Caso Clínico de Paciente Joven con Histoplasmosis cerebral sin aparente vía de entrada primaria, con datos de riesgo y enfermedad concomitante e inmunocomprimiso

1. DR. ALFREDO MÁRQUEZ MELGAREJO
RESIDENTE DE PATOLOGÍA CLÍNICA
HOSPITAL UNIVERSITARIO UANL

2. PACIENTE
 MASCULINO
 ADULTO JOVEN
 ORIGINARIO Y
RESIDENTE DE NL
 CIRUJANO MAXILO
FACIAL
 ESCOLARIDAD
LICENCIATURA
 SOLTERO
 CATÓLICO

3. ANTECEDENTES
 HEREDO FAMILIARES
 Preguntados y negados
 PERSONALES PATOLÓGICOS
 Hospitalizaciones previas (-)
 Traumatismos (-)
 Transfusiones (-)
 Alergias (-)
 Inmunizaciones: vacuna contra influenza hace 2
semanas

4. ANTECEDENTES
 PERSONALES NO PATOLÓGICOS
 Tabaquismo: 2 cigarrillos al día (bajo riesgo)
 Alcoholismo: 6 cervezas a la semana
 Toxicologicos (-)
 Ejercicio (-)
 Dietas: inicia dieta restrictiva desde hace 1 mes
 Convive con 2 perros
 Dos viajes recientes :
 Tampico en Febrero 13
 DF en Noviembre 12 (comió chapulines y gusanos de maguey)

5. PA:
 INICIA HACE DOS SEMANAS CON CEFALEA
OCCIPITAL INTERMITENTE
 DEBILIDAD MUSCULAR DE MIEMBROS
SUPERIORES PRINCIPALMENTE DERECHO
 DURANTE UNA OCASIÓN, PÉRDIDA DEL
CONOCIMIENTO MOMENTANEO Y EN REPOSO
SIN VALORACIÓN MÉDICA POSTERIOR
 FIEBRE NOCTURNA NO CUANTIFICADA
 LA DEBILIAD EVOLUCIONA A HEMIPARESIA
DERECHA POR LO QUE ACUDE A UNIDAD
HOSPITALARIA

6. DATOS NEGADOS
 HASTA ESE MOMENTO
 ANOREXIA
 NAUSEAS
 VOMITO
 DOLOR ABDOMINAL,
 SX URINARIOS
 DISNEA
 DIARREA
 TOS
 FLEMAS

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Piel y tegumentos normales
 Ojos: visión borrosa de ojo derecho sin paresia
periorbital, faringe con ligera hiperemia en pilares
amigdalinos, oídos, nariz, senos paranasales, normales
 Respiratorio y cardiovascular normal
 Gastro sin datos patológicos
 Tracto urinario normal
 Genitales Normales

8. Signos vitales
 PESO: 82 Kgs.
 TALLA: 170 cm.
 PULSO: 97x’
 Temp: 37.5° C.
 TA: 120/80 mm/Hg
 IMC 28.3

9. EXPLORACION NEUROLÓGICA
 Alerta, consciente, cooperador, orientado en sus tres
esferas
 Glasgow 15
 Pares craneales: I omitido, II visión OD borrosa, ve
bultos, visión de colores normal, campos visuales sin
escotomas, fotofobia, resto normal
 Hemiparesia derecha de MS’s con disminución de los
reflejos y de la fuerza muscular 3/5

10. LABORATORIOS
BHC
TP Y TTP
ES
PFH
QS
QUIMICA
EN ORINA
EGO PUNCION
LUMBAR

11. SOSPECHA DIAGNÓSTICA
 El paciente se encuentra, aparte de la hemiparesia,
íntegro y aparentemente sin complicaciones
 Se realizan exámenes de gabinete:
 Tele de Tórax: normal
 EKG: normal
 TAC craneo: …

12. TAC DE CRANEO
 PACIENTE CON
MÚLTIPLES LESIONES
EN TAC SUPRA E
INFRATENTORIALES

13. Interconsultas
 Se solicita valoración por:
 Infectología
 Paciente inicia con movimientos coreo atetósicos de
miembro superior contra lateral
 Se administra sedación y logran abolir los
movimientos
 El paciente se sincera con Epidemiología y expresa que
ha tenido múltiples parejas sexuales sin protección
 Se realiza panel viral

14. PANEL VIRAL

15. Apoye su sospecha diagnóstica
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS

16. PCR en LCR para TB

17. Anticuerpos Anti Toxoplasma

18. Anticuerpos anti coccidioides

19. EVOLUCIÓN
 Pues no se llegó a un diagnóstico hasta ese momento
 No se realizó cultivo para hongos ni para micobacterias
 Pasaron 20 días desde su ingreso y se realizó
CRANEOTOMIA PARIETAL Y TOMA DE BIOPSIA

21. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Ya con el diagnóstico de Gliosis por Histoplasma se
inicia tratamiento con
 Anfotericina B (45 mg c/24 hrs hasta completar 1 gr)
 Paciente intubado, actualmente con neumonía
asociada al ventilador, en terapia intensiva, esperamos
evolución y valoración de secuelas

24. Definición
Micosis sistémica que afecta al sistema retículoendotelial
de personas y animales. Originada por el hongo dimorfo
termal y Nutricional Histoplasma capsulatum var.
Capsulatum, presente en excretas de murciélagos y
algunas aves.
Es una micosis exógena. Puede ser benigna asintomática, o
Grave diseminada, que puede llegar a ser sistémica.

25. Definición
La histoplasmosis africana o duboisii es ocasionada
por Histoplasma capsulatum var. duboisii, lesiones
granulomatosas o supurativas cutáneas, subcutáneas
u óseas. Indistinguibles en fase micelial, en
tejidos de animales las levaduras de H. duboisii son
ovoides, mas grandes y de pared mas gruesa que las de
var. capsulatum.

26. Taxonomía
División: Ascomycota
Clase: Euascomycetes
Orden: Onygenales
Familia: Onygenaceae
Género: Ajellomyces
Especie: capsulatus

27. Epidemiología
 Enfermedad cosmopolita
 Micosis respiratoria mas frecuente en el mundo
 Todas las razas
 En adultos predomina en varones 3:1
 Riesgo a la exposición

28. En más de 60 países de zonas templadas ó tropicales y húmedas.
En E.U. hay áreas endémicas en Mississipi y en los valles de los
ríos de Ohio
En México en toda el área templada del centro y sur este, en el
norte en las áreas desérticas por la presencia de cavernas y grutas
y en los litorales por la migración de aves y la presencia de
murciélagos en construcciones y edificios abandonados, se
considera como posibles de encontrar Histoplasma en TODO EL
TERRITORIO NACIONAL
Distribución Geográfica

29. Suelos de criaderos de pollos, gallina y otras aves de corral,
y las cavernas de murciélagos y palomas.
VÍA DE INFECCIÓN
Inhalatoria alvéolos pulmonares
Fagocitados por macrófagos
No se destruyen
Hábitat Natural

30. Epidemiología
 Factor de riesgo ocupacional
 Mineros
 Arqueólogos
 Espeleólogos
 Guías de turismo
 Visitantes de sitios naturales
 Exploradores de cavernas

31. Epidemiología
 Oportunista en inmunocomprometidos
 Linfomas
 Leucemia
 Trasplantes de órganos
 Glucocorticoides
 Tratamientos inmunosupresores
 SIDA (tercera micosis en frecuencia) – lesiones cutáneas
 Vía de infección
 Inhalatoria

32. Patogenia
 Inhalación de microconidias
 Fagocitados por macrófagos
 En SRE se transforman en levaduras
 Bazo, médula ósea, ganglios, hígado y suprarrenales
 Diseminación hematógena
 Generalmente autolimitada
 En ocasiones oportunista

33. Patogenia
 VIA DE INFECCION: inhalatoria, va a los alveolos
pulmonares, los macrófagos los fagocitan pero no los
matan.
 EDAD: En niños de meses y en adultos.
 SEXO: En niños es indistinto. En adultos, 3/1 en
hombres.

34. FORMAS CLINICAS DE LA
HISTOPLASMOSIS
Pulmonar
* El sitio de presentación Extrapulmonar
Diseminada
Aguda
* La duración de la infección Subaguda
Crónica
Primaria
* Tipo de infección
Reinfección

35. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
 HISTOPLASMOSIS PULMONAR
 A- PRIMARIA AGUDA
 B- CAVITARIA CRONICA
 C-HISTOPLASMOMA

36. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
 HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
 a- aguda
 b- subaguda
 c- crónica
 d- progresiva

37. FORMAS CLINICAS DE LA HISTOPLASMOSIS
 LOCALIZACIONES EXTRAPULMONARES
 A-genitourinario
 B-renal
 C-gastrointestinal
 D-sistema nervioso central
 E-ocular

38. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
 a- Histoplasmosis primaria aguda
Se presenta en hospedero inmunocompetente.
Generalmente en zonas endémicas. Las radiografías
presentan un infiltrado intersticial alveolar difuso.
Estos cambios pueden resolverse completamente o
dejar calcificación.

39. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
 b- Histoplasmosis cavitaria crónica
Generalmente son fumadores de larga evolución, que
trabajan en zonas endémicas. Hay deterioro pulmonar
progresivo. Presenta calcificaciones.
Puede diseminarse a otros órganos.

40. HISTOPLASMOSIS PULMONAR
 c-Histoplasmoma
Es una masa fibrosa creciente que se desarrolla alrededor
de un foco curado de infección primaria pulmonar. Se
produce encapsulación fibrosa y calcificación.
La fibrosis es una respuesta al material antigénico del
centro de la lesión. Si el histoplasmoma no deja de crecer
puede necesitarse tratamiento quirúrgico.

41. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
 a- Histoplasmosis aguda
Se limita a niños y jóvenes. Hay hepatomegalia,
linfadenopatía y a veces ulceraciones orofaríngeas.
 b- Histoplasmosis subaguda
Se presenta en adultos. Esta involucrado el tracto
gastrointestinal, endocarditis, meningitis, insuficiencia
adrenal y ulceración orofaríngea. La hepatomegalia esta
casi siempre presente.

42. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
 c- Histoplasmosis crónica
Forma usual que ocurre en adultos
inmunocompetentes.
Localizaciones: mucosas orofaríngeas, pulmones, hígado y
bazo.
Hay ulceras vegetantes con fondo rojizo cubierto de
secreciones blanquecinas.
Las lesiones cutáneas son de tipo pápulo pustulosas o
ulceradas. Pueden estar cubiertas por costras sero
hemáticas

43. HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
 d- Histoplasmosis progresiva
Ocurre en adultos inmunocomprometidos incluyendo
aquellos con SIDA. Presentan pérdida de peso,
hepatomegalia, esplenomegalia y compromiso
pulmonar.

44. HISTOPLASMOSIS
EXTRAPULMONAR
 a- Genitourinario
Es parte de una enfermedad sistémica. Poco frecuente. Se
pueden presentar úlceras mucocutáneas en pene y labios
de vulva. La infección prostática puede ser asintomática
o causar prostatitis aguda o crónica.
 Riñones
Se presenta con hematuria, proteinuria e insuficiencia
renal. Se manifiesta en pacientes transplantados.

45. HISTOPLASMOSIS
EXTRAPULMONAR
 c- Gastrointestinal
Presencia de granulomas o úlceras
 d- Sistema nervioso central
Se presenta con meningitis en pacientes con SIDA y sin
SIDA con enfermedad diseminada. Puede ser
asintomática, variable o crónica
 e- Ocular
Se produce por diseminación hematógena, generalmente
en niños. Produce granuloma. El deterioro de la visión
puede ocurrir años después.

46. DIAGNOSTICO
 Métodos directos
Directo – Coloraciones – Cultivo – Pruebas moleculares
 Métodos indirectos - Pruebas inmunológicas

47. Estudio micológico
 MATERIALES CLÍNICOS
Biopsias, Esputo, Lavado bronquio alveolar, Punción
de médula ósea, hepática o esplénica, Sangre entera,
Líquido cefalorraquídeo, Escarificaciones.
 Directo con KOH generalmente negativo
 Coloraciones: Giemsa, MGG, PAS, Gomori-Grocott.

48. Levaduras intracelulares. Tinción de Wrigth, 100x

49. Cultivo
Dimorfismo

50. Cultivo – Fase saprofitica
 Criterio diagnostico absoluto
 Agar Sangre, agar papa, agar con extracto de levadura
 25 ° C
 12 semanas acondicionado óptimamente para evitar
desecación
 Colonias lisas, cerebriformes, blanquecinas o color
rosado
 Luego vellosas de color blanco o café parduzco

51. Cultivo - Fase parasitaria
 Agar sangre adicionada de peptona y cisteína a pH 7,4
 Agar infusión cerebro-corazón 5 % sangre de conejo
 37 ° C
 Tensión CO2
 Micelio o pseudomicelio, luego colonia lisa
 Microscópicamente levaduras de 2 a 4 micras con
blastosporas de cuello estrecho.

52. Microscopía
tinción de PAS contrastada tinción con azul cotton

53. PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
H Ab: Suero
H ag: histoplasmina
B ag: control neg.
a) PRUEBA CUTÁNEA
b) INMUNODIFUSIÓN

54. A) Sondas para H. Capsulatum
B) Electroforesis en gel de campo pulsante
C) Polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción
(RFLP) y análisis de ADN cromosomal por Southern blot.
D) Polimorfismo del ADN amplificado al azar (RAPD)
E) Secuenciación de ADN
Tipificación molecular

55. Diagnostico diferencial
 Tuberculosis pulmonar
 Coccidioidomicosis
 Paracoccidioidomicosis
 Criptococosis
 Neumonías virales y bacterianas o por P. jirobesii
 Fibrosis pulmonar difusa
 Leishmaniosis visceral
 Mononucleosis infecciosa
 Paludismo
 Brucelosis

56. Pronostico
 Benigno
 La forma pulmonar aguda casi siempre cura sola
 En SIDA la recuperación es rara, mortalidad de 83 a 100
%
 La forma cutánea primitiva cura sola, pero en
inmunodeprimidos puede diseminar
 La mayoría de los enfermos con tratamiento se recupera
y no hay recaídas

57. Prevención
 En áreas contaminadas
 Uso de mascarilla y aspersión con formol a 3 %
 Trabajar en tierras húmedas
 Pacientes con infección por VIH evitar exposición

58. Complicaciones
 Se relaciona con tuberculosis
 Las formas cavitarias pueden ser invadidas por
Aspergillus
 Enfermedad de Addison si afecta suprarrenales
 Ulceras intestinales causan síndrome de absorción
intestinal deficiente
 La pericarditis puede causar estenosis valvular

63. BIOMETRÍA
HEMATICA

64. QUÍMICA SANGUINEA
RESULTADO VALOR REFERENCIA
GLUCOSA 106 70 - 100 mg/dL
NITROGENO DE LA
UREA 6.1
6 - 20 mg/dL
UREA 13.10 < 50.00 mg/dL
CREATININA 0.68 0.6 – 1.4 mg/dL

65. ELECTROLITOS SÉRICOS
RESULTADOS VALORES NORMALES
CLORURO 91.1 101 -111 mmol/L
SODIO 130.0 136 – 145 mmol/L
POTASIO 3.72 3.6 – 5.1 mmol/L
CALCIO 8.8 8.4 – 10.2 mg/dL
FOSFORO 2.7 2.5 – 4.6 mg/dL
MAGNESIO NR 1.8 – 2.5 mg/dL

66. PANEL VIRAL
TEST RESULTADO REFERENCIA
HB NEG NEG
HIV NEG NEG
HCV NEG NEG

67. EGO
TEST Resultado TEST Resultado
Físico Color AMARILLO Densidad 1.020
Aspecto CLARO
Químico Ph 7.0 Bilirrubinas NEG
Proteínas NEG Sangre NEG
Glucosa NEG Urobilinógeno 0.2
C. Cetónicos NEG Nitritos NEG
Esterasa Leu NEG
TEST Resultados
Sedimento C epiteliales Escasas
Leucos 1
Eritros 0
Cristales Escasos amorfos
Cilindros Aus
Bacterias aus

68. PFH
RESULTADO VALOR NORMAL
PROTEINAS TOTALES 8 6.1 – 7.9 g/dL
ALBUMINA 4 3.5 – 4.8 g/dL
AST 128 10 – 42 UI/L
ALT 148 10 – 42 UI/L
FOSFATASA ALCALINA 73 38 – 126 UI/L
BILIRRUBINA TOTAL 0.49 0.2 – 1.0 mg/dL
BILIRRUBINA DIRECTA 0.23 0.0 – 0.2 mg/dL
BILIRRUBINA
INDIRECTA
0.26 0.2-0.8 mg/dL
COLESTEROL 138 100 – 200 mg/dL
ÁCIDO ÚRICO 3.6 3.4 – 7 mg/dL

69. TIEMPOS DE COAGULACIÓN
TEST RESULTADO VALOR NORMAL
TIEMPO DE PROTROMBINA 12.7 9.9 – 2.3 SEG
TESTIGO 11.3
INR 1.14
TESTIGO 1.02
TIEMPO DE
TROMBOPLASTINA 38.4
25.2 – 36.0 SEG
TESTIGO 28.2

70. CITOQUÍMICO DE LCR
ANALITO VALOR REFERENCIA
GLUCOSA 66 mg/Dl 45 -80
PROTEÍNAS 63 mg/dL 15 – 45
CLORURO 122.0 mmol/L 118 - 132

71. CITOQUÍMICO DE LCR

72. ÍNDICE TABÁQUICO
 Estimación acumulativa de consumo de tabaco
mediante la siguiente fórmula:
(Número de cigarrillos fumados al día) (Número de años de fumador)
20
(2 cigarrillos diarios)(por 5 años)= 10 / 20 = 0.5 paquetes por año
Para calcular el índice AÑOS/PAQUETE tienes que tomar
las cajetillas de 20 que fuma por día y multiplicarlos por la
cantidad de años que ha fumado
(0.1 cajetillas diarias)(por 5 años)= 0.5 paquetes por año

73. Bueno… ¿y que significa?
 Si el paciente supera los 10 pack year, tiene un 80% de
posibilidades de desarrollar EPOC
 Si supera los 20 pack year, tiene entre un 80 y un 90% de
posibilidades de desarrollar CP en los próximos 10 años.
Índice de exposición tabáquico Clasificación por riesgo:
Menos de 10: Sin riesgo
10 – 20: Riesgo moderado
21 – 40: Riesgo intenso
41 y más: Alto riesgo
Villalba CJ, Martínez HR. Frecuencia del carcinoma broncopulmonar en pacientes fumadores y
no fumadores diagnosticados en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Revista
de Enfermedades Respiratorias 2004 Mex. 17(1); 27-34

74. Vacuna contra la influenza
 Para la temporada 2012-13 contienen los antígenos tipo:
 A/California/7/2009 (H1N1)
 A/Victoria/361/2011 (H3N2)
 B/Wisconsin/1/2010 (línea Yamagata).
 Los antígenos de la influenza A(H3N2) y B son diferentes de los antígenos respectivos de
la vacuna de temporada 2010-11 y 2011-12.
 La cepa del virus de la vacuna contra la influenza A(H1N1) es un derivado del virus de la
influenza A(H1N1) pdm09 (2009[H1N1]) y se incluyó en la vacuna monovalente contra la
pandemia 2009(H1N1) como también en las vacunas contra la influenza estacional 2010-11
y 2011-12
 La vacuna inactivada trivalente contienen cepas de los virus de influenza que son
antigénicamente equivalentes a las cepas recomendadas anualmente:
 un virus de la influenza A (H3N2)
 un virus de la influenza A (H1N1)
 un virus de la influenza B.
 Cada año, se puede cambiar una o más cepas de virus de la vacuna de acuerdo con la
vigilancia global de los virus de influenza y la aparición y propagación de nuevas cepas

75. CHAPULINES Y GUSANOS DE
MAGUEY

76. QUIMICA EN ORINA
ANALITO VALOR REFERENCIA
POTASIO EN ORINA 33 mmol/L 40 a 80
SODIO EN ORINA 124 mmol/L 80 a 180
CREATININA EN ORINA 204 mg/dl