes Epidemia de gripe Los mismos y Pneumocystis carinii Infección VIH (estadio avanzado) S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, Mycobacterium tuberculosis Infección VIH (estadio precoz) Coxiella burnetti Exposición a granjas
28. Patrón alveolar Edema e inflamación a nivel de los espacios aéreos periféricos, respetando la vía aérea : broncograma aéreo. Unifocal con consolidación lobar. Agentes : S. pneumoniae , K. pneumoniae, Proteus sp , H. influenzae , Legionella, M.pneumoniae, M.tuberculosis La Klebsiella: los lóbulos superiores , en particular el lóbulo superior derecho. Patrón denso y homogéneo . Abombamiento de la cisura interlobar. Neumonía necrotizante. Neumonía redonda, en niños con infección por S. pneumoniae o por H. influenzae . “ Neumonía de espacios aéreos aumentados” en enfisema La neumonía por aspiración : unifocal y segmentaria, con compromiso predominante de los segmentos declives y más frecuentemente en el pulmón derecho, formación de abscesos y de empiema.
31. Patrón Bronconeumónico El foco de infección y la respuesta inflamatoria se localizan en la vía aérea y en el parénquima pulmonar circundante. Agentes: S . aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli Distribución segmentaria, en parches y sin broncograma aéreo. Patrón multifocal en parches H. influenzae , S. aureus , y bacilos aerobios Gram negativos. El H. influenzae compromete los lóbulos inferiores, puede ser bilateral y prácticamente nunca produce cavidades. El S. aureus ,conduce a la formación de abscesos en adultos y de neumatoceles en los niños. Cavitación: Anaerobios, M.Tbc, BacilosG- , S.aureus, Hongos
37. PRUEBAS NO INVASIVAS PRUEBAS INVASIVAS Análisis de esputo. :menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo. Variante: esputo inducido en px con sintomatología y características compatibles con infección por tuberculosis, Pneumocistis jirovecci . Hemocultivos. Antigenuria de neumococo y Legionella . detección de antígenos de neumococo y Legionella en la orina. Estos antígenos pueden permanecer positivos durante meses tras la resolución de la neumonía. Serologías a gérmenes atípicos. Broncoscopia. en px de riesgo Que no respondan a la terapia inicial antes de modificarla. Se reserva a neumonías severas y/o se sospecha factores Condicionantes Punción-aspiración con aguja fina transtorácica. (PAAF) Toracocentesis: Análisis y cultivo del líquido pleural. En caso de derrame pleural paraneumónico . EMPIEMA. Punción trans-traqueal La biopsia pulmonar a cielo abierto
38.
39. TESTS DE EVALUACION DIAGNOSTICA CANDIDATOS PARA ADMISION Rx de Tórax Gram de esputo Oximetría AGA Bioquímica PACIENTES HOSPITALIZADOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo Hemocultivo BK de esputo Oximetría AGA Ag. Legionella Bioquímica PACIENTES AMBULATORIOS Rx de Tórax Gram de esputo Cultivo
46. El ingreso en la UCI esta indicado si el paciente Cumple un criterio mayor o dos menores CRITERIOS DE INGRESO EN UNA UCI DE LOS PACIENTES CON NAC Afección multilobar (al menos dos lóbulos Presión sistólica < 90 mmHg Shock séptico Insuficiencia respiratoria grave (PaO2 <250) Necesidad de ventilación mecánica CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
48. Fundamentos del tratamiento antibiótico en la NAC Tratamiento inicial es empírico y trata de cubrir la mayor parte de etiologías posibles. Es preferible tratar la NAC con monoterapia frente al tratamiento combinado. Uso racional para contener la resistencia bacteriana,(cefalosporinas,macrolidos,fluoroquinolonas) No debe utilizarse Clotrimazol ya que la resistencia de los patógenos respiratorios es muy elevada.
49. El orden es aleatorio; la elección del macrólido depende de la tolerancia, la disponibilidad y el costo 1 gr. c/8-12 hr - Oral 500 mg c/6 hr - Oral 500 mg c/12 hr - Oral 500 mg el 1er día, luego250 mg/día, x 4 días – Oral 150 mg c/12 hr- Oral 100 mg c/12 hr - Oral Amoxicilina Eritromicina Claritromicina Azitromicina Roxitromicina Doxiciclina Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Menores de 65 años sin comorbilidades Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae GRUPO 1: Pacientes ambulatorios
50. 1. El orden de elección de la fluorquinolonas es aleatorio 2. Ceftriaxona: NO en alérgicos 875/125 mg c/8-12 hs - Oral 875/125 mg c/8-12 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 500 mg c/24 hs - Oral 400 mg c/24 hs - Oral 1 gr c/24 hs - IM Amoxicilina/clavulanato Amoxicilina/sulbactam Gatifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Ceftriaxona Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus y bacilos gram negativos aerobios (BGNA) GRUPO 1: Pacientes ambulatorios
51. El orden es aleatorio; la elección depende de la disponiblidad y el costo 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV Ampicilina Claritromicina Clindamicina Gatifloxacina Levofloxacina Tratamiento sugerido Alternativas y alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Menores de 65 años, sin comorbilidades y con fuerte sospecha de etiología neumocóccica Patógenos blanco: S.pneumoniae GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general
52. 1. La combinación de b -lactámicos con inhibidores de b -lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. En caso de no disponer de claritromicina IV o fluorquinolonas IV, y si no hay factores que alteren en forma significativa la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o fluorquinolonas respiratorias por vía oral 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 2 g c/24 hs - IV 1 g c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 500 mg c/24 hs - IV 400 mg c/12 hs - IV 600 mg c/8 hs - IV Ampicilina/sulbactam, o Amoxicilina/clavulanato, o Amoxicilina/sulbactam ± Claritromicina o Ciprofloxacina Ceftriaxona, o Cefotaxima ± Claritromicina o Ciprofloxacina Gatifloxacina, o Levofloxacina, + Ciprofloxacina Clindamicina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con comorbilidades y/o mayores de 65 años Patógenos blanco: S. Pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila GRUPO 2: Pacientes que requieren internación en sala general
53. 1. La combinación de b-lactámicos con inhibidores de b-lactamasas tienen menor potencial de inducir resistencia en internación que las cefalosporinas de tercera generación 2. Si claritromicina o quinolonas respiratorias IV no estuvieran disponibles se pueden reemplazar por ciprofloxacina IV. 3. Si claritromicina o quinolonas IV no estuvieran disponibles y sin factores que alteren la absorción de antibióticos, podrán reemplazarse por: macrólidos, doxiciclina o quinolonas respiratorias por vía oral o sonda nasogástrica 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 1.5 g c/8 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV 1-2 gr c/24 hs - IV 1 gr c/6 hs - IV 500 mg c/12 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV 600 mg c/8 hs - IV Ampicilina/sulbactam, Amoxicilina/clavulanato, Amoxicilina/sulbactam + Claritromicina, Gatifloxacina, o Levofloxacina Ceftriaxona, o Cefotaxima + Claritromicina, o Gatifloxacina, o Levofloxacina Gatifloxacina , o Levofloxacina + Clindamicina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico a. Sin factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophila GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI
54. 1. Se recomienda utilizar 2 antibióticos con actividad frente a P. aeruginosa, asegurando además cobertura frente a S. 2. Tener en cuenta que la ceftazidima no tiene actividad útil frente a S. pneumoniae. Si bien podría ser mejor usar un pneumoniae y los otros patógenos blanco. carbapenem, se prefiere no colocarlo dentro del cuadro para limitar el uso de este antimicrobiano en este tipo de indicaciones intentando prevenir el desarrollo de resistencias. 2 g c/12 hs – IV 4,5 g c/8 hs – IV 400 mg c/8 hs – IV 2 g c/12 hs - IV 4,5 g c/8 hs - IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) - IV 500 mg c/12 hs - IV 2 g c/8 hs - IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs – IV 2 g c/8 hs – IV 15 mg/kg/día (en una dosis única diaria) – IV 400 mg c/24 hs - IV 750 mg c/24 hs - IV Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Ciprofloxacina Cefepima, o Piperacilina/tazobactam + Amikacina + Claritromicina Ceftazidima + Gatifloxacina , o Levofloxacina Aztreonam + Amikacina + Gatifloxacina , o Levofloxacina Tratamiento sugerido Alternativas alérgicos Comentarios Dosis y vía de administración Antibiótico b. Con factores de riesgo para P. aeruginosa Patógenos blanco: P. aeruginosa , S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophi GRUPO 3: Pacientes con NAC grave que requieren internación en UTI
55. Neumonías que no responden al tratamiento Falta de respuesta Temprana (72 horas después de tto) Falta de respuesta Tardía (40 días después del tto) Dx incorrecto Curso prolongado Tto inapropiado -Embolia pulmón -Neumonía eosinofilica Crónica. -Neoplasias. -Toxicidad por drogas. -Aspiración de partículas O contenido gástrico no Infeccioso. -Tabaquismo. -Alcoholismo. -Derramen pleural paraneumónico. -Etilogia de Legionella S.Aureus, Gram (-)entericos -Dosis bajas . -Vía inadecuada. -Interacción medicamentos. -Resistencia Bacteriana (H. influenzae no cubierto x el sist.empirico inicial) - Patógenos inusuales no responden al tto(micobacteria ,leptospira,micosis, etc )
57. HIDRATACION Pac. Internados , >65 años Requieren Hidrat.I.V cristaloides Importante un volumen circulatorio adecuado,no excesivo SOPORTE NUTRICIONAL Favorece recuperacion Iniciarse lo mas temprano posible Puede ser Via oral/via parenteral HUMIDIFICACION, KINESIOTERAPIA TORÁCICA Y MUCOLÍTICOS PROTEÍNA C RECONVINANTE HUMANA BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES Oxigenoterapia Medir Saturación de O y si esta disminuida administrar oxigeno para corregirla avalores superiores a 92% Disminuye la morbimortalidad
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