1. MANUAL DE SEMIOLOGIA MEDICA<br />INFORMACION Y AUTOINSTRUCCION<br />DR. ESTEBAN CORTES SEDANO<br />DEPARTAMENTO DE MEDICINA<br />HOSPITAL CLINICO<br />UNIVERSIDAD DE CHILE<br />LOGICA<br />quot;
Concebir por medio de los Universales,<br />Juzgar por medio de las categorías<br />Sacar una consecuencia por<br />medio de los sofismas.quot;
<br />Objetivos<br />OBJETIVO GENERAL:<br />El alumno será capaz de UBICAR, IDENTIFICAR Y UTILIZAR, los datos de la anamnesis y examen<br />físico para establecer la hipótesis diagnóstica de un paciente hospitalizado.<br />OBJETIVOS ESPECIFICOS:<br />- Los alumnos serán capaces de ENUMERAR los síntomas principales de las patología más frecuentes en<br />nuestro medio.<br />- Enumerar ordenadamente los elementos a considerar en el examen físico de un paciente hospitalizado.<br />- Traducir completa y correctamente el lenguaje del enfermo al lenguaje técnico-clínico.<br />- Confeccionar una quot;
Historia clínica completaquot;
(anamnesis próxima y remota, examen físico general y<br />segmentario, hipótesis diagnóstica y sus fundamentos) de un paciente hospitalizado, en 60 minutos.<br />- Enumerar los exámenes de laboratorio básicos e interpretarlos.<br />- Plantear Diagnósticos Diferenciales en forma fundamentada.<br />INTRODUCCION<br />Hasta ahora, Uds. han aprendido a estudiar la anatomía, fisiología, bioquímica y otros parámetros del<br />Hombre Sano. Desde ahora, nos vamos a empeñar en adiestrarlos en el estudio del hombre ENFERMO; la<br />fisiopatología, la anatomía patológica... el cómo reconocer que está enfermo, saber de qué está enfermo, porqué<br />está enfermo, etc.<br />El hombre enfermo, sufre por los dolores y molestias propias de su enfermedad, pero además por estar<br />separado de su familia, de su ambiente separación que intensifica su sufrimiento.<br />Muchas veces, pierde su IDENTIDAD y pasa a ser quot;
el 24quot;
o quot;
el 35quot;
, los más sofisticados se refieren al<br />quot;
Tumor abdominal de la 15quot;
o quot;
el soplo de la sala del ladoquot;
o quot;
el hipertiroidismo del fondoquot;
..en suma , pierden<br />la salud, están separados del ambiente.. y pierden su identidad.<br />El paciente merece RESPETO, merece ser tratado por su nombre; debemos interesarnos y preguntarle por<br />su ambiente (edad de los hijos, ocupación, hobby, etc.) deberemos hablarle en términos que COMPRENDA, en un<br />idioma que nos ENTIENDA.<br />Una de las premisas que debemos tener en medicina, es que las cosas no son absolutas, siempre hay<br />excepciones. Por ejemplo:<br />El estudio de un enfermo se inicia con la<br />anamnesis, pero puede ocurrir que nos enfrentemos<br />a una paciente comprometido de conciencia,<br />en coma, y, más aún sin familiares<br />que nos relaten la historia; nos veremos<br />obligados a iniciar el estudio con<br />el examen físico. Y la anamnesis<br />queda para segunda instancia,<br />esto no es lo habitual, no<br />es lo más frecuente...<br />pero puede ocurrir.<br />Además de no ser absoluta, la medicina es lógica, tan lógica, que generalmente...<br />quot;
SE ENCUENTRA LO QUE SE BUSCA ... Y SE BUSCA LO QUE SE SABE”<br />Lo anterior constituye una de las bases fundamentales, los cimientos de la medicina<br />LA SEMIOLOGIA NO ES MAS QUE UNIFICAR<br />TERMINOS, HABLAR EN EL MISMO IDIOMA, EXAMINAR<br />DE UN MODO DETERMINADO, APRENDER A<br />OBSERVAR Y DESCRIBIR, A COMPARAR,<br />PARA DESPUES CONCLUIR.<br />Por otro lado, cabe recordar que nos enfrentamos a un individuo y debemos orientarnos según las<br />características propias de él; no de la generalidad, ejemplo:<br />Dos personas de igual sexo y edad pueden presentar ictericia (coloración amarilla de piel y escleras) dolor<br />abdominal y fiebre, pero al indagar en la historia y, al realizar el examen físico podremos concluir que el uno tiene<br />una patología diferente al otro (Colangitis - Hepatitis).<br />Semiología es observar, tocar, mirar, oler, palpar, oír, volver<br />a oír, describir, volver a mirar... concluir... y volver a examinar.<br />Historia Clínica<br />La historia clínica la confeccionamos al lado del enfermo, es decir, con el interrogatorio de las causas que<br />motivaron su consulta, su hospitalización; la CARACTERIZACIÓN DE CADA UNO DE SUS SÍNTOMAS.<br />Junto a esto sus antecedentes, enfermedades previas, hábitos, características de su hábitat; luego desarrollaremos<br />el EXAMEN FÍSICO, que siempre...<br />¡SIEMPRE! debe ser exhaustivo, objetivo, detallado... ¡SIEMPRE!<br />Con la historia clínica estamos en condiciones de plantear una hipótesis diagnóstica en más del 80% de los<br />casos; el laboratorio sólo nos va a ayudar a CONFIRMAR o DESCARTAR nuestra hipótesis diagnóstica.<br />EL PACIENTE... ¿POR QUÉ ESTA<br />AQUÍ AHORA?<br />ELEMENTOS DE LA HISTORIA CLINICA<br />2<br />ANAMNESIS PROXIMA<br />Es la historia ORDENADA de los síntomas que motivaron la consulta y/o la hospitalización, es decir, la<br />historia ACTUAL.<br />Las causas que con mayor frecuencia llevan a consultar son:<br />DOLOR<br />SENSACION FEBRIL<br />HEMORRAGIAS<br />Las causas que motivan la consulta son, en general subjetivas, lo que quot;
sientequot;
el enfermo, estos son<br />SINTOMAS; en cambio, lo que vemos, tocamos, medimos, escuchamos, olemos .... lo OBJETIVO , son los<br />SIGNOS.<br />Ej.: SÍNTOMAS SIGNOS<br />Dolor Pulso Celler<br />Cefalea Polipnea 48 por min<br />Disnea Chapa mitrálica<br />Sensación febril Ictericia<br />Analizaremos en detalla Uno de los síntomas más característicos<br />DOLOR quot;
Sensación subjetiva de malestarquot;
<br />Debemos CARACTERIZARLO en relación a:<br />Ubicación anatómica<br />Irradiaciones<br />Forma de inicio<br />Intensidad (Comparado con..)<br />Cronología<br />Relación con...<br />Tipo<br />Ejemplo:<br />Dolor epigástrico, que se irradia a fosa ilíaca derecha; de comienzo brusco, sin relación a ingesta<br />alimentaria, de intensidad progresiva, que apareció: hace 36 hrs., no se alivia con cambios de posición, es de tipo<br />urente, se acompaña de vómitos biliosos, y progresivo compromiso del estado general por lo que consulta.<br />En el ejemplo dado, subraye los términos que no comprenda, anótelos y con su monitor aclare su<br />significado:<br />En relación al TIPO de dolor, este puede ser:<br />a) URENTE: Sensación de ardor, de quemadura<br />Ej: Síndrome ulceroso<br />Herpes Zoster<br />b) COLICO: Sobre una sensación dolorosa, aparecen crisis de mayor intensidad sin llegar<br />a desaparecer.<br />Propios de contractura espasmódica de una viscera hueca (quot;
Retorcijónquot;
).<br />Ej: Cólico ureteral<br />Cólico vesicular<br />Nota: es impropio hablar de quot;
Cólico hepáticoquot;
porque el hígado no es una viscera hueca si lo escucha.. no<br />lo oiga!<br />c) OPRESIVO: Sensación de tener un gran peso sobre el área afectada, lo refiere como quot;
apretamientoquot;
, quot;
presiónquot;
.<br />Ejemplo:<br />Dolor opresivo de la región anterotorácica que aparece con el esfuerzo y desaparece con el reposo (Típico<br />del angor pectoris, o angina de pecho).<br />3<br />Describa y de ejemplos de los siguientes tipos de dolor:<br />d) PUNZANTE:<br />e) LANCINANTE:<br />f) TEREBRANTE:<br />(Complete las definiciones con la ayuda de su monitor)<br />Ejemplo:<br />Paciente de sexo femenino, de 63 años; refiere cuadro de aproximadamente 3 meses de evolución<br />caracterizado por crisis de dolor anterotorácico, opresivo, irradiado a cuello, que aparece en relación a esfuerzos o<br />stress emocional, se acompaña de angustia y cede con el reposo; su duración máxima ha sido de 5 minutos.<br />Durante los últimos 15 días aparece en forma más frecuente, incluso estando en reposo, y nota que es de<br />mayor duración.<br />Hace más o menos 24 horas, en relación a esfuerzo (Transporta caja de 10 kg. de peso) aparece el dolor<br />opresivo, de igual localización pero que además se irradia a mandíbula y ambos hombros, se acompaña de<br />palpitaciones, sudoración, sensación de quot;
muerte inminentequot;
, disnea de reposo, y, recién a los 45 minutos de<br />iniciado, disminuye en intensidad. Familiares la notan pálida y con coloración violácea de labios y uñas por lo que<br />la traen al Servicio de Urgencia donde se decide su hospitalización.<br />(Subraye los términos que no comprenda)<br />Anote los términos que no conoce y aclare el significado con su monitor:<br />En el ejemplo, se darán cuenta, que la historia del dolor, CRONOLOGICAMENTE se divide en:<br />a) Desde hace 3 meses... hasta 15 días<br />b) Desde hace 15 días... hasta 24 hrs.<br />c) Desde hace 24 hrs.... hasta la consulta<br />... y, el mismo dolor, anterotorácico, opresivo, va cambiando sus características en el tiempo...<br />a) Corresponde a un angor estable posiblemente,<br />b) a un angor inestable y<br />c) a un infarto agudo del miocardio (posiblemente)<br />(no use el término quot;
Probablementequot;
porque ... lo que describe debería probarlo!)<br />RECUERDE que en medicina no hay elementos absolutos, y, un Infarto agudo al Miocardio puede<br />presentarse sin dolor, o solo como disnea, o diaforésis (sudoración)... o muerte súbita. Es por eso que se habla de<br />quot;
EQUIVALENTES ANGINOSOSquot;
; es decir, en lugar de dolor opresivo anterotorácico se puede presentar:<br />- Disnea -Sincope<br />- Palidez -Intranquilidad<br />- Sudoración -Muerte súbita<br />- Palpitaciones -etc.<br />Anote aquí sus comentarios:<br />4<br />Conozcamos más síntomas:<br />- FOTOPSIAS :<br />- XANTOPSIAS :<br />- XEROSTOMIA :<br />- DISFAGIA :<br />- ODINOFAGIA :<br />- AMAUROSIS :<br />- PIROSIS :<br />- TINITUS :<br />- HIPOACUSIA :<br />- DIPLOPIA :<br />- ANOSMIA :<br />- HEMATEMESIS :<br />- DIAFORESIS :<br />- EPIFORA :<br />- SINCOPE :<br />NO LOS MEMORICE!<br />Solo conózcalos<br />Veamos ahora, un SIGNO, es decir un elemento OBJETIVO que encontramos al examen físico, de<br />laboratorio o imagenológico del paciente:<br />FIEBRE<br />Definición (complete):<br />OJO: Si durante la anamnesis surge el término quot;
fiebrequot;
y el paciente no ha objetivado la temperatura con<br />5<br />un termómetro, hablaremos de quot;
sensación febril no cuantificadaquot;
, y entonces pasa a ser un SINTOMA.<br />La temperatura corporal aumenta en situaciones de procesos inflamatorios sean infecciosos o no, tumores,<br />post traumatismos, o bien, puede ser quot;
FACTICIAquot;
; es por eso que debemos objetivar nosotros mismos la<br />temperatura y observar si tiene o no un comportamiento característico.<br />Debemos caracterizarlo en:<br />- Grados centígrados (°C)<br />- Hora del día en que se mide<br />- Se acompaña o no de otro síntoma?<br />- Segmento corporal donde se mide (oral, axilar, rectal).<br />TIPOS DE FIEBRE: (complete)<br />A) SEPTICA<br />B) ONDULANTE<br />C) CONTINUA<br />D)<br />E)<br />... y como en medicina no existe lo ABSOLUTO, perfectamente una tifoidea puede cursar afebril, o una neumonía<br />con fiebre continua... RECUERDE que existe una VARIABILIDAD individual.<br />6<br />Ejemplo:<br />Paciente de sexo masculino, de 23 años, que no recuerda antecedentes mórbidos importantes. Hace<br />4 días, inicia cuadro de instalación súbita caracterizado por cefalea holocránea, pulsátil, vespertina, que no se<br />acompaña de sensación nauseosa pero sí de sensación febril que no cuantifica, lo nota como calor y rubor facial; la<br />cefalea y sensación febril duran más o menos 4 horas y ceden progresivamente para reaparecer, de mayor<br />intensidad, 24 horas después, a lo anterior se agrega mialgias generalizados y xerostomía; hay gran compromiso<br />del estado general, astenia, adinamia, anorexia, y hoy, se agrega dolor abdominal, difuso, de tipo cólico, de<br />intensidad progresiva, hasta hacerse continuo; hay aumento de ruidos abdominales, y la sensación febril es<br />continua, sin lograr desaparecer; sus familiares lo notan desorientado por lo que es traído a A.P. y se decide su<br />hospitalización inmediata.<br />(Subraye y anote los términos que desconozca)<br />- -<br />- -<br />- -<br />- -<br />- -<br />I) Enumere los Síntomas que encuentra en el ejemplo:<br />1) 5) 9)<br />2) 6) 10)<br />3) 7)<br />4) 8)<br />II) Según lo que intuye, Cuál(es) es(son) el síntoma(s) cardinal?<br />III) Qué situación motivó la consulta?<br />IV) Qué otros datos le gustaría conocer? Justifique<br />BIEN, el paciente se presente con un cuadro más o menos característico de una Salmonellosis o fiebre<br />Tifoidea, seguramente complicada con una perforación intestinal que causa una peritonitis aguda difusa y esto,<br />condiciona una SEPSIS con el consiguiente compromiso de conciencia.<br />Diagrama de flujo que explica los síntomas del ejemplo dado.<br />Ingesta<br />contaminada Salmonellosis<br />con Salmonella Cefalea<br />Sangre fiebre<br />7<br />Nódulos linfáticos<br />Intestinales<br />(Peyer)<br />Inflamación Dolor abdominal<br />Anorexia<br />Friabilidad de la<br />Mucosa intestinal<br />Enterorragia Perforación Dolor abdominal<br />Intestinal<br />Paso contenido<br />intestinal a<br />Peritoneo<br />Peritonitis Postración<br />Sangre Sepsis SNC desorientación<br />Riñón oliguria<br />Coagulación hemorragia<br />Pulmón disnea<br />(No memorice el diagrama, solo conózcalo)<br />A RAIZ DEL EJEMPLO ANTERIOR...<br />¡¡¡RECUERDE!!! - No todas las tifoideas se presentan como en el ejemplo; así, no<br />todas se complican.-<br />- No todas las peritonitis son causadas por perforación intestinal por<br />tifoidea.-<br />- No todas las sepsis son causadas por peritonitis.-<br />etc, etc, etc...<br />o sea, nada es absoluto!<br />Hasta ahora, hemos revisado el concepto<br />de SINTOMA y el de SIGNO, vamos a continuar con<br />ejemplos para que ustedes se acostumbren a la<br />terminología, síntesis, redacción, priorización, etc...<br />8<br />CRONOLOGIA:<br />El quot;
orden cronológicoquot;
es, tal vez, un elemento fundamental en la quot;
organizaciónquot;
de los síntomas que nos<br />relata el enfermo.<br />Para ayudarse, Ud. puede usar esquemas:<br />NOV. 91<br />91<br />ENE.92<br />FEB. 92<br />MAR. 92<br />INGRESO<br />Ejemplo:<br />quot;
Su cuadro actual se inició en Nov., con dolo epigástrico de tipo cólico, post prandial precoz, de intensidad<br />moderada, irradiado a dorso y cedía espontáneamente para reaparecer tras ingesta alimentaria. En Dic. nota<br />coloración amarilla de piel y escleras, días después, nota emisión de orina oscuras (quot;
como Coca-Colaquot;
); a<br />mediados de Dic el dolor se hace constante, mantenido, no se relaciona con alimentos ; se agrega marcada<br />anorexia no selectiva; se agregan vómitos alimentarios que calman ligeramente el dolor; el compromiso del estado<br />general es progresivo hasta llegar a la postración; sólo ingiere líquidos.<br />... Durante la tercera semana de Febrero aparece sensación febril cuantificada hasta 39°C, que se mantiene<br />día y noche sin bajar de los 38°C; se acompaña de diaforesis y mayor compromiso del estado general.<br />El 3 de marzo nota deposiciones negro-alquitranadas, de consistencia pastosa, con frecuencia de 1 en el día<br />y 2 en la noche; al día siguiente sensación nauseosa seguida de hematemesis de más o menos 250 cc, es evaluado<br />en domicilio y se decide su hospitalización.<br />a) Síntoma cardinal o<br />Síntoma eje: DOLOR ABDOMINAL<br />Síntoma que motivó<br />la consulta: HEMATEMESIS<br />c) Hipotesis dg: 1. Deshidratación severa<br />9<br />2. Anemia aguda<br />3. Hemorragia digestiva alta<br />4. Síndrome ictérico: Ictericia obstructiva<br />¿Coledocolitiasis?<br />¿Colangitis?<br />Necropsia : - Cáncer de cabeza de páncreas con metástasis<br />peritoneales, hepáticas y pulmonares<br />- Bronconeumonias bilateral<br />- Gastritis hemorrágica. Múltiples úlceras de stress.<br />(caso real)<br />ANOTE LAS DUDAS<br />QUE LE INTRAQUILIZAN<br />CON RESPECTO AL CASO PRESENTADO<br />Y CONSULTELAS<br />CON SU MONITOR<br />SI LE ES DIFICIL LA COMPRENSION<br />NO SE ANGUSTIE!!<br />SU MONITOR SABRA COMO HACERLO FACIL<br />Definamos términos:<br />. Hematemesis: Vómitos de sangre (Proveniente tubo digestivo)<br />. Melena: Deposiciones negro-alquitranadas, pastosas<br />(sangre digerida)*<br />Traduce hemorragia digestiva alta.<br />. Hemorragia digestiva alta: Sangramiento del tracto digestivo por sobre el<br />ángulo del Treitz o duodeno-yeyunal<br />Causas más frecuentes de hemorragia digestiva Alta:<br />- Várices esofágicas (traducen generalmente hipertensión portal)<br />- Desgarros mucosa esofágica post-vómitos (Mallory - Weiss)<br />- Perforación esofágica (espontánea o Sd. de Boerheave)<br />- Esofagitis<br />- Gastritis hemorrágica o medicamentosa (aspirina, antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, alcohol, etc.)<br />- Ulcera gástrica<br />- Cáncer gástrico<br />- Ulcera duodenal<br />- Duodenitis<br />- Ulceras de stress<br />- Fístula bilio digestiva<br />- Otras<br />10<br />* quot;
En ocasiones, se agrega a las características de las deposiciones quot;
de mal olorquot;
...<br />¿Existirán las deposiciones de buen olor?quot;
<br />VAMOS A LO PRACTICO<br />¿QUE PREGUNTAR?<br />¿¿ COMO PREGUNTAR ??<br />PRIMERO... el enfermo DEBE<br />entender su pregunta...<br />... Si no la entiende...<br />y al no comprender qué le pregunta...<br />puede responder “ Sí ” sólo por deferencia hacia Ud.!<br />11<br />¿SU EDEMA PALPEBRAL<br />ES VESPERTINO'?<br />¿HA PRESENTADO<br />UD. UNA<br />DISNEA?<br />¿SU FIEBRE ES<br />CON DIURESIS?<br />¿HA TENIDO<br />MELENA?<br />¿HA<br />TENIDO<br />DISURIA?<br />DOLOR<br />COMO APRETAMIENTO?<br />APARECIO<br />BRUSCAMENTE?<br />DONDE ES EL<br />DOLOR? MUÉSTREME<br />CON UN DEDO!<br />¿COMO RETORCIJON?<br />ES COMO PUNTADA?<br />COMO<br />QUEMADURA?<br />APARECE<br />ANTES O<br />DESPUES<br />DE<br />A QUE HORA<br />DEL DIA ES<br />MÁS<br />INTENSO?<br />LO HA<br />TENIDO ANTES?<br />QUE COMIO ANTES<br />QUE APARECIERA?<br />HACIA DONDE<br />SE LE VA EL<br />DOLOR?<br />HA IDO<br />AUMENTANDO<br />?<br />SE INICIO<br />ESTANDO<br />EN<br />REPOSO O<br />EN<br />LO DESPIERTA<br />POR LA<br />NOCHE?<br />CON QUÉ<br />SE CALMA?<br />Y ANTES DE<br />ESTO ¿SENTIA<br />ALGO?<br />DESDE<br />CUANDO<br />?<br />12<br />DISNEA<br />FUMA?<br />HA NOTADO<br />SUS<br />DEDOS AZULES?<br />SE CANSA<br />ESTANDO<br />EN REPOSO?<br />DESDE<br />CUANDO<br />?<br />CUANTO PODIA<br />CAMINAR<br />SIN<br />CANSARSE?<br />SE INICIO<br />BRUSCAMENTE<br />?<br />LE<br />SILVA<br />EL<br />ES MAYOR DE<br />DIA O DE<br />NOCHE?<br />APARECE<br />SUDORACION?<br />HA TENIDO<br />TOS CON<br />SE LE<br />HINCHAN<br />LOS<br />PIES?<br />ORINA MAS<br />DE DIA O<br />DE<br />NOCHE?<br />TIENE<br />PALPITACIONES<br />DESPIERTA EN<br />LA NOCHE CON<br />FALTA DE<br />AIRE?<br />SE<br />ACOMPAÑ<br />A<br />ESPECTORACIO<br />N DE<br />COLOR<br />BLANCO?<br />TOS CON<br />ESPECTORACION<br />?<br />13<br />CEFALEA<br />DESDE<br />CUANDO?<br />AMANEC<br />E<br />CON<br />DOLOR?<br />APARECE CON<br />RELACION A<br />SIT. DE STRESS?<br />HAY ALGO QUE<br />LE ANUNCIA QUE<br />VIENE EL<br />DOLOR?<br />A QUE HORA DEL<br />DIA<br />ES MAS<br />APARECE<br />TODOS LOS<br />DIAS?<br />VE<br />DOBLE<br />?<br />VE<br />LUCES<br />?<br />ES COMO<br />UN CASCO<br />QUE<br />LE<br />HA<br />NOTADO<br />DEL GUSTO<br />ALGUIEN<br />DE LA<br />FAMILIA ES<br />IGUAL?<br />LE<br />AUMENTA<br />CON<br />ALGUNAS<br />SE<br />ACOMPAÑA<br />DE VOMITOS?<br />HA<br />LA<br />VISION?<br />HA<br />NOTADO<br />DEL<br />14<br />ICTERICIA<br />CUANDO<br />LO<br />NOTARON?<br />ORINAS<br />OSCURAS<br />?<br />DOLOR<br />ABDOMINAL?<br />PICAZÓN<br />VOMITOS ?<br />INTOLERANCIA Y ALIMENTOS<br />GRASOS?<br />ES 1ER<br />EPISODIO<br />?<br />DEPOSICIONE<br />S<br />CLARAS?<br />COME<br />BERROS?<br />COME<br />HABAS<br />?<br />INGIERE<br />ALCOHOL<br />?<br />HAY ALGUIEN<br />CONOCIDO<br />CON<br />HEPATITIS<br />HA COMIDO<br />HONGOS<br />SILVESTRES<br />?<br />TENIA<br />MOLESTIAS<br />ANTES DE<br />PONERSE<br />AMARILLO?<br />DEPOSICIONE<br />S NEGRAS?<br />QUE<br />MEDICAMENTOS<br />HA TOMADO?<br />SANGRA<br />FACILMENTE<br />DE LAS<br />ENCIAS?<br />FIEBRE<br />SE<br />RELACION<br />AC<br />ON EL<br />HA<br />DE<br />PESO?<br />15<br />DIARREA<br />DESDE<br />CUANDO<br />?<br />SE RELACIONA<br />CONSITUACIONE<br />S<br />DE STRESS?<br />HA<br />BAJADO<br />CUANTA<br />S VECES<br />AL DIA?<br />DE QUE<br />COLOR SON<br />LAS<br />DEPOSICIONES?<br />DOLOR ABDOMINAL?<br />SUDORACION<br />NOCTURNA?<br />Y POR LA<br />NOCHE?<br />CON MUCOSIDADES?<br />DEPOSICIONES<br />CON SANGRE?<br />HA TENIDO<br />FIEBRE?<br />HA VIAJADO<br />AL<br />EXTRANJERO<br />ULTIMAMENTE<br />ELEMENTOS<br />EXTRAÑOS EN<br />LAS<br />DEPOSICIONES?<br />EJ: GUSANOS,<br />RECONOCE<br />ALIMENTOS<br />EN LAS<br />DESPUES DE OBRAR<br />QUEDA CON GANAS<br />DE SEGUIR<br />16<br />HEMATURIA<br />DESDE CUANDO?<br />CON<br />SENSACION<br />FEBRIL?<br />PUJO?<br />QUEDA CON<br />DESEOS<br />ARDOR AL<br />ORINAR?<br />HA BAJADO<br />DE PESO?<br />ORINA DE A<br />POCOS Y<br />A CADA<br />DOLOR INTENSO<br />PREVIO?<br />APARECE AL<br />INICIO<br />DE LA MICCION?<br />AL FINAL DE LA<br />MICCION?<br />DURANTE TODA<br />LA MICCION?<br />DOLOR<br />HIPOGASTRICO<br />?<br />ODINOFAGIA<br />?<br />ARTRALGIA<br />?<br />HA EL<br />VOLUMEN<br />DE ORINA?<br />POLIURIA?<br />17<br />FIEBRE<br />¿DOLOR<br />ARTICULAR?<br />CALOFRIOS<br />?<br />ES TODOS LOS<br />DIAS?<br />¿DESDE<br />CUANDO? SUDORACIO<br />N<br />NOCTURNA?<br />PRURITO?<br />¿ODINOFAGIA<br />?<br />TOS?<br />MANCHAS?<br />DURANTE EL<br />DIA<br />HAY HORAS SIN<br />ARDOR<br />AL<br />ORINAR? SE HA TOMADO<br />LA<br />TEMPERATURA?<br />DOLOR<br />TORACICO<br />AL RESPIRAR?<br />COMO SE TOMA<br />LA<br />TEMPERATURA?<br />CEFALEA<br />DE QUE COLOR ?<br />ESTA LA ORINA?<br />HA COMIDO<br />QUESO DE<br />CABRA?<br />18<br />DESDE CUANDO?<br />ALGUIEN MAS TIENE<br />LO MISMO EN SU<br />FAMILIA?<br />PRURITO<br />¿SE ACOMPAÑA ¿LE PICAN LOS<br />DE FIEBRE? OJOS?<br />A QUE HORA APARECIERON ¿HA BAJADO<br />DEL DIA ES LESIONES EN LA DE PESO?<br />MAS INTENSO? PIEL?<br />¿TIENE<br />SUDORACION<br />NOCTURNA?<br />LE SANGRAN ¿LE DUELE LA<br />LAS ENCIAS? GARGANTA?<br />LE HAN NOTADO LA<br />PIEL O LOS OJOS DE<br />COLOR AMARILLO?<br />ORINAS<br />OSCURAS? COMO TE<br />CARGADO?<br />COMO COCA-COLA<br />O BILZ?<br />19<br />NOTA LA ORINA<br />DE COLOR DISTINTO<br />A LO HABITUAL?<br />DESDE<br />CUANDO?<br />LO RELACIONA<br />CON ALGUN<br />ALIMENTO O BEBIDA ORINA DE<br />PEQUEÑAS<br />CANTIDADES Y<br />A C/MOMENTO?<br />DISURIA<br />¿LE QUEDA CON<br />CUESTA TIENE FACIL SENSACION DE<br />INICIAR LA ES AL ACCESO AL VEJIGA LLENA?<br />MICCION? TERMINAR WC?<br />DE ORINAR?<br />QUE LA ORINA QUEDA CON<br />RELACION ES MAS TURBIA DESEOS DE<br />TIENE CON LA QUE ANTES? SEGUIR<br />ACTIVIDAD ORINANDO?<br />SEXUAL?<br />LO HA<br />TENIDO RECONOCE<br />ANTES? UN OLOR<br />NO HABITUAL<br />EN LA TIENE<br />DOLOR ORINA? FIEBRE O<br />LUMBAR? CUANTOS CALOFRIOS?<br />PARTOS HA<br />TENIDO?<br />HA LA CUANTO<br />CANTIDAD DE LIQUIDO HAY<br />ORINA (VOL) INGIERE ELEMENTOS<br />EN 24 HRS? AL DIA? EN LA ORINA,<br />COMO<br />ARENILLA O COAGULOS?<br />20<br />¿DESDE<br />CUANDO?<br />FUE PRIMERO<br />PARA SOLIDOS?<br />HAN<br />APARECIDO<br />LESIONES EN LA<br />¿CUANTOS BOCA, COMO SEMOLA?<br />KILOS DE PESO<br />HA<br />UN ULTIMO AÑO?<br />DISFAGIA<br />HA SUFRIDO DE<br />LE NEUMONIAS<br />¿LE CUESTA ULTIMAMENTE?<br />DUELE LA TRAGAR EL<br />GARGANTA PARA AGUA?<br />TRAGAR? SUFRE<br />DE quot;
ASMA?<br />LE VIENEN HA TENIDO<br />FRECUENTES VOMITOS CON<br />ACCESOS DE TOS?? SANGRE?<br />ES MAYOR HA TENIDO<br />AL DEPOSICIONES DE<br />ACOSTARSE? COLOR NENGRO COMO<br />EL ALQUITRAN?<br />21<br />RECAPITULACION:<br />- La anamnesis próxima es la investigación detallada del (los) síntomas (s) que<br />motiva ( n ) la consulta o la hospitalización.<br />- La anamnesis próxima es la historia ordenada de los síntomas, el orden puede<br />ser cronológico.<br />- Cada uno de los síntomas debe ser exhaustivamente detallado, caracterizado,<br />individualizado y relacionado con otros síntomas.<br />- La anamnesis busca traducir el lenguaje del paciente en un lenguaje técnicoclínico-<br />universal-ordenado.<br />- La anamnesis próxima debe ser clara, precisa, ordenada cronológicamente,<br />priorizada, legible, sintética, comprensible.<br />- Generalmente en la anamnesis próxima no se consigna diagnósticos, salvo que<br />se relacionen directamente con la situación actual.<br />22<br />Si un síntoma...<br />...Parece no relacionado...<br />...con los otros...<br />...igual análisis merece...<br />...ya que puede constituir...<br />...elemento importante de la...<br />... UNIDAD DIAGNOSTICA<br />23<br />CURIOSIDADES ANECDOTICAS<br />El médico interroga al paciente hospitalizado<br />M: ¿ha obrado de color negro?<br />P: Si doctor, precisamente hace 2 días...<br />M: ¿Era como alquitrán?<br />P: Justo doctor, igual, igual...<br />El médico pregunta al alumno...<br />M: ¿Por qué Ud. no me contó que el enfermo presentó melena?<br />A: (al paciente)... señor, presentó Ud. melena??<br />P: Nooo<br />M: Señor, obró Ud. negro como el alquitrán?<br />P: Siii...<br />M: (Al almuno)... !!<br />P: ?<br />M = Médico P = Paciente A = Alumno<br />24<br />EJEMPLO CLINICO quot;
ANAMNESIS PROXIMAquot;
<br />Paciente de sexo masculino, de 43 años de edad cuyo cuadro actual se había<br />iniciado más o menos 6 semanas en que, posterior a transgresión alimentaria, inicia dolor<br />EPIGASTRICO, de tipo puntada, que luego se irradia a hipocondrio derecho y se hace de<br />tipo cólico, cede parcialmente con quot;
hierbasquot;
reapareciendo pocas horas después. Nota<br />aparición de color amarillo de piel y escleras; al día siguiente calofríos importante, con<br />temperatura axilar cuantificada hasta 39°C , se acompaña de vómitos amargos, post<br />prandiales precoces; 4 días más tarde nota movimientos intestinales audibles ,dolor cólico<br />abdominal, inminencia defecatoria y deposiciones negro alquitranadas; dos días más tarde<br />meteorismo importante que incluso le impide la inspiración profunda. Luego reaparecen<br />calofríos, sensación febril, vómitos, inicialmente ácidos oscuros de mal olor.<br />El meteorismo abdominal pasa a constituirse en un dolor difuso, constante, que se exacerba<br />con la tos. Consulta en AP y se hospitaliza de inmediato.<br />(Señale los términos que desconozca).<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />25<br />FLUJOGRAMA QUE EXPLICA SINTOMAS:<br />LITIASIS<br />COLECISTITIS AG<br />TRANGRESION COLECISTITS CR DOLOR ATRAE EPIPLON Y<br />ALIMENTARIA ASAS INTETINALES<br />REAGUDIZACION INFLAMACION<br />LOCAL<br />RETRACCION DISTENSION ASAS SE ADHIEREN<br />VESICULAR A V. BILIAR<br />OBSTRUCCION COMPRESION<br />ICTERICIA NECROSIS DE<br />PAREDES<br />COMUNICACIÓN<br />LUMEN INTESTINAL<br />CON V. BILIAR<br />FISTULA HEMORRAGIA<br />DIGESTIVA<br />VOMITOS CALCULO<br />ATRAVIESA INFECCION<br />DIAMETRO LUMEN<br />LUMEN INTESTINAL COLANGITIS<br />ILEO OBSTRUCCION METEORISMO SEPSIS INSUF.<br />BILIAR INTESTINAL HEPATICA<br />INGESTA<br />LIQUIDOS<br />26<br />HIPOVOLEMIA<br />Señale lo que no le queda bien definido<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />-<br />27<br />POR AHORA, NO INTENTE MEMORIZAR<br />NI CONFECCIONAR DIAGRAMAS DE FLUJO<br />(TODO A SU TIEMPO)<br />“SINDROME”<br />Conjunto de síntomas y signos de MULTIPLES causas<br />El “Síndrome” no constituye Diagnóstico, debemos indagar y encontrar<br />su causa, su etiología.<br />Ejemplos<br />SINDROME ANEMICO<br />SINDROME PURPURICO<br />SINDROME DE HIPERTENSION PORTAL<br />SINDROME ICTERICO<br />SINDROME EDEMATOSO<br />SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR<br />SINDROME DE OCUPAMIENTO PLEURAL<br />...ASCITICO, FEBRIL, DIARREICO,<br />NEFROTICO, NEFRITICO, ETC.<br />28<br />UN SINDROME<br />PUEDE SER<br />CONDICIONANTE<br />DE OTRO SINDROME<br />Ej.: Síndrome edematoso<br />puede ser<br />condicionado por<br />un síndrome nefrótico<br />COMPLETE<br />SINDROME NEF ´ TICO SINDROME NEF ´TICO<br />. HIPERTENSION . EDEMA<br />ARTERIAL<br />. HEMATURIA . PROTEINURIA<br />. ..................................... . ..................................<br />29<br />ANAMNESIS REMOTA<br />Elementos a consignar:<br />1) Antecedentes mórbidos de importancia<br />2) Hábitos: Tabaco Frecuencia Miccional<br />Alcohol Evacuación Intestinal<br />Drogas Alimentarios<br />SEXUALES Otros<br />3) Gineco Obstétricos<br />Edad menarquia:<br />Edad menopausia:<br />Fecha última regla:<br />Ritmo Menstrual: Duración / ciclo<br />Dismenorrea grados = I leve<br />= II analgésicos<br />= III reposo<br />Fecha último Papanicolau<br />Sangrado post menstrual<br />Uso anticonceptivos<br />Vida sexual activa<br />Nº de embarazos – Nº partos – Nº abortos E P A<br />Fecha último parto<br />Cesáreas: Causas<br />Abortos espontáneos o provocados<br />Recién nacido de mayor peso<br />Enfermedades de transmisión sexual<br />4) Socio - Económico - Ambientales<br />- Estado civil<br />- Nº personas que componen núcleo familiar<br />- Nº personas que viven en la casa<br />- Casa – habitación: Material ligero – sólido<br />Urbanización (luz eléctrica, agua potable, alcantarillado)<br />- Lugar de nacimiento<br />- Lugares donde ha vivido<br />- Escolaridad : lee y escribe?<br />- Laborales<br />. Trabajo actual<br />. Trabajos anteriores<br />- Renta mensual aproximada<br />- Previsión<br />5) Antecedentes familiares (enfermedades crónicas, infecciosas, causas de muerte)<br />30<br />-Padre - Hermanos<br />- Madre - Hijos<br />HTA ( ) Diabetes Mellitus ( ) Cardiopatías ( )<br />Epilepsias ( ) Ca ( ) TBC ( )<br />Medicamentos<br />Alimentos<br />ALERGIAS Ropas<br />Vegetales<br />Otros<br />Vacunas<br />DETALLAMOS ALGO MAS EN<br />LO QUE SE REFIERE A<br />LOS ANTECEDENTES MORBIDOS<br />Y HABITOS<br />En el rubro “Antecedentes Mórbidos de importancia” deben quedar consignados<br />todas aquellas patologías que, motivaron hospitalización y/o requieren reposo prolongado<br />y/o motivan intervención quirúrgica.<br />Debe seguirse un orden cronológico.<br />Ejemplo:<br />- Niñez (no recuerda edad): fractura clavícula izquierda por traumatismo.<br />tratada en hospital “x”.<br />- 1970 Colecistectomia<br />- 1980 Herniorrafia hernia incicional-abdominal<br />- 1984 Se diagnostica HTA (cefalea, tinitus); actualmente en tto. Con: xxx y<br />control regular<br />- 1987 Accidente cerebrovascular, secuela hemiplejia izquierda<br />- 1989 Bronconeumonia Bilateral hospital “x”.<br />Ud. Podrá ocasionalmente escuchar términos que no comprende, por ejemplo:<br />“Sombra de pulmón” TBC pulmonar<br />“Gota coral” Crisis convulsiva<br />“Reumatismo al corazón” Enfermedad reumática<br />“Reuma” Cualquier Artropatía que comprometa manos<br />“Aire al ojo” Conjuntivitis<br />31<br />Hábitos:<br />a) Tabaco : Consignar tipo (cigarrillo, pipa, etc.)<br />Cantidad: 20 cigarrillos/día por ejemplo<br />Data : Desde los 18 años y hasta hace un mes<br />b) Alcohol : Cantidad<br />Grado alcohólico (Cerveza-Vino- Vodka, etc...)<br />Frecuencia: 1 vez al mes hasta la embriaguez<br />Aproximadamente cada 8 meses, inicia crisis y no puede parar<br />c) Drogas : Psicotropos u otros auto medicados<br />Ej.: diazepam – Fluritraepam – Aspirina<br />dosis día – data- frecuencia<br />d)Alimentación: a. Suscinta encuesta alimentaria<br />b. Intolerancias (ej. Leche = diarrea)<br />c. Cantidad<br />e) Ritmo evacuación intestinal: Deposiciones diarias<br />Constipación de 5-6 días; debe usar laxantes, etc.<br />f) Ritmo miccional: Frecuencia miccional día/noche<br />Ej.: 5/0;3/7<br />g) Sexuales: Actitud- conducta (Hetero-Bisexual- Homosexual)<br />Vida activa- Frecuencia relaciones- uso condón<br />Nº parejas último año.<br />Preguntar por hábitos sexuales constituye siempre una dificultad en cuanto al<br />lenguaje; debe hacerse en un momento en que existe confianza, ambiente “confidencial”<br />(aunque sea en la sala de hospitalización) y una ADECUADA relación médico-paciente.-<br />Más adelante detallaremos en este aspecto.<br />Confeccione ahora, al paciente asignado, una detallada<br />anamnesis próxima y remota; si puede hacerlo a más de<br />un paciente... Hágalo!<br />32<br />EXAMEN FISICO<br />Es indudable que constituye una base de extrema importancia en la historia clínica;<br />y no existe justificación alguna para no realizarlo. Por lo anterior debe hacerse siempre,<br />siguiendo un orden, y siempre el mismo así no nos olvidaremos de examinar ningún<br />segmento ...<br />Ninguno!!<br />Resulta obvio mencionar que es fundamental examinar al paciente en un ambiente<br />cómodo, con temperatura ambiental adecuada, con la privacidad necesaria, etc... Pero, si las<br />condiciones óptimas no están ....igual! debe examinar adecuándose a las condiciones que el<br />medio le ofrezca..<br />Para sistematizar la ejecución del examen físico, lo dividiremos en:<br />a) General<br />b) Segmentario<br />EXAMEN FISICO GENERAL<br />1. Posición y Decúbito<br />2. Actitud y Deambulación<br />3. Facies y expresión de la fisonomía<br />4. Conciencia<br />5. Constitución y estado nutritivo<br />6. Piel y Fanéreos<br />7. Sistema Linfático<br />8. Temperatura<br />9. Pulso<br />10. Presión Arterial<br />11. Frecuencia respiratoria<br />33<br />Sin definir cada uno de los parámetros, daremos algunos ejemplos, las alternativas<br />que encontramos con mayor frecuencia.<br />1.- POSICION Y DECUBITO<br />- Decúbito dorsal-activo<br />- Decúbito dorsal-semisentado<br />- Decúbito lateral derecho<br />- Decúbito dorsal semisentado - ortopneico<br />- Decúbito dorsal “en gatillo” - quieto<br />- Decúbito dorsal “en opistótono”<br />- Decúbito ventral “en rezo mahometano”<br />2.- ACTITUD ( Como se pone de pié frente al examinador?)<br />equilibrado – oscilante – inestable<br />DEAMBULACIÓN:<br />Describe línea recta, paso firme, braceo coordinado<br />Claudicante<br />En “segador”<br />Deambula con tronco inclinado hacia adelante, en punta de pies, a pequeños<br />pasos, con velocidad “In crescendo” y detención abrupta.<br />Aumenta la base de sustentación, brazos abiertos, describe línea Zig – Zag.<br />Claudicante, necesita elementos de apoyo.<br />3.- FACIES EXPRESION<br />Basedowiana Angustiado<br />Mixedematosa Tranquilo<br />Bultuosa Ansioso<br />Hipocrática Quejumbroso<br />Hipocrática Verborreico<br />Caquéctica Apático<br />No Característica Hiperatento<br />Indiferente<br />4.- CONCIENCIA<br />Consciente Coma<br />Lúcido Oscuro de conciencia<br />Orientado en tiempo y espacio Desorientado<br />Atingente “Disociado”<br />Consciente invierte ciclo vigila- sueño<br />apremio<br />Somnoliento por el alta<br />Obnubilado<br />34<br />Soporoso<br />Coma<br />5.- ESTADO NUTRITIVO<br />Mesomorfo<br />Ectomorfo Endomorfo<br />Longilineo Picnico<br />“Don Quijote” “Sancho Panza”<br />- Adecuado<br />- Obeso<br />- Sobrepeso<br />- Desnutrido<br />- Enflaquecido<br />Siempre debe consignar : peso – talla – índice de masa corporal<br />6.- PIEL: Pálida Tibia Húmeda Turgente<br />Rosada Fría Seca Tugor disminuido<br />Cianótica Descamativa<br />Ictérica<br />Roja<br />- Con equimosis en sitios de punción<br />- Con lesiones eritematosas generalizadas<br />- Con lesiones eritematosas descamativas circulares, de más o menos 2 cm. de<br />diámetro borde circinado, pruriginosas y en la cara anterior del tórax.<br />FANEREOS:<br />Uñas Cóncavas (coiloniquia)<br />Convexas (en vidrio de reloj)<br />Astillas subungueales<br />Atigradas<br />Gruesas, amarillas,quebradizas<br />Onicocriptosis<br />Pelos Distribución: Androide<br />Ginecoide<br />Firme – quebradizo<br />Sin elementos extraños<br />7.- SISTEMA LINFATICO<br />1) Ubicación Supraclavicular izquierdo Inguinales bilaterales<br />2) Diámetro Más o menos 3 cms. Más o menos 1 cm.<br />3) Consistencia Dura Pétrea Elástica Normal<br />4) Adherido a No Si NO<br />35<br />p. Profundos<br />5) Sensibilidad Indoloro Sensible No<br />6) Piel local Sin cambios Sin cambios<br />Enumere causas de linfoadenopatías generalizadas:<br />. .<br />. .<br />. .<br />8.- TEMPERATURA<br />36,8ºC axilar derecha, con axila seca, examinador presente (9:30 hrs. AM)<br />38,2ª axilar izquierda, axila seca, examinador presente (18:00 hrs.)<br />9.- PULSO<br />Examinar SIEMPRE en un minuto (y no en 15 segundos y multiplicar por 4).<br />Examinar radiales, inguinales poplíteos, tibiales posteriores.<br />CARACTERISTICAS DEL PULSO:<br />FRECUENCIA Nº de latidos por minuto<br />= Bradicardia<br />= Taquicardia<br />REGULARIDAD Distancia igual entre latidos<br />r=x=y=z=n<br />r x y z n Regular<br />Irregular<br />IGUALDAD Todas las ondas tienen igual plenitud<br />Igual<br />Alternante<br />Desigual<br />36<br />TENSION DE LA PARED<br />Blando: si colapsa fácil<br />Firme: si no colapsa fácil<br />AMPLITUD: “Altura” de las ondas<br />Normal Filiforme Celler Parvus et tardus<br />SIMETRIA: Es igual en ambas radiales?<br />(Nemotecnia características del pulso: FRITAS)<br />10.- PRESION ARTERIAL<br />A.- Técnica (Complete):<br />B.- Valores Normales<br />Según Edad (Complete):<br />C.- Descripción<br />Consignar: 130 / 80 mmHg. Humeral derecha Decúbito Dorsal<br />Cifra Cifra Arteria Posición<br />Sístole Diástole del<br />Enfermo<br />37<br />11.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: En un minuto<br />Tipos:<br />Suspiro<br />a b<br />a = Inspiración<br />b = Espiración<br />Si la frecuencia respiratoria es :<br />Si la frecuencia respiratoria es :<br />¿En que situaciones clínicas se encuentra cada una de ellas? (Complete con la ayuda de su<br />monitor)<br />38<br />CUANDO REALICE UN<br />EXAMEN FISICO, SIEMPRE<br />CONSIGNE FECHA Y HORA<br />EN QUE LO REALIZÓ<br />39<br />Enumere todos los parámetros del examen general y dé un ejemplo de cada uno:<br />A)<br />B)<br />C)<br />D)<br />E)<br />F)<br />G)<br />H)<br />I)<br />J)<br />K)<br />40<br />EXAMEN SEGMENTARIO<br />INSPECCION<br />PALPACION<br />PERCUSION<br />AUSCULTACION<br />EXAMEN FISICO SEGMENTARIO<br />1. CABEZA<br />- Normocráneo, Dolicocéfalo, Turricéfalo<br />- Cabello: Color, Implantación, Alopecias, Elementos extraños<br />- Pliegues frontales: Simétricos?<br />- Cejas: Cabeza – cuerpo - cola<br />- Ojos: . Pupilas - Isocoria<br />- Anisocoria<br />- Arreflécticas<br />- Reactivas<br />. Escleras<br />. Conjuntivas<br />. Movilidad ocular<br />. Agudeza visual<br />. Párpados<br />. Reflejo fotomotor – consensual – acomodación<br />- Fosas nasales<br />- Cavidad oral Mucosas<br />Piezas dentarias<br />Lengua<br />41<br />Faringe<br />- Pabellones auriculares:<br />Dibuje :<br />EXOFTALMO PTOSIS<br />(El Párpado superior<br />no topa la cornea)<br />2. CUELLO:<br />- Simetría - Movilidad<br />- Vasos<br />Yugulares: Paciente en 45º<br />Pulso venoso ( ondas )<br />A<br />Donde y como se observa Ingurgitadas<br />Onda “a” cañón? (Bloqueo A-V III)<br />Colapso inspiratorio<br />Carótidas Visibles<br />Danza arterial<br />Signo de Musset<br />Soplos<br />- Tiroides<br />Técnica palpatoria: examinador por detrás del enfermo. La yema de sus pulpejos<br />palpan inmediatamente hacia lateral del cartílago y hacer deglutir al paciente (... le puede<br />dar un caramelo por ejemplo) la glándula se desliza entre sus pulpejos y podrá notar la<br />presencia de aumento de volumen nodular, difuso, sólido, quístico, si hay aumento de<br />volumen = Bocio).<br />- Ganglios<br />42<br />Conoce los siguientes términos? … bien, defìnalos.<br />. EPIFORA<br />. LAGOFTALMO<br />. ANOSMIA<br />. PTERIGION<br />. MACROGLOSIA<br />. HALITOSIS<br />. MACROGLOSIA<br />. HALITOSIS<br />. ANISOCORIA<br />. MIOSIS<br />. ESCOTOMAS<br />. MELANOPLAQUIAS<br />. CLOASMAS<br />. XEROSTOMIA<br />. AMAUROSIS<br />. DIPLOPIA<br />Consulte con su monitor, o en sus textos y anote el significado.<br />Consulte a su monitor una causa de cada uno de los elementos señalados.<br />Ejemplo:<br />Paciente de sexo femenino de 57 años quien relata que su actual cuadro se habría<br />iniciado hace más o menos 8 meses en que nota sensación de cuerpo extraño ocular<br />bilateral mayor en ojo derecho, nota además ojo rojo bilateral de predominio vespertino,<br />consulta y se le indica colirio antibiótico.<br />43<br />El cuadro se ha hecho cada vez más frecuente y en la actualidad es a diario, 2 meses<br />después de i8nicado el cuado nota disminución del sentido del gusto y xerostomía de<br />predominio nocturno; familiares notan halitosis y se percata de gingivorragia fácil, nota<br />inestabilidad de piezas dentarias progresiva.<br />Dolor en región parotidea bilateral y aumento de volumen en igual localización,<br />progesivo9 compromiso del estado general y reagudización de sus molestias oculares hasta<br />hacer casi imposible la apertura ocular.<br />A.Remota<br />- No recuerda otras patologías<br />- Tabaco (-) OH ocasional<br />Drogas: Colirio antibióticos SOS<br />Sin intolerancias, ha aumentado ingesta líquidos por xerostomía<br />- Menarquia 13 años, menopausia 42 años E% P2 A3 espontáneos<br />Recién nacido de mayor peso: 3500 grs.<br />Ultimo PAP hace 1 año =N<br />Sangramiento post menopausico (-)<br />- Nació en Santiago, siempre ha vivido en Santiago<br />Dueña de casa<br />Vivienda sólida-urbanizada<br />- HTA (-) Diabetes (-) Epi (-) Ca (-) Cardiopatías (-)<br />- Familiares: Madre: fallecida accidente tránsito<br />Padre: Vivo sano<br />Hermanas: Vivas sanas<br />Examen Físico<br />a) Descúbito dorsal, activa cooperadora<br />b) Actitud equilibrada, Deambulación en posición recta, braceo normal.<br />c) Facies no característica, angustiada<br />d) Consciente y lúcida orientada en tiempo y espacio<br />e) Mesomorfa Peso = 50 Kg. Talla 1.62<br />f) Piel rosada, lívedo reticularis en antebrazos y raíz de muslos; tibia, turgor y<br />elasticidad normal, disminución cuadriculado de la piel en los dedos.<br />g) No palpo adenopatías<br />h) Tº axilar = 37ºC axila derecha<br />i) Pulso = 96 por minuto, regular, firme, igual y simétrico<br />j) PA = 160/95 mmHg, humeral derecha en decúbito dorsal<br />k) FR = 18 por minuto<br />Examen segmentario<br />a) Cabeza: Normocráneo<br />Cabello entrecano, bien implantado sin elementos extraños, cejas con disminución<br />en la cola.<br />Ojos: isocoria reactiva, escleras con enrojecimiento completo que llega al borde de<br />la cornea, conjuntivas hiperhémicas, al iluminar cornea se aprecia opaca.<br />Test de Schilmer (+)<br />Fosas Nasales permeables<br />Cavidad Oral: lengua roja, papilada, humedad baja, queilitis angular bilateral;<br />44<br />osteum conducto de Çstenson enrojecido<br />Piezas 7-8-21-23 inestables, halitosis<br />Parótidas aumentadas de volumen bilateral sensibles glándulas submaxilares ídem.<br />HASTA AQUI:..<br />Síntomas: (enumerar)<br />Examen físico:<br />- Disminución cola cejas<br />- Enrojecimiento escleras hasta córnea<br />- Corneas opacas<br />- Test de Schilmer (+)<br />- Aumento volumen glandulas salivales<br />- Enrojecimiento conducto Stennon (punot de insrerción)<br />- Inestabilidad piezas dentarias<br />- Halitosis<br />... Los hallazgos encontrados en la paciente son sugerentes del síndrome de Sjögren:<br />Secreciones Lagrimas Hipolacrimia<br />Autoinmune? Gl. Salivales Queratitis<br />(ACS)<br />Gingivitis Xerostomia<br />Inestabilidad piezas dentarias<br />Halitosis<br />SIGAMOS CON EL EXAMEN SEGMENTARIO:<br />TORAX: - en quilla<br />Simetría Deformaciones - pectum excavatum<br />Movilidad<br />Diámetros mayor antero-posterior (aspecto enfisematoso)<br />mayor lateral<br />A) MAMAS (Según Tunner) I Botón mamario<br />II Púber<br />III Adulta<br />IV ...Ha lactado<br />Simetría – Nódulos – Secreciones – Pezón retraído<br />Piel de naranja<br />Externo Interno Interno Externo<br />45<br />Superior Superior<br />Inferior Inferior<br />Derecho Izquierdo<br />Cuadrantes<br />COMO EXAMINAR?<br />- Inspección : Mirar ( buscando...)<br />- Palpación : - Uso del tacto para detectar anormalidades<br />- La sensibilidad táctil Ud. la puede ejercitar (introduzca varios elementos<br />dentro de una caja e invite a uno de sus compañeros a que trate de reconocer<br />introduciendo sólo la mano en la caja : goma de borrar - corcho - dado –<br />piedra ).-<br />- La temperatura de sus manos debe ser adecuada para no despertar reflejos<br />o incomodidad en el paciente.<br />-Con la palpación Ud. puede detectar: aumentos de volumen,<br />visceromegalias, impulsividad del choque de la punta del corazón, valorar<br />intensidad de las vibraciones vocales, etc.<br />La palpación debe ser realizada siguiendo un orden, siempre el mismo.<br />Ejemplo: Mama 1° Derecha: cuadranteSupero externo<br />Infero externo<br />Infero interno<br />Supero interno<br />Axilar<br />2° Izquierda: Idem<br />- Percusión: Emitir un sonido y evaluar su transmisión, intensidad.<br />Dedo anular izquierdo adherido a la piel, sobre la falange media golpee con el<br />dedo anular derecho.<br />Ud. podrá detectar 2 tipos de sonidos:<br />Mate (Matidez) : Si golpea sólidos o líquidos<br />Sonoro : Si golpea sobre superficie con aire<br />Timpánico: (o hipersonoro) sobre superficie con mucho aire.<br />Sonoro<br />Aire<br />46<br />Mate<br />Sólido aire líquido líquido<br />(Area hepática) (Pulmonar) (Ascitis)<br />Si cambia de posición al enfermo, puede detectar que la zona que percutió mate ahora será<br />sonora- y al revés; esto es la matidez desplazable.<br />Ejemplo: líquido libre peritoreal (ascitis).<br />- Auscultación:<br />quot;
Lo más importante del fonendoscopio es lo que está entre las olivasquot;
<br />. Qué ausculta?. Elementos que emitan sonido<br />. Cómo hacerlo?. Adhiriendo a la piel de la zona, la membrana o la campana del<br />fonendoscopio concentrándose en lo que escucha.<br />( Evita que tu respiración golpee sobre las líneas del fonendoscopio ).<br />Ejemplo:<br />Se ausculta campo pulmonar derecho; oirá el sonido de la inspiración y el<br />espiratorio.<br />. Qué oiremos?<br />a) Ruidos Normales : Murmullo vesicular<br />Tonos cardíacos<br />b) Ruidos patológicos : Soplos pleurítico<br />Frotes pericardios<br />Estertores<br />Crepitaciones<br />Etc.<br />EN GENERAL, se propone un orden para examinar<br />INSPECCION Ejemplo: Campos pulmonares simétricos<br />Expansión respiratoria adecuada<br />PALPACION Elasticidad conservada<br />Vibraciones vocales presentes<br />PERCUSION Sonoridad normal<br />AUSCULTACION Murmullo vesicular presente y<br />simétrico, sin ruido agregados<br />47<br />...Se propone ... No se obliga!<br />EXAMEN PULMONAR<br />Inspección: Movilidad de la jaula torácica<br />Costilla se mueven quot;
igual que el asa de un baldequot;
<br />Palpación: Adherir la palma de la mano a la piel del tórax e invitar al enfermo que<br />pronuncie una palabra con varias quot;
Rquot;
Ej.: quot;
Treinta y tresquot;
- quot;
Ferrocarrilquot;
.<br />...Se transmitirá la vibración de las cuerdas vocales a través del árbol bronquial<br />hasta la pared torácica y Ud. las percibe en la palma de su mano.<br />Ejercítelo<br />Fif. ( x )<br />1.NORMAL: El sonido se transmite por el árbol bronquial hasta la pared.<br />2.VIBRACIONES<br />VOCALES<br />DISMINUIDAS: Mayor distancia entre árbol traqueo-bronqueal y la pared<br />(ocupamiento o derrame pleural).<br />48<br />3. VIBRACIONES<br />VOCALES:<br />AUMENTADAS: El sonido vibratorio se transmite mejor por sólidos; si el árbol<br />traqueo-bronqueal está condensado servirá como excelente conductor<br />(Neumonía, atelectasias, etc).<br />4.VIBRACIONES<br />VOCALES<br />DISMINUIDAS: Mayor espacio aéreo entre el parénquima y la pared (Ej. enfisema)<br />... entonces, ahora ejercítelo y sigamos adelante.<br />PERCUSION<br />Recordemos que: aire sonoro<br />Líquidos y sólidos matidez<br />Exceso de aire hipersonoro o timpánico<br />Es frecuente encontrar consignado el término quot;
Submatidezquot;
... Ud. jamás lo ocupe,<br />sería como decir que no es blanco ni negro, sino un quot;
Blanco-anegradoquot;
o quot;
negroblanqueadoquot;
<br />... absurdo! (Lo mismo rige para la quot;
Subictericiaquot;
).<br />En la figura (x) en: 1. encontraremos sonoro<br />2. y 3. Mate<br />4. hipersonoro<br />Así, ya tendremos 3 elementos de juicio OBJETIVOS para intentar sacar una conclusión.<br />Ejemplo:<br />a) Murmullo vesicular disminuido<br />+<br />Matidez<br />+<br />Vibraciones Vesicular ausentes = Derrame pleural (Generalmente)<br />b) Murmullo Vesicular globalmente disminuido<br />+<br />Vibraciones vocales difusamente disminuidas<br />+<br />hipersonoridad = Obstrucción crónica al flujo aéreo<br />c) Murmullo vesicular disminuido<br />Vibraciones vocales aumentadas<br />Matidez = Condensación<br />Definición (Complete)<br />Condensación:<br />Existen algunas características particulares a considerar:<br />i) Una patología que se presente como un síndrome de condensación, puede<br />inicialmente cursar con murmullo vesicular aumentado; es la llamada Respiración<br />Soplante.<br />49<br />ii) La matidez del derrame pleural tiene forma curva (Fig x1).<br />FIG (x1)<br />iii) El síndrome de derrame pleural (ocupamiento) puede tener varias causas.<br />. Traumáticas sangre hemotórax<br />aire neumotórax<br />. Infecciosas<br />Aguda aumento polimorfonucleares Paraneumónico<br />Crónica aumento mononucleares TBC<br />. Neoplásicas<br />Pleural: Mesotelioma (relacionado con Asbesto)<br />Metástasis (Linfoma)<br />. Inflamatorias<br />Acompaña Mesenquimopatías: - Lupus eritematoso diseminado<br />- Artritis reumatoide<br />. Metabólicas<br />Hipoalbuminemia Cirrosis heptica<br />Sindrome nefrótico<br />. Congestivas<br />Insuficiencia cardíaca<br />Insuficiencia renal<br />Cada uno es diferente del otro<br />En cada patología el examen citoquímico y bacteriológico del líquido pleural tiene<br />características bien específicas.<br />...LUEGO es FUNDAMENTAL realizar una TORACOCENTESIS para tomar una muestra<br />del líquido y proceder a su análisis... inmediato.<br />... LIQUIDO PLEURAL<br />EXUDADO TRANSUDADO<br />PROTEINAS<br />CELULAS<br />Complete con : aumentado, disminuido, igual o ?<br />CELULAS:<br />Mesoteliales tinción Papanicolau neoplasias<br />Glóbulos blancos:<br />50<br />Gran aumento de PMN AGUDO pH= ácido EMPIEMA!<br />Gran aumento de Mononucleares CRONICO: - TBC<br />- Neoplasia<br />Determinaciones: Glucosa<br />LDH<br />Amilasas<br />Adenosindeaminasa<br />Hematocrito<br />Qué criterios se utilizan para determinar si un lìquido pleural es exudado o transudado?<br />AUSCULTACION PULMONAR<br />I) Normal: murmullo vesicular, podemos encontrarlo de diferentes formas:<br />- Aumentado: Respiración soplante (borde de condensación)<br />- Disminución: Enfisema pulmonar; derrame pleural<br />- Ausente: Condensación, neumotórax<br />II) Patológicos<br />De gran burbuja<br />Estertores Mediana burbuja<br />Húmedos Pequeña burbuja<br />Crepitaciones<br />Pueden ser<br />Roncus<br />Secos Sibilancias<br />Frotes<br />Además... Soplo tubario<br />Soplo pleurítico<br />Soplo anfórico<br />De especial importancia, las crepitaciones , ya que representan objetivamente el<br />despegue de las paredes alveolares colapsadas en fenómeno inflamatorios (condensación) o<br />físicos (atelectasias); suena quot;
como el arrugar un trozo de papel celofán entre los dedosquot;
.<br />Son del final de la inspiración y no se modifican con la tos.<br />Los estertores, en cambio, son de la inspiración ,generalmente, y se modifican con<br />la tos.<br />51<br />La espiración, cuando se prolonga, traduce una dificultad a la salida del aire<br />(obstrucción del árbol traqueo-bronquial), y su expresión máxima es la sibilancia, o sea, un<br />sonido agudo que produce la columna de aire al salir con fuerza por un lumen reducido.<br />Esta disminución del lumen bronquial puede ser causado por un broncoespasmo verdadero<br />(músculo liso), o bien, por ingurgitación de las venas bronquiales, edema, etc...<br />Fig.x-2<br />2 2 3<br />Fig. 1 = Lumen bronquial<br />2 = Broncoespasmo<br />3 = Ingurgitación venosa (edema de la pared bronquial)<br />Ejemplo examen pulmonar (complete en el recuadro)<br />Z) Tórax simétrico<br />Movilidad normal<br />Vibraciones vocales aumentadas en base izquierda entre línea axilar media y cara<br />anterior del campo pulmonar<br />Matidez en idéntica zona, donde, además, se<br />auscultan crepitaciones<br />Y) Murmullo vesicular globalmente disminuido<br />especialmente en base izquierda, donde las<br />vibraciones vocales están ausentes y<br />hay matidez<br />X) Hipersonoridad bilateral<br />m. vesicular globalmente disminuído,<br />con espiración prolongada y polipnea (38x')<br />Sibilancias difusas<br />Tórax con aumento del diámetro postero-anterior<br />Costillas horizontales<br />W) Hipersonoridad del campo pulmonar derecho<br />Vibraciones vocales ausentes<br />Murmullo vesicular no logro auscular<br />52<br />En la auscultación puede también encontrar los roncus y los crujidos (Defina y de<br />ejemplos):<br />Enumere TODOS los signos que encuentra en el examen físico de un paciente con<br />una Neumonia aguda bacteriana del lóbulo superior izquierdo.<br />-----<br />Los signos semiológicos que se encuentran en un paciente con neumotórax a tensión<br />derecho son:<br />---<br />Con qué elementos clínicos Ud. puede diagnosticar un síndrome de derrame<br />pleural?<br />---<br />No memorice el siguiente cuadro<br />M. Vesicular Sonoridad V. Vocales R. Patológicos<br />Condensación<br />Derrame<br />Neumotórax<br />Enfisema<br />0<br />O<br />Mate<br />Mate<br />Sonoro<br />Hipersonoro<br />O<br />Crepitaciones<br />Soplo Pleurítico<br />O<br />Sibilancias<br />= Aumentado<br />= Disminuido<br />O = Ausente<br />ANOTE SUS DUDAS Y ACLÁRELAS CON SU MONITOR<br />53<br />HASTA AHORA, UD. YA CONOCE LAS<br />TECNICAS GENERALES Y BASICAS<br />NECESARIAS PARA CONFECCIONAR<br />UNA BUENA ANAMNESIS PROXIMA Y<br />REMOTA, REALIZAR UN EXAMEN FISICO FÍSICO GENERAL<br />Y EL EXAMEN SEGMENTARIO DE CABEZA,<br />CUELLO, TORAX Y PULMONAR.<br />... SE HABRA PERCATADO QUE NO SE EXPRESAN<br />DEFINICIONES, SINO MÁS BIEN EJEMPLOS CLINICOS<br />YA QUE ES MAS FACIL RECORDAR UN EJEMPLO<br />QUE MEMORIZAR UNA DEFINICION.<br />LAS DEFINICIONES PUEDE<br />HACERLAS UD. BASADO EN LOS<br />EJEMPLOS Y CON LA AYUDA DE<br />SU MONITOR<br />54<br />EXAMEN CARDIACO<br />a) INSPECCION: Choque de la punta<br />5° espacio intercostal izquierdo; línea medio-clavicular :<br />sostenido – vivo<br />( dar ejemplos de cada una de las situaciones )<br />b) PALPACION: Choque de la punta : sostenido - vivo<br />FREMITOS<br />Actividad del ventrículo derecho<br />c) PERCUSION: Área cardiaca<br />(Poco utilizado en práctica clínica)<br />Aumento del área en cardiomegalia = pericarditis con gran derrame<br />AUSCULTACION:<br />Es tal vez, fundamental en la primera aproximación a un dg. cardiológico<br />La auscultación debe hacerla siempre con maniobras, es decir:<br />1. Enfermo en decúbito dorsal, respirando normalmente<br />2. Enfermo en decúbito dorsal, en inspiración profunda<br />3. Enfermo en decúbito dorsal, en espiración forzada<br />4. Enfermo en decúbito dorsal, en valsalva<br />5. En decúbito lateral izquierdo<br />6. Sentado, con el tórax inclinado adelante...<br />7. Post ejercicio, etc.<br />Existen focos o áreas específicas donde Ud. deber adherir la membrana o la<br />campana de su fonendoscopio.<br />Área Mitral (1)<br />Foco Aórtico (2)<br />(2) (5)<br />Foco Aórtico accesorio (3) (3)<br />Foco Tricuspideo (4) . (4) .<br />(1)<br />Foco pulmonar (5)<br />... Además esta recordar que debe seguir un orden en su auscultación, siempre el mismo...<br />RECUERDE! quot;
Se encuentra lo que se busca<br />y se busca lo que se sabequot;
<br />55<br />Si no logra auscultar un ruido dígalo, es la única forma de aprender no tema, diga:<br />quot;
Yo... no escucho”, eso es ser honesto.<br />Para una mejor comprensión diagramaremos los ruidos cardíacos:<br />1 2 1 2<br />1 = Primer ruido<br />2 = Segundo ruido<br />Espacio 1-2 : Sístole<br />Espacio 2-1 : Diástole<br />Intente auscultar a un compañero, o a un paciente tratando de individualizar los<br />ruidos y los espacios; correlacione los ruidos con las ondas de pulso arterial (ausculte y<br />tome el pulso simultáneamente).<br />Los ruidos 1 y 2<br />Corresponden al sonido<br />que emiten las válvulas<br />al cerrarse<br />PRIMER RUIDO<br />Corresponde al cierre de las válvulas auriculventriculares: Mitral y tricúspide. Por lo<br />tanto, el primer ruido tiene 2 componentes: el mitral y el tricúspide( Fig.”A” )<br />Cuando los componentes se separan, hablamos de desdoblamiento (Fig. quot;
Bquot;
).<br />(Fig.”A”)<br />1 2 1 2<br />(Fig.”B”)<br />56<br />1 2 1 2<br />Lo mismo para el 2° ruido, que corresponde al cierre de las válvulas sigmoides.<br />Aorta y Pulmonar.<br />1 2 3 4 1 2<br />Complete<br />3er. Ruido: ubicación<br />corresponde a ( causado por )<br />4to. ruido: ubicación<br />corresponde a ( causado por )<br />Tanto el primer como el segundo ruido pueden ser de mayor intensidad, entonces,<br />hablamos de reforzamiento (Ej.: Reforzamiento del 1er. Ruido en la estenosis mitral).<br />El desdoblamiento de cada uno de los ruidos, es decir, la separación de los<br />componentes puede ser fija o variable, está última puede ser normal; el desdoblamiento fijo<br />siempre es patológico.<br />La apertura de las válvulas sigmoideas (Aortica y pulmonar) emiten un sonido de<br />baja intensidad, en el sistole, es el llamado Click de apertura;<br />Y la apertura de las<br />válvulas auriculoventriculares<br />Mitral y Tricúspide emiten un<br />ruido también de baja intensidad, en<br />el diástole, es el chasquido de apertura<br />Ubicación click<br />Ubicación Chasquido<br />ENUMERE LOS COMPONENTES DEL:<br />57<br />1er. Ruido : ----<br />2do. Ruido: -<br />-<br />--<br />CAUSAS MAS FRECUENTES (Complete)<br />Primer ruido Segundo ruido Ambos<br />Reforzado Estenosis<br />Mitral<br />Desdoblamiento<br />Fijo<br />Apagado<br />...LOS SOPLOS<br />Son únicamente la transmisión del ruido que produce el flujo turbulento de la<br />columna de sangre.<br />Según su ubicación en el ciclo cardíaco pueden ser:<br />Sistólicos<br />Diastólicos<br />A su vez, pueden ser:<br />Proto<br />Meso<br />Tele<br />Holo o Pan<br />Sistole<br />Diástole<br />1 2 proto tele 1<br />proto tele meso<br />meso<br />Holodiastólico<br />Holosistólico<br />58<br />... Y según su mecanismo de producción:<br />EYECCION REGURGITACION<br />Ejemplo: (Estenosis Valvulares) (Insuficiencia Valvulares)<br />DIAGRAMACION<br />Estenosis Holosistólico<br />aórtica eyección<br />Insuficiencia Protomesodiastólico<br />aórtica “escape”<br />Insuficiencia Holosistólico<br />mitral regurgitación<br />Estenosis Mesodiastólico<br />mitral eyección<br />Funcional Mesosistólico<br />eyección<br />59<br />I/VI<br />II/VI<br />III/VI<br />SOPLOS DE EYECCION IV/VI<br />(Según Intensidad) V/VI<br />VI/VI<br />I II III IV V VI<br />(SI NO LOGRA AUSCULTAR UN SOPLO, DIGA: “NO LO AUSCULTO”)<br />Dibuje la auscultación cardiaca característica de:<br />foco de mayor Intensidad<br />Estenosis mitral<br />Estenosis aórtica<br />Insuficiencia mitral<br />Comunicación interauricular<br />Comunicación interventricular<br />Insuficiencia<br />aórtica<br />Funcional<br />Ductus arterioso<br />60<br />permeable<br />Estenosis pulmonar<br />Insuficiencia tricuspidea<br />CONOCE LOS SIGNOS CLINICOS<br />MAS FRECUENTES DE LA INSUFICIENCIA AORTICA?<br />- Pulso celler<br />- Danza arterial<br />- Weber (+)<br />- Piel pálida y fría<br />- Signo de Musset<br />- Latido de la úvula<br />- Latido de las pupilas<br />- Latido del lecho subungueal<br />- Soplo protomesodiastólico<br />Aspirativo (escape) en focos<br />Aórtico y aórtico accesorio que NO SE IRRADIA<br />a carótidas (Al contrario de la estenosis aórtica)...<br />Y si se asocia a:<br />. Astillas subungueales<br />. Petequias subconjuntivales<br />. Fiebre<br />. Esplenomegalia<br />. Palidez<br />. Hematuria<br />. Compromiso del estado general ... piense en<br />ENDOCARDITIS<br />INFECCIOSA<br />Y si se asocia a:<br />-Escleras azules<br />-Paladar ojival<br />-Piel laxa<br />-Laxitud articular<br />-Aracnodactilia<br />-Hernias abdomino-inguinales<br />-Envergadura mayor que altura<br />...piense en<br />colagenopatia (Marfán)<br />y busque<br />ANEURISMA AORTICO<br />61<br />LAS PATOLOGIAS VALVULARES<br />SUELEN ORIGINARSE<br />a) Como secuela de una enfermedad reumática<br />b) Congénitas<br />c) Calcificación de anillos (Arterioescerosis)<br />d) Compromiso de sus elementos de sostén (cuerdas tendineas, músculos papilares)<br />por procesos coronarios agudos, infecciosos, inflamaciones, etc...<br />o Bien,<br />-Enfermedad del velo<br />-Enfermedad del anillo<br />-Enfermedad del aparato de sostén<br />-Enfermedad de la pared<br />MIOCARDIO<br />El músculo cardíaco puede ser dañado por:<br />a) Déficit del riesgo coronario<br />b) Hipertrofias y dilataciones por<br />sobrecargas crónicas de presión y/o<br />volumen<br />c) Primarias<br />MiocardiopatÍa dilatada<br />Miocardiopatia hipertrófica<br />d) Tóxicos: Alcohol – Drogas ( antineoplásicos , Cocaína )<br />e) Infecciones: Miocarditis (sepsis-difteria)<br />Chagas<br />f) Traumatismos<br />g) Otras Inflamaciones<br />62<br />PERICARDIO<br />PERICARDITIS:<br />Inflamación y engrosamiento de<br />hojas parietal y visceral, que van, eventualmente<br />a frotar entre sí produciendo un sonido: FROTES (sistodiastólicos).<br />Si la pericarditis quot;
oprimequot;
al músculo cardíaco, produciendo una restricción a su<br />llenado, hablaremos de PERICARDITIS CONSTRICTIVA<br />Si entre las hojas parietal y visceral<br />del pericardio, se acumula<br />líquido, hablaremos entonces de un<br />Derrame<br />Pericárdico<br />Y si el derrame es<br />de una magnitud importante<br />hará presión sobre las cavidades<br />Cardíacas<br />produciendo el denominado<br />Taponamiento cardíaco, cuyos<br />signos son la hipertensión venosa (ingurgitación yugular, congestión hepática) y el<br />63<br />hipodébito<br />que conduce al Shock obstructivo...<br />... y a la MUERTE!<br />......es una EMERGENCIA!!!!!!!<br />Virales<br />AGUDA: INFECCIOSAS<br />Bacterianas<br />INFLAMATORIAS: Mesenquimopatías<br />PERICARDITIS<br />METABOLICAS: Urémicas<br />CRONICA: . TBC<br />. ENFERMEDADES POR DEPOSITO<br />. TUMORES<br />Insuficiencia Cardiaca<br />HIDROSTATICO Insuficiencia Renal<br />Sd. Nefrótico<br />INFECCIOSOS: - Virales<br />- Bacterianas<br />DERRAMES<br />INFLAMATORIOS: - Mesenquimopatías<br />- Infarto<br />TUMORALES<br />TRAUMATICOS<br />Los frotes pericárdicos desaparecen si el derrame separa las hoja parietal y visceral<br />64<br />de manera que no contactan ... y no pueden frotar.<br />REVISAREMOS LO CONOCIDO<br />HASTA AHORA<br />CON UN EJEMPLO CLINICO<br />Ejemplo:<br />Paciente de sexo femenino, de 35 años de edad, cursando 29ª (*) semana de su<br />primer embarazo. Inicia hace 72 horas cuadro caracterizado por tos, inicialmente seca,<br />luego productiva, con espectoración serosa abundante; se agrega disnea de mediano<br />esfuerzo, rápidamente progresiva hasta el reposo, ortopnea; dificultad espiratoria, mayor<br />cantidad de secreciones bronquiales, ahora rosadas. Familiares la notan agotada y con tinte<br />violáceo en labios y dedos por lo cual consultan en Servicio de Urgencia.<br />*Vigesimonona o Vigésimonovena<br />Jamás diga: 29 AVA!! ( es incorrecto , impropio ! )<br />Anamnesis Remota: ( aportado por su hermana y cónyuge)<br />- Antecedentes: Amigdalitis de repetición en la infancia,<br />12 años: tonsilectomía<br />- Hábitos: Alcohol (-) Tabaco (-) Alimentos : sin intolerancias<br />Ritmo miccional: pre-embarazo:3-4/1 Actual 2/3-4<br />Ritmo intestinal: 1 vez al día<br />Drogas: Sulfato ferroso-Poli vitamínicos<br />- Gineco Obstétrico: E1 P0 A0<br />Menarquia : 14 años<br />FUR: Hace 31 semanas RM: IV/34 Dismenorrea no<br />MACO: (-)<br />ETS: No recuerda<br />Vida sexual activa, pareja estable<br />- Familiares: Padre vivo sano, Madre viva obesa<br />Hermanos: 5 vivos, sanos<br />1 fallecido en la infancia (2 años) muerte súbita<br />Examen General:<br />- Decúbito dorsal semisentada, ortopneica<br />- Angustiada<br />- Facies no característica<br />- Consciente, hiperatenta<br />- Estatura: 1,68 Peso 65 Kg.<br />65<br />- Piel: cianosis peribucal, subungueal y de pabellones auriculares, resto pálida<br />- Frialdad distal<br />- Linfáticos: (-)<br />- Pulso: 140 x' (por minuto) irregular desigual, débil, simétrico<br />- PA: 95/60 mmHg.<br />- T° Axilar: 37°C<br />- Frecuencia respiratoria 40x' tiraje universal<br />Examen segmentarios:<br />a) Cabeza: Normocráneo<br />Ojos en isocoria reactiva, mirada brillante escleras ictéricas (luz artificial)<br />conjuntivas pálidas.<br />Fosas nasales permeables<br />Cavidad oral: Labios cianóticos Mucosa oral cianosis ++<br />b) Cuello: Retracción muscular ++<br />Yugulares ingurgitadas ++, pulso carotídeo +/+<br />Tiroides no se palpa<br />c) Tórax: Simétrico, retracción intercostal inspiratoria<br />-Mamas: III sin nódulos, secreción serohemática escasa.<br />- Pulmones: Hipoventilación bibasal; sonoridad +/+; vibraciones vocales no<br />explorables, murmullo vesicular globalmente disminuido con espiración<br />prolongada, estertores medianos, pequeños y crepitaciones difusas; roncus y<br />sibilancias difusas. Accesos de tos ++.<br />- Corazón: Ritmo irregular galope por 3er ruido. Reforzamiento 1er. Ruido<br />rodada diastólica, foco mitral irradiado a axila y dorso más o menos IV/VI.<br />Ápex en 5° espacio intercostal línea axilar anterior, ápex impulsivo<br />d) Abdomen: Ocupado por útero grávido, altura sobre línea umbilical movimientos fetales<br />(-). Latidos cardiofetales (-)<br />e) Extremidades inferiores: con edema +++. Dilatación venosa safenas<br />Durante su evaluación relata sentir frío intenso, su PA cae a 50 palpatoria y el pulso<br />se hace filiforme, persiste irregular y de frecuencia más o menos 180 x'. Bruscamente hace<br />apnea y desviación conjugada de la mirada a izquierda.<br />Se práctica resucitación cardiopulmonar recuperándose con frecuencia cardiaca más<br />o menos 100 x' irregular PA: 80/50 coma profundo; disminución de signología pulmonar y<br />hemiplejia braquio-crural derecha.<br />1. Subraye los términos que desconoce.<br />2. Qué otro dato le gustaría saber?<br />3. Basado anamnesis próxima: enumere síntomas descritos, que diagnóstico le sugieren?<br />4. Basado en examen físico: le confirma su hipótesis diagnóstica?<br />5. A qué se habría debido, según Ud. el episodio final?<br />ANOTE AQUÍ SUS RESPUESTAS<br />66<br />DIAGRAMA DE FLUJO:<br />Accidente<br />Cerebrovascular Amigdalitis<br />Embolias E. Reumática Embarazo<br />Trombos Estenosis Mitral Volemia<br />Aurícula Izq. (Asintomática, No Dg.)<br />Precarga<br />Hiper<br />Coagulabilidad<br />Crecimiento Función<br />aurícula izquierda “Límite”<br />Volumen y Presión<br />aurícula izquierda Sobre circuito<br />Pulmonar<br />F. Auricular<br />Taquicardia<br />Sobrecarga Venas Transudación<br />Pulmonares y Bronquiales<br />Vol. Sistólico Edema Intersticial<br />Hipodébito Edema Bronquial Edema Agudo<br />de Pulmón<br />Vol. Diastólico<br />Obstrucción<br />Insuficiencia Hipoxemia<br />Cardiaca izquierda<br />Muerte Fetal<br />Edema Intersticial<br />Extremidades Velocidad Circulatoria<br />67<br />Trombo<br />Si intenta memorizar el diagrama solo conseguir una cefalea holocránea; es para que<br />lo conozca... y nada más.<br />REPASO<br />1.- ENUMERE SINTOMAS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA<br />2.- ENUMERE SIGNOS DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA<br />3.- CORRELACIONE SINTOMAS Y SIGNOS CON MECANISMOS DE<br />PRODUCCION DE CADA UNO DE ELLOS:<br />EJ.: Disnea --------- congestión vasculatura pulmonar<br />68<br />RELACIONEMOS<br />LA CLINICA<br />CON LA<br />FISIOPATOLOGIA<br />AL ENFRENTAR A UN PACIENTE CON SINTOMAS Y SIGNOS<br />SUGERENTES DE INSUFICIENCIA CARDIACA, DEBEMOS BUSCAR SU CAUSA...<br />Cardiopatía Hipertensión Arterial<br />congénita<br />Valvulopatía C. Coronaria<br />Alt. Pericardio<br />Miocardiopatía<br />Otras INSUFICIENCIA<br />CARDIACA<br />- Cirugía - Dieta<br />Tratamiento<br />- Fármacos - Reposo<br />INFECCIONES COME SAL<br />EXCESO DE FCOS.<br />ARRITMIAS NO INGIERE FARMACOS<br />EJERCICIO FISICO<br />EMBOLIA PULMONAR DEMANDA NO CONTROLADO<br />STRESS<br />APORTE VOLUMEN EMBARAZO<br />DESCOMPENSADA<br />69<br />....Y FACTOR (ES) QUE LO DESCOMPENSARON<br />Y en el 90% de los casos, encontraremos TODO con una buena anamnesis y en buen<br />examen físico.<br />AHORA, YA SABE<br />AUSCULTAR...<br />... A DESCRIBIR LO AUSCULTADO...<br />Y A INTERPRETAR<br />ANOTE AQUÍ SUS DUDAS Y ACLARELAS CON SU MONITOR<br />70<br />Recordaremos entidades nosológicas de la cardiología que seremos capaces de<br />diagnosticar.<br />A) INSUFICIENCIA CARDIACA<br />- Izquierda<br />- Derecha<br />- Global<br />B) VALVULOPATIAS - Estenosis . Reumática<br />- Insuficiencia . Congénita<br />- Enfermedad . Funcional<br />. Inflamatoria<br />. Infecciosa<br />C) CARDIOPATIA CORONARIA<br />CARDIOPATIA HIPERTENSIVA<br />D) CARDIOPATIA CONGENITAS<br />E) ENDOCARDITIS INFECCIOSA<br />F) MIOCARDIOPATIAS: - Hipertrófica<br />- Dilatada<br />- Alcohólica<br />- Infiltrativas<br />- Otras<br />G) ARRITMIAS MAS FRECUENTES: - Fibrilación Auricular<br />- Extrasistolia<br />- Enfermedad del nódulo<br />- Bloqueos<br />H) PARO: - Asistolía<br />- Fibrilación ventricular<br />- Disociación electromecánica<br />71<br />EXAMEN ABDOMINAL<br />Idealmente realizarlo con el paciente en decúbito dorsal, sin almohada. Ud. se<br />ubica por la derecha del paciente<br />Reborde Costal<br />Derecha Izquierda<br />Inspección: Abdomen Plano<br />Excavado<br />Prominente<br />En batracio<br />Hernias Aumento de volumen reductible de X cms. de diámetro<br />Cicatrices Por laparotomia media supraumbilical<br />Por laparotomía de Köcher<br />Por laparotomía de Mc. Burney<br />Por laparotomía para-mediana derecha supra e infraumbilical.<br />Invite al Toser Dolor ? , aumento de volumen?<br />Paciente a<br />Voluntariamente distienda y deprima el abdomen<br />Percusión: Para ejecutar la maniobra puede seguir un orden radiado, tomando por vértice, el<br />apéndice xifoides.<br />72<br />Normalmente encontrar sonoridad difusa, pero puede también pesquisar: MATIDEZ, esta<br />puede ser:<br />Concavidad Localizada En “Tablero de<br />Superior<br />Ajedrez”<br />...que traducen<br />Líquido libre Masa TBC o Carcinomatosis<br />Peritoneal<br />Matidez desplazable: ( defina, señale la técnica de pesquisa y de ejemplos )<br />MATIDEZ HEPATICA<br />73<br />Fig.x-3<br />5 Espacio<br />Intercostal derecho<br />Línea Medio Clavicular<br />11-12 cms<br />Reborde<br />Costal Area de<br />proyección<br />Y si no encuentro matidez hepática?<br />Es que hay aire entre la viscera y la pared, lo que no es normal, al contrario traduce<br />que se perforó una viscera hueca!!<br />MATIDEZ ESPLENICA<br />Normalmente es difícil de percutir<br />Area esplénica<br />9ª Costilla izquierda<br />11ª Costilla izquierda<br />Línea axilar media<br />Línea axilar ant.<br />EL BAZO, se percute y se palpa con:<br />El enfermo en decúbito lateral derecho ...<br />La extremidad inferior derecha extendida ...<br />La extremidad inferior izquierda flectada ...<br />La extremidad superior izquierda en la nuca ...<br />... y el examinador por la izquierda del paciente...<br />... esta es, la POSICION DE SCHUSTER<br />PALPACION ABDOMINAL<br />- Superficial<br />74<br />- Profunda<br />- Puede seguir el orden:<br />- Fosa ilíaca izquierda<br />- Flanco izquierdo<br />- Epigastro<br />- Hipocondrio derecho<br />- Flanco derecho<br />- Fosa iliaca derecha<br />- Periumbilical<br />- Fosa renal izquierda<br />- Fosa renal derecha<br />Busque: - áreas sensibles<br />- masas<br />- contractura muscular<br />- hiperestesia cutánea<br />- anillos hernarios<br />PARA BUSCAR AREAS SENSIBLES, PALPE MIENTRAS Ud. mira la cara<br />del paciente...<br />Para mejor palpación, relaje al enfermo, converse con él, invítele a flectar<br />las rodillas... distráigalo.<br />Maniobra de Valsalva:<br />Invite al paciente a aumentar la presión intraabdominal (igual que si fuera a obrar)...<br />evidenciará áreas sensibles aumentos de volumen (hernias) y hará más notoria la eventual<br />presencia de circulación colateral.<br />EL HIGADO<br />Ya definió su área de percusión. Con su mano derecha, apoye la palma en el reborde<br />costal e invite al enfermo a una inspiración profunda así, el borde ANTERIOR del hígado<br />topará con su mano y podrá Ud. determinar sus características:<br />-Duro, cortante, liso, nodular, pétreo, etc.<br />Si el área de proyección (Fig. x-3) es mayor de 12 cms, entonces, hablemos de<br />Hepatomegalia.<br />Características del borde interior del hígado:<br />Romo<br />Cortante<br />75<br />Consistencia<br />Nodular<br />Sensible<br />... No olvide buscar el reflujo hepatoyugular<br />Área de<br />Proyección<br />Hepática<br />Dibuje:<br />HEPATOMEGALIA, Causas principales:<br />I. Infecciosas Virales: Hepatitis A, B, C,D, E,G, CMV, HIV, Enterovirus<br />Bacterias: Séptica, lúes, TBC ( granulomatosas )<br />Parasitarias: Toxoplasma, Hidatidosis, amebas (absceso)<br />II. Neoplásicas Primarias: Hepatocarcinoma<br />Metastásicas<br />III. Infiltrativas - Linfomas<br />- Leucemias<br />- Mielomas<br />IV. Enfermedad de depósito - Amiloides<br />- Gaucher<br />V. Traumáticas Hematoma subcapsular<br />VI. Metabólicas Hepatitis alcohólica (OH)<br />Hígado graso<br />Diabetes<br />VII. Colestásicas<br />VIII Etc...<br />LOS RIÑONES<br />Son posibles de palpar sólo en condiciones patológicas tales como tumores, ptosis<br />renal, abscesos perinefríticos, etc.<br />La palpación se realiza con la palma de su mano en la región lumbar, con sus dedos<br />por fuera de la línea media y la otra mano en la cara anterior del abdomen, con la palma<br />hacia abajo y paralela a su contraria, invite al paciente a respirar en forma profunda, así<br />durante la espiración le será más fácil palparlo, deberá intentar palpar una masa entre sus<br />manos dando impulsos suaves con su mano en la región lumbar que serán percibidas como<br />un “peloteo” por la mano que está en la zona abdominal. En caso de ser palpable deberá<br />consignar su forma, consistencia, área de proyección aproximada, sensibilidad y movilidad.<br />La puñopercusión (golpe seco con el borde interno de su puño en fosa lumbar y el<br />paciente inclinado hacia delante, abrazando sus rodillas) es positivo solo si demuestra un<br />76<br />dolor agudo, bien localizado.<br />REVISEMOS LO QUE HASTA AHORA<br />HEMOS CONOCIDO DEL EXAMEN FISICO SEGMENTARIO<br />I. CABEZA: - Forma cráneo<br />- Región frontal - Cejas<br />- Ojos: Pupilas, reactividad<br />Escleras, conjuntivas<br />Párpados<br />- Fosas nasales<br />- Cavidad oral<br />II. CUELLO: - Movilidad - simetría<br />- Pulsos venosos; pulsos arteriales<br />- Ganglios<br />- Tiroides<br />III. TORAX: Forma - Simetría - elasticidad - movilidad<br />a) Mamas<br />b) Pulmones: Inspección - Palpación - Percusión - Auscultación<br />c) Corazón: Inspección - Palpación - Auscultación<br />IV. ABDOMEN: - Forma<br />- Palpación<br />- Percusión<br />- Auscultación<br />Hígado<br />Bazo<br />Riñones<br />CONTINUEMOS...<br />(Si considera que va demasiado rápido, dígaselo a su monitor; Si tiene problemas,<br />hable con su monitor, no se deprima)<br />EXTREMIDADES<br />(Aunque resulte OBVIO, es quot;
Convenientequot;
consignar que están... Presentes!)<br />a) Superiores: - Movilidad articular<br />77<br />- Trofismo muscular<br />- Pulsos Arteriales<br />- Deformidades<br />b) Inferiores: - Movilidad articular: dolor sacroíliacas; coxofemoral, etc.<br />- Trofismo muscular (Particularmente en pacientes que están en reposo<br />por tiempo prolongado)<br />- Deformaciones congénitas o adquiridas<br />- Posición viciosa; ej: En el reposo prolongado e inmovilizado, el peso<br />de las cubiertas de cama produce que el pié adquiera posición en<br />quot;
equinoquot;
<br />- Pulsos Arteriales: Femoral<br />Popliteo<br />Tibia posterior<br />Pedio<br />- Sistema venoso: Venas quot;
Centinelasquot;
<br />Signo de Hommans, qué es y para qué sirve?<br />EXAMEN OSTEO-ARTICULAR<br />Siga siempre un orden determinado<br />Inspección: Aumento de volumen - Articulaciones<br />- Partes blandas<br />Cambio de color de la piel<br />Disminución de volumen de epifisis distales (Ej. Esclerodermia)<br />Palpación: Sensibilidad - Interlínea articular<br />- Superficies articulares<br />- Partes blandas<br />Nódulos<br />Aumento de T° local<br />Examen de articulaciones en columna vertebral:<br />a) Cervical<br />b) Dorsal: Haga que el paciente cruce los dedos de la mano tras la nuca.<br />Gire delante y atrás<br />78<br />Arriba - abajo<br />c) Lumbar: Distancia dedos - suelo (en cms)<br />d) Sacroilíacas<br />SIGNOS EXTRA ARTICULARES DE AFECCION REUMATOLOGICA<br />(Investigue y anote aquí )<br />TODO ENFERMO CON REPOSO PROLONGADO...<br />...DEBE SER MOVILIZADO, ASI SE EVITARA<br />COMPLICACIONES COMO:<br />. LAS POSICIONES VICIOSAS<br />. LA RIGIDEZ ARTICULAR<br />. LAS ESCARAS POR COMPRESION<br />. LAS TROMBOSIS VENOSAS<br />ETC., ETC.<br />( Si Ud. no es capaz .. o no sabe<br />Solicite ayuda al Kinesiólogo )<br />EXAMEN GENITO - URINARIO:<br />Debe excluir de su mente, que el examen genital masculino es resorte solo del<br />urólogo y el femenino del ginecólogo.<br />a) FEMENINO<br />Genitales externos Forma, desarrollo según edad<br />Secreciones - Tumores - Flujo<br />Genitales internos - Paredes vaginales (Portruye con el pujo, tos?)<br />- Orifico externo cuello útero<br />- Cuerpo . Anteversoflex<br />79<br />. Retroversoflex<br />- Fondo de saco de Douglas<br />- Fondo de saco laterales<br />- Anexos (palpación bimanual)<br />- Parametrio<br />b) MASCULINOS<br />Genitales externos - Forma, fimosis<br />- Secreciones externas<br />- Aumento de volumen<br />Testículos: Consistencia, tumoraciones; epidídimo: cabeza<br />cuerpo<br />cola<br />Conducto inguinal (Trayecto inguinal)<br />TACTO RECTAL<br />Inspección : hemorroides, plicomas, fisuras, fístulas, etc...<br />Tonicidad del esfínter - dolor<br />Paredes de ampolla rectal - tumores<br />Hombre = Próstata<br />Mujer = Cuerpo uterino, parametrios<br />Características de las deposiciones<br />El examen génito urinario - Ginecológico y tacto rectal debe ser realizado...<br />... SIEMPRE! (Excepto en pediatría)<br />No se justifica el no<br />Realizarlo si no dispone<br />De una sala y mesa Ad-Hoc<br />Si en la sala no hay guantes<br />Para hacer el examen...<br />¡Busque en otra sala... o en<br />otro servicio.!! Encuentre guantes!!<br />Antes de realizarlo Explique<br />Muy bien al paciente<br />Acerca del procedimiento,<br />De sus ventajas y que<br />No significar dolor;<br />Asegúrese que el<br />Paciente le entienda<br />EXAMEN NEUROLOGICO<br />Siempre debe ser realizarlo por todo médico, no es exclusivo del especialista.<br />Daremos una pauta muy básica, que Ud. luego complementará (Durante sus<br />pasadas) hasta optimizar.<br />I. CONSCIENCIA<br />Ya descrita en el examen físico general, aún así recordaremos:<br />- Consciente, atento, vigil, atingente<br />- Orientación temporo-espacial<br />80<br />- Hiperatención<br />- Apremio por el alta<br />- Inversión ciclo vigilia sueño<br />- Excitación psico- motriz<br />- Alucinaciones<br />- Somnolencia<br />- Obnubilación<br />- Sopor<br />- Coma<br />INDICE DE GLASGOW (complete):<br />- Examen Mental<br />Recuerde siempre consignar fármacos que pudieran interferir: Diazepam,<br />Clorpromazina - Antihistamínicos - etc.<br />II. MOTIRICIDAD<br />- Buscando paresias o parálisis<br />- Compare derecho - izquierdo buscando asimetrías<br />- Movimiento: . Contra gravedad<br />. Contra resistencia<br />- Movimientos anormales: . Espontáneos<br />.Provocados<br />Reflejos:<br />Cutáneos .Abdominal<br />.Cremasteriano<br />.Planta flexor<br />.Planta extensor: Babinsky y sucedáneos (cuales son?)<br />Osteotendineos .Bicipital - tricipital<br />.Radial - cubital<br />.Aquiliano<br />.Rotuliano<br />Primitivos: Palmomentoniano<br />Succión<br />III. SENSIBILIDAD<br />Si está en coma Respuesta al dolor (Foix)<br />Sinergias flexoras<br />o<br />Sinergias extensopronadoras<br />81<br />o<br />Sin respuesta ( muerte encefálica???? )<br />Sensibilidad estando consciente<br />Tactil : .Epicritica<br />.Propopática<br />.Vibratoria<br />EXPLORACION DE PARES CRANEANOS (Complete):<br />Explorar<br />- I Olfatorio : Huele<br />- II Optico : Campo visual<br />- III Motor ocular común :<br />- IV Patético :<br />- V Trigémino :<br />- VI Motor ocular externo :<br />- VII Facial :<br />- VIII Acústico – Equilibrio :<br />- IX Glosofaríngeo :<br />- X Neumogástrico (Vago) : Bradicardia – hipotensión<br />- XI Espinal :<br />- XII Hipogloso mayor :<br />DEFINA:<br />a) Anosmia :<br />b) Hemianopsia :<br />c) Cuadrantopsia :<br />d) Amnesia :<br />e) Paresia :<br />f) Parálisis :<br />g) Parastesias :<br />h) Paraparesia :<br />i) Tetraplejia :<br />j) Enclaustramiento :<br />k) Disartria :<br />l) Dislalia :<br />m) Ataxia :<br />V. EXPLORACION CEREBELO<br />- Prueba índice -nariz<br />- Coordinación motriz<br />- Metría<br />82<br />- Signo de Romberg<br />VI. SIGNOS MENINGEOS<br />- Rigidez de nuca<br />- Brudzinsky<br />- Koerning<br />VII. FONDO DE OJO<br />Papila – Fovea – Venas – Arterias – Cruces – Exudados – Manchas - otras<br />VIII. OTROS<br />- Flapping<br />- Temblor fino<br />- Nistagmus<br />- Blesfaroclonus ++<br />CONCLUSION EXAMEN NEUROLOGICO<br />La importancia del examen neurológico es tal, que permite orientarnos acerca de la<br />etiología de un síndrome Ej.: Metabólico o Neurológico primariamente.<br />83<br />SI SU LETRA, CALIGRAFIA<br />Y ORTOGRAFIA,<br />PERMITEN AL LECTOR<br />LEER FACILMENTE,<br />SOLO TRADUCE<br />QUE UD. QUIERE<br />COMUNICARSE<br />SEGURO, CON<br />IDEA Y CONOCIMIENTOS<br />CLAROS...<br />...TAN CLAROS... COMO SU LETRA!!<br />Con el examen neurológico completamos el examen físico segmentario.<br />84<br />AHORA,<br />UD. PUEDE<br />TENER DATOS DE:<br />- ANAMNESIS PROXIMA<br />- ANAMNESIS REMOTA<br />- EX. FISICO GENERAL<br />- EX. FISICO SEGMENTARIO<br />QUE LE AYUDARAN<br />A CONCLUIR EN UNA:<br />HIPOTESIS DIAGNOSTICA<br />85<br />La Hipótesis Diagnóstica será confirmada o<br />descartada con la ayuda de los exámenes de<br />LABORATORIO.<br />Si Ud. ha confeccionado una BUENA anamnesis y realizó un BUEN examen físico,<br />y el laboratorio “No se ajusta” a lo esperado... PRIMA lo clínico para decidir.<br />Los exámenes de laboratorio deben solicitarse en forma dirigida, recuerde que “No<br />por disparar a la bandada se asegura cazará un pato”.<br />LABORATORIO:<br />(Algunos de los exámenes más frecuentes utilizables en la práctica diaria)<br />A)BIOQUIMICOS<br />Determinación de: - Glicemia<br />- Nitrógeno Ureico<br />- Creatinina<br />- Transaminasas<br />- Bilirrubina<br />- Colesterol<br />- Electrolitos<br />- Etc.<br />CITOQUIMICOS Orina<br />B) HEMATOLOGICOS<br />Hemograma: Hematocrito<br />Características del Glóbulo Rojo<br />Glóbulos blancos – Fórmula<br />Plaquetas<br />VHS<br />Determinación de Fe – Saturación de Transferrina – IBC<br />86<br />Coagulación: .Protrombina<br />.TTPK<br />Electroforesis de proteínas<br />Inmunológicos<br />C) IMAGENOLOGICOS<br />- Radiológicos . Rx simple<br />. Rx contraste<br />. Rx C/mov. (xeriógrafo)<br />. Planigrafías<br />- Ecotomográficos<br />- Scanner<br />- Resonancia nuclear magnética<br />D) CARDIOLOGICOS<br />- Electrocardiograma de superficie:<br />- ECG de esfuerzo<br />- Test de Holter<br />- Ecocardiograma bidimensional<br />- Angiografía coronaria<br />- Cintigrafías<br />E) DIGESTIVOS:<br />- Endoscopia digestiva alta Alta<br />- Endoscopia digestiva baja – RSC.- colonoscopia<br />- Mediciones HCI gástrico<br />- Manometría<br />F) MICROBIOLOGICOS<br />- Examen directo con tinción (Gram – Z. Nielsen)<br />- Cultivo aerobio – Anarobio - Hongos<br />- Especiales (Loefler – T. Martín – TBC)<br />- Determinación de Anticuerpos<br />G) CITOLOGICOS<br />- Tinción Papanicolau<br />H) HISTOLOGICOS<br />- Biopsia con diferentes tinciones<br />87<br />I) OTROS<br />Laparoscopia<br />Laparotomía exploradora<br />Debe Ud. priorizar para así solicitar<br />- Exámenes de 1ª línea Ej.: Hemograma<br />- Exámenes de 2ª línea Ej.: Ecotomografía<br />- Exámenes de 3º línea Ej.: Coronariografía<br />- Complejidad mayor Ej.: Angioresonancia<br />Tenga presente antes de solicitar un examen:<br />¿Qué busca con él?<br />¿Qué significa el resultado?<br />RECUERDE...<br />El laboratorio ayuda<br />A confirmar o descartar<br />La HIPOTESIS DIAGNOSTICA que<br />Ud. planteó; DESPUES<br />De realizar una<br />Buena anamnesis y<br />Un buen examen físico<br />Antes de solicitar un examen<br />De laboratorio INVASIVO...<br />... piense RIESGOS vs. BENEFICIOS<br />El número de exámenes<br />De laboratorio solicitados,<br />Está en relación directa...<br />... con la inseguridad de<br />quien los solicita!!!<br />88<br />Ahora<br />a practicar<br />con ejemplos c