Este documento proporciona información sobre la neutropenia febril en pacientes oncohematológicos. Define la neutropenia y su gravedad, y discute los microorganismos frecuentes y el tratamiento profiláctico. Explica cómo estratificar el riesgo de los pacientes y los algoritmos para el tratamiento empírico ambulatorio e intravenoso. También cubre el uso de factores estimulantes de granulocitos y el tratamiento no antibiótico.

1. NEUTROPENIA FEBRIL
Alfredo Montero Delgado R-4 Farmacia Hospitalaria HUNSC
Mª Micaela Viña Romero FEA Farmacia Hospitalaria HUNSC
14 Enero 2015
en el paciente Onco-Hematológico

2. NEUTROPENIA FEBRIL: Guías clínicas http://bit.ly/1viDXAO

3. NEUTROPENIA FEBRIL : Definiciones
http://bit.ly/1D0JDFK
< 100 céls/microL
ó <0,1 x 109
céls/L
PROFUNDA
10-20% : Bacteriemia-Sepsis
NEUTROPENIA
Severa
(Grado IV)
Grave
(grado III)
Recuento neutrófilos
Moderada
(grado II)
Gravedad
>1500 céls/microL
ó >1,5 x 109
céls/L
Leve
(grado I)
500-1000 céls/microL
ó 0,5-1,0 x 109
céls/L
< 500 céls/microL
ó > 0,5 x 109
céls/L
1000-1500 céls/microL
ó 1,0-1,5 x 109
céls/L
Tª ≥ 38,3ºC
(o > 38ºC mantenida más de 1 h)
FIEBRE Infección
oculta
50%
En ocasiones puede estar “ausente”
Ancianos
Tratamiento con corticoides
Hipotensión,Taqui/Bradicardia
Hipotermia, deterioro clínico
Otras
manifestaciones

4. NEUTROPENIA FEBRIL: Microorganismos frecuentes
Candida spp
Aspergillus spp
Herpevirus Simple
S.aureus MR
P. aeruginosa
TRATAMIENTO
PROFILAXIS
CMV

5. NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo (escala MASCC)
Otros FR
ECOG
Estado Nutricional
Tipo Ca
Tipo Quimioterapia
>21: <3% riesgo
<15: 36% riesgo

6. NEUTROPENIA FEBRIL: Estratificación del riesgo
RIESGO
BAJO Menos de 7 días de duración
Sin comorbilidades
ALTO 7 o más días de duración
Neutropenia profunda
Con comorbilidades
(trat. IV)
(trat. V.O.)
<1% mort.

7. NEUTROPENIA FEBRIL: Calculadora on line escala MASCC
http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/febrile-neutropenia-mascc

8. NEUTROPENIA FEBRIL : Algoritmo de tratamiento y profilaxis
<100 N/microL más de 7 días
PROFILAXIS(pacientes alto riesgo ÚNICAMENTE)
Levofloxacino
Antifúngicos
Aciclovir Cotrimoxazol
BAJO
RIESGO
ALTO
RIESGO
RAN < 500/mm3
Tª ≥ 38,3ºC
“Terapia
secuencial"Nuevos
signos/síntomas
o 48h no mejora
Tratamiento
ambulatorio
ORAL
Tratamiento
empírico IV
intrahospitalario
Cultivos +
Antibiograma
Estabilidad
clínica
Estabilidad hemodinámica
>500 neutrófilos/mm3
>48 h sin fiebre
Cultivos negativos
7-14 días
Tratamiento
dirigido IV
intrahospitalario
<100 N/mm3 > 7 días + Comorbilidades
< 7 días + NO Comorbilidades
NO
RESPUESTA
+ ATB
+ Antifúngico

9. NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento profiláctico antiinfeccioso
<100 N/microL más de 7 días
PROFILAXIS (pacientes alto riesgo)
MM, LLC, Linfomas
TACH
Inducción/Consolidación Leucemia aguda
QT análogos purina
Antifúngicos*
Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en
4-7 días en pacientes de alto riesgo
Posaconazol (1ª elección)
Anfotericina B liposomal
*Aspergillus, C.glabrata y C. krusei son intrínsecamente resistentes a FLUCONAZOL
LMA, SMD, TACH con EICH
Caspofungina (candida score)
DURACIÓN:
Hasta recuperación de M.O.
Cotrimoxazol
TACH (6 meses)
En Enf. injerto contra huésped
LLA (durante toda la terapia)
Aciclovir
= Indicaciones arriba
Bortezomib
QT inducción leucemia aguda
Vacuna anual de la gripe
Ganciclovir: TCH alogénico Vs CMV
Levofloxacino
o Ciprofloxacino

10. NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico ambulatorio
TRATAMIENTO V.O.
o Clindamicina 300 mg/6h
(alérgicos)
+
750 mg/12 h 875/125 mg cada 8 h
Valorar tras 48 h para reajuste tratamiento
(según clínica, Rx, cultivos, antibiograma...)

11. NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso
Ceftazidima o Cefepime
Imipenem/Cil. o Meropenem
Piperacilina/Tazobactam
NO RESPUESTA:
resistencia o
complicaciones *
+
*Infección asociada a catéter, neumonía, mucositis severa, inestabilidad hemodinámica
Aminoglucósido
Fluorquinolona
Vancomicina/Linezolid/Daptomicina (G+)
Cultivo +Terapia dirigida
< 1h
triage!
ALÉRGICOS:
Ciprofloxacino +Clindamicina
Aztreonam+Vancomicina
DURACIÓN:
Hasta recuento N > 500/mm3
Klebsiella pneumoniae carbapenemasa: Colistina o Tigeciclina
SAMR: Vancomicina/Linezolid/Daptomicina
Enterococo resistente a Vancomicina: Linezolid/Daptomicina
Gram negativo productores BLEE: Carbapenem
C.difficille: Metronidazol

12. NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento empírico intravenoso
Triazol /Equinocandina
Aciclovir
Si no hay respuesta a ATB amplio espectro en
4-7 días en pacientes de alto riesgo sin foco
Inhibidores neuraminidasa
Sintomatología respiratoria
Sintomatología “flu-like”
Evidencia de infección viral activa
Anfotericina B liposomal
Lesiones herpéticas

13. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloid_growth.pdf
NEUTROPENIA FEBRIL: Uso de factores estimulantes de granulocitos
http://www.ejcancer.com/article/S0959-8049%2810%2901029-4/pdf
Según riesgo NF
Esquema QT
Comorbilidades
Intención de tratamiento

14. NEUTROPENIA FEBRIL: Tratamiento No antibiótico
En pacientes afebriles
no está indicado su uso
En pacientes con NF no
está recomendado su
uso de rutina excepto:
*Alto riesgo de complicaciones
NF profunda >10 días
>65 años,
Mal estado nutricional
Cáncer avanzado
QT + RT
Neumonía, Hipotensión, Shock séptico
5 mcg/Kg SC durante 5-7 días desde día +1/+3
PROFILAXIS PRIMARIA PROFILAXIS SECUNDARIA
ESQUEMAS QT con RIESGO NF ≥ 20%
DOSIS DENSAS QT (AC)
EPISODIO PREVIO DE NF
Cuando una reducción dosis QT compromete el tratamiento
Alto riesgo de complicaciones*

15. Muchas GRACIAS !!!