More Related Content Similar to Patient Safety (20) Patient Safety1. المرضي أمان و سالمة
المرضي لسالمة العالميه األهداف
Patient Safety
International Patient Safety
Goals
3. من أكثر100عام كل في الجراحي للعالج يخضع شخص مليون.
نص تسبب المتقدمة البلدان في الجراحية بالسالمة المرتبطة المشاكلاألثار ف
اإلعاقة أو الوفاة إلى تؤدي التي تجنبها يمكن التي الجانبيه.
التقاض وتكاليف االضافي المستشفيات دخول أن إلى الدراسات تشيرالعدوى ،ي
الطبية والنفقات والعجز الدخل وفقدان ،المستشفيات في المكتسبةبعض كلفت قد
بين البلدان6دوالر بليونالي29دوالرسنويا بليونفيالسنه
الطائرات حوادث نسبة1مسافر لكل المليون في.
كل في مريض هناك ،المقابل في300الرعاية أثناء لألذى معرض مريض
الصحية.
Why Patient Safety
4. ا البلدان بعض في الصحية للرعاية المصاحبة العدوى خطرلنامية
بقدر أعلى20المتقدمة البلدان في عليه هو مما مرة.
المأمونة غير الحقن تسبب ،عام كل1.3ويرجع ،وفاة حالة مليون
ا طريق عن المنقولة األمراض مسببات انتقال إلى أساسا ذلكلدم
الكبد التهاب فيروس مثلBالكبد التهاب وفيروسCوفيروس
البشرية المناعة نقص.
Why Patient Safety
7. In U.S., estimated 44,000 to 98,000 deaths / year due to “Medical
Errors”
(To Err is Human, US Institute Of Medicine Report , 2004)
8. الطبي الخطأMedical Error
المكتمل غير او الخاطئ التشخيص
العالجغير او الخاطئالمكتمل
األدويه أخطاء
المريض نقل وعند الخدمه مقدمي بين الخاطئ االتصال
النتائج تسجيل في التأخر
فن وليس علم الصحيه الخدمه
كعلم معها نتعامل وعندمااألخطاء ستقل
10. المريض سرير الي أعلي من واضحه وقياسات أهداف
zero infection
لمدة المستشفي في عدوي ال50يوم
داعمه أساسيه بنيه
الخدمه ومقدمي األطباء اشراكfrontline
و المسئوليات وتحديد األخطاء لتسجيل نظامنظام انشاءللتعلم
األخطاء من
4األمان الحداث أشياء
11. الدعمTop management commitment
استراتيجي هدف
ا حدوث لمنع استراتيجيهألخطاء
األخطاء ليعرفوا وعائالتهم والمرضي الخدمه لمقدمي التشجيع
األخطاء علي لوم ال
ضرر يسبب أن قبل خطأ اكتشاف عند االحتفال
المريض وامان العليا االداره
12. اهدافه ليحقق أنشئ قد نظام كل
اآلمنه الممارسات
الي نحتاج:
.1الخطر لتقليل التوحيدstandardizeالدواء عربات
.2الخطوات تقليل
.3فحصindependent checksالدواء اعطاء قبل
.4الخطأ حدوث عند التعلم
حدث ماذا–لماذا–المخاطر لتقليل أفعل ماذا.........
Safe system
اآلمن النظام
14. Root Cause Analysis (RCA)
Gap between current condition, (what is), and the
desired performance level, (what must be, should be or
could be)
Root Cause Analysis Steps:
Gather the facts
Choose team
Determine sequence of events
Identify contributing factors
Select root causes
Develop corrective actions &
follow-up plan
15. Failure Mode and Effect
Analysis (FMEA)
Failure modes and effects analysis (FMEA) is
a step-by-step approach for identifying all
possible failures in a design, a
manufacturing or assembly process, or a
product or service
17. الصحيحة بالطريقة المريض تعريف.
الفعال االتصال وسائل تحسين.
العالية المخاطر ذات األدوية استخدام أمان.
العملية جهة من التأكد,الصحيح األجراء,الصحيح المريض.
المستشفيات عدوى نسب تقليل(األيدي غسيل.)
اإلصابات لمنع المرضى سقوط تقليل.
المرضىوسالمة أمانمعايير
18. المريض معرفات من اثنين باستخدام المريض تعريف يتم:
المريض اسم
الملف رقمالطبي
الميالد تاريخ
المعصم شريط
المكان أو الغرفه رقم يستخدم ال.
الدم منتجات أو ،الدم ،األدوية اعطاء قبل يتم المريض تعريف.
تجارب إلجراء أخرى عينات أو الدم أخذعينات قبل يتم المريض تعريف
سريرية.
واإلجراءات العالجات اعطاء قبل يتم المريض تعريف.
الصحيحة بالطريقة المريض تعريف
19. ويحاف األخطاء يقلل واضحا ويكون وقته في يتم الذي الفعال االتصالعلي ظ
سالمةالمرضي
الخطأ لوقوع احتماال األكثر االتصاالت:
المرضي لرعاية الشفهيه األوامر اعطاء
الحرجه النتائج ابالغ
طريق عن ذلك يتم:
النتيجه أو األمر كتابة
أخري مره قراءتها اعادة
االختبار نتيجة أو الشفهي األمر صحة من التأكد
الفعال االتصال وسائل تحسين
20. العالية المخاطر ذات األدوية:ش ضرر في تتسبب التي األدويه هيديد
خاطئه بطريقه تعطي عندما المريض علي.
المركزه المحاليل(ص و فوسفات بوتاسيوم و كلوريد بوتاسيوموديوم
كلوريد)
النطق أو االسم أو الشكل في المتشابه األدويه.
الخطوره عالية لألدويه عالمات لصق
منفصله أماكن في وضعها
الضروره اقتضت إذا إال التمريضيه الرعايه أماكن في التوضع
العال المخاطر ذات األدوية استخدام أمان تحسينية
21. المستشفى أنحاء جميع في اآلتية االختصارات تستخدم ال
U/ IU
Q.D., QD, q. d. qd.
Q.O.D., QOD, q. o. d. qod.
MS, MSO4
MgSO4
Trailing zero
No leading zero
العال المخاطر ذات األدوية استخدام أمان تحسينية
23. العمليه مكان تعليم
العمليه مكان تعليم في المريض اشراك
بالمريض الخاصه األوراق جميع أن من التأكد يتم
مكتملة
العمليات غرفة دخول قبل األمنه الجراحه,قبلاجراء
العمليه,العمليه انهاء قبل
الصحيح العملية مكان من التأكد,الصحيح اإلجراء
,الصحيح المريض(األمنه الجراحه. )
25. المستشفيات عدوي أكثر:
الجراحيه الجروح عدوي
الكلي عدوي
التنفسي الجهاز عدوي
ف المكتسبه العدوي تقليل في ورئيسى أساسي عنصر األيدي غسيلالمستشفيات ي
األيدي لغسيل والحديثه العالميه األدله تتبع المستشفي
العدوي مكافحة وسياست معايير تطبيق
الص يالرعايه المتعلقه العدوي مخاطر تقليلحيه
26. واالجراءات السياسات علي بناء السقوط مخاطر لتقليل برنامج تطبيق
عند مريض لكل السقوط مخاطر تقييم:
المستشفي دخول
قسم الى قسم من المريض نقل
الحاله تغير بعد
السقوط بعد
منتظمه فترات علي التقييم اعادة
سقوطهم المحتمل المرضي سقوط لمنع اجراءات اتخاذ
اإلصابات لمنع المرضى سقوط تقليل
27. المعاييرالمريض لسالمة العامة
المص الحلول و بالتوصيات دراية على العمل وفريق المستشفى من كالو رية
المري سالمة مجال في بها المعمول العالمية الصحة منظمة وحلول توصياتض
بها تطبق التي األماكن كافة في المريض سالمة وحلول معايير تلصق
أو عالج إعطاءه عند المريض على للتعرف األقل على طريقتان تستخدمعند
الزمه أخرى عينات أي أو منه دم عينة اخذ عند أو مشتقاته احد أو دم نقل
إجراءات أي اتخاذ عند أو أخرى عالجات أي إعطاء عند أو الطبية للتحاليل
األ بنظافة الخاصة واللوائح والقوانين األيدي نظافة دليل تطبيق يتمالسارية يدي
الصحية بالرعاية المتعلقة العدوى لمنع حاليا والمنشورة
ال لمنع استخدامها بعد الواحد االستخدام ذات السرنجات من التخلص يتمعدوى
بالرعاية المتعلقةالصحية
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
28. قيم لها التي الفحوص بكافة قائمة توجد/قيم وتحدد حرجة فحص نتائج/نتائج
فحص لكل الحرجة الفحوص
لت أو التليفونية أو الشفهية األوامر لتلقى محددة عملية تطبيق يتمعن تقرير قديم
توضيح تتطلب والتي ،الحرجة الفحوص نتائج)القراءة إعادة)أو بأكمله األمر
المعلومات المتلقي الشخص من الفحص نتيجة
األنابيب أنواع جميع أنفكاك أو الخاطئ االتصال لمنع نظم تطبيق يتمالقساطر و
ا المحتمل الخطر ذلك في بما ،مريض كل سقوط خطر احتمال تقييم يتملمرتبط
منتظمة فترات على التقييم هذا ويعاد المريض عالج بنظام
لمنعها أو المريض لسقوط محددة مخاطر أي لتقليل إجراءات اتخاذ يتم
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
29. تسجيل ويتم الفراش لقرح المريض تعرض مخاطر ُتقييم يتمذلك
المريض لتعرض محددة مخاطر أي منع أو لتقليل إجراءات اتخاذ يتم
الفراش لقرح
ت ويتم الحرجة اإلنذارات أنظمة واختبار لصيانة نظام تطبيق يتمسجيل
ذلك
بوض مسموعة وتكون المكان مع تتناسب بطريقة معدة اإلنذار أجهزةوح
بالوحدة الموجودة والضوضاء للمسافة بالنسبة
بح الحاالت وتسليم تسلم في للتحكم ومطبق محدد نظام يتوافرتتوفر يث
عليها واإلجابة األسئلة لتوجيه فرصة
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
30. الدواء إدارة سالمة
المستشفى أنحاء جميع في اآلتية االختصارات تستخدم ال
U/ IU
Q.D., QD, q. d. qd.
Q.O.D., QOD, q. o. d. qod.
MS, MSO4
MgSO4
Trailing zero
No leading zero
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
31. توز يتم و النطق أو االسم أو الشكل في المتشابهة األدوية تحفظبشكل يعه
للمخاطر التعرض قللُي
المركزة المحاليل تبعد(ب على تقتصر ال ولكنها تشتمل التي ووتاسيوم
كلورايد وصوديوم فوسفات ،بوتاسيوم كلورايد% 0.9)رعاية أقسام من
المرضي
ا باقي عن تفصل ا استبعاده يتم لم التي المركزة األدوية جميعمع ،ألدوية
است قبل تخفيفها بضرورة العاملين لتذكير تحذيرات إضافةعمالها
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
32. األدوية حفظ وأوعية األدوية كل على ورقة لصق يجب(وأوعية السرنجات مثل
العالج إعطاء)في وذلك المعقم المجال خارج أو داخل األخرى المحاليل أو
آخر إجراء أي اتخاذ أو العمليات إجراء تسبق التي المواقع
يتناو الذي بالعالج كاملة قائمة على للحصول محددة عملية تنفيذ يتمالمريض له
المريض بمشاركة ذلك ويتم وتسجيله المستشفى دخول عند
الخروج بعد يتناوله أن يجب الذي بالعالج كاملة قائمة المريض يأخذ
سوف من بلغُي ، المستشفى خارج إلى نقله أو المريض إحالة حالة فيله يقدم
الخرو بعد المريض يتناوله أن يجب الذي العالج بقائمة الصحية الخدمةج
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
33. الجراحية التداخالت سالمة
الال واألجهزة الوثائق كل أن من للتأكد تحقق قائمة أو محددة عملية توافرزمة
أي في البدء قبل بكفاءة وتعمل وصحيحة متوفرة جراحي تدخل إلجراءمنهما
أ من جراحي تدخل إجراء في البدء قبل مباشرة تتبع موثقة عملية توجدللتأكد جل
الصحيح والجزء الصحيح واإلجراء الصحيح المريض من(مرتين التأكد(
المريض بمشاركة التداخلي اإلجراء أو العملية إجراء مكان بدقة يتحدد
ق المستخدمة واإلبر واألدوات الفوط عدد دقة من للتأكد موثقة عملية توجدبل
جراحي تدخل أي وبعد
المستشفيات العتماد المصريه المعايير
34. تغيير الي نحتاج بالتحسين نقوم لكي:
بتجربه ابدأPilot test
واحد مريض
واحد يوم
واحد طبيب
واحده غرفه
الي نحتاج بالتحسين نقوم لكيكفريق العمل
تعلم هل
35. األخطاء لتقليل الطبي للطاقم التدريب الي نحتاج
الموارد قلة برغم األمان لنصنع االبتكار
األمان تعني ال التكنولوجيا
خاطئه مقوله الموادر نملك ال عندما األمان النملك
تعلم هل