Este documento proporciona información sobre la realización de pruebas de sangre oculta en heces (SOH) para el cribado de cáncer colorrectal (CCR) desde atención primaria. Explica que el CCR cumple los requisitos para ser incluido en programas de cribado poblacional y analiza las ventajas de los métodos inmunológicos frente a los químicos para detectar SOH. También describe el algoritmo de cribado de CCR mediante SOH cada 2 años en personas de 50 a 69 años y las
(2023-21-03) Sangre oculta en heces. Cómo y cuando pedirle desde AP (DOC).docx
1. SANGRE OCULTA EN HECES:
COMO Y CUÁNDO PEDIRLA
DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
AUTORES:
Marta Morera Harto, Ana López Lorente
FECHA: 21/03/2023
2. ÍNDICE
1. Estadística del cáncer colorrectal
2. Requisitos que se deben cumplir para realizar un cribado
3. Pruebas de detección de SOH
4. Algoritmo de cribado del CCR
5. Conclusiones
6. Bibliografía
3. 1. ESTADÍSTICA DEL CANCER COLORRECTAL
Repasamos ciertos conceptos bioestadísticos en relación a esta patología para poder
determinar si el cáncer colorrectal es una enfermedad candidata a realizar una estrategia
de cribado poblacional.
INCIDENCIA: La incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad en
una población y en un periodo de tiempo determinados. Puede expresarse como
el número absoluto de casos nuevos en un año o como tasas (número de casos
nuevos por 100.000 personas por año). Los tumores más frecuentemente
diagnosticados en el mundo en el año 2020 fueron los de mama (que ocupa la
primera posición), pulmón, colon y recto, próstata y estómago, todos ellos con
más de un millón de casos.
PREVALENCIA: La prevalencia es la proporción de la población que está sujeta a
esta enfermedad en un periodo o en un momento determinado e incluye a todas
las personas que habiendo sido diagnosticadas de esta enfermedad en el pasado
(reciente o lejano) están vivas (estén curadas o no). La prevalencia se encuentra
determinada por la supervivencia, es decir, la prevalencia es más elevada en los
cánceres con mayor supervivencia, mientras que los cánceres con supervivencia
4. más cortas podrían tener una menor prevalencia aunque se diagnostiquen más
frecuentemente. El cáncer colorrectal presenta en España el segundo porcentaje
de prevalencia más elevado, después del cáncer de mama.
Además, presenta una mortalidad muy elevada (segundo tras cáncer de pulmón),
también debida a su gran incidencia. Hay un número estimado de casos que son
atribuibles a causas prevenibles, y la supervivencia aumenta exponencialmente con el
diagnóstico precoz.
5. 2. REQUISITOS QUE SE DEBEN CUMPLIR PARA REALIZAR UN CRIBADO
-Constituir un importante problema de salud pública.
-Historia natural o curso clínico de la enfermedad bien establecidos.
-Adecuado conocimiento de la incidencia y mortalidad.
-El tratamiento precoz ha demostrado mejorar el pronóstico.
-Disponibilidad de pruebas de cribado válidas, fiables y económicas.
Por tanto, el CCR es una enfermedad que cumple todos los requisitos necesarios para
ser incluido en programas de cribado poblacional dirigidos a población de riesgo medio.
3. PRUEBA DE DETECCIÓN DE SANGRE OCULTA EN HECES (SOH)
Detecta las pérdidas microscópicas intermitentes de sangre por las heces. La SOH es, con
frecuencia, el primer síntoma de CCR, y a veces el único.
La hemoglobina en heces ↑en enfermedades que cursan con lesiones hemorrágicas en
el tracto digestivo, particularmente en el tracto digestivo inferior. Así mismo, también
puede aumentar en patologías no graves como hemorroides o fisuras anales (no se
puede descartar la posible existencia de un CCR).
Los métodos de determinación de SOH pueden ser de tipo químico o inmunológico,
diferenciándose en el tipo de reacción empleada para detectar la Hb humana en las
heces.
MÉTODOS QUÍMICOS (SOH-Q) O TEST DE GUAYACO
Son técnicas cualitativas basadas en la actividad pseudoperoxidasa del grupo hemo de
la Hb. Utilizan la reacción de oxidación y viraje de color de un indicador fenólico.
Como ventajas, tenemos la rapidez y sencillez con la que se obtienen los resultados y su
bajo coste. Por otro lado, dejamos reflejados los inconvenientes:
-Presenta baja sensibilidad diagnóstica para cáncer colorrectal (26-69%)
-No es específico para la hemoglobina humana, creando falsos positivos al detectar Hb
de alimentos de origen animal, frutas y verduras que presentan actividad peroxidasa o
fármacos gastrolesivos (antiagregantes, anticoagulantes o AINES.
-Pueden darse falsos negativos en pacientes que consumen vitamina C por inhibirse la
reacción de oxidación.
6. -- Baja Sensibilidad analítica sólo detectan Hb> 300 μg /g heces
- Se precisan muestras de varios días (incómodo para el paciente)
- Es una prueba cualitativa y con subjetividad de lectura, pruebas débilmente positivas
pueden negativizarse por retraso en la lectura, temperatura, toma de hierro oral, exceso
de bilis…
MÉTODOS INMUNOLÓGICOS (SOH-I)
Detectan la Hb con Ac mono o policlonales específicos para la Hb humana
(Inmunocromatografía, Inmunotinción, Inmunoluminiscencia, Enzimoinmunoanálisis,
aglutinación en látex o con partículas de gelatina magnetizadas)... Presentan mayor
sensibilidad analítica al detectar de 40 a 300µg Hb/g heces. Son más específicos y más
coste efectivos que los métodos químicos. Pueden ser: cualitativos, semicuantitativos o
cuantitativos.
-SOH-I cualitativas: Son pruebas rápidas que detectan Hb humana utilizando un método
inmunocromatográfico de un solo paso. Ac monoclonales frente a la Hb humana,
conjugados con partículas de color. No permite cuantificar la Hb presente, solo
determina presencia o ausencia.
-SOH-I cuantitativas: Cuantifican la cantidad de Hb presente en las heces mediante una
reacción Ag-Ac, usando Ac monoclonales o policlonales específicamente dirigidos frente
a la Hb humana y unos calibradores con concentraciones conocidas de Hb. La reacción
entre la Hb humana y el Ac ocurre a 37ºC, produciendo una aglutinación que se
manifiesta en forma de turbidez. Los métodos más desarrollados son la aglutinación en
7. látex (OC SENSOR) y la aglutinación con partículas de gelatina magnetizadas (Magstream
1000).
Ventajas de las SOH-I cuantitativas: detectan específicamente la Hb humana, posibilitan
estandarizar los resultados a través de controles de calidad, posibilitan la automatización
por lo que se adecuan mejor a programa de cribado, y presentan mayor sensibilidad
analítica (detectan desde los 40 µg Hb/g heces sin perder especificidad. En resumen, son
más coste-efectivas, y su facilidad de uso hace que estén mejor aceptadas por la
población.
Actualmente en Aragón este es el método de cribado de elección.
Para estandarizar los resultados, ya que según los fabricantes el volumen de la solución
conservadora varía, y la cantidad de heces recogida varía también, se recomienda que el
resultado se expresa en ng Hb/mL de solución conservadora.
4. CRIBADO DE CÁNCER COLORRECTAL
El cribado de CCR se realiza a hombres y mujeres entre 50 y 69 años en los que no existen
antecedentes de la enfermedad. Consiste en la realización de un test de sangre oculta
en heces cada 2 años.
PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIÓN EN EL CRIBADO
o Recibir carta de invitación
o Pedir cita en CONSULTA DE ENFERMERÍA de su Centro de Salud
o Entrega de material para realización de toma de muestra en casa
o Entregar la muestra en el Centro de Salud
o En semanas le comunican el resultado por correo postal o por teléfono
8. Durante la entrega del kit en el centro de salud se dan las indicaciones adecuadas para
realizar la prueba.
-No se requieren restricciones dietéticas en los días previos ni la toma de fármacos y es
suficiente con la toma de una sola muestra de heces.
-Ante la presencia de hemorroides sangrante o menstruación, es aconsejable no realizar
la prueba hasta que hayan transcurrido 3 días seguidos sin pérdidas objetivas de sangre.
-En el caso de que se utilice para evaluar a pacientes con síntomas digestivos bajos, se
recomienda recoger una muestra donde no se visualice sangre visible.
-Para tomar la muestra es necesario evitar la contaminación de las heces con orina y es
suficiente con introducir la varilla del kit varias veces en las heces en distintos lugares y
con diferentes ángulos.
-Una vez introducida la varilla en el tubo contenedor se debe conservar en la nevera a
4º C (recomendable hasta 3 días) y entregarlo para su procesamiento con la menor
demora posible. Cuanto más tiempo pase hasta el análisis o la muestra no se conserve a
la temperatura adecuada disminuyen los resultados positivos.
9. SITUACIONES EN LAS QUE PEDIR TEST DE SOH:
En el caso de pacientes asintomáticos sin sospecha de CCR, preguntaríamos por factores
de riesgo personal y/o familiar. En el caso de presentarlos, solo tienen indicación de
realizar SOH y no colonoscopia los pacientes con CCR familiar no hereditario en un
familiar de primer grado.
En pacientes sin factores de riesgo personal o familiar estaría indicado realizar test de
SOH a mayores de 50 años, como parte del cribado poblacional.
10. En este siguiente algoritmo valoramos pedir test de SOH en pacientes que SI presentan
síntomas digestivos bajos de reciente aparición. Si los síntomas no son de criterio de
derivación urgente (masa rectal o abdominal, rectorragia no explicada o anemia
ferropénica con hemoglobina por debajo de 10) estaría indicado realizar un test de
SOH. Si los resultados fueran positivos se derivaría de forma preferente a la consulta de
AE o se realizaría una colonoscopia en el menor tiempo posible.
11. 5. CONCLUSIONES
- Las evidencias científicas y los estudios coste-eficacia señalan al test de SOH
como la mejor estrategia para el cribado de CCR.
- Los test SOH-I, a diferencia de los SOH-Q, no requieren realizar una restricción
dietética previa al análisis.
- Para los test SOH-I, a diferencia de los SOH-Q, sólo se precisa 1 muestra de heces.
- Los test SOH-I presentan una mayor sensibilidad analítica y diagnóstica para CCR
que los test SOH-Q.
- Los test SOH-I cuantitativos permiten elegir el punto de corte asociado con el
óptimo balance entre sensibilidad y especificidad para un cribado poblacional en
términos de disponibilidad de colonoscopias, siendo los más empleados en las
distintas estrategias 100 y 150 ng/mL (20 μg /gr heces).
- Desde Atención Primaria no nos encargamos de seleccionar los pacientes para
el cribado, pero sí que podemos emplear los test de SOH como prueba
complementaria en determinados pacientes con síntomas digestivos.
Cuando derivar de forma urgente a Digestivo para realización de colonoscopia
urgente:
- Masa rectal o abdominal sospechosa de CCR palpable y/o visible por imagen
radiológica.
- Rectorragia sospechosa de CCR (sangre oscura y/o mezclada con las heces
y/o pérdida de peso y/o cambio del ritmo intestinal y/o ausencia de
síntomas perianales).
- Anemia ferropénica (Hb < 10 g/dl en mujeres y Hb < 11 g/dl en hombres) sin
causa justificada.
A los pacientes con síntomas digestivos bajos de reciente aparición que no
cumplen criterios de derivación sin demora al nivel especializado por elevada
sospecha de CCR se les debe realizar un test de SOHi.
- A los pacientes con un resultado del test de SOHi positivo (≥ 10 μg/g de
heces) se les debe solicitar una colonoscopia preferente y/o derivar sin
demora al nivel especializado para su realización y confirmación diagnóstica.
- A los pacientes con un resultado del test de SOHi negativo (< 10 μg/g de
heces) y persistencia de los síntomas de reciente aparición (2-4 semanas) se
les debe solicitar una colonoscopia y/o derivar al nivel especializado para su
realización y confirmación diagnóstica.
-
12. 6. BIBLIOGRAFÍA
- Cubiella Fernández J, Marzo Castillejo M, Mascort Roca J, et al. Guía de Práctica
Clínica: Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal. AEG y SEMFyC. IMC.
2018.
- García Raja A. Aspectos de laboratorio a considerar en la detección de
hemoglobina en heces en el CCR. Servicio Análisis Clínico Son Espases. 2016.
- Castels, A. and cols. Cáncer colorrectal. JANO, Vol. LL N.º 1213/ 16-22, mayo
- 1997. Ed.: Doyma.
- Galcerán J, Ameijide A, Carulla M, et al. Estimaciones de la incidencia y la
supervivencia del cáncer en España y su si¬tuación en Europa. REDECAN. 2014.