Este documento resume diferentes estrategias para el manejo de pacientes sensibilizados que son candidatos a un trasplante renal. Describe aproximaciones biológicas como el uso de algoritmos para mejorar la compatibilidad del donante y farmacológicas como protocolos de desensibilización con inmunoglobulina intravenosa e intercambio plasmático para reducir los anticuerpos previos al trasplante. Finalmente, analiza estudios sobre la eficacia de estas estrategias, que han demostrado reducir los niveles de anticuerpos pero también present

1. Estrategias de manejo del paciente sensibilizado Alberto Reino Buelvas Medico Internista –Nefrólogo Grupo de Trasplante renal HUSVP – U de A

2. 1913 Carrel, “ Todos nuestros esfuerzos deben ser dirigidos ahora hacia métodos biológicos los cuales eviten la reacción del organismo contra el tejido extraño y que permita la adaptación del injerto en el huésped.”

7. Estrategias Paciente sensibilizado Biológica Farmacológica Hermano idéntico Pruebas cruzadas negativas * Donante vivo compatible * Algoritmo Emory * HLA matchmaker / Acceptable mitmatch program * Intercambio de donante * Donant e altruista Trasplante con XM (+) * Timoglobulina + IVIG * ALG * Rituximab * Alemtuzumab Protocolo de desensibilización * IVIG (Altas dosis) * PP / IVIG (Bajas dosis)

12. Estrategias Paciente sensibilizado Biológica HLA Matchmaker / AMP Donante Fallecido Intercambio de donante Donante altruista Algoritmo Emory

14. Bray et al

19. Estrategias Paciente sensibilizado Farmacológica Desensibilizar Trasplantar con FCXM (+) Timoglobulina + IVIG ALG Rituximab Alemtuzumab Trasplantar Títulos Altos Títulos Bajos F-CXM

30. Protocolo Cedars-Sinai

31. Protocolo Cedars-Sinai

35. ESTUDIO N % PRA % RED PRA % TX RECHAZO AGUDO (%) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO COMENTARIOS Glotz et al 2002 15 > 50% 80% 87% 7% 92% a 1 año. (1 paciente perdida por trombosis) Al-Uzri et al. 2002 1 96% 96% 100% 0% 100% a 1 año. Jordan et al 2003 45 Todos >21% 40% >50% 93% 31% 89.1% a 2 años. Jordan et al NIG IGO3 48 > 80% 35 -40% 35% 52% 80% a 2 años. Solo 1 paciente tuvo 1 AMR 2 tuvieron rechazo crónico Stegall et al 2006 13 > 21% 36% 80% AMR 82% a 1 año. Títulos > 1:16 no se negativizan con IVIG sola. Jordan et al 2006 77 83% 80 87% 28% 87.1% a 3 años Solo 5 injertos se perdieron secundarios al rechazo Mahmoud et al (2004) 11 > 20% 5 +/- 3 % 0

40. Estudios clínicos Jordan, Clin J Am Soc Nephrol 2006

42. PROTOCOLO CDC-CXM NEGATIVO RECHAZO IVIG ALTAS DOSIS 38% 80% PF + IVIG + ANTI-CD20 84% 37% PF + IVIG + ANTI-CD20 + ATG 88% 29%

44. ESTUDIO N % PRA % RED PRA % TX RECHAZO AGUDO (%) SUPERVIVENCIA DEL INJERTO COMENTARIOS Schweitzer et al 2000 15 > 50% ---- 73% 36% 100% a los 2 años. Montgomery et al. 2000 4 >80% 100% 100% 75% AMR 100% a 1 año Uso CMVIg para manejo de AMR mas plasmaferesis Gloor et al 2003 14 >21% ----- 100% 44% AMR 14% clínico 79% a los 18 meses Uso de anti-CD20 y esplenectomía. Warren et al 2004 3 > 80% ABOi 80% 100% 33% 100% a 1 año Uso de anti-CD20, CMVIg, esplenectomía Simpkings et al 2004 58 CDC + CDC ­ 100% 9.7% AMR 85% a 1 año Esplenectomía o anti-CD20 en 17 pacientes Stegall et al 2006 32 > 80% ------ 84% 37% AMR 83% a 1 año Uso en el 100% de anti CD20 y en el 50% esplenectomía Stegall et al 2006 16 >80% ------ 87% 29% AMR Uso de timoglobulina en la inducción del Tx