3. Embriologia
A la 4 sem. de gestación; se
forma la gónada, en
situación; cefálica al
metanefros, a las semanas
siguientes comienza el
camino de descenso.
A los 2 meses la gónada se
encuentra en polo renal
inferior y comienza la
formación de dos fositas o
divertículos (canal peritoneo
vaginal en el niño o
conducto de Nuck en la
niña), que será completo al
3er mes .
23. CONCEPTO DE HERNIA
Protrusión o salida, ocasional o
permanente, de una víscera o tej. a
través del orificio o defecto (congénita
o adquirido) de la pared abdominal.
A través de zonas anatómicas conocidas
por ser embriológicamente débiles.
El contenido protuido está acompañado
siempre del peritoneo parietal = saco de
la hernia.
Elementos + frec. contenidos en el saco
herniario: el ID, el epiplón y el colon.
24. ¿Cuáles son estas zonas
embriológicamente débiles?
Pared anterior Región ínguino- crural, Cicatriz umbilical,
Línea alba (supra e infra umbilical), Línea
pararectales.
Pared postero Uniones costolumbares, Uniones lumbro-
laterales sacras
Techo Fijaciones del diafragma en su contorno, En
la perforación del diafragma por el esófago.
Piso En las fijaciones del diafragma pelviano.
25. EPIDEMIOLOGIA
Es la cirugia mas frecuente en adulto varón y la
tercera mas realizada en EEUU:
Hombres: mujeres -> 9:1
3-4% de varones >65a.
3% del gasto en salud en EE.UU.
Riesgo máximo de estrangulación a los 3 meses
de vida.
Bilateral en 20% de pacientes afectados
26. Frecuencias de hernias abdominales:
4.5 2 1.5 1 1
Inguinal
Crural
Umbilical
Insicional
Epigastrica
Otras
90
30. TIPOS DE HERNIAS
A. Según su Localización
Inguinales
Crurales
Umbilicales
Epigástricas
Obturatrices
De la línea blanca
Ciáticas o isquiáticas
Perineales
Lumbares super. e inf.
Diafragmáticas
34. B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano:
Intestino Delgado
Intestino Grueso
Vejiga
Apéndice
C) De acuerdo a su Condición
Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario
puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.
Coercible: Cuando son reducidas permanecen en
cavidad un lapso que puede ser variable.
Incoercible: Se reduce el contenido herniario y
aparece inmediatamente
36. D) De acuerdo a su Etiología
Congénita: Defecto del desarrollo, por
persistencia del conducto peritoneovaginal en el hombre
(saco y contenido persistentes al nacer) y persistencia del
conducto de NUCK en la mujer.
Adquirida
Recidivada (postoperatoria, incisional
y/o Eventración)
Traumática
37.
38. ANATOMIA REGIÓN INGUINAL
• Piel
• Tej. Celular
subcutáneo
• Aponeurosis oblicuo
mayor
• Musculo oblicuo
menor y transverso
• fascia tranversalis
• Grasa preperitoneal
• peritoneo
39. CUADRILÁTERO DE FRUCHAUD
Límites son: arriba, una línea
horizontal que pasa por debajo
de las dos espinas ilíacas
anterosuperiores; abajo, una
línea que pasa por la base de
ambas espinas pubianas, y
paralela a la anterior, bordes
laterales, dos líneas
perpendiculares a las anteriores
que pasan a 1 cm por dentro de
la espina ilíaca anterosuperior
y a 1 cm por fuera de la línea
media.
40. TCSC
fascia de camper
(superficial) y
fascia de scarpa
(profunda), que es
la fascia vascular,
vasos subcutáneos
se continúa por ↓
del pliegue inguinal
con la fascia
cribiforme.
42. PAREDES DEL TRAYECTO
INGUINAL
• Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo
mayor y fibras del músculo oblicuo menor .
M.Oblicuo menor
M.Oblicuo menor
M.Oblicuo mayor
M.Oblicuo mayor
Ligamento
Ligamento M. Psoas
M. Psoas
Inguinal
Inguinal
43. PAREDES DEL TRAYECTO
INGUINAL
• Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia
transversalis, grasa preperitoneal.
Fascia Transersalis
Fascia Transersalis
44. PAREDES DELTRAYECTO
INGUINAL
• Pared superior o techo:
formada por los bordes infe-
riores del oblicuo menor y
transverso (tendon conjunto).
• Pared inferior o piso :
Ligamento inguinal, ligamen-
to de Colles, ligamento de
Gimbernat, y reforzada por el
ligamento de Henle.
51. CAUSAS
CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno
ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
levantar objetos pesados.
• Trauma.
52. B) Factores Desencadenantes
Aumento de la presión
intraabdominal como principal factor.
Otros:
Estreñimiento.
estrechez uretral en la mujer.
síndrome prostático en el hombre.
bronquitis crónica.
enfisema pulmonar.
Asma.
Levantadores de pesas.
53. • ↑ presión de su contenido desproporcionada en zonas congénitas de debilidad.
62. EXAMEN FÍSICO
ABDOMINAL
Paciente de pie:
Inspección: perdida de simetría en
área inguinal/abombamiento
discreto
Maniobra de valsalva o tos pueden
acentuar el abombamiento.
Palpación: Maniobra de
Landivar. Se ocluye el orificio
interno del conducto inguinal con
el dedo del examinador y se hace
toser o aumentar su presión
intraabdominal, si aparece la
tumoración, la hernia es directa; si
no aparece la tumoración con
seguridad es indirecta.
70. CLASIFICACIÓN DE LAS
HERNIAS INGUINALES
• Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.
Hernia funicular.
Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.
Retroinguinal (directas).
Saculares.
Lipomatosas.
Viscerales.
Mixtas.
71. Clasificación de Casten (1967)
• Estadio I: hernia inguinal indirectas con
anillo inguinal interno intacto. (lactantes y
niños)
• Estadio II: hernia indirecta con anillo
interno aumentado de tamaño,
distorsionado.
• Estadio III: hernias directas y femorales
72. Clasificación de Mc Vay (1970)
• Estadio 1: hernia indirecta pequeña
• Estadio 2: hernia inguinal mediana
• Estadio 3: hernias inguinales directas o
indirectas de gran tamaño
• Estadio 4: hernias femorales o crurales.
73. Clasificación de Gilbert (1989)
• Tipo I: hernia
indirecta con anillo
interno pequeño,
estrecho, apretado .
• Tipo II: anillo interno
moderadamente
aumentado de tamaño
no mas de 4cm.
74. • Tipo III: anillo interno
con mas de 4 cm y un
componente de
deslizamiento o escrotal
que puede incidir sobre
los vasos epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa,
todo el piso del conducto
inguinal esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños
defectos diverticulares
de 1 o 2 cm de diametro
75. Clasificación de Nyhus (1991)
• Tipo I: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno
normal, (ej.hernia pediátrica)
• Tipo II: Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal interno
dilatado pero la pared inguinal posterior intacta; los vasos
epigastricos profundos inferiores no desplazados
• Tipo III: Defecto de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa
B. Hernia inguinal indirecta: el anillo inguinal interno dilatado,
medialmente agrandado o destruyendo la fascia transversalis
del triángulo de Hesselbach (ej., escrotal masiva, deslizante, o la
hernia en pantalón).
C. Hernia Femoral
• Tipo IV: Hernia Recurrente
A. Directa
B. Indirecta
C. Femoral
D. Combinada
76. Clasificación de Bendavid (1993)
• Tipo 1 o antero-lateral (indirecta):
estadio 1: desde el anillo inguinal interno
hasta el externo.
estadio 2: sobrepasa el anillo externo pero no
llega al escroto
estadio 3: llega al escroto
77. • Tipo 2: antero- medial (directa):
Estadio 1: hernia ubicada en los limites del
canal inguinal sin sobrepasarlos.
Estadio 2: llega al anillo inguinal externo
pero no al escroto.
Estadio 3: alcanza el escroto.
78. Clasificación de Aachen
• Tipo 1: tamaño normal de anillo inguinal interno.
Hasta 1.5 cm
• Tipo 2: hernias directas e indirectas de 1.5 cm
hasta 3 cm
• Tipo 3: orificio mayor de 3 cm
• A los tipos se les añaden la letra “C” para las
mixtas, “L” para las laterales o indirectas, “M”
para las mediales o directas.
79. Clasificación de stoppa (1996-1998)
• Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno
normal (- 2cm)
• Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con
un factor agravante
• Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2
con factores agravantes
• Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con
factores agravantes.
80. Clasificación de Campanelli (1996)
• Hernias recidivantes:
• Tipo R1: primera recidiva inguinal de
hernia indirecta, de dimensión inferior a
2cm en paciente no obeso.
• Tipo R2: primera recidiva inguinal de
hernia directa, menor de 2 cm y en pacien-
tes no obesos.
• Tipo R3: todas las hernias recidivadas mas
de una vez
81. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• TÉCNICA DE BASSINI
• TÉCNICA DE Mc VAY
• TÉCNICA DE ANDREWS-Mc VAY
• TÉCNICA DE SHOULDICE
• TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• TÉCNICA DE NYHUS
• TECNICA LAPAROSCÓPICA
83. QX
Principios generales :
• Reduccion de su contenido
• Tratamiento del saco herniario
• Reparacion de la pared abdominal
84. • 1.- Tratamiento del saco peritoneal y su
contenido
• 2.- Reconstruccion de la pared o defecto
aponeurotico.
a) recostruccion mediofunicular
b) reconstruccion prefunicular
c) Reconstruccion retrofunicular
85. • Herniorrafía - es una cirugía para reparar los defectos de
la pared abdominal
• Hernioplastia - es el reforzamiento del área débil con
una malla de alambre o acero
• Resección del Intestino - es la extirpación de una
sección de intestino. Este procedimiento puede utilizarse
cuando parte del intestino está torcida, bloquea o se
vuelve gangrenoso y muere.
• Cirugía Laparoscópica Reparación de la Hernia - es
una cirugía realizada a través de varias incisiones
pequeñas en la ingle o en el abdomen. La recuperación
puede ser más rápida y los pacientes a menudo pueden
volver a iniciar su actividad física en un menor tiempo.
86. Reparacion de la hernia
intrainguinal
Reparacion de la hernia inguinal
indirecta
Ligadura alta del saco.
Estrechamiento del orificio inguinal
profundo
Reparacion del conducto inguinal
88. TÉCNICA DE Mc VAY
Extirpación del saco lo mas
afuera posible
Reducción de diámetro del
orificio inguinal.
Sutura sin tensión del tendón
conjunto al ligamento de
Cooper.
Hernias inguinales grandes,
de hernias inguinales
directas, de hernias
recurrentes de la ingle, y de
hernias femorales
91. TÉCNICA DE SHOULDICE
Reparación de la pared posterior
imbricando varias capas anatómicas,
conformando 4 líneas de sutura para
conseguir el refuerzo de la pared
posterior.
La operación se realiza con anestesia
local
92.
93.
94. TÉCNICA DE ANDREWS-Mc
VAY
Plisado de la pared posterior de canal
inguinal para reforzarla.
Sutura en forma de “U” del m. oblicuo
mayor con el menor.
Fijación del tendón conjunto al ligamento
de Cooper.
95. TÉCNICA DE NYHUS
• Herniorrafia preperitoneal
• Por delante del peritoneo se coloca la
malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• se abre pared posterior de los rectos.
• se reduce el saco herniario y se aplica
malla (según defecto) preperitoneal.
96. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
circundante con claridad.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza
los trocars intraperitoneales y la creación de un
colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA)
proporciona el acceso al espacio preperitoneal sin
entrar en la cavidad peritoneal.
97. COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por
vía parenteral, uso de opiáceos y
analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica:
sección y ligadura de las pequeñas venas
del cordón, dolor escrotal y fiebre
98. COMPLICACIONES
• Diseyaculación: sensación quemante antes
y durante la eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida
operatoria, que contiene leucocitos y
algunos eritrocitos, trauma tisular y
reacción a cuerpo extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio
ilioinguinal.
100. HERNIA CRURAL
• A traves del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal.
• Sexo femenino 5:1.
• En segunda decada de la vida.
• Etiopatogenia:
– Origen congenito.
– Favorecido por factores desencadenantes.
101. • El orificio crural está
limitado por arriba por
la arcada crural, abajo
por el ligamento de
Cooper, por dentro por
el ligamento de
Gimbernat y por fuera
por la cintilla
ileopectinea, si bien la
zona de mayor
deslizamiento está
limitada por la vena
femoral.
102.
103. HERNIA CRURAL
• Las hernias pueden ser prevasculares,
intervasculares, extravasculares, pero lo más común
es que salgan por dentro de la vena femoral.
• También existen las hernias del ligamento de
Gimbernat, hernia crural pectinea o de Clocket,
hernia de Beclard, la que sale por el orificio de
Safena interna.
• La hernia crural tiene escasa sintomatología, rara vez
produce dolor y lo hace por traccionamiento
epiploico, pero muy frecuentemente se estrangula,
pues tiene un orificio rígido, que compromete la
circulación arterial.
104.
105. DIAGNOSTICO
• Pequeña tumoración globulosa por debajo
de la arcada inguinal.
• Diagnóstico diferencial
– Reductible
• Hernia inguinal (directa).
• Várices safena interna.
• Absceso del psoas.
– Irreductible
• Lipoma.
• Adenitis.
107. COMPLICACIONES
• Debido a la estrechez y riguidez del orificio de
salida su complicación es un hecho muy
frecuente.
• Se complican 10 veces más que las hernias
inguinales.
• Se complican en un 50%.
– Atascamiento.
– Estrangulación.
108. SI LO OIGO, SE ME OLVIDA…
SI LO VEO, LO RECUERDO...
SI LO HAGO, LO SE…
