Evaluacion preoperatoria de la hemostasia incic

PROBLEMAS HEMOSTÁTICOS
EN CIRUGÍA
Dr. Agustïn Omar Rosales Gutierrez R2 MEEC

AGENDA
Evaluación de la hemostasia “ la elegante revisión” del Dr. Samuel
Rapaport en 1983
Pruebas de coagulación, en el preoperatorio, son de utilidad ?
Escenarios específicos
Recomendaciones
Conclusiones

INTRODUCCION
• Que paciente va a sangrar?
• 3.3 % de los pacientes cursa con sangrado excesivo
• 0.1 % falleció a consecuencia del sangrado
Vargas A. Temas de actualidad: Evaluacion preoperatoria de la hemostasia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50: 261-266.

Evaluación preoperatoria
Introducción
• La principal forma de evaluar la hemostasia en el paciente “sano”,
que será sometido a una cirugía, fue, es y seguirá siendo la
Historia Clínica.
Samuel I Rapaport: Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

Historia clínica, interrogatorio
• Ha tenido sangrados frecuentes de la boca o la nariz?
• Ha tenido sangrados en los músculos o articulaciones?
• Ha sangrado por el excremento?
• Ha tenido sangrado menstrual abundante?
• Ha sangrado en forma excesiva de alguna herida menor o aún sin traumatismos?
• Ha sangrado después de una extracción dental?, por cuanto tiempo? El sangrado fue
inmediato o retardado?
• Ha sido operado anteriormente? De que tipo? Hubo sangrado “anormal”?
• Tiene alguna otra enfermedad? Tiene enfermedades del hígado, riñón o de la sangre?, Ha
recibido alguna trasfusión de sangre o componentes?
• Toma algún medicamento?, Toma anticoagulantes? Ha tomado aspirina o algún
otro analgésico en los últimos 10 días?, Toma medicamentos alternativos?
• Tiene algún familiar con tendencia hemorrágica?, Ha sido trasfundido?
• Sangrados excesivos durante el embarazo o el parto. ?, ha tenido abortos ?
Rapaport, SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983; 61:229.
Laine, C, Williams, SV, Wilson, JF. In the clinic. Preoperative evaluation. Ann Intern Med 2009; 151:ITC1.

IntroducciónEl médico olvidadizo.
• No se toma en forma correcta la historia cínica.
El paciente poco confiable.
• Olvida mencionar sangrados anormales por extracciones dentales o los menosprecia.
El paciente no provocado.
• No se ha sometido a procedimientos en el pasado.
Los padecimientos adquiridos.
• No hay historia previa de sangrados a pesar de procedimientos previos.
Rapaport, SI:Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood, Vol. 6 1, No. 2 (February), 1983.

Historia clínica, examen físicoEnfermedades de los vasos
sanguíneos
• Se caracteriza por una alteración a nivel de
los pequeños vasos sanguíneos, también
conocido como vasculitis.
• Puede ser congénito o adquirido.
• Lesiones puntiformes, no evanescentes,
realzadas sobre la piel y en ocasiones
dolorosas y pruriginosas.
• Afectan generalmente las áreas declive o
bajo presión y generalmente no se asocia
con hemorragia mucocutánea.

Historia clínica, examen físicoEnfermedades de las plaquetas
• Se caracteriza por disminución de las
plaquetas (trombocitopenia) o una
disfunción de las mismas (trombocitopatía).
• Puede ser congénito o adquirido.
• Se manifiesta por:
• Hemorragia mucocutánea, petequias,
equimosis, hematomas superficiales,
gingivorragia, epistaxis, metrorragia
• Raro ver hemorragias en cavidades

Historia clínica, examen físicoEnfermedades del plasma
• Se caracteriza por una alteración en los
factores del plasma, ya sea en cantidad o
calidad. Puede ser de un factor único o de
factores múltiples, congénito o adquirido.
• Se manifiesta por:
• Hemorragias en cavidades
• Hemartrosis, cavidad craneal,
torácica o abdominal
• Miorragias
• Raro ver hemorragia mucocutánea

Historia clínica, examen físicoEnfermedades mixtas
• Se caracteriza por presentar una mezcla
de los anteriores, es decir, hemorragia
mucocutánea y en cavidades o bien con
lesiones de tipo vascular.
• Hemorragias mixtas, tanto en piel como
en mucosas, asociado con hemorragia en
cavidades o lesiones vasculares.
• Generalmente es adquirido y
habitualmente son patologías graves.

PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA LA
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA,
CUAL ES SU UTILIDAD

Los estudios de laboratorio• Son controversiales
• Se recomienda:
• Cuenta de plaquetas (Biometría Hemática)
• Tiempo de sangrado
• Tiempo de protrombina (TP)
• Tiempo de tromboplastina parcial (TTP)
• Sirven como base y punto de partida para más estudios, en
general, tienden a ser poco útiles.

Los estudios de laboratorioPrimer estudio
• Retrospectivo, servicio quirúrgico. 750 pacientes estudiados
• 139 (19%) con historia sospechosa, 25 (18%) con TP/TTPa anormales
• 611 (81%) sin historia sospechosa, 480 (78%) se les hizo TP/TTPa
• 13 (2.7%) con estudios anormales. Se normalizaron en 4 al repetir los estudios y 9 se operaron,
solo 1 sangró por lesión arterial.
• “Dado que 2.8% de la población general puede tener TP/TTPa anormales, la prevalencia de
2.7% en este estudio se explica por variación aleatoria solamente.”
Kaplan, EB, Sheiner, LB, Boeckmann, AJ, et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 253:3576.

Los estudios de laboratorioSegundo estudio
• Retrospectivo, servicio quirúrgico. 2000 pacientes estudiados.
• 77% de los estudios de TP/TTPa se realizaron sin tomar en cuenta la historia del paciente.
• 2 de 407 pacientes, tenían plaquetas anormales.
Tercer estudio
• Prospectivo, servicio de cirugía de tórax. 111 pacientes estudiados.
• Se realizaron TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado.
• Solo 1 paciente tenía trombocitopenia y 8 tenían TP/TTPa anormales.
• Ninguno presentó sangrado anormal.
Segal, JB, Dzik, WH, Transfusion Medicine/Hemostasis Clinical Trials Network. Paucity of studies to support that abnormal coagulation test results predict bleeding
in the setting of invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion 2005; 45:1413.
Houry, S, Georgeac, C, Hay, JM, et al. A prospective multicenter evaluation of preoperative hemostatic screening tests.
The French Associations for Surgical Research. Am J Surg 1995; 170:19

Los estudios de laboratorioCuarto estudio
• Prospectivo, servicio quirúrgico. 3242 pacientes.
• TP/TTPa, plaquetas y tiempo de sangrado preoperatorio.
• 340 (0.3%) con historia normal pero estudios anormales requirieron tratamiento.
• 26 de 172 (15%) con historia anormal y estudios anormales, requirieron tratamiento.
• Menor mortalidad:
• 1951 pacientes con historia y estudios normales comparados con 340 pacientes con historia normal pero
estudios anormales (0.87 vs 2.06%)
• 779 pacientes con historia anormal pero estudios normales comparados con 172 con historia y estudios
anormales (2.18 vs 6.39%)
Blery, C, Charpak, Y, Szatan, M, et al. Evaluation of a protocol for selective ordering of preoperative tests. Lancet 1986; 1:139.

Los estudios de laboratorio
Quinto estudio
• Evaluaron el impacto de omitir estudios preoperatorios.
• Basado en el estado clínico del paciente y el tipo de cirugía.
• Se omitieron:
• TP en 76%
• TTPa en 75%
• Plaquetas en 92%
• Tiempo de sangrado en 99%
• No resultados adversos
Velanovich, V. The value of routine preoperative laboratory testing in predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236.

Los estudios de laboratorio
Sexto estudio
• Evaluaron el beneficio de hacer estudios peroperatorios.
• TP/TTPa, Plaquetas y Tiempo de sangrado.
• No valor predictivo.
Rohrer, MJ, Michelotti, MC, Nahrwold, DL. A prospective evaluation of the efficacy of preoperative coagulation testing. Ann Surg 1988; 208:554.

TIEMPO DE SANGRADO.
Mide el tiempo que tarda en detenerse
el sangrado producido a través de una
incisión en la piel
Evalúa la hemostasia primaria.
(función plaquetaria, el factor de won
Willembrand y la integridad vascular)
Poco reproducible. La falla renal,
medicamentos, las disproteinemias y la
anemia severa pueden prolongar su
duración ( <9 min )
Vargas A. Temas de actualidad: Evaluacion preoperatoria de la hemostasia. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50: 261-266.

TIEMPO DE SANGRADO
• Revisión de 13 estudios:
• 11 retrospectivos, 2 prospectivos.
• 7 de cirugía cardiaca. 6 de cirugía no cardiaca
• NO CORRELACION cuando se evaluó : los drenajes de sonda endopleural en pacientes
sometidos a “By pass” coronario, sangrado tras quirúrgico, necesidad de transfusión
• Conclusión el tiempo de sangrado en piel no correlaciono con el sitio de sangrado en
otros sitios anatómicos

TIEMPO DE SANGRADO
• Segundo estudio retrospectivo en un hospital del tercer nivel
• 177 pacientes a los que se les realizo tiempo de sangrado previo a la cirugía.
• El cual tiene como objetivo determinar el valor predictivo del tiempo de sangrado en correlacion
con hemorragia clínicamente significativa
• No relación entre el tiempo de sangrado y los indicadores de riesgo habitual ( historia clínica,
trombocitopenia, TP y TTPa, creatinina elevada, medicamentos que interfieren con la función
plaquetaria ) Gewirtz AS, Miller ML, Keys TF. The clinical usefulness of the preoperative bleeding time. Arch Pathol Lab Med. 1996;120(4):353

TIEMPO DE SANGRADO
• VPP tiempo de sangrado para predecir riesgo de hemorragia en cirugía 5 %
• VPN tiempo de sangrado para predecir riesgo de hemorragia en cirugía 95 %.
• El tiempo de sangrado no es una prueba fiable para evaluar el riesgo de hemorragia
perioperatoria clínicamente significativa y no debe utilizar para este propósito.
Gewirtz AS, Miller ML, Keys TF. The clinical usefulness of the preoperative bleeding time. Arch Pathol Lab Med. 1996;120(4):353

CIRUGIA CARDIACA
• Se realizo un estudio retrospectivo
en 18 meses, para evaluar la
relación directa entre las pruebas
de coagulación estándar y el
sangrado postoperatorio

CIRUGIA CARDICA
• Las pruebas de coagulación son un deficiente predictor de sangrado en
cirugía cardiaca con uso de CEC.
• Antes o después de ese procedimiento. Incluso en pacientes de sangrado
excesivo post CEC.

AMIGDALECTOMIA
• Burk y colaboradores llevaron a cabo un estudio prospectivo en 1603 niños sometidos a
amigdalotomía.
• Se les realizo pruebas de coagulación (citometría hemática completa TP, TTPa y tiempo de
sangrado ) así como historia clínica.
• Se detecto un subgrupo de 129 pacientes con anomalías de las pruebas de coagulación o que
informaron antecedentes de sangrado en cirugías previas. Se les realizo un estudio mas
detallado
Burk CD, Miller L, Handler SD, Cohen AR. Preoperative history and coagulation screening in children undergoing tonsillectomy. Pediatrics.1992 Apr;89(4 Pt 2):691-5.

AMIGDALECTOMIA
• 14 pacientes tenían antecedente de sangrado positivo, y 15 pacientes con anormalidades en las
pruebas de coagulación de los cuales: 5 tenían un inhibidor lupus, 6 un inhibidor no lupico, 1
hemofilia A leve, 1 enfermedad de won Willembrand y dos no se encontró la causa TTPa
persistentemente elevado.
• Estos pacientes recibieron terapia para corregir su estado anormal de la coagulación antes de la
cirugía.
• Las pruebas de detección y la historia clínica tenían un alto grado de especificidad ( 0.89 y 0.99 )
en el análisis final la sensibilidad fue de solo 0.33 para ambos

AMIGDALECTOMIA
• La baja sensibilidad y a baja prevalencia de sangrado (2.3 %), dieron lugar a un valor
predictivo positivo muy bajo ( 0.07 ) para predecir sangrado postoperatorio.

AMIGDALECTOMIA
• Schaawb y colaboradores llevaron a cabo un estudio retrospectivo basado en la base de datos
de su hospital, para ver la correlación entre las pruebas de coagulación y el sangrado durante
y después de la amigdalectomía.
• 1137 niños 2005 al 2006; en 18 meses. Se recolecto información como sexo, edad, Hb,
tiempo de tromboplastina parcial activada, tiempo de protrombina, INR además de
cuestionario de antecedentes de sangrado.
Schwaab M, Hansen S, Gurr A, Dazert S. Significance of blood tests prior to adenoidectomy. Laryngorhinootologie 2008;87:100-106

AMIGDALECTOMIA
• Se observaron anomalías en las pruebas de coagulación en solo el 3 % (34 pacientes), solo 0.12
% (7) pacientes se les cancelo la cirugía: 3 pacientes, plaquetas < 100,000, 3 pacientes, Hb <10 gr
/ dl y un paciente por un TTPa alargado.
• Se observo hemorragia posoperatorio en 11 pacientes, en las que las pruebas de coagulación
eran totalmente normales.
• Sangrado después de la amigdalectomia es poco frecuente, y que las pruebas de coagulación
son innecesarias. Tal vez las pruebas de coagulación solo deben llevarse a cabo en pacientes
con historial de sangrado inusual, se recomienda una adecuada historia clínica antes de la
cirugía
Schwaab M, Hansen S, Gurr A, Dazert S. Significance of blood tests prior to adenoidectomy. Laryngorhinootologie 2008;87:100-106

CIRUGIA DE PROSTATA
• Debido a la presencia de uroquinasa en el tracto genitourinario y que se ha asociada esta
patología con CID. Se ha generado un interés en la evaluación preoperatoria de estos
pacientes.
• Un estudio midió antes de la cirugía el TP, TTPA, fibrinógeno y el recuento de plaquetas en
165 pacientes consecutivos sometidos a cirugía de próstata.
• Hipertrofia prostática benigna (BPH) 116 pacientes,
• Adenocarcinoma en 45 pacientes,
• Ambos diagnósticos en 4 pacientes. Dos pacientes tenían trombocitopenia con el examen
de la médula ósea que muestra la enfermedad metastásica
Rader ES. Hematologic screening tests in patients with operative prostatic disease. Urology 1978; 11:243.

CIRUGIA DE PROSTATA
• Un paciente con valores normales de pruebas de detección, desarrollo CID después de la
biopsia
• Tres pacientes con HPB tenían pruebas de detección normales, pero con historial de
sangrado previo debido a la fibrinólisis local.
• Se concluyo que las pruebas de detección hematológicas no eran útiles en la predicción de
complicaciones hemorrágicas. Ya que probablemente el sangrado postoperatorio se atribuía
a hemostasia quirúrgica defectuosa.
Rader ES. Hematologic screening tests in patients with operative prostatic disease. Urology 1978; 11:243

CIRUGIA DE PROSTATA
• Se realizó un estudio piloto prospectivo observacional, en el cual se incluyeron 27 pacientes.
• Tomaron muestras de sangre en tres tiempos distintos de la cirugía, antes, 1 hora y 24 horas
después del procedimiento.
• El perfil de coagulación basal fue normal, pero en las muestras posteriores se evidenció un
aumento estadísticamente significativo del dímero D.
Gempeler F, Diaz L, Murcia P. Evaluating coagulation in prostatectomy. Rev. Col. Anest. 2009; 37: 202-211

CIRUGIA DE PROSTATA
• Los hallazgos anteriores se correlacionaron con un aumento de medida en porcentaje de la
lisis del coágulo (Ly 30. no se encontró por fuera de los rangos normales).
• No se encontró correlación entre la tromboelastografía y las pruebas tradicionales, excepto
para el tiempo de reacción (R) y el tiempo parcial de tromboplastina (pTT),
• Valor estadísticamente significativo pero muy bajo para permitirnos afirmar que existe una
clara correlación.

CIRUGIA PROSTATICA
• TTP y R de la tromboelastografía.
• El coeficiente de Spearman fue de 0,328;
aunque es estadísticamente significativo
(P=0,01) el valor es muy bajo
• No se puede asumir esta correlación

CIRUGIA GINECOLOGICA /
ONCOLOGICA
• Las pacientes para cirugía ginecológica asociada a Ca pudieran estar en mayor riesgo de
sangrado.
• Un estudio restrospectivo de Myers y colaboradores, incluyo 351 pacientes 1ero de Enero
1990 al 31 de Diciembre 1990 pacientes a los que se les realizo cirugía ginecológica
/oncológica.
• 322 pacientes se les midio : TP, TTPa, Dimero D y fibrinógeno antes de la cirugía.
Myers ER, Clarke-Pearson DL, Olt GJ, Soper JT, Berchuck A. Preoperative coagulation testing on a gynecologic oncology service. Obstet Gynecol.
1994;83(3):438

ONCOLOGICA
• Se evaluaron como resultados, hemorragia perioperatoria que resultara en muerte o re
intervención, hematomas o la necesidad de transfusión en el periodo trans-quirurgico o
post-quirúrgico.
• 150 (48.4 %) de 322 pacientes tenia una elevación del fibrinógeno.
• 87 (27.3%) de 322 pacientes Dimero D positivo
• 57 (17.7%) de 322 pacientes mostraban elevación del Fibrinogeno y Dimero D positivo
• 180 (55.9%) de 322 pacientes tenían al menos una prueba anormal.
1994;83(3):438

ONCOLOGICA
• No hubo muertes o re-intervenciones quirúrgicas por hemorragia
• Solo un hematoma posoperatorio.
• En análisis de regresión logística dimero D positivo y fibrinógeno elevado aunado a
niveles de hematocrito y edad. (odds ratio 1.96, 95% intervalo de confianza 1.03-
3.76). Sin embargo el riesgo atribuible a esta anormalidad fue del solo 7.7 %.
1994;83(3):438

DIALISIS Y CIRUGIA
• Se describe un aumento de la tendencia a la hemorragia en la IR crónica o aguda
• Se manifiesta por sangrado en los sitios de cirugía o trauma.
• Sin embargo, no todos los pacientes urémicos tienen una diátesis hemorrágica y tienen
tendencia a la hipercoagulacion.

DISFUNCION
PLAQUETARIA(INTRINSECO)
Disfunción
plaquetaria
Expresión
anormal de
Gp
Alteración
de la
liberación
ADP y
serotonina
Defecto
del AA
TXa
disminuido
Cito-
esqueleto
plaquetario
alterado

DISFUNCION PLAQUETARIA
(EXTRINSECOS)
Acción de las toxinas urémicas
Anemia
Oxido nítrico
Alteración en la producción de plaquetas
Interacción anormal entre plaqueta y endotelio

DIALISIS Y CIRUGIA
• Hemodiálisis o diálisis peritoneal corrige el tiempo de hemorragia 2/3 de los pacientes
urémicos.
• Hemodiálisis sin heparina o diálisis peritoneal.
• No se ha comparado la diálisis peritoneal vs hemodiálisis para lograr este efecto
Lindsay RM, Friesen M, Aronstam A, Andrus F, Clark WF, Linton AL. Improvement of platelet function by increased frequency of hemodialysis. Clin
Nephrol. 1978;10:60-67

DIALISIS Y CIRUGIA
• Desmopresina eficaz en el 50 % de los pacientes, análogo de la vasopresina con casi nula
actividad vasopresora.(1)
• Aumenta los niveles de factor de won Willembrand y posiblemente Gp Ib/IX (2)
• 0,3 microgramos / kg (en 50 ml de solución salina durante 15 a 30 minutos si es por vía
intravenosa)
• Inicia su efecto en una hora y dura de 4 a 8 horas. Taquifilaxia en la segunda dosis
1.- Zeigler ZR, Megaludis A, Fraley DS. Desmopressin (d-DAVP) effects on platelet rheology and von Willebrand factor activities in uremia. Am J Hematol.
1992 Feb;39:90-95
2.- Gordz S, Mrowietz C, Pindur G, Park JW, Jung F. Effect of desmopressin (DDAVP) on platelet membrane glycoprotein expression in patients with von
Willebrand's disease. Clin Hemorheol Microcirc. 2005;32:83-87.

DIALISIS Y CIRUGIA
• Inicia su efecto en una hora y dura de 4 a 8 horas. Taquifilaxia en la segunda dosis
• Corrección de la anemia : efecto reologico

Recomendaciones
• Historia clínica muy cuidadosa y con énfasis en historia familiar, dental, obstétrica,
quirúrgica, traumática o trasfusional.
• Examen físico, hallazgos que sugieren patología hemostática: petequias, equimosis,
hematomas, telangiectasias, etc…
• Evalúe el procedimiento quirúrgico específico y el riesgo de sangrado del mismo.
RECOMENDACIONES

Recomendaciones
Cirugía de riesgo bajo
• No se involucran órganos vitales
• El sitio quirúrgico esta expuesto (cirugía abierta)
• Grado limitado de disección tisular
• Se pueden realizar maniobras hemostáticas locales
• El sitio quirúrgico no tiene fibrinolisis local
• ejs. biopsia de ganglio, procedimiento dental, hernioplastías….
Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis.
In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471.
Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.

RecomendacionesHistoria familiar o personal
de sangrado anormal o
evidencia física?
NO SI
No se requieren estudios
TP/TTPa, TS
Plaquetas
No estudios
adicionales
Consulta a
Especialista
Normales Anormales
Riesgo bajo

Recomendaciones
Cirugía de riesgo alto/moderado
• Involucro de órganos vitales, con disección tisular profunda o extensa.
• El sitio es asociado con fibrinolisis local (próstata, amígdalas, nasal u oral).
• Las medidas hemostáticas locales no son efectivas (biopsia hepática o renal cerradas,
punción).
• El procedimiento quirúrgico o la patología subyacente induce un defecto hemostático
(bypass cardiopulmonar, lesión cerebral, cáncer).
• Las complicaciones hemorrágicas son frecuentes o comprometen el resultado de la cirugía.
Seligsohn, U, Coller, B. Classification, clinical manifestations and evaluation of disorders of hemostasis.
In: Williams' Hematology, 6th ed, Beutler, E, Lichtman, MA, Coller, BS, et al. (Eds), McGraw-Hill, New York 2001. p.1471.
Narr, BJ, Warner, ME, Schroeder, DR, Warner, MA. Outcomes of patients with no laboratory assessment before anesthesia and a surgical procedure. Mayo Clin Proc 1997; 72:505.

Evalúe historia familiar, personal
o evidencia física de sangrado,
haga TP/TTPa,
PFH’s, creatinina, Bh completa
Normales Anormales
No estudios
adicionales
Consulte a
Especialista
Riesgo alto
moderado

CONCLUSIONES
1.- Historia clínica y la exploración física anormal son los mejores predictores de riesgo
aumentado de hemorragia en la valoración preoperatoria de la hemostasia
2..- Las pruebas que valoran la hemostasia son predictores no eficaces de riesgo aumentado de
hemorragia y solo se deben realizar en pacientes seleccionados.
3.- La cirugía ocasiona cambios dinámicos en la hemostasia ( consumo de factores de
coagulación, fibrinólisis o trombocitopenia ) que no se ven reflejados en los exámenes
prequirugicos.

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