1. Razonamiento clínico
Mayo 27/2014
Mónica San Nicolás
María Royo

2. PACIENTE QUE ACUDE POR CUADRO
FEBRIL
 Granjero de 32 años en una masía del Pirineo aragonés que
inicia cuadro febril, acompañado de astenia, anorexia y
sudoración profusa.
 A los tres días del inicio, la fiebre se hizo continua, (39-40ºC),
con cefalea importante por lo que acude a su médico de
cabecera, quien le recomienda reposo en cama y antipiréticos.
 Al 7º día de enfermedad, el paciente llamó al médico
comunicándole la persistencia del cuadro. Continua con fiebre
que remite a los analgésicos, escalofríos ocasionales,
astenia y se había instaurado una anorexia pertinaz,
acompañada de estreñimiento y mialgias. Además, desde
hacía 24 horas, presentaba dolor progresivo en la zona
lumbar baja con irradiación hacia el muslo izquierdo que
remedaba una ciática. Perdida de dos kilos de peso.
 AP: fiebre reumática en la infancia, amigdalectomía a los doce años de
edad y apendicectomía a los catorce años. No fumador, bebedor social
los fines de semana.

3.  Paciente postrado en cama ,sudoroso, piel normal, no signos meníngeos
 ORL y Ocular normales
 Tº 38ºC, TA de 110/70 mmHg y FC 92lpm
 Se palpan discretas adenomegalias cervicales anteriores, algo más
prominentes en el lado derecho.
 Eupneico, normoventilado.
 RsCsRs, con un soplo mesosistólico II/VI en punta, irradiado a foco
aórtico
 El abdomen blando y no doloroso. Esplenomegalia firme a un través y
también el hígado en inspiración profunda, bajo reborde costal derecho.
 Dificultad para girarse en la cama, apoyándose en sus extremidades. La
percusión de las vértebras lumbares fue negativa. Dudoso Lasegue
izquierdo.
 El resto de la exploración física fue negativa.
EXPLORACION FISICA

4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Tuberculosis
 Fiebre tifoidea
 Brucelosis
 Endocarditis bacteriana
 Tumores hematológicos (leucemia y linfoma) Hodking
 Tumores sólidos (colon, hipernefroma, hepatocarcinoma..)
 Conjuntivopatías y vasculitis
 Miscelánea (Fiebre por fármacos, TEP, enfermedad inflamatoria, fiebre mediterránea
familiar…)

5.  HEMOGRAMA: leucocitos 5.100/mm3 (N51%, L40%, M4%,E3%). Hb 11,9 g/l, Hto
33%, Plaquetas 195.000/mm3 y la VSG es de 48 mm/1h.
 BIOQUÍMICA: urea, creatinina, iones y glucemia normales. GOT 49 UI/l, GPT 42
UI/l. FA, GGT y bilirrubinas normales.
 SEDIMENTO URINARIO: 2 hematíes/campo.
 RX tórax: campos pulmonares normales, silueta cardíaca en el límite de la
normalidad.
ANÁLISIS

6. ANÁLISIS
 HEMOCULTIVOS: 6 días después, en uno de los hemocultivos se aísla
Brucella melitensis
 COPROCULTIVO : negativo
 UROCULTIVO : negativo
 ROSA DE BENGALA : intensamente positivo. Título 1:240.
 LA REACCIÓN DE VIDAL :débilmente positiva al antígeno flagelar.

7. BRUCELOSIS

8. RESEÑA HISTÓRICA
 Eyre transcribió la descripción que hizo Hipócrates
(460 AC) de un probable caso de dicha enfermedad,
que la padeció un paria que vivía encima del templo
de Diana, en Thasos, el cual murió a consecuencia
de la misma después de ciento veinte días de
evolución.
 Esta enfermedad "nació" a principio del siglo XIX en
la isla centro mediterránea de Malta. Algunos de sus
habitantes fallecían a consecuencia de un cuadro
febril cuya causa permanecía ignorada. Afectando a
los soldados ingleses.
 David Bruce, microbiólogo llamó a la bacteria
micrococcus melitensis:
“ pequeña bacteria cocoide de Malta ”

9. DISTRIBUCIÓN MUNDIAL

10. VARIDADES QUE INFECTAN
AL HOMBRE
ESPECIE HUESPED NATURAL ENFERMEDAD CLÍNICA
B. melitensis Pequeños rumiantes
(cabras-ovejas)
Grave aguda con
complicaciones comunes
B. abortus Bóvidos Leve, complicaciones
supuradas raras
B. suis Cerdos - roedores Supurada destructiva con
manifestaciones crónicas
B. cannis Perros Leve, complicaciones
supuradas raras

11.  Género Brucella
 Cocobacilos gramnegativos aerobios de
crecimiento intracelular facultativo
ZOONOSIS
Se adquiere la infección Indirecta: ingesta de productos lácteos contaminados: leche,queso
Directa: contacto con animales enfermos (secreciones, inhalación)

12. FACTORES DE RIESGO
La brucelosis puede adquirirse con más frecuencia:
 Al comer o beber leche o derivados lácteos sin pasteurizar
procedentes de vacas, cabras u otros animales infectados por
la bacteria.
 Al viajar a áreas en donde la Brucella es frecuente.
 Al trabajar procesando carne.
 Al trabajar en una granja.
 En cazadores.
 En veterinarios que realizan vacunación frente a Brucella
 Personal de laboratorio.

13. SINTOMAS CLINICOS
FRECUENTES
Astenia 95%* 60%**
Fiebre 93% 70%
Mialgias 91% 65%
Sudoración 87% 61%
Dolor articular y lumbar 86% 55%
Cefalea 81% 41%
Anorexia 78% 16%
Perdida de peso 65% 44%
* Madkour MM (2002) ** Wallach JC (2000)

14. SIGNOS CLINICOS
Artritis 40% 21%
Linfadenopatía 32% 22%
Esplenomegalia 25% 22%
Palidez 22%
Orquiepididimitis 21% 3%
Hepatomegalia 19% 26%
Compromiso SNC 4% <1%
Soplo cardíaco 3%

15. DIAGNÓSTICO
 El cultivo de la bacteria:
- Hemocultivo o cultivo de aspirado de la médula ósea en el medio de Ruiz Castañeda
 Serología:
- La prueba de seroaglutinación estándar en tubo (SAT) o prueba de Wright
- ELISA
- La prueba de Coombs anti-Brucella (Coombs).
- Rosa de Bengala (RB): screening
 PCR
 En el episodio agudo todas estas pruebas son sensibles, sólo utilizando la prueba de
Coombs se pueden descartar estadíos avanzados de la enfermedad.
 Las pruebas de imagen solo sirven para localizar focos de infección.

16. TRATAMIENTO
 La última recomendación de la OMS de 1986 sugiere la opción de doxiciclina 100
mg/12h oral más rifampicina 600-900mg/día oral durante un mínimo de 6
semanas, pudiéndose sustituir la rifampicina por estreptomicina 15 mg/kg
intramuscular durante dos semanas.
 Doxiciclina 100 mg/12h durante 6 semana más estreptomicina 1g im diario
durante los primeros 14 a 21 días es el “Gold Standard” en la actualidad

17. TRATAMIENTO
 Mujeres embarazadas: rifampicina asociada o no a sulfametoxazol-trimetoprim. El
sulfametoxazol-trimetoprim debe evitarse la semana inmediatamente anterior al parto.
 Los niños mayores de 8 años se tratan con tetraciclinas asociadas a rifampicina
durante 6 semanas
 Los menores de 8 años se tratan con sulfametoxazol-trimetoprim asociado a
rifampicina durante 4 a 6 semanas.
 Los casos de enfermedad osteoarticular, neurológica o de endocarditis pueden
tratarse con tres antibióticos (doxiciclina, rifampicina y TMP-SMX) de forma más
prolongada (al menos 12 semanas) añadiendo un aminoglucósido durante el primer
mes en caso de endocarditis para disminuir el riesgo de recaídas.

18. PREVENCIÓN
 Las medidas preventivas para la brucelosis se deben centrar en el foco de infección.
 Vacunación del ganado (vacas, ovejas y cabras)
 La cuarentena del ganado y el sacrificio de animales infectados.
 La protección de los trabajadores de los mataderos se debe realizar separando claramente las
zonas de matanza de las zonas de procesamiento de la carne.
 Para prevenir la transmisión a humanos es importante la pasteurización de la leche.
 No se dispone de vacuna para humanos.

19. GRACIAS