1. Departamento Cirugía
FundamentosFundamentosFundamentosFundamentos
de Cirugíade Cirugía
Curso 2008-09
Prof. Dr.Prof. Dr.
M GarcíaM García CaballeroCaballeroM. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
I f ió l é tiInfección general séptica.
Sepsis: etiología clínica tratamientoSepsis: etiología, clínica, tratamiento
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

2. Infección generalInfección general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circula-
ción sanguínea (bacteriemia, fungemia)
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico

3. BacteriemiaBacteriemia
Bacteriemia es la presencia de bacterias viables en sangre,
detectada mediante hemocultivodetectada mediante hemocultivo
Fungemia es un concepto análogo, referido a hongosg p g g
Septicemia ha sido utilizado en la literatura médica como
sinónimo tanto de bacteriemia como de sepsis grave, y
t d lt f j it lpuesto que puede resultar confuso es mejor evitarlo.

4. Sepsis ó SRISSepsis ó SRIS
A partir de una conferencia de consenso
celebrada en 1991, el término "sepsis", p
pasó a ser sinónimo del síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)respuesta inflamatoria sistémica (SRIS)
debido a una infección
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care
Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsisp
and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864-874.

5. Sepsis = SRISSepsis = SRIS
SRIS se entiende la presencia de más de
una de las siguientes alteraciones:g
- Temperatura >38 ºC o <36 ºC
F i di 96/ i t- Frecuencia cardiaca >96/minuto
- Taquipnea, o una frecuencia respiratoria >20/minuto, oaqu p ea, o u a ecue c a esp ato a 0/ uto, o
hiperventilación indicada por una PCO2 <32 mmHg
Le cocitosis >12 000 cél las/ml le cocitopenia- Leucocitosis >12.000 células/ml, leucocitopenia
<4000 células/ml, ó >10% formas inmaduras
(cayados) en el recuento diferencial

6. OTROS
BACTERIEMIA
TRAUMA
INFECCIONINFECCION
FUNGEMIA
SEPSISSEPSIS
INFECCIONINFECCION
SIRSSIRS
PARASITEMIAPARASITEMIA
VIRUS
QUEMADURA
VIRUS
OTROS
PANCREATITIS

7. Sepsis grave (Síndrome séptico)Sepsis grave (Síndrome séptico)
La sepsis asociada con
• disfunción de uno o más órganos• disfunción de uno o más órganos,
• signos de hipoperfusión (acidosis láctica, oliguria,
alteración del estado mental) ó
• hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o
reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)reducción >40 mmHg respecto a las cifras iniciales)

8. Shock sépticoShock séptico
Forma de sepsis grave definida como
• hipotensión que persiste a pesar de la reposición
d d d fl id j tadecuada de fluidos, junto con
• signos de hipo-perfusión o disfunción orgánica
que no es atribuible a procesos distintos a la
sepsissepsis

9. Infección generalInfección general
Paso de microorganismos o sus toxinas a la circulación
sanguínea
Sepsis
Sepsis graveSepsis grave
Shock séptico

10. Sepsis: epidemiologíaSepsis: epidemiología
Frecuencia sepsis ha por
-Diagnóstico y tratamiento agresivosDiagnóstico y tratamiento agresivos
-Envejecimiento y corticoides
i i UCI- ingreso y permanencia en UCI
-Enfermedades Crónicas asociadas
-Prolongación cirugía
-Uso inadecuado antibióticosUso inadecuado antibióticos
-Cepas bacterianas resistentes

11. INCIDENCIA en EuropaINCIDENCIA en Europa
• Nº pacientes con sepsis/año: 400 000 - 500 000 (80 000 enN pacientes con sepsis/año: 400.000 500.000 (80.000 en
España)
• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x
100.000 habitantes
I h it l i i 3 4 28 d• Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada
1000 ingresos
Incidencia de sepsis grave enIncidencia de sepsis grave en
UCI polivalente: 3,5 a 7 %

12. Sepsis: incidencia en EuropaSepsis: incidencia en Europa
M t lid dMortalidad
-Sepsis 15%
-Sepsis grave 25%
Sh k é i 0%-Shock séptico 50%
FMO (3 ó ó ) 90%-FMO (3 ó mas órganos) 90%

13. Sepsis: etiologíaSepsis: etiología
Gram+ / Gram y desconocido(30%)Gram+ / Gram –, y desconocido(30%)
• Hemocultivo + : 30-60% sepsis
60-80% shock séptico
(paso transitorio, baja concentración ó toxinas)
• G Extrahospitalario: E Coli S Aureus Epidermidis• G. Extrahospitalario: E Coli, S Aureus, Epidermidis,
• Nosocomial: S Epidermidis, Aureus (meticilina), Coli,
Enterococos, Enterobacter, Pseudomona y Candidas
F i i i t i bd i l h id tét• Foco: urinario, respiratorio, abdominal, herida, catéter

14. Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Morbi-mortalidad no es consecuencia de la infección
sino de la de la Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica a la infección

15. Sepsis: fisiopatología
Personas sanas con sepsis meningocócicaPersonas sanas con sepsis meningocócica
Ancianos con malnutrición y Diverticulitis
Pacientes con diabetes, IRC y neumonía
perinmune
mune
lHip
adoinm
Norma
Recuperación
Esta
oinmuneHipo
Muerte
Días

16. Sepsis: fisiopatologíaSepsis: fisiopatología
Activadores
– LPS (gram -) +LBP
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)

17. Sepsis: fisiopatología
E tí l l l
Sepsis: fisiopatología
Estímulos celulares
M it /M óf M di d dó f it i–Monocito/Macrófago: Mediadores endógenos y fagocitosis
–PMN activados, enzimas lisosómicasPMN activados, enzimas lisosómicas
–Linfocitos T (IFNγ), B y NK
–Células endoteliales y fibroblastos, liberan prostanglandinas,
tromboxano, NO, endotelinas y citokinas, moléculas de adhesión
e integrinase integrinas

18. Bacteria
LPS
Linfocito
+IFN+IFN+IFN+IFN
+IL2+IL2
+IL3+IL3
-- IL4IL4
Macrófago
IL 1 TNFα IL 6
Célula endotelial
IL 1 TNFα IL 6
PAF
Proteasas IL-1
PMN
Proteasas
Radicales libres
Eicosanoides
ICAM, ELAM

20. Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales
Sepsis: fisiopatología
Estímulos humorales
Sistema de la coagulación– Sistema de la coagulación
– Sistema de la fibrinolisis
– Sistema de la quininas
– Sistema del complemento

21. ENDOTOXINAENDOTOXINA
PAFPAF
LTBLTB
C3C3aa /C5/C5aa
ENDOTOXINAENDOTOXINA LTBLTB44
LTCLTC44/D/D44/E/E44
PGSPGS
TNFTNFαα
TxATxA22
RadicalesRadicales
libreslibres
ElastasaElastasa
libreslibres
ElastasaElastasa
ILIL--11
M ófM ófM ófM óf Lesión célula endotelialLesión célula endotelialMacrófagoMacrófagoMacrófagoMacrófago

22. EFECTOS BIOLÓGICOSEFECTOS BIOLÓGICOS
Insuficiencia de la microcirculación
Vasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulasVasodilatación y vasoconstricción de arteriolas y vénulas
CID
Shunts periféricos
Microembolización agregados en arteriolas y lesión endoteliog g y
Aumento de la SvO2
Hi l t id iHiperlactacidemia
Anómalo comportamiento de la curva DO2/VO2

23. AGRESION
RESPUESTA LOCAL
Fase IFase I
Citoquinas
Macrófagos Células
endoteliales
Fase IFase I
endoteliales
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS Fase IIFase II
SIRSSIRS Fase IIIFase III
ENDOCRINO HEMATOLOGICO
CEREBRO HIGADO
CORAZÓN PULMON
INTESTINO METABOLICO
RIÑONRIÑON
CEREBRO HIGADO INTESTINO METABOLICO
SDMO/SFMOSDMO/SFMO

24. Microorganismos
ToxinasToxinas
Monocitos/Macrófagos
Células endoteliales
Citokinas
Mediadores secundarios
Efectos miocárdicos
FEV/distensibilidad
Efectos vasculares periféricos
Vaso-dilatación/constricciónFEV/distensibilidad
Dilatación ventricular
Vaso dilatación/constricción
Lesión endotelial
Agregación leucocitos
Shock séptico ( RVP/TA,h Permeabilidad)
FMOFMO
MUERTE

25. Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica
No es un cuadro clínico específico:
-Infección loco-regional + Manifestaciones generales: Claro!
Niñ i l hóli f G M Cl !-Niños, ancianos, alcohólicos y enf. Graves: Menos Claro !
Clínica mas frecuenteClínica mas frecuente
-Fiebre / Escalofríos
-Taquicardia / Taquipnea (muy precoz)
Mi l i ( l )-Mialgias (muslos)
-Cefaleas, alteraciones mentales (irritabilidad, confusión, letargia), ( g )
-Hipotermia (Gram-, ancianos, alcohólicos)

27. Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica
Signos cutáneos
Hipoperfusión o diátesis hemorrágica
Isquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)Isquemia en púrpura fulminante (N meningitidis)
Eritrodermia general con descamación (St pyogenes)
Infecciones necrosantes partes blandas (anaerobios)
Ná ó it / di d l bd i lNáuseas y vómitos / diarrea, dolor abdominal
Hemorragia digestiva alta
Ictericia con alteración transaminasas
Dolor torácico y expectoración purulentaDolor torácico y expectoración purulenta
Oliguria

28. Sepsis: ClínicaSepsis: Clínica
Sepsis sepsis grave ó shock???Sepsis, sepsis grave ó shock???
SRIS GC RVP P bilid dSRIS GC RVP Permeabilidad y
Edema Pulmón Distensibilidad alveolar / DificultadEdema Pulmón Distensibilidad alveolar / Dificultad
intercambio gases Distress Respiratorio Adulto
Acidosis metabólica Depresión miocárdica e
Insuficiencia cardiaca FMO