Diagnóstico diferencial de la diplopia. Razonamiento clínico

1. RAZONAMIENTO CLÍNICO:
Diagnóstico diferencial de la
diplopia
JOSÉ ENRIQUE SÁNCHEZ-CABALLERO CARAVANTES
NAIARA GARGALLO GASCA

2. Caso clínico
Estando en Urgencias, acude a nuestra consulta un paciente
varón de 23 años remitido por su MAP por diplopia binocular
de 24 horas de evolución sin ningún otro síntoma.

3. Caso clínico
Anamnesis:
- No alergias conocidas.
- AP: No refiere.
- IQ: fimosis, herniorrafia inguinal bilateral, adenoidectomía.
- No refiere medicación habitual. No hábitos tóxicos.

4. Caso clínico
Exploración física:
Paciente consciente y orientado. Normocoloreado y
normohidratado. Eupneico.
TA 130/80. FC 60lpm. Temperatura 36ºC. Sat O2: 97%.
- AC: RsCsRs, sin auscultarse soplos ni extratonos.
- AP: Murmullo vesicular conservado.
- Abdomen: Blando y depresible, no doloroso a la palpación.

5. Caso clínico
Exploración física:
- Neurológica: Consciencia conservada. Lenguaje sin
alteraciones. Funciones superiores normales. Pupilas
isocóricas y normorreactivas. Nistagmo multidireccional
bilateral y asimétrico, más acentuado con la mirada a la
derecha con dudosa limitación de abducción de OD. No
fatigabilidad. Parálisis facial derecha, sin afectación de otros
PC. No focalidad sensitivo-motora de vías largas.
Coordinación conservada, marcha normal. RCP flexores.

6. Caso clínico
Exploración física:
- Oftalmológica: Pupilas isocóricas y normorreactivas. No
secreciones conjuntivales. Motilidad ocular conservada.
Campimetría de confrontación normal.

7. Caso clínico
Pruebas complementarias:
- AS: Sin alteraciones.
- TAC cerebral: Sin hallazgos significativos.

8. Caso clínico
Actitud:
Ante los resultados de la anamnesis, la exploración y las
pruebas complementarias, decidimos ingresar al paciente en
planta de neurología para realizar nuevas pruebas.

9. Caso clínico
Principales diagnósticos diferenciales:
- Esclerosis múltiple.
- Neurosarcoidosis.
- Brucelosis.

10. Caso clínico
Pruebas complementarias en planta:
- AS: Sin alteraciones, incluyendo marcadores tumorales,
inmunoglobulinas y hormonas tiroideas.
- Serologías: VHC, VIH, toxoplasma y CMV (-). HbsAg (-),
antiHbs (+).
- Rosa de Bengala: Negativo.
- Rx de tórax: Sin hallazgos significativos.
- Estudio de autoinmunidad: Pendiente.
- ECA: Pendiente.

11. Caso clínico
Pruebas complementarias en planta:
- LCR: Celularidad negativa. Glucosa y proteínas dentro de
rango. LDH 22. Cultivo negativo. Celularidad en citología,
bandas oligoclonales e inmunoglobulinas pendientes.

12. Caso clínico
Pruebas complementarias en planta:
- RMN cerebral: Sutil engrosamiento del seno cavernoso
derecho con engrosamiento nodular del ganglio de Gasser
en el cavum de Meckel. Tras la administración de gadolinio,
se objetiva intenso realce tanto del seno cavernoso como de
las paredes del cavum de Meckel con extensión a la tercera
rama del trigémino, objetivándose leve engrosamiento de la
duramadre y extensión del realce rodeando la salida del VII
PC.

13. Caso clínico
Diagnóstico y tratamiento:
Los hallazgos de la RMN sugieren como primera posibilidad
que se trate de un proceso inflamatorio, tipo Tolosa Hunt.
Por ello, se decide iniciar tratamiento con corticoides IV a
altas dosis (Solumoderin 1g durante 5 días).
Esto produce una rápida mejoría subjetiva y objetiva con
práctica desaparición de la patología a las 24-48 horas.

14. Caso clínico
Seguimiento:
- RMN cerebral: Persiste discreta afectación del seno
cavernoso derecho y cavum de Meckel con pequeño
engrosamiento focal en el área del peñasco, que ha
disminuido con respecto a estudio inicial.
- ECA, estudio de autoinmunidad, bandas oligoclonales e
inmunoglobulinas y celularidad en LCR: Negativo.

15. Caso clínico
Actitud tras la revisión:
Se realizarán RMN de control cada 6 meses. El paciente no
precisa tratamiento.

16. Diplopia
Definición:
Percepción de dos imágenes para un solo objeto.
Tipos:
- Binocular / monocular.
- Vertical / horizontal.

17. Diplopia
Etiología:
- Parálisis de nervios oculomotores, enfermedad de Graves,
miastenia gravis, síndrome de Guillain Barré, postcirugía,
traumatismos, tumores, estrabismo...

18. Síndrome de Tolosa Hunt
Definición:
Es una patología caracterizada por oftalmoplejia dolorosa
(debilidad de los músculos oculares) causada por la
inflamación granulomatosa del seno cavernoso.
Se considera una patología benigna a pesar de que existe la
posibilidad de déficits neurológicos permanentes y las
recaídas son comunes.

19. Síndrome de Tolosa Hunt
Epidemiología (1):
- Frecuencia: 1 caso por 1000000 habitantes/año.
- No predilección por sexo.
- Puede aparecer a cualquier edad.
(1) Iaconetta G, Stella L, Esposito M, Cappabianca P. Tolosa-Hunt syndrome extending in the cerebello-pontine
angle. Cephalalgia 2005; 25:746.

20. Síndrome de Tolosa Hunt
Etiología:
Se desconoce la causa de esta enfermedad.
Fisiopatología (2):
Un proceso inflamatorio produce la presión y la disfunción
secundaria de las estructuras dentro del seno cavernoso.
(2) TOLOSA E. Periarteritic lesions of the carotid siphon with the clinical features of a carotid infraclinoidal
aneurysm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1954; 17:300.

21. Síndrome de Tolosa Hunt
Clínica (3):
- Dolor retroorbital episódico de varios días de evolución.
- Parálisis de uno o varios PC (III, IV, VI y porción superior de
PC V, y en casos raros, otros como II y VII).
- Diplopia.
- Síndrome de Horner.
(3) Kline LB, Hoyt WF. The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 71:577.

22. Síndrome de Tolosa Hunt
Diagnóstico (4):
- Anamnesis.
- Analítica de sangre.
- Punción lumbar.
- RMN.
- Buena respuesta a corticoides.
(4) Cakirer S. MRI findings in the patients with the presumptive clinical diagnosis of Tolosa-Hunt syndrome. Eur
Radiol 2003; 13:17.

23. Síndrome de Tolosa Hunt
Tratamiento (5):
- Corticoides.
- Inmunosupresores.
Seguimiento (6):
- RNM tras 1-2 meses y luego cada 6 meses durante 2 años.
(5) HUNT WE, MEAGHER JN, LEFEVER HE, ZEMAN W. Painful opthalmoplegia. Its relation to indolent
inflammation of the carvernous sinus. Neurology 1961; 11:56.
(6) Zurawski J, Akhondi H. Tolosa-Hunt syndrome--a rare cause of headache and ophthalmoplegia. Lancet 2013;
382:912.

24. Síndrome de Tolosa Hunt
Pronóstico (7):
- La remisión de los síntomas empieza de 24 a 72 horas tras
el inicio del tratamiento, aunque las parálisis de PC pueden
tardar en recuperarse de 2 a 8 semanas.
- Las recurrencias aparecen en aproximadamente el 50% de
los pacientes con un intervalo de meses a años.
- En casos raros, quedan déficits residuales.
(7) Smith JL, Taxdal DS. Painful ophthalmoplegia. The Tolosa-Hunt syndrome. Am J Ophthalmol 1966; 61:1466.

25. ¡Gracias por vuestra atención!