Infarto de Miocardio con Elevación del Segemento ST

Por: Andrés Fernando Rodríguez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Cancerología
Octubre de 2013
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO
ST (IMEST)

Síndrome Coronario Agudo
STEMI
NSTEMI
Elevación del ST No elevación del ST
Angina
inestable
Biomarcadores
(+) (-)

Fisiopatología
IAM con elevación del Segmento ST

Progresión de la enfermedad ateroesclerótica
coronaria [12]
Formación de placa incipiente
Crecimiento de la placa
[12] AHA. ACLS - 2012.
Ruptura de la placa / Formación de trombo
[Salida de microémbolos]

Progresión de la enfermedad ateroesclerótica
coronaria [12]
Ruptura de la placa / Formación de trombo
[Salida de microémbolos]
[12] AHA. ACLS - 2012.
Oclusión completa
[IMEST]
Oclusión parcial
[IMSEST / Angina
inestable]

Definición

Infarto Agudo de Miocardio (IAM) con Elevación del Segmento ST
Definición
Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de
Miocardio
“El IAM se configura cuando hay evidencia de necrosis
miocárdica en un contexto clínico indicativo de isquemia
miocárdica aguda”
Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035

Definición
Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio
Criterios de IAM espontáneo
Valores de biomarcadores cardiacos (de preferencia troponinas
cardiacas) con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite
de referencia superior con al menos uno de los siguientes hallazgos:
➢ Cambios electrocardiográficos
○ Cambios del segmento ST
○ Cambios en la onda T
○ Desarrollo de ondas Q anormales
○ Bloqueo de rama izquierdo nuevo o presumiblemente nuevo
Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035

Definición
Tercera Definición Universal de Infarto Agudo de Miocardio
Criterios de IAM espontáneo
➢ Síntomas de isquemia
➢ Cambios en la perfusión miocárdica
○ Evidencia imagenológica de pérdida de novo del miocardio
viable.
➢ Cambios ecocardiográficos
○ Anormalidades nuevas en la contractilidad regional miocárdica.
➢ Identificación de trombos intra-coronarios por angiografía o
autopsia
Circulation. 2012. 16;126(16):2020-2035

Infarto de Miocardio
Definición Patológica
● El infarto del miocardio es un proceso de muerte
celular secundario a isquemia prolongada.
● La muerte celular inicia ya a los 20 minutos de
iniciada la isquemia
○ El proceso de necrosis puede durar inclusive 4 o más
horas, según las causas y factores que determinan la
isquemia.

STEMI
Definición Infarto de Miocardio
● La duración del proceso curativo
del infarto de miocardio es de
aproximadamente 4 a 5 semanas
Imagen T01: Crossing Road Grunge Sign -
Heart-Stricken. Por: Nicolas Raymond

Monocito
Lipofuscina
Necrosis tipo
contracción en banda

Presentación Clínica

STEMI
Dolor
Torácico
DEFINICIÓN
DOLOR
- < 24 horas ó
- Que hace consultar al
médico
TORÁXICO
- Horquilla esternal a
apófisis xifoides
- Líneas medio-axilares
AGUDO
- Sensación
desagradable.
- Descrita como peso,
disconfort, molestia.

STEMI
PATOFISIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁXICO
● Inervación del tórax
○ Somática
■ Dermis y pleura parietal.
■ Ingresa a niveles medulares y posee dermatomas específicos.
■ Semiológicamente... implica que el dolor es específicamente
localizado, descrito como sensación aguda.
○ Visceral
■ Corazón, esófago, grandes vasos, pleura visceral.
■ Ingresa en múltiples niveles medulares y no tiene
especificidad de dermatomas.
■ Semiológicamente... implica que el dolor es de vaga
localización. Es difícil de describir (peso, molestia, etc.)

Causas de
Dolor
Torácico
PIEL
MAMA
MUSCULO
ESQUELÉTICAS
ESOFÁGICAS
GASTRO-
INTESTINALES
PULMONARES
CARDIACAS
OTRAS
ESTRUCTURAS
MEDIASTINALES
VASCULARES
PSIQUIÁTRICAS

STEMI
Dolor Toráxico
Diagnósticos Diferenciales
● Piel
○ Herpes zóster
● Mamas
○ Fibroadenomas
○ Ginecomastia
Imagen T02: Herpes zoster chest Por: Fisle

STEMI
Dolor Toráxico
● Musculoesqueléticas
○ Costocondritis
○ Síndrome de pinzamiento
precordial
○ Desgarro del pectoral mayor
○ Fractura de costilla
○ Espondilitis torácica o cervical
○ Miositis

STEMI
Dolor Toráxico
● Esofágicas
○ Espasmo
○ Esofagitis
■ Enfermedad por reflujo
■ Asociada a medicamento
○ Neoplasia

STEMI
Dolor Toráxico
● Gastrointestinal
○ Úlcera péptica
○ Enfermedades de la vesícula biliar.
○ Absceso hepático
○ Absceso subdiafragmático
○ Pancreatitis

STEMI
Dolor Toráxico
● Sistema respiratorio
○ Pleural
■ Derrame pleural
■ Neumonía
■ Neoplasia
■ Infección viral
■ Neumotórax

STEMI
Dolor Toráxico
● Cardiaca
○ Pericarditis
○ Miocarditis
○ Isquemia miocárdica
■ Angina estable, inestable e infarto de miocardio.
● Vascular
○ Aneurisma o disección aórtica

STEMI
Dolor Toráxico
● Estructuras mediastinales
○ LInfoma
○ Timoma
● Psiquiátricas

IM: 47% No IM: 53%
Dolor torácico - Urgencias (< 70 años)
Enfermedades gastrointestinales 42%
Enfermedad cardiaca isquémica (no
IM)
31%
Síndrome de pared torácica 28%
Pericarditis 9%
Neumonía/pleuritis 2%
TEP 2%
Otros 2%

STEMI
DOLOR TORÁXICO
ATÍPICO
● En
○ Mujeres
○ Ancianos
○ Diabéticos
○ Alteraciones psiquiátricas o del estado de
conciencia.

STEMI
DOLOR TORÁXICO
En mujeres
● El dolor torácico en reposo no disminuye la
posibilidad de SCA (sí en hombres).
● Suele no estar relacionado con actividad física
● Puede mejorar con antiácidos
● Puede no mejorar con nitroglicerina

STEMI
DOLOR TORÁXICO
En mujeres
● Síntomas asociado frecuentes
○ Dolor de espalda
○ Dolor mandibular
○ Naúseas y emesis
○ Dolor de cuello

STEMI
Factores de riesgo
❏ Tabaquismo
❏ Hipertensión arterial
❏ Diabetes mellitus
❏ Hipercolesterolemia
❏ Obesidad
❏ Edad > 40 años
❏ Mujeres en post-menopausia

STEMI
SCA sin Dolor Torácico
● 2.33% de SCA en el National Registry of
Myocardial Infarction (EE.UU.) cursaron con
IAM sin dolor toráxico
● Más frecuente en mujeres.

STEMI
● Vigilar síntomas y signos equivalentes de
angina:
○ Disnea en reposo o con el ejercicio
○ Molestia en hombros, brazos y mandíbulas.
○ Náuseas
○ Mareo
○ Debilidad generalizada
○ Alteración del estado de conciencia

STEMI
● Estudiar con EKG el dolor epigástrico en
personas con factores de riesgo
○ Edad > 50 años
○ Enfermedad coronaria conocida

Electrocardiografía en
Síndrome Coronario Agudo

STEMI
Electrocardiograma
Pueden observarse los siguientes cambios:
➢ Onda T (inversión)
➢ Segmento ST (aumento o descenso)
➢ Aparición de ondas Q
➢ Otros
○ Arritmias
○ Retrasos en la conducción auriculo-ventricular o intra-
ventricular
○ Pérdida de la amplitud de la onda R en precordiales

Elevación del segmento ST
● Observar el punto J
○ Punto que une el QRS con
el ST
● Medir distancia del J a la
línea isoeléctrica
○ La línea isoeléctrica se
establece en el intervalo PR
o en el QT
Punto J

Manifestaciones en el EKG del IM
● Elevación segmento ST
○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en dos o más
derivaciones contiguas
■ “Contiguas”:
● V1-V6
● DII - D III - aVF (inferior)
● DI - aVL (lateral apical)
STEMI
Electrocardiograma

● Elevación segmento ST
○ En V2 y V3
■ Mujeres
● ≥ 1.5 mm (0.15 mV)
■ Hombres
● < 40 años
○ ≥ 2.5 mm (0.25 mV)
● ≥ 40 años
○ ≥ 2 mm (0.2 mV)
STEMI
Electrocardiograma

Manifestaciones en el EKG
del IM
● Depresión del segmento
ST
○ ≥ 0.5 mm (0.05 mV)
horizontal o en
pendiente
descendente en 2 o
más derivaciones
contiguas
STEMI
Electrocardiograma
Sirve SirveNo
sirve

● Inversión de ondas T
○ ≥ 1 mm (0.1 mV) en 2 o más
derivaciones contiguas
STEMI
Electrocardiograma

STEMI
Ubicación del evento por EKG
Anterior V1 , V2, V3, V4
Septal V1, V2
Apical V5, V6
Lateral DI, aVL
Inferior DII, aVF, DIII
Posterior V7, V8, V9
Indirectos: V1, V2 y V3 anormales
- Infradesnivel del ST horizontal
- Ondas T prominentes
- R promiente (R/S > 1 en V2)

Biomarcadores de Necrosis
Cardiaca

STEMI
Biomarcadores - Troponinas
● Las troponinas son proteínas que forman un
complejo que inhibe la unión de la miosina
con la actina.
● Sub-unidades
○ I (inhibitoria)
○ T (de unión a la tropomiosina)
○ C (de unión a Calcio)

STEMI
● Puede detectarse las subunidades T e I
específicas de corazón.
● Cinética
○ Tiempo de detección: desde las 2 horas
○ Tiempo de detección confiable: 6 a 12 horas
○ Pico: 12 horas
○ Duración elevadas: 7 a 10 días.

STEMI
● Su su positividad se define cuando el valor
excede el percentil 99 del límite superior de
referencia.
● Debe repetirse a las 3 a 6 horas de la toma
inicial.

STEMI
Biomarcadores - Creatininquinasas
● Son enzimas que participan en la
transferencia de fosfatos de alta energía a la
creatina
● Dímeros que pueden ser tipo muscular (M) o
cerebral (B)
○ CK - MM
○ CK - MB
○ CK - BB

STEMI
Biomarcadores - Creatinin-quinasas
● Cinética
○ Tiempo de detección confiable: 4 a 8 horas
○ Pico: 12 a 24 horas
○ Duración elevadas: 3 a 4 días.

Enfoque y Tratamiento

Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST
Objetivos Terapeúticos
1. Soporte vital (A, B, C y D)
2. Manejo del dolor y la ansiedad
3. Detención del crecimiento de trombo
○ Antiagregación plaquetaria
○ Anticoagulación
4. Reperfusión tisular
○ Intervención Coronaria Percutánea (ICP)
○ Fibrinolisis

Objetivos Terapeúticos
5. Manejo complementario
○ Beta-bloqueador
○ Estatinas
○ IECA

Enfoque Según Escenarios
➢ Escenario extra-hospitalario
○ Cadena de supervivencia ACLS [12]
➢ Escenario hospitalario
○ Puede enfocarse de dos maneras:
■ Como primer contacto del paciente con
personal de salud.
■ Como continuación del escenario
extrahospitalario.
[12] AHA. ACLS - 2012.

Triage inicial
Dolor torácico
Sospecha de origen cardiaco
- Dolor visceral
- Factores de riesgo cardiovascular
- Disnea
- Signos vitales alterados
Pasar a camilla
Monitorizar
Establecer línea
venosa
Oxígeno
EKG
Enfoque hospitalario

STEMI
Vía Aérea y Respiración
● Uso de oxígeno
○ Indicaciones:
■ Disnea.
■ Falla cardica evidente
■ Oximetría cutánea < 94%

STEMI
Antiagregación plaquetaria
● Inicial (pre-hospitalaria)
○ 160 a 325 mg vía oral masticadas.
● Hospitalaria
○ Se recomienda dual
○ ASA + Otro
■ ASA
● Bolo IV 300 mg.
● Mantenimiento 81 a 100 mg / día
■ Clopidrogel
● 300 a 600 mg

STEMI
Dolor y Ansiedad
● Nitroglicerina
○ Dosis
■ Atomizador (0.4 mg/disparo): 1 disparo cada 3 a 5 minutos
hasta control de sítnomas (máximo 3 disparos)
○ Contraindicaciones
■ Infarto de cara inferior o ventrículo derecho.
■ Hipotensión
■ Bradicardia marcada (< 50 lpm) o taquicardia
■ Uso reciente (24 a 48 h) de inhibidor de la fosfodiesterasa.

STEMI
Dolor y Ansiedad
● Morfina
○ Indicación
■ Fallo de uso de nitroglicerina para control del
dolor.
○ Contraindicaciones
■ Al ser venodilatador, las mismas de la
nitroglicerina

STEMI
Manejo complementario
● Beta-bloqueador
○ Dism. reinfarto y fibrilación ventricular
○ Aum. falla cardiaca
○ Útil en paciente estables
● IECA Y ARA-2
○ Dism. reinfarto, mortalidad y reingreso hospitalario
COMMIT -- Lancet 2005; 366:1622-32

STEMI
Reperfusión
Intervención coronaria percutánea
● Es preferible sobre la trombolisis
○ Menor tasa de mortalidad
○ Menor tasa de reinfarto
○ Menor tasa de eventos cerebrovasculares.
● Tiempo puerta- balón: 90 minutos

STEMI
Reperfusión
Graduación de flujo TIMI
● TIMI 0
○ No perfusión
○ Sin flujo anterógrado más allá del sitio de la
oclusión.

STEMI
Reperfusión
● TIMI 1
○ Penetración sin perfusión
○ El medio pasa a través del sitio de la oclusión, pero
se diluye y no es capaz de opacificar el lecho
coronario distal.

STEMI
Reperfusión
● TIMI 2
○ Reperfusión parcial
○ El medio logra de opacificar el lecho coronario distal,
pero la tasa de entrada y aclaramiento del medio es
sustancialmente menor que en otras áreas no
perfundidas por el vaso enfermo.

STEMI
Reperfusión
● TIMI 3
○ Perfusión completa
○ El flujo del medio en el lecho distal ocurre tan rápido
como en el lecho proximal.
○ El aclaramiento del medio es igual de rápido que en
vasos normales

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
● En el contexto del IMEST no debe esperarse
los biomarcadores para iniciar la trombolisis
● Útil cuando en menos de 12 horas del inicio
de los síntomas.
● Tiempo puerta - aguja: 30 minutos

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
● Contraindicaciones
○ Absolutas
■ Hemorragia intracraneal previa
■ Lesión vascular estructural cerebreal conocida.
■ Neoplasia intracraneal maligna (1ria o 2ria)
■ Accidente cerebrovascular isquémico en los
últimos 3 meses
● Excepto: en las últimas 3 horas

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
● Contraindicaciones
○ Absolutas
■ Sospecha de disección aórtica
■ Hemorragia activa o diátesis hemorrágica
● Escepto menstruación
■ Trauma craneoencefálico cerrado sustancial o
trauma facial en los últimos 3 meses.

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
Contraindicaciones Relativas
○ Antecedente de HTA crónica, grave y mal
controlada.
○ PAS > 180 mmHg o PAD > 110 mmHg
○ ACV hace más de 3 meses
○ RCP traumática y prolongada (> 10 min)
○ Cirugía mayor (< 3 semanas)

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
Contraindicaciones Relativas
○ Hemorragia interna recietne (2 a 4 semanas)
○ Punciones vasculares no compresibles.
○ Estreptoquinasa/Anistreplasa: exposción previa (> 5
días) o reacción alérgica.
○ Embarazo
○ Úlcerea duodenal activa
○ Uso de anticoagulantes

STEMI
Reperfusión
Trombolisis
● Estreptoquinasa:
○ 1.5 M UI IV en 30 a 60 min
● Fibrinoespecíficos
○ Tenecteplasa
○ Retepalsa
○ rtPA
■ Activador Tisular de plasminógeno
■ Alteplasa

STEMI
Reperfusión
Evaluación de la reperfusión post-trombolisis
● Mejoría del dolor torácico.
● Resolución de la elevación del segmento
ST.
● Arritmias de reperfusión
○ Ritmo idioventricular acelerado.
○ Taquicardia ventricular
○ Otras

STEMI
Reperfusión
● Un alivio agudo o completo del dolor
torácico más una resolución mayor al 70%
de la elevación del ST (en la derivación
donde fue más alto) es altamente indicativo
del logro de una perfusión normal.

STEMI
Reperfusión
● Disminución del ST < 50 % más ausencia de
arritmias de reperfusión 2 horas post-fibrinolisis
predice un grado de reperfusión TIMI < 3
○ S = 81%
○ E = 88%
○ VVP = 87%
○ VPN = 83%

STEMI
Estratificación del Riesgo
Killip
I
II
III
IV
Sin evidencia de falla cardiaca.
Mortalidad: 6%
Evalúa
mortalidad
a 30 días
S3 presente; estertores en 1/3 inferior
Mortalidad: 17%
Choque cardiogénico (estertores,
hipotensión, hipoperfusión).
Mortalidad: 67%
Estertores generalizados.
Mortalidad: 38%
3%
14%
9%

STEMI
TIMI
Evalúa
mortalidad
a 30 días ó
1 año

STEMI
GRACE
Evalúa
mortalidad
a 6 meses ó
intra-
hospitalaria
Edad
Killip
Tensión arterial
ST
Paro cardiaco
Creatinina
Biomarcadores
Frecuencia cardiaca

Hemorragia de Vías Digestivas Altas
Referencias
[1] Thygesen K1, Alpert JS, Jaffe AS et al. Third Universal Definition of Myocardial
Infarction. Circulation. 2012 16;126(16):2020-2035
[2]
[12] American Heart Association. Libro del proveedor de Soporte Vital Avanzado. 2012

Referencias
[2] Green GB, Hill PM. Chapter 52. Chest Pain: Cardiac or Not. In: Tintinalli JE, Stapczynski
JS, Cline DM, Ma OJ, Cydulka RK, Meckler GD, eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. 7th ed. New York: McGraw-Hill; 2011.
[3] Lipofuscin. Wikipedia - versión en inglés. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Lipofuscin
Acceso: 21 OCT 2013
[4] Contraction Bamd Necrosis. - Wikipedia - versión en inglés. http://en.wikipedia.
org/wiki/Contraction_band_necrosis
[5] Stern SC, Cifu AS, Altkorn D. Chapter 8. I Have a Patient with Chest Pain. How Do I
Determine the Cause?. In: Stern SC, Cifu AS, Altkorn D, eds. Symptom to Diagnosis: An Evidence-
Based Guide. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2010.
[6] Fruergaard et al. The diagnoses of patients admitted with acute chest pain but without
myocardial infarction. European Heart Journal 1996; 17:1028-1034
[7] Lee TH. Chapter 12. Chest Discomfort. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson
JL, Loscalzo J, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill;
2012.
[8] Posterior Myocardial Infarction. http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/pmi/
[9] TIMI Definitions for Commonly Used Terms in Clinical Trials. URL: http://www.timi.org/wp-
content/uploads/2010/10/TIMI-Definitions.pdf
[10] 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report
of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jan 29;127(4):e362-425
[11] Morrow DA et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient,
bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of
infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7

Imágenes
[I1] http://en.wikipedia.org/wiki/File:MI_with_contraction_bands_very_high_mag.jpg
[I2] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/35/Fracturedribsmarked.jpg/711px-
Fracturedribsmarked.jpg
[I4] http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/3/30/Effusionhalf.PNG
[I5] http://ems12lead.com/files/2010/09/2010_09_18_STE.jpg
[I6] http://3.bp.blogspot.com/_A8JQOadS528/TSFhp2v_0-
I/AAAAAAAAACs/2nte3XOUPq4/s1600/ECG+Interpretation+Review+-12+-+WB+Table+-+ST+Segment+Elevation-
J-Point.jpg
[I7] http://2.bp.blogspot.
com/_A8JQOadS528/TQ5SCOocMEI/AAAAAAAAABY/VReuPWDpaEE/s1600/ECG+Interpretation+Review+-+5+-
+T+inversion%252C+ischemia%252C+juvenile+variant.jpg
Siglas y Abreviaturas
E: Especificidad
EKG: Electrocardiograma
IM: Infarto de miocardio
IMEST: Infarto de Miocardio con Elevación del segmento ST
S: Sensibilidad
SCA: Síndrome Coronario Agudo
STEMI: ST Elevation Miocardial Infaction (Infarto de miocardio con elevación del ST)
VPP: Valor Predictivo Positivo
VPN: Valor Predictivo Negativo

Imágenes
[Imagen T01]: Autor: Nicolas Raymond; Título: Crossing Road Grunge Sign - Heart-
Stricken; URL: http://goo.gl/tTuhZa consultado el 30 de abril de 2014
[Imagen T02]: Autor: Fisle; Título: Herpes zoster chest. URL: https://en.wikipedia.
org/wiki/File:Herpes_zoster_chest.png consultado el 30 de abril de 2014

Siglas y abreviaturas
ACLS: Acute Cardiac Life Support
ASA: Ácido Acetilsalicílico
IAM: Infarto Agudo de Miocardio
IECA: Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina
IMEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST

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