En nuestro servicio de urgencias es bastante habitual encontrarnos con un nivel triaje II y que corresponda a complicación en paciente inmunodeprimido y por ello debemos tener unas ideas claras de cara a realizar un abordaje completo del paciente. En el caso de los pacientes con cualquier tipo de neoplasia, las complicaciones infecciosas son la causa más frecuente de morbilidad y sobre todo en aquellos que presenten neutropenia secundaria al tratamiento quimioterápico. Es importante tener en cuenta que pacientes ancianos o bajo tratamiento con corticoides pueden no presentar fiebre en el transcurso de una infección.

1. FIEBRE EN EL
INMUNODEPRIMIDO
Ana Bayo y María Cuello
R2 MFyC

2. TRIAJE II
COMPLICACION EN INMUNODEPRIMIDO  ¿Cómo manejo a este tipo
de paciente?, ¿qué pruebas solicito?
1. Fiebre  una única elevación de la temperatura oral >38ºC durante al
menos una hora.
2. La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos < 500
células/mm3 o 1.000 células/ mm3 si se prevé un descenso en las
siguientes 48 horas de al menos de 500 células/ mm3

3. FISIOPATOLOGÍA
• El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos está
determinado por la intensidad y duración de la neutropenia que a su
vez dependen del tipo de enfermedad y del tratamiento, así como del
estado de control de la enfermedad de base.
• Respecto a la duración de la neutropenia se considera de bajo riesgo
la que dura menos de 7 días, de riesgo intermedio de 7-14 días y de
alto riesgo aquella que se mantiene más de 14 días.

4. - Infecciones bacterianas: grampositivos (estafilococos coagulasa-negativa,
Streptococcus viridans y Enterococcus spp) y gramnegativos (E.Coli,
Klebsiella spp y P. Aeruginosa)
- Infecciones víricas: VHS tipo 1 y 2. El virus del hérpes zóster a menudo se
presenta de forma generalizada y puede asociar infección pulmonar.
También es frecuente la infección por los virus de la gripe, el virus sincitial
respiratorio, la infección por citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr.

5. - Infecciones fúngicas: son pacientes de alto riesgo aquellos con
neutropenias prolongadas, receptores de trasplante alogénico de
progenitores hematopoyéticos con enfermedad de injerto contra
huésped y en tratamiento con corticoide. Las más frecuentes son las
causadas por Candida spp y Aspergillus spp.

6. CLÍNICA
• RESPIRATORIAS
La mayoría de las veces la presentación de los síntomas es mínima apareciendo
sólo tos y disnea con auscultación pulmonar normal junto con una radiografía
normal hasta en el 30% de los casos
• DIGESTIVAS
- La clínica esofágica cursa con disfagia, odinofagia y dolor retroesternal  VHS y
algunas especies de Candida spp.
- La enteritis manifestada como diarrea es difícil distinguirla de la mucositis por
quimioterapia. En el caso de tratamiento previo como con antibióticos descartar
infección por Clostridium difficile.

7. - La tifilitis o enterocolitis neutropénica  Se localiza en ciego y cursa con dolor
abdominal en fosa ilíaca derecha más frecuentemente junto con diarrea, fiebre,
disminución de peristaltismo y en ocasiones signos de irritación peritoneal.
- El diagnóstico se hace mediante TC y
- Los gérmenes más frecuentes son C .septicum, P.aeruginosa,
gramnegativos entéricos, anaerobios y en menor frC. difficile, por lo que el
tratamiento inicial debe incluir metronidazol.
- La infección perirrectal  pacientes con leucemia aguda --> fiebre y dolor rectal
que aumenta con la defecación. NO REALIZAR TACTO RECTAL.

8. • ACCESOS INTRAVASCULARES
Siempre se tiene que sospechar, pudiendo ser tratadas con antibióticos sin
necesidad de retirar el catéter. OJO! RESERVORIOS
• PIEL Y PARTES BLANDAS
- En el caso de una celulitis si que pueden estar presentes los signos
característicos de eritema, aumento de calor local, dolor e inflamación.
- En la piel pueden aparecer manifestaciones de infecciones sistémicas
como la ectima gangrenosa (ulceraciones necróticas que manifiestan una
infección hematógena por gramnegativos, sobre todo P.aeruginosa)

9. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• Historia clínica completa  Tipo de QT y fecha de última administración
• Examen físico minucioso  Afectación del estado general y constantes
• Pruebas complementarias  Buscar el mínimo signo de infección
• Analítica y toma de muestras para cultivo: HG y BQ con función renal y hepática +
Gasometría arterial con EAB + 2 HC + urinocultivo + frotis nasofaríngeo + toma de
muestras de cualquier lesión cutánea sospechosa + coprocultivo si diarrea (toxina
de C. difficile). La punción lumbar no es necesaria a no ser que haya sospecha de
meningitis.
• Estudio radiológico: Rx tórax. TC según clínica y evolución.
• ¡¡ SOLO EL 35 % de los pacientes con neutropenia febril tendrán algún
dato clínico o microbiológico que permita identificar la infección !!

10. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
• FIEBRE NEUTROPÉNICA  Paciente con QT + fiebre + <500 neutrófilos
por mm3 / <1000 neutrófilos por mm3 pero con factores de riesgo
• Paciente neutropénico con deterioro clínico, hipotensión o
hipotermia se debe sospechar la presencia de una infección oculta 
Ancianos o tratados con corticoides ¡¡¡¡NO SIEMPRE TIENEN
FIEBRE!!!!

11. EVALUACIÓN DEL RIESGO
• Clasificación de Multinational Association for Supportive Care in
Cancer (MASCC)  identifica a pacientes de BAJO RIESGO de
complicaciones.

13. CRITERIOS DE INGRESO
• Criterios de neutropenia febril, independientemente de la
identificación del foco séptico y de su localización.
• Neutropenia grave con malestar general, aunque no vaya
acompañada de fiebre.
• Los pacientes que tengan un número de granulocitos superior a
1000/ul y presenten un buen estado general pueden permanecer en
su domicilio en observación.

14. TRATAMIENTO EMPÍRICO

16. UNAS PREGUNTAS PARA REPASAR…
Un paciente en tratamiento con QT por una neoplasia de pulmón acude
a URG con fiebre. ¿Qué actitud sería INCORRECTA?
1. El paciente debe valorarse de forma completa con anamnesis,
exploración física, AS y 2 HC
2. Se debe explorar si es portador de un cateter venoso central y en tal
caso extraer uno de los HC de este
3. Se debe determinar y estratificar el riesgo de complicaciones
4. Esperaremos al resultado de los Hemocultivos para iniciar
antibioterapia por el riesgo de resistencias

17. 4. Esperaremos al resultado de los
Hemocultivos para iniciar antibioterapia
por el riesgo de resistencias

18. Señale la respuesta correcta
1. No es importante conocer los aislamientos microbiológicos previos
y su sensibilidad antibiótica
2. Siempre que haya infección tendremos fiebre (>38ºC)
3. En la anamnesis debemos interrogar sobre el tipo de QT y la fecha
de la última administración
4. Los hemocultivos solo son necesarios si se cumplen criterios de
sepsis

19. 3. En la anamnesis debemos interrogar
sobre el tipo de QT y la fecha de la
última administración

20. ¿Cuál NO sería criterio de BAJO RIESGO en paciente adulto
neutropénico con fiebre?
1. <60 años
2. DM tipo 2
3. Tensión arterial 142/75
4. PCR 12

21. 2. Diabetes Mellitus tipo 2

22. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN