Test génétique en endocrinologie : comment faire en pratique ? par Anne-Paule Gimenez-Roqueplo

1. TEST GÉNÉTIQUE EN ENDOCRINOLOGIE
COMMENT FAIRE EN PRATIQUE ?
Anne-Paule GIMENEZ-ROQUEPLO
Service de Génétique, Hôpital européen Georges Pompidou;
INSERM UMR970, Equipe 13: phéochromocytomes et paragangliomes, de la
génétique à la thérapie ciblée, PARCC@HEGP;
Université Paris Descartes

2. LE CADRE LEGISLATIF

3. Législation en vigueur
Révision des lois de bioéthique
Loi n°2011-814 du 7 Juillet 2011 relative à la bioéthique concernant l’examen des
caractéristiques génétiques d’une personne à des fins médicales
Décret n°2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en œuvre de
l’information de la parentèle dans le cadre d’un examen des caractéristiques
génétiques à finalité médicale.
Arrêté du 27 Mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques en génétique
constitutionnelle à des fins médicales (Hors diagnostic prénatal)
+ publication du document ABM/HAS
Arrêté du 20 juin 2013 fixant le modèle de lettre adressée par le médecin aux
membres de la famille potentiellement concernés en application de l’article R.1131-
20-2 du CSP

4. Principes du test génétique
1. Test diagnostique ≠ Test présymptomatique
2. Décision de faire le test lors d’une consultation individuelle
3. Informations délivrées de façon loyale sur la maladie et les conséquences du test
4. Recueil du consentement par écrit
5. Respect du droit de ne pas savoir
6. Tests réalisés et interprétés par des laboratoires et praticiens agréés
7. Résultat du test rendu au médecin prescripteur uniquement
8. Communication du résultat au patient par le prescripteur lors d’une consultation
individuelle
9. Respect du secret médical
10. Information de la parentèle

5. Prescription
Le prescripteur
Un médecin généticien (conseiller en génétique) ou un médecin non généticien spécialisé
connaissant la situation clinique, les conséquences familiales, capable d’interpréter les résultat et
travaillant en liaison avec une équipe de génétique clinique.
Modalités de prescription
1) Prescription à visée diagnostique chez une personne malade
Dans le cadre d’une consultation médicale adaptée
2) Prescription chez un sujet asymptomatique
Dans le cadre d’une consultation individuelle par un médecin exerçant au sein d’une
équipe pluridisciplinaire de prise en charge des patients asymptomatiques, en raison des
conséquences potentiellement délétères d’une information incomplète ou mal comprise.
Cette équipe, dotée d’un protocole type de prise en charge et déclarée auprès de
l’Agence de la biomédecine, doit valider la bonne préparation de la personne à la
réalisation du test.
Cas particulier du sujet mineur Notion de bénéfice médical immédiat

6. Prescription
Information appropriée, adaptée au degré de maturité et de compréhension, par un praticien
spécialisé compétent.
Elle doit être résumée dans un document rédigé de manière loyale, claire et appropriée
Elle doit porter sur:
1. Finalité du test
2. Spécificités de la maladie
3. Possibilités de prévention, de traitement, de diagnostic prénatal
4. Conséquences familiales du résultat du test
5. Limites des tests génétiques
6. Le risque éventuel d’identification de caractéristiques génétiques sans relation directe avec
la prescription
7. La liberté de chacun de recourir ou non au test et d’en connaître les résultats
8. Les modalités de communication du résultat et les délais probables
9. La possibilité, le cas échéant, de transmission du résultat au responsable du centre
d’assistance médicale à la procréation si la personne a fait don de ses gamètes
10.L’information à la parentèle
Une personne soumise à un test génétique est informée avant la prescription: de son obligation d’informer
directement ou indirectement ses apparentés potentiellement concernés dès lors que l’anomalie génétique
grave est diagnostiquée ; des conséquences d’un éventuel refus de sa part de transmettre cette
information.
Le consentement écrit doit être préalable à l’examen génétique, libre, éclairé, révocable

7. Réalisation du test
Liens étroits entre les prescripteurs et les laboratoires
Les laboratoires doivent être accrédités, autorisés par l’ARS compétente, organisés en
réseau. Ils doivent fournir un rapport annuel d’activité à l’Agence de la biomédecine et à
leur ARS
Les praticiens validant les résultats doivent être agréés par l’Agence de la
biomédecine.
Ils peuvent modifier, en fonction des recommandations professionnelles et arbres
décisionnels publiés, les prescriptions en concertation avec le prescripteur initial.
Ils interprètent le test en fonction de l’analyse génétique et des informations fournies
dans le cadre de la prescription.

8. Communication du résultat
Le résultat du test génétique ne doit pas être directement communiqué au patient par le
laboratoire mais par le prescripteur lors d’une consultation individuelle
La communication du résultat doit s’accompagner d’informations sur:
1. les conséquences pour l’individu;
2. les conséquences familiales du résultat du test;
3. les modalités d’information de la parentèle,
4. les modalités, le cas échéant, de transmission du résultat au responsable du
centre d’assistance médicale à la procréation si la personne a fait don de ses
gamètes,
et être résumée dans un document rédigé de manière loyale, claire et appropriée.
Une copie du résultat du laboratoire doit être remise au patient.
Si nécessaire, la personne doit être orientée vers une consultation de conseil
génétique complémentaire ou vers un praticien spécialiste ou un centre de référence.
Le recours à un accompagnement psychologique doit pouvoir être envisagé dans
tous les cas

9. Information de la parentèle

10. ORGANISATION EN PRATIQUE
 Généticien AP Gimenez-Roqueplo
 Psychiatre K Lahlou-Laforêt
 Conseiller en Génétique JM Mazzella
 Secrétaires I Duplessis D’Argentré et P Van Vaeck
 Infirmières de la consultation
 Pédiatres JC Carel et D Zenaty (Hôpital Robert Debré)
 Réseau national de correspondants endocrinologues, chirurgiens, généticiens,
pédiatres, médecins nucléaires et radiologues (PHRC PGL.EVA 2004)
Equipe pluridisciplinaire d’oncogénétique dédiée
aux tumeurs endocrines (adultes & enfants)

11. Protocole de prise en charge des adultes
11èreère
étapeétape
Information,
anticipation,
décision
3ème
étape
Annonce du
résultat définitif
22èmeème
étapeétape
Annonce du
résultat provisoire
1er
prélèvement
Consultation avec Généticien puis Psychiatre à chaque étape
2ème
prélèvement
Staff Staff
Staff

12. 1ère
Consultation :
- Information sur la maladie suspectée, etc.. (remise de la brochure)
- Aborder le sujet de l’information aux apparentés avant le test
- Questionner le patient sur l’éventualité d’un don de gamètes  à noter dans le dossier médical
- Signature du consentement éclairé (version 2013 adaptée à la nouvelle règlementation)
- Courrier récapitulatif + attestation de communication de l’information médicale à remettre après la
consultation ou à envoyer au patient pour signature
2ème
Consultation (1er
rendu d’un test positif) :
- Communication et explication du résultat
- Recueil de la signature de l’attestation de communication de l’information médicale par le patient
- Etablir et faire signer la liste des apparentés potentiellement concernés par le dépistage familial
- Choix de la modalité d’information des apparentés par le patient  à noter dans le dossier médical
3ème
Consultation (2ème
rendu) :
- Communication et explication du résultat définitif
- Signature du document spécifiant les modalités choisies d’information aux apparentés
- Signature de l’attestation pour le don de gamètes
Prise de contact (sans communiquer les informations couvertes par le secret médical et notamment l’identité de la
personne) avec les apparentés par courrier et/ou le centre de PMA si nécessaire
Déroulé des consultations

13. Documents à conserver dans le dossier
Documents à fournir et/ou faire signer
– Consentement/ Attestation de consultation
– Document d’information sur la maladie et le test
– Document d’information sur les résultats
– Liste des apparentés concernés
– Choix des modalités d’information familiale
– Décision des donneurs de gamètes quand à l’info à la PMA

14. Protocole de prise en charge des sujets mineurs
11èreère
étapeétape
Informations,
anticipation,
décision
Deux parents
(sans l’enfant)
Consultation(s) avec
Généticien puis
Psychiatre
Staff
3ème
étape
Annonce du résultat
à l’enfant en
présence des
parents
Parents + l’enfant
Consultation avec
Généticien puis
Psychiatre
StaffStaff
22èmeème
étapeétape
Test après
consultation
généticien et
psychiatre
Parents + l’enfant
Consultation avec
Généticien puis
Psychiatre
prélèvement

15.  Un test génétique diagnostique est indiqué chez tout enfant atteint
 Le test génétique présymptomatique chez l’enfant peut être proposé par une équipe
pluridisciplinaire déclarée à l’ABM :
- la 1ère année de vie pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 2B (ATA-D)
- à partir de 3 ans pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 2A
- à partir de 5 ans pour la maladie de von Hippel Lindau
- à partir de 5 ans pour la néoplasie endocrinienne multiple de type 1
- à partir de 6 ans pour le paragangliome/phéochromocytome SDH dépendant
 Si le test est positif, une prise en charge adaptée et une surveillance devront
être mises en place immédiatement
RET+ Thyroïdectomie prophylactique (âge selon la mutation et TCT), MN et PA/A
VHL+ de 5 à 15 ans: PA, FO, MN, ETG abdo/A
à 15 ans: PA, TDM abdo, IRM du névraxe complet, MN
après 15 ans: ETG abdo en alternance avec IRM abdo, FO, MN, PA/A
IRM du névraxe complet /2A
MEN+ examen clinique et biologie (Ca+, glycémie, PRL, IGF1)/A à partir de 5 ans
imagerie (IRM) / 3 à 5 ans à partir de 10 ans
SDHx+ AngioIRM tête et cou, thorax, abdomen, pelvis/3 à 5 ans; MN et PA/A
Recommandations pour l’enfant à risque

16. PCC
VHL
Von Hippel LindauVon Hippel Lindau
PGL/PCC syndromePGL/PCC syndrome
RET
NF1
MEN
2
MEN
2
NF1NF1
SDHAF2
35-40 %35-40 %
MAX
HIF2A TMEM127
FH
SDHA
SDHB
SDHC
SDHD
Cluster 1 Cluster 2
L’EXEMPLE DU TEST GÉNÉTIQUE DU
PHÉOCHROMOCYTOME ET DU PARAGANGLIOME

17. PARAGANGLIOMES ET PHÉOCHROMOCYTOMES

18. 12 GÈNES CONNUS EN 2014
Adaptée de Gimenez-Roqueplo AP, Dahia PL, Robledo M , Horm Metab Res, 2012
Plus de 40% des PGL/PHEO sont d’origine héréditaire (50 à 75% chez l’enfant)
Tous les patients doivent se voir proposer un test génétique
Numberofsuscecptibilitygenes
NF1
RET
VHL
SDHB SDHAF2
SDHA*
TMEM127
MAX
SDHD
SDHC
HIF2A
FH**
2013
* Burnichon et al. Human Mol Genet 2010
** Letouzé et al. Cancer Cell 2013

19. Néoplasie
endocrinienne multiple
de type 2
Néoplasie
endocrinienne multiple
de type 2
RET (1993)
Neurofibromatose de
type 1
Neurofibromatose de
type 1
NF1 (1990)
Maladie de von
Hippel Lindau
Maladie de von
Hippel Lindau
VHL (1993)
LES FORMES SYNDROMIQUES

20. PHEO/PGL Héréditaires
ou Familiaux
PHEO/PGL Héréditaires
ou Familiaux
Paragangliome
Hé ré ditaire
SDHAF2
SDHA
TMEM127
MAX
Phé ochromocytome
Familial
Syndrome PHEO/PGL
et polygobulie
HIF2A
(2000-2001)
(2009-2010)
(2010-2011)
(2012)
LES FORMES NON SYNDROMIQUES
FH
(2013)

21. SDHBSDHB
37,6%
SDHDSDHD
25,1%
VHLVHL
17,0%
SDHCSDHC
8,8%
Buffet A et al, Horm Metab Res, 2012
RÉPARTITION DES MUTATIONS
SDHB, SDHD, SDHC, VHL
≈ 90% des mutations
SDHB, SDHD, SDHC, VHL
≈ 90% des mutations
400 familles identifiées
(2001-2011)
RETRET
6,3%
TMEM127TMEM127
1,8%
SDHASDHA
0,5%
MAXMAX
3,0%

22. ARBREDECISIONNELDUPHEO/PGL
Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

23. Gimenez-Roqueplo, Dahia, Robledo, Horm Metab Res, 2012
CORRÉLATIONS GÉNOTYPE-PHÉNOTYPE

24. ARBREDECISIONNELDUPHEO/PGL
Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

25. Le phénotype sécrétoire des formes génétiques
Eisenhofer G et al. Clinical Chemistry, 2011 Burnichon N et al. Clin Cancer Res, 2012

26. Régulation épigénétique de la PNMT
SAB visit, July 2013 26Letouzé et al. Cancer Cell. 2013
RBP1
KRT19
SPOCK2
NRP2
SLC6A2
SULT1A1
DRD2
PNMT
RBP1
KRT19
SPOCK2
NRP2
SLC6A2
SULT1A1
DRD2
PNMT
DNA methylation Gene expression
M1M2 M3M1M2 M3
1
0
PNMT
DRD2
SULT1A1
SLC6A2
NRP2
SPOCK2
KRT19
RBP1
high
low

27. ARBREDECISIONNELDUPHEO/PGL
Réseau INCa Oncogénétique des Tumeurs Endocrines Rares

28. Les outils immunohistochimiques

29. Exemple: dossier 20130940
PGL rétropéritonéal non fonctionnel à 29 ans
SDHB, SDHD, VHL & SDHC négatifs
Demande d’un bloc tumoral car histoire clinique évocatrice d’une forme génétique
Images: Ménara M & Favier J
Analyses immunohistochimiques
Mutation SDHA
c.778G>A; p.Gly260Arg

30. EN PRATIQUE
Prélèvement sanguin sur EDTA
(transport à température ambiante)
Consentement éclairé signé par
le patient (ou deux parents si
mineur) et le médecin prescripteur
Fiche de renseignements clinico-
biologiques + arbre
généalogique

31. AU LABORATOIRE
Bloc ou 15 lames incluses en
paraffine contenant de la tumeur
non nécrosée
Prélèvement sanguin sur PAXgene
Tumeur congelée

33. Un arbre décisionnel toujours évolutif

34. Un arbre décisionnel toujours évolutif
FH
FH2SC positive2SC positive
FH

35. L’arbre décisionnel à l’heure du NGS
Ion Proton (Life Technologies)MiSeq (Illumina)
GS Junior (Roche)
Patient: PGL1045001-MID29
SDHB mutation: c.713delT p.Phe238Serfs*10

36. L’arbre décisionnel à l’heure du NGS
MAX
TMEM127
Validation des mutations & interprétation des VSI

37. CONCLUSION
Visiter le signe internet de la SFE http://www.sfendocrino.org
Textes législatifs; Consentement; Consultations et Laboratoires;
Algorithmes décisionnels; Brochures d’information, etc..