(2023-06-29) Enfermedades tropicales (DOC).docx

Las enfermedades tropicales importadas se definen como aquellas adquiridas fuera de nuestras fronteras e importadas a nuestro país. La movilidad global está aumentando exponencialmente en los últimos siglos, lo que las hace cada vez más frecuentes. Una gran parte de las enfermedades tropicales importadas pueden ser tratadas de forma ambulatoria debido a su baja tasa de complicaciones. Sin embargo, algunas de ellas pueden presentar complicaciones graves y tasas de letalidad elevadas en ausencia de un tratamiento eficaz. En estos casos un diagnóstico y tratamiento precoz con fármacos adecuados (generalmente no disponibles en las farmacias hospitalarias) es crucial. En este trabajo vamos a repasar las enfermedades tropicales más frecuentes en nuestro medio, y su diagnóstico y tratamiento.

ENFERMEDADES
TROPICALES EN NUESTRO
MEDIO
María del Carmen Orts Cansino. CS San José Centro.
Paloma Arias García. CS Torrero-la Paz
1
Tabla de contenido
1. INTRODUCCION .................................................................................................2
2. CÓMO ACTUAR ANTE PACIENTE CON POSIBLE ENFERMEDAD TROPICAL .............3
2.1 ANAMNESIS ...............................................................................................................3
2.2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS....................................Error! Bookmark not defined.
3. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES....................................................................5
3.1 ÉBOLA........................................................................................................................5
3.2 ZIKA...........................................................................................................................6
3.3 DENGUE.....................................................................................................................9
3.4 CHIKUNGUYA...........................................................................................................10
3.5 MALARIA (O PALUDISMO) ........................................................................................11
5. ATENCIÓN AL VIAJERO EN EL LUGAR DE VIAJE................................................. 13
2
1. INTRODUCCION
Las enfermedades tropicales importadas se definen como aquellas adquiridas fuera de
nuestras fronteras e importadas a nuestro país.
La movilidad global de una persona ha crecido 1.000 veces de media en los dos últimos
siglos. Actualmente en España, un 12,2% de la población (5,7 millones de personas) es
de origen extranjero, incluyendo alrededor de 750.000 menores de 15 años. Más de la
mitad provienen de África, Latinoamérica y Asia. Por otra parte, durante los últimos años
el número de viajeros a destinos internacionales ha aumentado progresivamente en
nuestro país, cifrándose en unos 12-13 millones al año, de los que aproximadamente 1
millón lo hacen a zonas tropicales o subtropicales. Es importante destacar que además
España es el segundo país del mundo, después de Estados Unidos, en número de
adopciones internacionales con más de 35.000 niños en los últimos 10 años.
Una gran parte de las enfermedades tropicales importadas pueden ser tratadas de
forma ambulatoria debido a su baja tasa de complicaciones. Sin embargo, algunas de
ellas pueden presentar complicaciones graves y tasas de letalidad elevadas en ausencia
de un tratamiento eficaz, como la malaria, algunas rickettsiosis o la tripanosomiasis
africana. En estos casos un diagnóstico y tratamiento precoz con fármacos adecuados
(generalmente no disponibles en las farmacias hospitalarias) es crucial. Por otro lado,
aunque más infrecuentes, existen situaciones que presentan un elevado riesgo de
transmisibilidad, lo que supone un riesgo para el paciente (su tasa de letalidad suele ser
elevada) y para el personal sanitario responsable de su asistencia. Entre ellas, se incluyen
las fiebres hemorrágicas víricas (Ebola, Marburg, Lassa, Congo-Crimea, fiebres
hemorrágicas víricas sudamericanas tipo Junin o Machupo).
Las razones fundamentales para la creación de unidades de referencia para la atención
de las enfermedades tropicales importadas son la necesidad de disponer de expertos en
el diagnóstico y manejo de estas enfermedades con baja incidencia en nuestro país, y la
necesidad de acceder a medios diagnósticos y terapéuticos, difíciles de justificar y
mantener en centros con poca casuística.
Las principales enfermedades de las que los Centros, Servicios o Unidades de Referencia
(CSUR) deberían ser objeto de consulta son las siguientes:
- Infecciones con alta transmisibilidad, como las fiebres hemorrágicas víricas o la peste
pulmonar.
- Manifestaciones graves o atípicas de algunas enfermedades tropicales como la
malaria, el dengue grave o leishmaniasis recurrentes (cutáneas o viscerales).
- Enfermedades tropicales que requieren atención urgente, incluyendo fiebres de origen
desconocido con criterios de gravedad.
- Sospechas de enfermedades tropicales crónicas sin diagnóstico específico.
- Enfermedades tropicales poco prevalentes, como la tripanosomiasis africana.
3
- Enfermedades tropicales en pacientes de especial riesgo como personas
inmunodeprimidas.
El tipo de atención que proporcionaría el CSUR a los pacientes con enfermedades
tropicales sería:
- Atención sanitaria.
- Atención continuada, las 24 horas del día todos los días del año, que incluya capacidad
de asesoramiento a otros profesionales en el manejo de estas enfermedades.
- Capacidad de asumir un traslado urgente de un paciente con enfermedad tropical en
caso de ser necesario.
- Apoyo para el diagnóstico y tratamiento en los tiempos adecuados. Capacidad para
realizar técnicas especializadas de diagnóstico etiológico de enfermedades tropicales.
- Posibilidad de suministrar, de forma urgente, fármacos específicos para el tratamiento
de enfermedades tropicales.
2. CÓMO ACTUAR ANTE PACIENTE CON POSIBLE ENFERMEDAD TROPICAL
2.1 ANAMNESIS
Preguntas importantes que conocer ante paciente con síntomas compatibles con
enfermedad tropical:
- Viajes recientes.
- Tiempo en el destino y tiempo que lleva de regreso
- Medidas preventivas que llevó acabo
Importante determinar el "tipo" de paciente: inmigrante, viajero o expatriado. Algunas
enfermedades como la hepatitis por virus de hepatitis A (VHA) constituye un problema
médico importante en los viajeros (no inmunes), siendo de escasa importancia en
inmigrantes.
Nacionalidad del paciente y ruta de llegada al país: este aspecto es de especial
importancia, dado que hay infecciones con amplia distribución (uncinariasis,
estrongiloidiasis, etc.), mientras que otras infecciones están limitadas a áreas
geográficas reducidas (loiasis).
Procedencia de una zona rural o urbana: el dengue es una enfermedad típicamente
urbana, mientras que la malaria es más frecuente en zonas rurales.
Fecha de su último viaje y tiempo de estancia en el trópico; tiempo de estancia en
nuestro país: el conocimiento de este dato es clave, dado que nos permitirá excluir
algunas enfermedades en función de su período de incubación y de la supervivencia
del agente infeccioso en su hospedador.
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En general las viriasis, y dentro de éstas las tropicales, presentan un período de
incubación habitualmente corto, por lo que no se diagnosticarán en personas que lleven
en nuestro país más de tres semanas.
Las bacterias en general tienen también un período de incubación corto. La excepción
la constituye la infección por bacilos intracelulares que pueden permanecer años en
estado latente (lepra y tuberculosis), la melioidosis, la borreliosis de Lyme y otras.
Las protozoosis son enfermedades de curso subagudo, aunque algunas como los
abscesos amebianos o la enfermedad de Chagas pueden manifestarse pasados meses
de la infección.
Las helmintiasis constituyen enfermedades infecciosas en las que el parásito ha
desarrollado mecanismos eficaces de evasión de la respuesta inmune, pudiendo
sobrevivir durante años en su hospedador. Esto motiva que en ocasiones pueda tener
una latencia larga hasta el desarrollo de la enfermedad. Un ejemplo es la infección
por Strongyloides stercolaris en la que este parásito puede sobrevivir más de 10 años y
el inicio de síntomas puede retrasarse años.
Por último, las enfermedades por hongos primarios (Histoplasma, Coccidiodes, etc.)
tienen, en general, períodos de incubación cortos. Después de la fase aguda de la
infección pueden entrar en una fase latente que dura años y posteriormente reactivarse
asociados a situaciones de inmunodepresión.
Tipo de alimentos que se han ingerido y forma de cocinarlos: ingesta de carne no bien
cocinada (triquinelosis, cisticercosis), ingesta de pescado no cocinado (gnathostomiasis,
anisakidosis, clonorchiasis), ingesta de caracoles de tierra (angioestrongiloidiasis),
verdura o frutas no lavadas (fascioliasis, amebiasis), etc.
Ingesta de agua no potable (disentería, amebiasis, etc.)
Contacto con animales y mordeduras de éstos si las hubiera (virus del herpes B tras
mordedura de monos).
Picaduras de artrópodos vectores: garrapatas (borreliosis, rickettsiosis), mosquitos
(malaria, dengue, fiebre amarilla), etc.
Baños en ríos o lagos naturales (leptospirosis, esquistosomiasis) o contacto con fangos
o lodos (estrongyloidiasis, uncinariasis).
Condiciones de la vivienda: materiales de adobe de fachada (enfermedad de Chagas),
ausencia de fosa séptica (parasitosis intestinales).
Conductas de riesgo para adquisición de enfermedades de transmisión sexual.
Estado de vacunación: tanto para los viajeros como para los inmigrantes resulta
importante saber si están vacunados (y en qué fecha) de las enfermedades de
distribución universal: víricas (triple vírica, virus de la polio, VHA, virus de hepatitis B),
bacterianas (tétanos, difteria, tosferina), como otras de distribución más tropical
(tifoidea, fiebre amarilla, panencefalitis japonesa, etc.). Es importante conocer que
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algunas inducen una protección próxima al 100% (VHA), mientras que otras no protegen
completamente (75% de protección con la vacuna frente a fiebre tifoidea).
Situación inmunológica del paciente: conocer la situación inmunológica del paciente y
específicamente su positividad frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
(previo consentimiento informado).
Anamnesis y exploración física: Deberá prestar especial atención a la detección de
manifestaciones cutáneas que en el caso de pacientes de raza negra pueden pasar
desapercibidas. El fin debe ser la identificación de los síndromes más frecuentes.
3. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES
3.1 ÉBOLA
1. ¿QUÉ ES?
El ébola, también conocido como enfermedad por el virus del Ébola, es un tipo de fiebre
hemorrágica. Es una enfermedad rara y, a menudo, mortal. Puede ser causado por varios
tipos diferentes de virus del Ébola. Hay brotes ocasionales de ébola, y la mayoría ocurren
en África.
2. ¿CÓMO SE TRANSMITE?
El tiempo de incubación es de 2 a 21 días, aunque generalmente los síntomas aparecen
a los 5-10 días tras el contacto. El ébola puede propagarse de persona a persona a través
del contacto directo con:
 Sangre o fluidos corporales de una persona enferma o que haya muerto a causa
del ébola
 Objetos (como ropa, ropa de cama, agujas y equipo médico) contaminados con
fluidos corporales de una persona enferma o que haya muerto a causa del ébola
 Semen (a través de sexo oral, vaginal o anal) de un hombre que se haya
recuperado del ébola. El virus puede permanecer en el semen y otros fluidos
corporales, incluso si la persona ya no tiene síntomas
El ébola no se puede contagiar a otros hasta después de aparecer los síntomas. Las
personas asintomáticas no trasmiten la infección, no se transmite por vía aérea.
3. SÍNTOMAS
Los síntomas del ébola pueden aparecer entre 2 y 21 días después de la exposición al
virus. El promedio es de unos 8 a 10 días.
Los primeros síntomas suelen consistir en fiebre repentina y alta, dolores musculares y
debilidad intensa, seguidos de vómitos, diarreas y erupción cutánea, también cefalea,
confusión, odinofagia… con frecuencia se alteran las funciones renal y hepática. Como
complicaciones aparecen infecciones secundarias y hemorragias (este virus se encuadra
dentro de los productores de fiebre hemorrágica viral).
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La mortalidad es elevada, y la causa más frecuente de muerte es el shock y el fallo
multiorganico, que suele debitar con disminución del nivel de conciencia y oliguria.
4. DIAGNÓSTICO
Los primeros síntomas del ébola son similares a los de otras enfermedades más
comunes. Esto hace difícil diagnosticarlo en alguien que ha estado infectado solo unos
días.
El hemograma suele presentar leucopenia, elevación del hematocrito (por
deshidratación) y trambopenia. Las pruebas de coagulación están alteradas.
Ante la sospecha por síntomas compatibles, fundamentalmente fiebre alta, en personas
con riesgo de contagio, se practican estuidos de muestras de suero, orina y saliva: el más
utilizado es la detección de IgM e IgG por ELISA, positivos pocos días despiues de la
infección, también determinación del ARN del genoma por PCR con transcriptasa inversa
(RT-PCR)… y también aislamiento del virus en cultivo celular.
Las muestras de pacientes infectados tienen un enorme peligro biológico y han de
tomarse en condiciones de máxima protección.
5. TRATAMIENTO
El tratamiento a día de hoy está basado en medidas de soporte como antibióticos para
las infecciones secundarias m fluidoterapia, antipiréticos (no ASS por las hemorragias),
concentrados de plaquetas, factores de coagulación, transfusiones, control de
constantes, reposo…
3.2 ZIKA
1. ¿QUÉ ES?
El virus Zika es un virus emergente que pertenece a la familia Flaviviridae,
género Flavivirus, el mismo al que pertenecen el virus del dengue, la fiebre amarilla o la
encefalitis japonesa. Estos virus se transmiten a las personas fundamentalmente a
través de la picadura de mosquitos del género Aedes infectados, sobre todo por el Aedes
aegypti, el mismo que transmite el dengue, la chikunguña y la fiebre amarilla.
El único mosquito del género Aedes existente en España es el Aedes
albopictus (mosquito tigre), asentado en las provincias mediterráneas y en algún
municipio del País Vasco y Aragón. El virus Zika fue observado en especies de aedes
albopictus en Singapore y en Gabón. Además, en este último país se encontró en el
suero de cinco pacientes, lo que confiere a este vector papel posible en la trasmisión del
virus.
El virus Zika fue descubierto por primera vez en 1947, en el bosque Zika en Uganda. La
presencia del virus en humanos se consideró inicialmente como ocasional. En 1968 se
aisló el virus en humanos en Nigeria. Hasta el año 2007 sólo se habían documentado 14
casos en personas en el mundo. En los años 2007 y 2013 aparecieron brotes importantes
en Micronesia y Polinesia francesa. En mayo de 2015 se confirmó en Brasil su
7
transmisión autóctona del virus Zika, apareció un nuevo brote con gran capacidad de
difusión por la alta prevalencia del mosquito transmisor y el turismo. Desde finales de
2016 la enfermedad se redujo drásticamente, aunque se comunicaron 30.000 casos en
2017 en el continente americano. En Cuba se identificó una epidemia en 2017,
presentándose también casos en 2018, lo que puede sugerir la existencia de una
trasmisión silente en América.
2. ¿CÓMO SE TRANSMITE?
El virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna. Puede
transmitirse persona a persona mediante transmisión vertical, transfusiones y
relaciones sexuales. Desde el año 2015 hasta julio de 2018 se confirmaron 52 casos de
trasmisión sexual en Estados Unidos, principalmente de hombre a mujer. Parece que la
trasmisión sexual durante el embarazo conlleva un mayor riesgo para el feto que la
trasmisión por mosquitos. Por lo tanto, la prevención de la trasmisión del virus Zika
durante el embarazo puede reducir el riesgo de infección materna y posiblemente del
síndrome de Zika congénito.
No se ha demostrado la trasmisión por la leche materna, por lo que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) no recomienda interrumpir lactancia.
3. DIAGNÓSTICO
El periodo de incubación de la enfermedad no está claro, aunque parece oscilar entre 3
y 14 días.
Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan sólo el 20-50% de
infectados desarrolla clínica. Los síntomas suelen desaparecer en una semana, son leves
y similares a los de otras infecciones por virus exantemáticos:
 Fiebre menor de 38,5 ºC.
 Exantema maculopapular que, con frecuencia, se inicia en la cara y se extiende
al resto del cuerpo.
 Artritis o artralgias, principalmente de manos y pies.
 Hiperemia conjuntival.
 Síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias y astenia.
Además, en 2-2,4 por cada 10.000 casos se presenta un síndrome de Guillain-Barré a los
6-10 días del inicio de la enfermedad. El pronóstico es favorable y cerca del 60% de los
casos se recuperan en tres meses.
La enfermedad por virus Zika debe sospecharse en los pacientes con síntomas
compatibles que residan o hayan viajado recientemente a un área de riesgo para la
infección, y en parejas sexuales de personas que vivan o hayan viajado a esas áreas. Se
recomienda consultar el listado de países con casos documentados de enfermedad por
8
trasmisión del virus Zika.
Los virus Zika y el dengue comparten ciclos de trasmisión, distribución geográfica y
manifestaciones clínicas similares. El virus Zika puede diagnosticarse por técnica de
amplificación de ARN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la
primera semana de la enfermedad. En un paciente con síntomas y con exposición
posible al virus Zika, una PCR positiva indica infección aguda. Si el paciente no puede
precisar el inicio de los síntomas, o pasaron más de 7 días, la PCR puede ser negativa y
debe realizarse estudio serológico por la detección de anticuerpos IgM. Si la IgM es
positiva y la PCR es negativa, debe realizarse una prueba de confirmación con prueba de
neutralización por reducción en placas (PRNT) para el Zika, dengue y otros flavivirus que
puedan ser endémicos en la región en la que hubo la exposición. Una PRNT mayor o
igual a 10 para el virus Zika y negativa para dengue y otros flavivirus indica infección
reciente por virus Zika. Si el paciente no reside ni ha viajado a un área de riesgo para la
infección por flavivirus, y si existe el riesgo de exposición sexual a una persona que haya
viajado a esas áreas, deben realizarse solamente pruebas para el virus Zika.
4. TRATAMIENTO
La enfermedad por el virus Zika suele ser leve y no tiene un tratamiento específico. Se
aconseja reposo relativo, beber líquidos abundantes y tomar algún analgésico,
preferiblemente paracetamol, según síntomas.
El tratamiento del síndrome de Guillain-Barré asociado a la infección por virus Zika es el
mismo que para el síndrome de Guillain-Barré clásico e incluye el uso de plasmaféresis
e inmunoglobulina intravenosa.
No existe ninguna vacuna para prevenir la enfermedad por el virus Zika, aunque hay
varias en desarrollo. La prevención de la infección se basa en la protección frente a las
picaduras de los mosquitos:
 Los mosquitos que propagan el virus del Zika pican principalmente durante el
día, especialmente a media mañana y por la tarde hasta el anochecer.
 Usar camisas de manga larga y pantalones largos, permanecer en lugares con
aire acondicionado o que tengan mallas o mosquiteros en las puertas y ventanas
y dormir en camas con mosquiteras, especialmente si están en exteriores.
 Usar repelentes de mosquitos con dietiltoluamida (DEET), picaridín o IR3535,
según instrucciones del fabricante. DEET no se recomienda en niños menores de
3 meses.
 Tratar la ropa y equipos con permetrina o comprar artículos ya tratados. No
aplicar la permetrina sobre la piel.
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 Evitar las picaduras de mosquitos durante la primera semana de la enfermedad
para no contagiar a otros.
 Las mujeres embarazadas o que están tratando de quedarse deberían posponer
el viaje a zonas afectadas por el virus Zika. En caso de que no sea posible retrasar
el viaje, deben extremar las precauciones para evitar las picaduras de mosquitos.
Los repelentes de insectos que contienen DEET hasta concentraciones del 50%,
picaridín o IR3535 son seguros para las embarazadas.
Para disminuir el riesgo de trasmisión sexual de la enfermedad, se recomienda que los
varones enfermos, o los pacientes asintomáticos con riesgo de exposición geográfica al
virus Zika, esperen al menos tres meses antes de tener sexo sin protección. En el caso
de las mujeres, el tiempo de espera se reduce a dos meses. Además, durante el
embarazo los varones con riesgo de exposición al virus Zika deben usar protección o
abstenerse de practicar sexo.
3.3 DENGUE
1. ¿QUÉ ES?
El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolu-
ción clínica impredecible. La infección es causada por un arbovirus, el virus del dengue,
con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar
infección en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de por
vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos.
El virus es transmitido por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su
vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la
enfermedad (habitualmente los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre). Tras un
periodo de incubación de 10-12 días en el intestino de la mosquita, el virus aparece en
la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los
seres humanos.
En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría
de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser
graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infección
por el virus del dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma, diabetes mellitus, inmu-
nosupresión entre otras). Además, los niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape
severo de plasma y evolucionar al choque por dengue.
Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad comienza
bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, critica y de recuperación.
Se encuentra principalmente en Asia tropical, América Central y Sudamérica. La
enfermedad es producida por el virus dengue por los serotipos 1, 2, 3, 4 (familia
Togaviridae).
Puesto que se trata de un virus, el tratamiento es sintomático.
10
3.4 CHIKUNGUYA
1. ¿QUÉ ES Y COMO SE TRANSMITE?
El virus de Chikungunya es una enfermedad transmitida por mosquitos Aedes
ampliamente distribuida en regiones tropicales de África, Asia sudoriental, el
subcontinente indio, la región del Pacífico e introducida en las Américas desde 2013. La
enfermedad se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes, principalmente Aedes
aegypti y Aedes albopictus (mosquito tigre), dos especies que están activas durante el
día y que también transmiten otros virus como Dengue y Zika.
No se transmiten persona a persona.
2. SÍNTOMAS
En pacientes sintomáticos, la fiebre chikungunya suele comenzar entre cuatro y ocho
días después de la picadura de un mosquito infectado (intervalo que puede oscilar entre
dos y 12 días). La enfermedad se caracteriza por la aparición súbita de fiebre,
generalmente acompañada de fuertes dolores articulares, que suelen ser debilitantes y
desaparecer en pocos días, aunque también pueden prolongarse durante semanas,
meses o incluso años. Otros signos y síntomas frecuentes son: inflamación de las
articulaciones, dolores musculares, cefalea, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas.
El hecho de que estos síntomas coincidan con los de otras infecciones, sobre todo las
causadas por los virus del dengue y de Zika, puede inducir un diagnóstico erróneo de los
casos. En ausencia de dolores articulares de consideración, las personas infectadas
presentan en general síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida.
La mayoría de los pacientes se recuperan completamente de la infección, pero
ocasionalmente se han descrito casos de complicaciones oculares, cardíacas o
neurológicas a consecuencia de la infección por el virus chikungunya. Los pacientes de
muy corta o de muy avanzada edad presentan mayor riesgo de sufrir un cuadro clínico
grave. Los recién nacidos que resultan infectados durante el parto y las personas
mayores con dolencias preexistentes pueden enfermar de gravedad, con lo que la fiebre
chikungunya puede elevar el riesgo de muerte.
A tenor de los datos disponibles, es probable que las personas que se recuperan de la
enfermedad queden inmunizadas frente a futuras infecciones.
3. DIAGNÓSTICO
Es posible detectar el virus chikungunya directamente en muestras de sangre extraídas
durante la primera semana de enfermedad empleando técnicas como la de reacción en
cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR).
Hay otras pruebas que permiten reconocer la respuesta inmunitaria de una persona
ante la infección por el virus chikungunya. Estas técnicas se utilizan por lo general tras
11
la primera semana de infección para detectar la presencia de anticuerpos contra el virus.
Lo más frecuente es que haya niveles detectables de anticuerpos a partir de la primera
semana después del inicio de la enfermedad y que estos niveles perduren durante unos
2 meses.
4. TRATAMIENTO
La atención clínica dispensada consiste en combatir la fiebre y los dolores articulares con
antipiréticos y analgésicos óptimos, administrar líquidos al enfermo y hacerle descansar.
No existe ningún antivírico específico para tratar las infecciones por el virus
chikungunya.
Para aliviar el dolor y hacer bajar la fiebre se recomienda utilizar fármacos como el
paracetamol o antieméticos hasta que se descarte un eventual diagnóstico de dengue,
pues en este último caso los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo
de hemorragia.
3.5 MALARIA (O PALUDISMO)
1. ¿QUÉ ES?
Enfermedad causada por protozoo, plasmodium. Existen 4 tipos: p. vivax, p. ovale, p.
malarige y p. falciparum. La enfermedad más grave es la causada por el p. falciparum.
Las áreas hiperendémicas para esta enfermedad son los Trópicos (américa centro-sur,
áfrica y sudeste asiático.
2. ¿CÓMO SE TRANSMITE?
La transmisión se da mediante picaduras del mosquito ANOPHELES, y menos
frecuentemente por transfusiones, compartir jeringas, placenta…)
3. SÍNTOMAS
La incubación es variable según el germen, pero oscila entre 1-4 semanas.
Es causa frecuente de fiebre en países tropicales y la clínica inicial es a veces muy
inespecífica.
Muchos pacientes sólo presentan anemia (normocítica y normocrómica) y
esplenomegalia.
Los paroxismos o crisis febriles palúdicas (más típicas de viajeros) cursan con escalofrío
y sensación de frío, seguido de periodo febril con fiebre y rubefacción facial (2-6 horas).
Según agente:
12
- P.vivax o P.ovale: fiebre terciana (acceso de fiebre que recurre cada 3 días).
- P. malariae: paludismo benigno cuartano. Es la forma crónica de paludismo. En
infección crónica puede producir síndrome nefrótico por inmuno-complejos
(nefropatía palúdica cuartana),
- P. falciparum: responsable del paludismo grave o malaria complicada. Los picos
febriles son más altos e irregulares, frecuente hepato-esplenomegalia, ictericia y
complicaciones en diversos órganos:
o Paludismo cerebral: encefalopatía difusa (convulsiones, coma)
o Otras complicaciones: anemia grave normocitica-normocromica,
tromnbopenia, hipoglucemia, acidosis lástica, hemorragias y CID, edema
de pulmón (“fiebre de las aguas negras”), nefropatía, sepsis por
gramnegativos (salmonellas), muerte fetal si se adquiere en el embarazo.
Existe una infección crónica o Síndrome de esplenomegalia tropical: esplenomegalia
(posible rotura de bazo), anemia e hipergammaglobulineamia. Se trata de una reacción
inmunológica a una parasitemia baja subclínica.
Uno de los diagnósticos diferenciales más habituales es con el Dengue, en éste hay
mialgias y una característica que no aparece en la malaria: erupción cutánea.
4. DIAGNÓSTICO
La fiebre es el síntoma cardinal , muy sugerente si se acompaña de esplenomegalia y
trombopenia.
En viajeros debe sospecharse paludismo ante un cuadro de fiebre de cualquier patrón,
con o sin otros síntomas, en todo paciente que haya estado en zona palúdica en los
últimos 6 meses, incluso aunque haya tomado una correcta quimioprofilaxis, ya que está
no siempre es eficaz. Los síntomas neurológicos son muy sugerentes.
El diagnostico se basa principalmente en el examen microscópico de sangre periférica:
demostración de formas asexuadas en extensión de sangre.
Se han generalizado métodos rápidos como la tira diagnóstica, en muestras de sangre
por pinchazo en un dedo, basada en anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en
histidina específica del P. falciparum (PfHRP2) o antígenos como LDH o aldolasa del
plasmodium.
El método más sensible sería la PCR para ácido nucleico del plasmodium, pero no
accesible en muchos lugares.
5. TRATAMIENTO
- Infecciones por P. vivax , ovale o malariae:
o Cloroquina
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o En el caso de P. vivax y P.ovale se asocia siempre primaquina para eliminar
posibles formas latentes hepáticas, siempre que no haya déficit de G6PD
- Infecciones por P. Falciparum:
o Área sensible a cloroquina: cloroquina
o Si es un área de resistencia a cloroquina, se prefiere la combinación de
fármacos con diferente mecanismos de acción, varias posibilidades:
Artesunato (el más recomendado si malaria grave), Artemeter-lumefantrina,
Atovacuonaproguanil, quinina (combinada con doxiciclina, o primitamina-
sulfadoxina o clindamicina), Mefloquina.
o En caso de duda con el parásito se tratará como falciparum. También en
pacientes semicomatosos o graves aunque no tengamos confirmación
diagnóstica.
o En algunos casos (parasitemias muy elevadas) es precioso
exsanguinotransfusión.
5. ATENCIÓN AL VIAJERO EN EL LUGAR DE VIAJE
MALARIA
La quimioprofilaxis se inicia desde 1 día o una semana antes de emprender el viaje y se
mantiene hasta 1 semana o 6 semanas después (según el fármaco). Es muy importante
protegerse de los mosquitos (repelentes…).
No ofrece total protección y el patrón de resistencias está en continuo cambio. La OMS
establece 3 zonas de riesgo, aunque pueden variar en cualquier momento:
- Zona A: riesgo muy bajo y etsacional. No hay P. falciparum o es sensible a
cloroquina: CLOROQUINA.
- Zona B: La mayor parte de países con paludismo de América, Asia y Oceanía. El
P. falciparum puede ser resistente a cloroquina, aunque ésta atenúa la gravedad
de la enfermedad: cloroquina + proguanil, atovacuona + proguanil.
- Zona C: África, el riesgo es muy elevado y P. fsalciparum es a menudo resistente:
MEFLOQUINA, alternativas: atovacuona más proguanil, doxiciclina.
Aún no existe vacuna disponible.
ÉBOLA
31 de Julio de 2015 The Lancet anunció una vacuna nueva con evidencia fuerte de
eficacia, la VSV-ZEBOV
14
CHIKUNGUYA
Aunque actualmente hay varias vacunas que se encuentran en distintas fases de
desarrollo, ninguna ha sido todavía autorizada ni hay tampoco ninguna vacuna
comercializada que proteja de la infección por el virus chikungunya. El único método
preventivo es evitar las picaduras de los moquitos cuando se viaja a países endémicos.

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  • 1. ENFERMEDADES TROPICALES EN NUESTRO MEDIO María del Carmen Orts Cansino. CS San José Centro. Paloma Arias García. CS Torrero-la Paz
  • 2. 1 Tabla de contenido 1. INTRODUCCION .................................................................................................2 2. CÓMO ACTUAR ANTE PACIENTE CON POSIBLE ENFERMEDAD TROPICAL .............3 2.1 ANAMNESIS ...............................................................................................................3 2.2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS....................................Error! Bookmark not defined. 3. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES....................................................................5 3.1 ÉBOLA........................................................................................................................5 3.2 ZIKA...........................................................................................................................6 3.3 DENGUE.....................................................................................................................9 3.4 CHIKUNGUYA...........................................................................................................10 3.5 MALARIA (O PALUDISMO) ........................................................................................11 5. ATENCIÓN AL VIAJERO EN EL LUGAR DE VIAJE................................................. 13
  • 3. 2 1. INTRODUCCION Las enfermedades tropicales importadas se definen como aquellas adquiridas fuera de nuestras fronteras e importadas a nuestro país. La movilidad global de una persona ha crecido 1.000 veces de media en los dos últimos siglos. Actualmente en España, un 12,2% de la población (5,7 millones de personas) es de origen extranjero, incluyendo alrededor de 750.000 menores de 15 años. Más de la mitad provienen de África, Latinoamérica y Asia. Por otra parte, durante los últimos años el número de viajeros a destinos internacionales ha aumentado progresivamente en nuestro país, cifrándose en unos 12-13 millones al año, de los que aproximadamente 1 millón lo hacen a zonas tropicales o subtropicales. Es importante destacar que además España es el segundo país del mundo, después de Estados Unidos, en número de adopciones internacionales con más de 35.000 niños en los últimos 10 años. Una gran parte de las enfermedades tropicales importadas pueden ser tratadas de forma ambulatoria debido a su baja tasa de complicaciones. Sin embargo, algunas de ellas pueden presentar complicaciones graves y tasas de letalidad elevadas en ausencia de un tratamiento eficaz, como la malaria, algunas rickettsiosis o la tripanosomiasis africana. En estos casos un diagnóstico y tratamiento precoz con fármacos adecuados (generalmente no disponibles en las farmacias hospitalarias) es crucial. Por otro lado, aunque más infrecuentes, existen situaciones que presentan un elevado riesgo de transmisibilidad, lo que supone un riesgo para el paciente (su tasa de letalidad suele ser elevada) y para el personal sanitario responsable de su asistencia. Entre ellas, se incluyen las fiebres hemorrágicas víricas (Ebola, Marburg, Lassa, Congo-Crimea, fiebres hemorrágicas víricas sudamericanas tipo Junin o Machupo). Las razones fundamentales para la creación de unidades de referencia para la atención de las enfermedades tropicales importadas son la necesidad de disponer de expertos en el diagnóstico y manejo de estas enfermedades con baja incidencia en nuestro país, y la necesidad de acceder a medios diagnósticos y terapéuticos, difíciles de justificar y mantener en centros con poca casuística. Las principales enfermedades de las que los Centros, Servicios o Unidades de Referencia (CSUR) deberían ser objeto de consulta son las siguientes: - Infecciones con alta transmisibilidad, como las fiebres hemorrágicas víricas o la peste pulmonar. - Manifestaciones graves o atípicas de algunas enfermedades tropicales como la malaria, el dengue grave o leishmaniasis recurrentes (cutáneas o viscerales). - Enfermedades tropicales que requieren atención urgente, incluyendo fiebres de origen desconocido con criterios de gravedad. - Sospechas de enfermedades tropicales crónicas sin diagnóstico específico. - Enfermedades tropicales poco prevalentes, como la tripanosomiasis africana.
  • 4. 3 - Enfermedades tropicales en pacientes de especial riesgo como personas inmunodeprimidas. El tipo de atención que proporcionaría el CSUR a los pacientes con enfermedades tropicales sería: - Atención sanitaria. - Atención continuada, las 24 horas del día todos los días del año, que incluya capacidad de asesoramiento a otros profesionales en el manejo de estas enfermedades. - Capacidad de asumir un traslado urgente de un paciente con enfermedad tropical en caso de ser necesario. - Apoyo para el diagnóstico y tratamiento en los tiempos adecuados. Capacidad para realizar técnicas especializadas de diagnóstico etiológico de enfermedades tropicales. - Posibilidad de suministrar, de forma urgente, fármacos específicos para el tratamiento de enfermedades tropicales. 2. CÓMO ACTUAR ANTE PACIENTE CON POSIBLE ENFERMEDAD TROPICAL 2.1 ANAMNESIS Preguntas importantes que conocer ante paciente con síntomas compatibles con enfermedad tropical: - Viajes recientes. - Tiempo en el destino y tiempo que lleva de regreso - Medidas preventivas que llevó acabo Importante determinar el "tipo" de paciente: inmigrante, viajero o expatriado. Algunas enfermedades como la hepatitis por virus de hepatitis A (VHA) constituye un problema médico importante en los viajeros (no inmunes), siendo de escasa importancia en inmigrantes. Nacionalidad del paciente y ruta de llegada al país: este aspecto es de especial importancia, dado que hay infecciones con amplia distribución (uncinariasis, estrongiloidiasis, etc.), mientras que otras infecciones están limitadas a áreas geográficas reducidas (loiasis). Procedencia de una zona rural o urbana: el dengue es una enfermedad típicamente urbana, mientras que la malaria es más frecuente en zonas rurales. Fecha de su último viaje y tiempo de estancia en el trópico; tiempo de estancia en nuestro país: el conocimiento de este dato es clave, dado que nos permitirá excluir algunas enfermedades en función de su período de incubación y de la supervivencia del agente infeccioso en su hospedador.
  • 5. 4 En general las viriasis, y dentro de éstas las tropicales, presentan un período de incubación habitualmente corto, por lo que no se diagnosticarán en personas que lleven en nuestro país más de tres semanas. Las bacterias en general tienen también un período de incubación corto. La excepción la constituye la infección por bacilos intracelulares que pueden permanecer años en estado latente (lepra y tuberculosis), la melioidosis, la borreliosis de Lyme y otras. Las protozoosis son enfermedades de curso subagudo, aunque algunas como los abscesos amebianos o la enfermedad de Chagas pueden manifestarse pasados meses de la infección. Las helmintiasis constituyen enfermedades infecciosas en las que el parásito ha desarrollado mecanismos eficaces de evasión de la respuesta inmune, pudiendo sobrevivir durante años en su hospedador. Esto motiva que en ocasiones pueda tener una latencia larga hasta el desarrollo de la enfermedad. Un ejemplo es la infección por Strongyloides stercolaris en la que este parásito puede sobrevivir más de 10 años y el inicio de síntomas puede retrasarse años. Por último, las enfermedades por hongos primarios (Histoplasma, Coccidiodes, etc.) tienen, en general, períodos de incubación cortos. Después de la fase aguda de la infección pueden entrar en una fase latente que dura años y posteriormente reactivarse asociados a situaciones de inmunodepresión. Tipo de alimentos que se han ingerido y forma de cocinarlos: ingesta de carne no bien cocinada (triquinelosis, cisticercosis), ingesta de pescado no cocinado (gnathostomiasis, anisakidosis, clonorchiasis), ingesta de caracoles de tierra (angioestrongiloidiasis), verdura o frutas no lavadas (fascioliasis, amebiasis), etc. Ingesta de agua no potable (disentería, amebiasis, etc.) Contacto con animales y mordeduras de éstos si las hubiera (virus del herpes B tras mordedura de monos). Picaduras de artrópodos vectores: garrapatas (borreliosis, rickettsiosis), mosquitos (malaria, dengue, fiebre amarilla), etc. Baños en ríos o lagos naturales (leptospirosis, esquistosomiasis) o contacto con fangos o lodos (estrongyloidiasis, uncinariasis). Condiciones de la vivienda: materiales de adobe de fachada (enfermedad de Chagas), ausencia de fosa séptica (parasitosis intestinales). Conductas de riesgo para adquisición de enfermedades de transmisión sexual. Estado de vacunación: tanto para los viajeros como para los inmigrantes resulta importante saber si están vacunados (y en qué fecha) de las enfermedades de distribución universal: víricas (triple vírica, virus de la polio, VHA, virus de hepatitis B), bacterianas (tétanos, difteria, tosferina), como otras de distribución más tropical (tifoidea, fiebre amarilla, panencefalitis japonesa, etc.). Es importante conocer que
  • 6. 5 algunas inducen una protección próxima al 100% (VHA), mientras que otras no protegen completamente (75% de protección con la vacuna frente a fiebre tifoidea). Situación inmunológica del paciente: conocer la situación inmunológica del paciente y específicamente su positividad frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (previo consentimiento informado). Anamnesis y exploración física: Deberá prestar especial atención a la detección de manifestaciones cutáneas que en el caso de pacientes de raza negra pueden pasar desapercibidas. El fin debe ser la identificación de los síndromes más frecuentes. 3. ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES 3.1 ÉBOLA 1. ¿QUÉ ES? El ébola, también conocido como enfermedad por el virus del Ébola, es un tipo de fiebre hemorrágica. Es una enfermedad rara y, a menudo, mortal. Puede ser causado por varios tipos diferentes de virus del Ébola. Hay brotes ocasionales de ébola, y la mayoría ocurren en África. 2. ¿CÓMO SE TRANSMITE? El tiempo de incubación es de 2 a 21 días, aunque generalmente los síntomas aparecen a los 5-10 días tras el contacto. El ébola puede propagarse de persona a persona a través del contacto directo con:  Sangre o fluidos corporales de una persona enferma o que haya muerto a causa del ébola  Objetos (como ropa, ropa de cama, agujas y equipo médico) contaminados con fluidos corporales de una persona enferma o que haya muerto a causa del ébola  Semen (a través de sexo oral, vaginal o anal) de un hombre que se haya recuperado del ébola. El virus puede permanecer en el semen y otros fluidos corporales, incluso si la persona ya no tiene síntomas El ébola no se puede contagiar a otros hasta después de aparecer los síntomas. Las personas asintomáticas no trasmiten la infección, no se transmite por vía aérea. 3. SÍNTOMAS Los síntomas del ébola pueden aparecer entre 2 y 21 días después de la exposición al virus. El promedio es de unos 8 a 10 días. Los primeros síntomas suelen consistir en fiebre repentina y alta, dolores musculares y debilidad intensa, seguidos de vómitos, diarreas y erupción cutánea, también cefalea, confusión, odinofagia… con frecuencia se alteran las funciones renal y hepática. Como complicaciones aparecen infecciones secundarias y hemorragias (este virus se encuadra dentro de los productores de fiebre hemorrágica viral).
  • 7. 6 La mortalidad es elevada, y la causa más frecuente de muerte es el shock y el fallo multiorganico, que suele debitar con disminución del nivel de conciencia y oliguria. 4. DIAGNÓSTICO Los primeros síntomas del ébola son similares a los de otras enfermedades más comunes. Esto hace difícil diagnosticarlo en alguien que ha estado infectado solo unos días. El hemograma suele presentar leucopenia, elevación del hematocrito (por deshidratación) y trambopenia. Las pruebas de coagulación están alteradas. Ante la sospecha por síntomas compatibles, fundamentalmente fiebre alta, en personas con riesgo de contagio, se practican estuidos de muestras de suero, orina y saliva: el más utilizado es la detección de IgM e IgG por ELISA, positivos pocos días despiues de la infección, también determinación del ARN del genoma por PCR con transcriptasa inversa (RT-PCR)… y también aislamiento del virus en cultivo celular. Las muestras de pacientes infectados tienen un enorme peligro biológico y han de tomarse en condiciones de máxima protección. 5. TRATAMIENTO El tratamiento a día de hoy está basado en medidas de soporte como antibióticos para las infecciones secundarias m fluidoterapia, antipiréticos (no ASS por las hemorragias), concentrados de plaquetas, factores de coagulación, transfusiones, control de constantes, reposo… 3.2 ZIKA 1. ¿QUÉ ES? El virus Zika es un virus emergente que pertenece a la familia Flaviviridae, género Flavivirus, el mismo al que pertenecen el virus del dengue, la fiebre amarilla o la encefalitis japonesa. Estos virus se transmiten a las personas fundamentalmente a través de la picadura de mosquitos del género Aedes infectados, sobre todo por el Aedes aegypti, el mismo que transmite el dengue, la chikunguña y la fiebre amarilla. El único mosquito del género Aedes existente en España es el Aedes albopictus (mosquito tigre), asentado en las provincias mediterráneas y en algún municipio del País Vasco y Aragón. El virus Zika fue observado en especies de aedes albopictus en Singapore y en Gabón. Además, en este último país se encontró en el suero de cinco pacientes, lo que confiere a este vector papel posible en la trasmisión del virus. El virus Zika fue descubierto por primera vez en 1947, en el bosque Zika en Uganda. La presencia del virus en humanos se consideró inicialmente como ocasional. En 1968 se aisló el virus en humanos en Nigeria. Hasta el año 2007 sólo se habían documentado 14 casos en personas en el mundo. En los años 2007 y 2013 aparecieron brotes importantes en Micronesia y Polinesia francesa. En mayo de 2015 se confirmó en Brasil su
  • 8. 7 transmisión autóctona del virus Zika, apareció un nuevo brote con gran capacidad de difusión por la alta prevalencia del mosquito transmisor y el turismo. Desde finales de 2016 la enfermedad se redujo drásticamente, aunque se comunicaron 30.000 casos en 2017 en el continente americano. En Cuba se identificó una epidemia en 2017, presentándose también casos en 2018, lo que puede sugerir la existencia de una trasmisión silente en América. 2. ¿CÓMO SE TRANSMITE? El virus se ha detectado en sangre, saliva, orina, semen y leche materna. Puede transmitirse persona a persona mediante transmisión vertical, transfusiones y relaciones sexuales. Desde el año 2015 hasta julio de 2018 se confirmaron 52 casos de trasmisión sexual en Estados Unidos, principalmente de hombre a mujer. Parece que la trasmisión sexual durante el embarazo conlleva un mayor riesgo para el feto que la trasmisión por mosquitos. Por lo tanto, la prevención de la trasmisión del virus Zika durante el embarazo puede reducir el riesgo de infección materna y posiblemente del síndrome de Zika congénito. No se ha demostrado la trasmisión por la leche materna, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda interrumpir lactancia. 3. DIAGNÓSTICO El periodo de incubación de la enfermedad no está claro, aunque parece oscilar entre 3 y 14 días. Las infecciones asintomáticas son frecuentes y se estima que tan sólo el 20-50% de infectados desarrolla clínica. Los síntomas suelen desaparecer en una semana, son leves y similares a los de otras infecciones por virus exantemáticos:  Fiebre menor de 38,5 ºC.  Exantema maculopapular que, con frecuencia, se inicia en la cara y se extiende al resto del cuerpo.  Artritis o artralgias, principalmente de manos y pies.  Hiperemia conjuntival.  Síntomas inespecíficos como cefalea, mialgias y astenia. Además, en 2-2,4 por cada 10.000 casos se presenta un síndrome de Guillain-Barré a los 6-10 días del inicio de la enfermedad. El pronóstico es favorable y cerca del 60% de los casos se recuperan en tres meses. La enfermedad por virus Zika debe sospecharse en los pacientes con síntomas compatibles que residan o hayan viajado recientemente a un área de riesgo para la infección, y en parejas sexuales de personas que vivan o hayan viajado a esas áreas. Se recomienda consultar el listado de países con casos documentados de enfermedad por
  • 9. 8 trasmisión del virus Zika. Los virus Zika y el dengue comparten ciclos de trasmisión, distribución geográfica y manifestaciones clínicas similares. El virus Zika puede diagnosticarse por técnica de amplificación de ARN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en la primera semana de la enfermedad. En un paciente con síntomas y con exposición posible al virus Zika, una PCR positiva indica infección aguda. Si el paciente no puede precisar el inicio de los síntomas, o pasaron más de 7 días, la PCR puede ser negativa y debe realizarse estudio serológico por la detección de anticuerpos IgM. Si la IgM es positiva y la PCR es negativa, debe realizarse una prueba de confirmación con prueba de neutralización por reducción en placas (PRNT) para el Zika, dengue y otros flavivirus que puedan ser endémicos en la región en la que hubo la exposición. Una PRNT mayor o igual a 10 para el virus Zika y negativa para dengue y otros flavivirus indica infección reciente por virus Zika. Si el paciente no reside ni ha viajado a un área de riesgo para la infección por flavivirus, y si existe el riesgo de exposición sexual a una persona que haya viajado a esas áreas, deben realizarse solamente pruebas para el virus Zika. 4. TRATAMIENTO La enfermedad por el virus Zika suele ser leve y no tiene un tratamiento específico. Se aconseja reposo relativo, beber líquidos abundantes y tomar algún analgésico, preferiblemente paracetamol, según síntomas. El tratamiento del síndrome de Guillain-Barré asociado a la infección por virus Zika es el mismo que para el síndrome de Guillain-Barré clásico e incluye el uso de plasmaféresis e inmunoglobulina intravenosa. No existe ninguna vacuna para prevenir la enfermedad por el virus Zika, aunque hay varias en desarrollo. La prevención de la infección se basa en la protección frente a las picaduras de los mosquitos:  Los mosquitos que propagan el virus del Zika pican principalmente durante el día, especialmente a media mañana y por la tarde hasta el anochecer.  Usar camisas de manga larga y pantalones largos, permanecer en lugares con aire acondicionado o que tengan mallas o mosquiteros en las puertas y ventanas y dormir en camas con mosquiteras, especialmente si están en exteriores.  Usar repelentes de mosquitos con dietiltoluamida (DEET), picaridín o IR3535, según instrucciones del fabricante. DEET no se recomienda en niños menores de 3 meses.  Tratar la ropa y equipos con permetrina o comprar artículos ya tratados. No aplicar la permetrina sobre la piel.
  • 10. 9  Evitar las picaduras de mosquitos durante la primera semana de la enfermedad para no contagiar a otros.  Las mujeres embarazadas o que están tratando de quedarse deberían posponer el viaje a zonas afectadas por el virus Zika. En caso de que no sea posible retrasar el viaje, deben extremar las precauciones para evitar las picaduras de mosquitos. Los repelentes de insectos que contienen DEET hasta concentraciones del 50%, picaridín o IR3535 son seguros para las embarazadas. Para disminuir el riesgo de trasmisión sexual de la enfermedad, se recomienda que los varones enfermos, o los pacientes asintomáticos con riesgo de exposición geográfica al virus Zika, esperen al menos tres meses antes de tener sexo sin protección. En el caso de las mujeres, el tiempo de espera se reduce a dos meses. Además, durante el embarazo los varones con riesgo de exposición al virus Zika deben usar protección o abstenerse de practicar sexo. 3.3 DENGUE 1. ¿QUÉ ES? El dengue es una sola enfermedad, con diferentes presentaciones clínicas y con evolu- ción clínica impredecible. La infección es causada por un arbovirus, el virus del dengue, con cuatro serotipos denominados 1, 2, 3 y 4. Cada uno de los serotipos puede causar infección en una misma persona. La infección por un serotipo deja inmunidad de por vida contra ese serotipo, pero solo por algunos meses contra los demás serotipos. El virus es transmitido por la picadura del mosquito hembra Aedes aegypti, el cual a su vez se infecta tras picar a una persona que está cursando el periodo virémico de la enfermedad (habitualmente los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre). Tras un periodo de incubación de 10-12 días en el intestino de la mosquita, el virus aparece en la saliva de la misma y a partir de ese momento puede transmitir la enfermedad a los seres humanos. En los seres humanos, el virus produce un amplio espectro de enfermedad. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o subclínicas pero en algunos casos pueden ser graves, especialmente en presencia de factores de riesgo, como una segunda infección por el virus del dengue, edad, raza, y comorbilidades (asma, diabetes mellitus, inmu- nosupresión entre otras). Además, los niños tienen mayor riesgo de desarrollar escape severo de plasma y evolucionar al choque por dengue. Tras un periodo de incubación asintomático de 4-10 días la enfermedad comienza bruscamente y es seguida por 3 fases: febril, critica y de recuperación. Se encuentra principalmente en Asia tropical, América Central y Sudamérica. La enfermedad es producida por el virus dengue por los serotipos 1, 2, 3, 4 (familia Togaviridae). Puesto que se trata de un virus, el tratamiento es sintomático.
  • 11. 10 3.4 CHIKUNGUYA 1. ¿QUÉ ES Y COMO SE TRANSMITE? El virus de Chikungunya es una enfermedad transmitida por mosquitos Aedes ampliamente distribuida en regiones tropicales de África, Asia sudoriental, el subcontinente indio, la región del Pacífico e introducida en las Américas desde 2013. La enfermedad se transmite por la picadura de los mosquitos Aedes, principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus (mosquito tigre), dos especies que están activas durante el día y que también transmiten otros virus como Dengue y Zika. No se transmiten persona a persona. 2. SÍNTOMAS En pacientes sintomáticos, la fiebre chikungunya suele comenzar entre cuatro y ocho días después de la picadura de un mosquito infectado (intervalo que puede oscilar entre dos y 12 días). La enfermedad se caracteriza por la aparición súbita de fiebre, generalmente acompañada de fuertes dolores articulares, que suelen ser debilitantes y desaparecer en pocos días, aunque también pueden prolongarse durante semanas, meses o incluso años. Otros signos y síntomas frecuentes son: inflamación de las articulaciones, dolores musculares, cefalea, náuseas, cansancio y erupciones cutáneas. El hecho de que estos síntomas coincidan con los de otras infecciones, sobre todo las causadas por los virus del dengue y de Zika, puede inducir un diagnóstico erróneo de los casos. En ausencia de dolores articulares de consideración, las personas infectadas presentan en general síntomas leves y la infección puede pasar inadvertida. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente de la infección, pero ocasionalmente se han descrito casos de complicaciones oculares, cardíacas o neurológicas a consecuencia de la infección por el virus chikungunya. Los pacientes de muy corta o de muy avanzada edad presentan mayor riesgo de sufrir un cuadro clínico grave. Los recién nacidos que resultan infectados durante el parto y las personas mayores con dolencias preexistentes pueden enfermar de gravedad, con lo que la fiebre chikungunya puede elevar el riesgo de muerte. A tenor de los datos disponibles, es probable que las personas que se recuperan de la enfermedad queden inmunizadas frente a futuras infecciones. 3. DIAGNÓSTICO Es posible detectar el virus chikungunya directamente en muestras de sangre extraídas durante la primera semana de enfermedad empleando técnicas como la de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR). Hay otras pruebas que permiten reconocer la respuesta inmunitaria de una persona ante la infección por el virus chikungunya. Estas técnicas se utilizan por lo general tras
  • 12. 11 la primera semana de infección para detectar la presencia de anticuerpos contra el virus. Lo más frecuente es que haya niveles detectables de anticuerpos a partir de la primera semana después del inicio de la enfermedad y que estos niveles perduren durante unos 2 meses. 4. TRATAMIENTO La atención clínica dispensada consiste en combatir la fiebre y los dolores articulares con antipiréticos y analgésicos óptimos, administrar líquidos al enfermo y hacerle descansar. No existe ningún antivírico específico para tratar las infecciones por el virus chikungunya. Para aliviar el dolor y hacer bajar la fiebre se recomienda utilizar fármacos como el paracetamol o antieméticos hasta que se descarte un eventual diagnóstico de dengue, pues en este último caso los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo de hemorragia. 3.5 MALARIA (O PALUDISMO) 1. ¿QUÉ ES? Enfermedad causada por protozoo, plasmodium. Existen 4 tipos: p. vivax, p. ovale, p. malarige y p. falciparum. La enfermedad más grave es la causada por el p. falciparum. Las áreas hiperendémicas para esta enfermedad son los Trópicos (américa centro-sur, áfrica y sudeste asiático. 2. ¿CÓMO SE TRANSMITE? La transmisión se da mediante picaduras del mosquito ANOPHELES, y menos frecuentemente por transfusiones, compartir jeringas, placenta…) 3. SÍNTOMAS La incubación es variable según el germen, pero oscila entre 1-4 semanas. Es causa frecuente de fiebre en países tropicales y la clínica inicial es a veces muy inespecífica. Muchos pacientes sólo presentan anemia (normocítica y normocrómica) y esplenomegalia. Los paroxismos o crisis febriles palúdicas (más típicas de viajeros) cursan con escalofrío y sensación de frío, seguido de periodo febril con fiebre y rubefacción facial (2-6 horas). Según agente:
  • 13. 12 - P.vivax o P.ovale: fiebre terciana (acceso de fiebre que recurre cada 3 días). - P. malariae: paludismo benigno cuartano. Es la forma crónica de paludismo. En infección crónica puede producir síndrome nefrótico por inmuno-complejos (nefropatía palúdica cuartana), - P. falciparum: responsable del paludismo grave o malaria complicada. Los picos febriles son más altos e irregulares, frecuente hepato-esplenomegalia, ictericia y complicaciones en diversos órganos: o Paludismo cerebral: encefalopatía difusa (convulsiones, coma) o Otras complicaciones: anemia grave normocitica-normocromica, tromnbopenia, hipoglucemia, acidosis lástica, hemorragias y CID, edema de pulmón (“fiebre de las aguas negras”), nefropatía, sepsis por gramnegativos (salmonellas), muerte fetal si se adquiere en el embarazo. Existe una infección crónica o Síndrome de esplenomegalia tropical: esplenomegalia (posible rotura de bazo), anemia e hipergammaglobulineamia. Se trata de una reacción inmunológica a una parasitemia baja subclínica. Uno de los diagnósticos diferenciales más habituales es con el Dengue, en éste hay mialgias y una característica que no aparece en la malaria: erupción cutánea. 4. DIAGNÓSTICO La fiebre es el síntoma cardinal , muy sugerente si se acompaña de esplenomegalia y trombopenia. En viajeros debe sospecharse paludismo ante un cuadro de fiebre de cualquier patrón, con o sin otros síntomas, en todo paciente que haya estado en zona palúdica en los últimos 6 meses, incluso aunque haya tomado una correcta quimioprofilaxis, ya que está no siempre es eficaz. Los síntomas neurológicos son muy sugerentes. El diagnostico se basa principalmente en el examen microscópico de sangre periférica: demostración de formas asexuadas en extensión de sangre. Se han generalizado métodos rápidos como la tira diagnóstica, en muestras de sangre por pinchazo en un dedo, basada en anticuerpos que detectan la proteína 2 rica en histidina específica del P. falciparum (PfHRP2) o antígenos como LDH o aldolasa del plasmodium. El método más sensible sería la PCR para ácido nucleico del plasmodium, pero no accesible en muchos lugares. 5. TRATAMIENTO - Infecciones por P. vivax , ovale o malariae: o Cloroquina
  • 14. 13 o En el caso de P. vivax y P.ovale se asocia siempre primaquina para eliminar posibles formas latentes hepáticas, siempre que no haya déficit de G6PD - Infecciones por P. Falciparum: o Área sensible a cloroquina: cloroquina o Si es un área de resistencia a cloroquina, se prefiere la combinación de fármacos con diferente mecanismos de acción, varias posibilidades: Artesunato (el más recomendado si malaria grave), Artemeter-lumefantrina, Atovacuonaproguanil, quinina (combinada con doxiciclina, o primitamina- sulfadoxina o clindamicina), Mefloquina. o En caso de duda con el parásito se tratará como falciparum. También en pacientes semicomatosos o graves aunque no tengamos confirmación diagnóstica. o En algunos casos (parasitemias muy elevadas) es precioso exsanguinotransfusión. 5. ATENCIÓN AL VIAJERO EN EL LUGAR DE VIAJE MALARIA La quimioprofilaxis se inicia desde 1 día o una semana antes de emprender el viaje y se mantiene hasta 1 semana o 6 semanas después (según el fármaco). Es muy importante protegerse de los mosquitos (repelentes…). No ofrece total protección y el patrón de resistencias está en continuo cambio. La OMS establece 3 zonas de riesgo, aunque pueden variar en cualquier momento: - Zona A: riesgo muy bajo y etsacional. No hay P. falciparum o es sensible a cloroquina: CLOROQUINA. - Zona B: La mayor parte de países con paludismo de América, Asia y Oceanía. El P. falciparum puede ser resistente a cloroquina, aunque ésta atenúa la gravedad de la enfermedad: cloroquina + proguanil, atovacuona + proguanil. - Zona C: África, el riesgo es muy elevado y P. fsalciparum es a menudo resistente: MEFLOQUINA, alternativas: atovacuona más proguanil, doxiciclina. Aún no existe vacuna disponible. ÉBOLA 31 de Julio de 2015 The Lancet anunció una vacuna nueva con evidencia fuerte de eficacia, la VSV-ZEBOV
  • 15. 14 CHIKUNGUYA Aunque actualmente hay varias vacunas que se encuentran en distintas fases de desarrollo, ninguna ha sido todavía autorizada ni hay tampoco ninguna vacuna comercializada que proteja de la infección por el virus chikungunya. El único método preventivo es evitar las picaduras de los moquitos cuando se viaja a países endémicos.