(2022 02-24) marcadores de infeccion. pcr y pct (doc)

Jorge Guillermo Pérez, Centro de salud La Almozara
Sara Giner Ruiz, Centro de salud Rebolería.

Índice
Introducción
Biomarcador
Características de los distintos biomarcadores
-Leucocitos
-Proteína C reactiva
-Lactato
Conclusiones
Erorres frecuentes
Bibliografía

Introducción
Las infecciones son muy frecuentes en el servicio de Urgencias. Representan casi el
15% de las urgencias hospitalarias y las más frecuentes son las urgencias respiratorias con
una incidencia del 4.3%, seguida de las urinarias con un 3.2%. En el ámbito de atención
primaria constituye la primera causa de consulta urgente por la elevada incidencia de
infecciones respiratorias de vías altas.
La prevalencia de infección como causa de asistencia en los servicios de urgencias
hospitalarios va en aumento, en relación con una mayor edad, comorbilidad, incremento de
administración de terapias inmunodepresoras y mayor empleo de técnicas o procedimientos
invasivos. Asimismo, se manifiesta en formas más graves (aumento de la prevalencia de sepsis
y shock séptico), con mayor prevalencia de microorganismos multirresistentes y en pacientes
con mayor comorbilidad o factores que enmascaran la infección.
En los servicios de urgencias se realiza tanto la atención de soporte vital como la
orientación diagnóstica, tratamiento inicial y la indicación de pruebas complementarias,
necesidad de ingreso o valoración quirúrgica de las diferentes patologías.
El diagnóstico certero y precoz, la administración temprana del tratamiento antibiótico y
la toma de otras decisiones diagnóstico-terapéuticas (extracción de analítica, obtención de
muestras microbiológicas, indicación de pruebas de imagen, intensidad del soporte
hemodinámico, necesidad de ingreso, etc.) no solo tienen un valor de calidad asistencial, sino
que repercuten directamente en la supervivencia de los enfermos.
Hay dificultades en el diagnóstico de la infección en el servicio de urgencias. Las
manifestaciones clínicas o motivos de consulta son, a menudo, inespecíficas y variables, lo que
dificulta el reconocimiento precoz (especialmente en el paciente anciano, con deterioro
cognitivo, inmunodeprimido, barreras idiomáticas o culturales y otros factores que pueden
dificultar la anamnesis y la narración o interpretación de la sintomatología) y pueden
presentarse, por ejemplo, como deterioro de clase funcional, alteración del comportamiento,
caídas, astenia, etcétera.
Las presentaciones clásicas o típicas de infección no necesariamente lo son, como la
fiebre, el síndrome miccional y el síndrome pleurítico con fiebre, entre otros.
Se deben identificar los cuadros infecciosos independientemente de su motivo de
consulta (presentación típica o inespecífica).
A estas dificultades se suma la de iniciar la orientación diagnóstica y su carácter de
limitación de tiempo en urgencias. También se sabe que la prescripción en urgencias de
antibióticos de forma innecesaria es más frecuente y perjudicial de lo deseable (efectos
secundarios, coste y aumento de resistencias, entre otros), por lo que conviene plantear una
indicación más estricta del tratamiento antibiótico empírico.
La indicación se realiza, a menudo, de forma intuitiva o defensiva y no deltodo justificada.

Biomarcador
Un biomarcador es un indicador medible en una muestra biológica y reproducible de un
estado o condición biológica. Son indicadores de que un proceso es normal o patológico. Su utilidad
puede ser diagnóstica, pronóstica y/o de monitorización de la respuesta al tratamiento.
El biomarcador idealmente debería establecer un diagnóstico rápido (incluso antes de
que se manifiesten los signos y síntomas de una infección y previo a los resultados
microbiológicos), cuantificar la gravedad y estratificar el riesgo y monitorizar la evolución de la
infección bacteriana y su respuesta al tratamiento, de forma que pueda servir de guía
terapéutica (indicar, cambiar o suspender la antibioticoterapia o bien incidir en otros aspectos
de mala evolución como control del foco).
Si el objetivo es identificar a los pacientes con infección, se buscará un punto de corte
con una mayor sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Pero si se quiere descartar
una determinada sospecha diagnóstica, se buscará el punto de corte que consiga una elevada
especificidad y valor predictivo negativo.
Cada prueba tendrá mayor o menor porcentaje, tanto en especificidad como en
sensibilidad, dependiendo de su punto de corte. Estos valores cambiaran según el contexto
clínico (p. ej., un biomarcador puede tener menor sensibilidad y especificidad tras una cirugía
importante que en el paciente no quirúrgico). Lo ideal sería que no se solapasen y al hacer una
prueba solamente se obtuvieran verdaderos positivos y verdaderos negativos, pero esto no es
real.
Por eso, para su correcta interpretación, es importante conocer la especificidad y la
sensibilidad del punto de corte que se establezcan de cada estimador que se use en cada
contexto clínico. Ciertos factores pueden modificar los valores: la gravedad o repercusión
sistémica de la infección, las características del enfermo (algunos biomarcadores se ajustan
por edad), la situación clínica (p. ej., quirúrgico o no quirúrgico), el foco o localización de la
infección, el microorganismo (bacteria o virus) y la toma previa de antibiótico (p. ej., si es
adecuado y en las 72 horas previas a la determinación puede disminuir sus valores).
Igualmente, se debe valorar el tiempo estimado de evolución de la sintomatología o
inicio de la infección con la cinética propia del biomarcador. La mayoría de los pacientes con
fiebre e infección grave acuden al servicio de urgencias hospitalario entre las 6 y las 48 horas
posteriores al inicio de la sintomatología.
Por ello, en función del momento de consulta y la cinética propia del marcador, una
determinación inicial puede no ser concluyente. En ocasiones, es necesario repetir algunas
determinaciones a las 6, 12 o 24 horas de su llegada a urgencias.

El factor de necrosis tumoral (TNF), como las interleucinas 1 (IL-1), 6 (IL-6), 8 (IL-8) y 10
(IL-10), tiene una rápida respuesta y alcanza su máximo nivel a las 2-3 horas. Estas moléculas
tienen poca bioestabilidad y una vida media corta, por lo que podrían escapar fácilmente a una
sola determinación, lo que limita su utilidad en los servicios de urgencias. La proteína C reactiva
(PCR) tiene una cinética más lenta que la procalcitonina, lo que la hace menos útil en el
diagnóstico agudo inicial. La procalcitonina comienza a elevarse a las 2-3 horas después de la
agresión bacteriana, mientras que la PCR lo hace a las 12 horas, justo cuando la procalcitonina
alcanza su máximo nivel. Esta se eleva en el torrente sanguíneo a las 2-6 horas tras el estímulo
bacteriano y los valores máximos se encontrarán a las 12-36 horas. Por su parte, el soluble triggering
receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1) tiene un patrón de respuesta más variable a partir
de la 2-3 horas, pero puede mantenerse elevado varios días. Esto condiciona su utilidad
diagnóstica precoz .
Ningún biomarcador tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para ser empleado
en todos los enfermos y situaciones. Cada biomarcador tiene sus limitaciones y se comporta de
forma independiente como un predictor de la enfermedad o de un aspecto de esta. Si se
analizan varios biomarcadores simultáneamente, se cree que se puede condicionar una
mayor sensibilidad, especificidad, exactitud diagnóstica y mejorar la utilidad clínica del análisis,
como ya se ha demostrado en algunos estudios preliminares. Sin embargo, sus indicaciones y
su eficiencia necesitan ser complementadas con un mayor número de estudios.

Características de los distintos biomarcadores
-Leucocitos
En el caso de infección por bacterias, es generalmente a expensas del aumento de
neutrófilos (neutrofilia > 10.000 neutrófilos/mm3), pero en el inicio de las infecciones virales
también se puede observar neutrofilia. Cuando hay un aumento de formas inmaduras (cayados
o en banda) en sangre periférica, es sugestivo de infección bacteriana.
Se conoce como desviación izquierda cuando estas formas inmaduras superan el 5 %
de los neutrófilos. Conviene considerar que en infecciones graves avanzadas se puede
producir leucopenia y neutropenia.
La linfocitosis (> 5.000 linfocitos/mm3) en el contexto infeccioso es frecuente en
determinadas infec-ciones: víricas (mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, parotiditis
epidémica, varicela, rubéola, gripe), bacteriana (fiebre tifoidea, brucelosis), tuberculosis y
toxoplasmosis. La presencia de linfocitos activados o reactivos hace sospechar un síndrome
mononucleósido
Generalmente, será una mononucleosis infecciosa producida por el virus de Epstein-
Barr, pero un síndrome mononucleósido también puede ser causado por citomegalovirus, la
primoinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y toxoplasma. La presencia de
linfocitos atípicos puede interpretarse falsamente como monocitos.
La presencia de monocitosis (>800 monocitos/mm3) se puede detectar en infecciones
de evolución tórpida (endocarditis subaguda, tuberculosis, brucelosis, sífilis). Se observan en la
fase de recuperación de las neutropenias, en algunas infecciones víricas (varicela, parotiditis) y
en infecciones protozoarias (paludismo, leishmaniasis, tripanosomiasis).
La eosinofilia (> 500 eosinófilos/mm3) de causa infecciosa se relaciona clásicamente
con parasitosis (helmintiasis como ascaridiasis, triquinosis, cisticercosis, esquistosomiasis,
equinococosis), pero también se observa en micosis (aspergilosis broncopulmonar alérgica,
coccidiomicosis), infecciones por protozoos (toxoplasmosis, tripanosomiasis) y otras
infecciones (herpes, VIH, varicela, gonococemia y escarlatina).
Se observa leucopenia (< 4.000 leucocitos/mm3) en la fiebre tifoidea, brucelosis,
tuberculosis miliar, viriasis (sarampión, varicela, rubéola, gripe, mononucleosis infecciosa) y en
las protozoosis (paludismo). La linfopenia (< 1.000 linfocitos/mm3) puede ser secundaria a
viriasis, tuberculosis o VIH.

-Proteína C reactiva
La proteína C reactiva (PCR) es una proteína de fase aguda sintetizada en los
hepatocitos tras la estimulación de la IL-6 e IL-8 en respuesta a cualquier tipo de inflamación
aguda o crónica (infecciones víricas, bacterianas, traumatismos, neoplasias, quemaduras,
infartos tisulares, etc.) y está involucrada en diferentes funciones inmunológicas.
Es un reactante de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular (VSG),
pero se eleva y normaliza más rápidamente. También aventaja a esta en sensibilidad y en que
no se altera tanto por otros condicionantes (anemia, niveles de proteínas y edad, entre otros),
por lo que la ha desbancado en lo referente a la infección.
El uso de la PCR es frecuente en los servicios de urgencias por la rapidez en su
determinación (< 30 minutos), experiencia adquirida y alta sensibilidad. Ha sido el biomarcador de
referencia hasta que se demostró una mayor capacidad diagnóstica (de infección bacteriana) y
pronóstica (bacteriemia y mortalidad) de la procalcitonina (PCT) en algunos escenarios.
Se recomienda aun así cuando esta no está dispo- nible o por la información
complementaria que aporta.
Si bien plantea limitaciones, su capacidad diagnóstica y pronóstica, aunque es superior
a síntomas como la fiebre y el recuento leucocitario, es por sí sola insuficiente. Entre sus
debilidades se encuentran su cinética y su inespecificidad al presentar elevación tanto en
múltiples procesos infecciosos como no infecciosos. Su cinética es relativamente lenta, por lo
que sus ascensos pueden ser tardíos para el proceso diagnóstico y si se desconoce. Se eleva
lentamente tras el inicio de la inflamación, a las 6-8 horas, y puede tardar 24 horas en mostrar
valores significativos; su pico máximo es hacia las 48 horas.
Por eso, se pueden originar falsos negativos si no se valora este retraso. Su vida media
es relativamente corta (20 horas), pero su concentración plasmática es constante, por lo que
los niveles circulantes reflejan directamente la intensidad de los procesos patológicos que
estimulan su síntesis.
Puede permanecer elevada varios días si el estímulo persiste, pero si este cesa por
completo los niveles disminuyen progresivamente, por lo que tiene un papel en la
monitorización de respuesta a tratamiento si se tiene en cuenta el retraso en el aclaramiento.
No es preciso en la diferenciación entre infección vírica y bacteriana, para discernir si la
infección está localizada o es generalizada, ni discrimina bien la existencia de infección
respecto a otros procesos inflamatorios (pancreatitis, neoplasias, enfermedades inflamatorias,
traumatismos, cirugía, etcétera). Se debe considerar que mide el grado de inflamación
secundario, por lo que si este nivel es bajo se presupone que no es necesario antibiótico (pero
no lo descarta). Si el nivel es alto, el riesgo de infección grave es más probable y se debe
considerar emplear antibióticos si no hay otra causa que lo justifique.
En infección se consideran valores normales de 0-10 mg/L (0-1 mg/dL). No obstante,
estos valores de normalidad varían con factores demográficos que incluyen la edad, el género
y la raza (con niveles ligeramente más altos con el aumento de la edad, con el sexo femenino y
en los afroamericanos).
Se puede realizar una corrección de PCR para la edad calculando el límite superior del
rango de referencia (mg/dL). Es igual a (edad en años)/50 para hombres y (edad en años/50) +
0,6 para mujeres. En la práctica clínica se consideran habitualmente valores patológicos
(inflamación significativa) concentraciones > 10 mg/L (1 mg/dL); en adultos jóvenes se podría
considerar > 5 mg/L (0,5 mg/dL).

No hay uniformidad en las unidades empleadas para notificar los valores de PCR.
Algunos laboratorios notifican en mg/dL, mientras otros emplean mg/L. Generalmente, las
determinaciones de PCR estándar se notifican en mg/dL, mientras que las determinaciones de
PCR de alta sensibilidad emplean mg/L.
Las inflamaciones leves o infecciones virales se asocian a elevaciones entre 10-50
mg/L, mientras que en inflamaciones agudas e infecciones bacterianas las concentraciones
suelen oscilar entre 50 y 200 mg/L y en casos de infecciones severas o traumatismos graves
están por encima de 200 mg/L.
Interpretación de la proteína C reactiva (PCR) e infección
PCR < 3 mg/L Poco probable inflamación e infección
PCR 3-10 mg/L Inflamaciones muy leves: inflamación subclínica (riesgo cardiovascular).
Infección poco probable o muy leve (periodontitis)
PCR 10-50 mg/L Inflamaciones leves. Posible infección viral
PCR 50-200 mg/L Inflamación significativa. Valorar infecciones bacterianas
PCR > 200 mg/L Estados inflamatorios graves. Valorar infección bacteriana grave
Por su alta sensibilidad pero lenta cinética puede tener utilidad si la duración de los
síntomas es mayor de 24 horas y los niveles de PCR son < 20 mg/L, porque en este marco no
es esperable una infección bacteriana ni un beneficio en el tratamiento antibiótico. Si los niveles
son > 50 mg/L, sin otra causa que lo justifique, se debe considerar infección bacteriana.
Es, por tanto, un marcador útil por su sensibilidad de proceso inflamatorio, si se tiene
en considera- ción el lapso de tiempo para obtener un valor significativo e interpretándolo en el
contexto clínico del paciente (anamnesis, exploración y otras pruebas complementarias o
biomarcadores).

-Procalcitonina
Se emplea ante la duda diagnóstica sobre la presencia de bacteriemia, sepsis o su
gravedad, así como en la monitorización de la respuesta al tratamiento. En los últimos años se
está estudiando cómo su determinación cuantitativa ofrece muchas más posibilidades.
La procalcitonina, precursor polipeptídico de la calcitonina, es una proteína sintetizada
principal-mente en la glándula tiroides y las células neuroendocrinas del pulmón.
En condiciones normales toda su producción es procesada, pero en situaciones de
infección bacteriana y sepsis, muchos otros tejidos (como tejido hepático, leucocitos) pueden
producir procalcitonina, incluso los pacientes tiroidectomizados. En condiciones normales su
concentración es casi indetectable.
Hay una correlación entre la concentración de procalcitonina y la carga bacteriana, por
lo que muestra elevaciones en procesos infecciosos de etiolo- gía bacteriana, con afectación
sistémica, pero no tanto en los procesos locales. Por tanto, las infecciones bacterianas
localizadas no producen aumento plasmático de la procalcitonina, por lo que tiene poca uti-
lidad diagnóstica en pacientes con una infección localizada (amigdalitis, apendicitis, colecistitis,
absceso sin repercusión sistémica, etc.).
Se puede observar elevaciones de procalcitonina en procesos sistémicos no infecciosos,
como pancreatitis, trauma grave, shock cardiogénico y cirugías extensas. Por ello, la procalcitonina
discrimina mejor entre sepsis o inflamación estéril en los pacientes médicos que en los quirúrgicos.
También se pueden detectar niveles elevados de procalcitonina en otras situaciones no
relacionadas con la infección como el golpe de calor, carcinoma pulmonar de células pequeñas
o carcinoma medular de tiroides, enfermedad de injerto contra huésped, transfusión de
granulocitos, administración de globulina antilinfocítica, terapia con citocinas o relacionada con
anticuerpos (IL-2, TNF, alemtuzumab), determinadas enfermedades autoinmunes (Kawasaki) y
síndromes paraneoplásicos.
Un valor añadido de la procalcitonina es que su valor pronóstico se mantiene en los
ancianos, enfermos oncohematológicos y neutropénicos, con insuficiencia renal, cirrosis y con
enfermedades autoinmunes o reumatológicas.
Cabe destacar que las diferentes especies bacterianas pueden tener comportamientos
desiguales (en relación con el nivel de endotoxina y otras citocinas). En general, los
gramnegativos presentan mayores elevaciones que los grampositivos. Algunos patógenos,
especialmente los intracelulares, (Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis,
Chlamydia spp, Legionella spp) no provocan elevaciones.
La presencia de un tratamiento antibiótico adecuado en el momento del análisis puede
dar un falso negativo.
Debido a su cinética de disminución rápida, su valor se puede normalizar rápidamente
si la antibioticoterapia es activa frente al agente causal, aunque otros signos de infección no
hayan desapare- cido. Por tanto, conviene ser cauto en la interpretación de una procalcitonina
negativa en el paciente con tratamiento antibiótico.
En personas sanas su concentración habitual es casi indetectable (0,043 ng/mL en
hombres y 0,038 ng/ mL en mujeres). Se considera normal la concentración < 0,05 ng/mL.
También se suele expresar en µg/L, que es equivalente (normal < 0,05 µg/L).
Es un marcador precoz, se eleva a las 2-4 horas tras el estímulo inflamatorio y alcanza
el pico máximo a las 10-12 horas, con una vida media, relativamente corta, de 20-36 horas.

Esta cinética la hace muy útil para tomar decisiones de cribado en las primeras 6-12 horas de
atención al paciente sospechoso de infección.
Su determinación puede ser cuantitativa, lo que posibilita una mayor utilidad en la
práctica clínica o semicuantitativa, que aporta una menor información pero que también es de
utilidad. En esta última se asignan los valores en cuatro intervalos (< 0,5, 0,5-2, 2-10 y > 10
ng/mL de procalcitonina).
Asimismo, es útil para monitorizar la respuesta favorable al tratamiento con descensos
a las 20-36 horas. Tiene especial valor definir el porcentaje de variación entre dos mediciones
de procalcitonina.
Por un lado, el aclaramiento de procalcitonina (el 30-50 % de ascenso o descenso es
muy significativo de progresión o resolución, y si estos son del 100 % alcanzan una
probabilidad del 99 %). Por otro lado, el valor de referencia de cambio clínico (VRC), estimado
en 0,45 ng/ml, que evita la variabilidad interpersonal y los posibles errores de laboratorio con
las técnicas cuantitativas. De esta forma, si se encuentra una variación entre 2 mediciones de
procalcitonina mayor al VRC, siempre habrá que considerar una evolución clínica (mejoría o
empeoramiento).
La determinación seriada de procalcitonina predice mejor que una determinación única
el pronóstico en los pacientes con sepsis, de forma que el aclaramiento del 70 % a las 48-72
horas discriminaba la super vivencia hospitalaria con sensibilidad del 94,7 % y especificidad del
53 %.
Debido a su cinética (detección desde las 2-4 horas y vida media de 24-36 horas), la
disminución de su concentración bajo tratamiento adecuado es rápida. Ante un paciente cuya
evolución no es favorable (persistencia de fiebre, ausencia de mejoría del estado general, etc.)
o si hay dudas, es de interés repetir una nueva determinación de procalcitonina: si esta
permanece elevada o va en aumento, indica que no hay control de la infección, por lo que se
debe investigar y tratar la causa (antibioticoterapia inadecuada o foco de infección no
controlado, entre otros).
Valores de determinación semicuantitativa de procalcitonina
< 0,5 ng/mL Sepsis improbable. Sano o infección local
0,5-2 ng/mL Sepsis posible. Infección vírica o bacteriana localizada
2-10 ng/mL Sepsis probable
> 10 ng/mL Sepsis grave/shock séptico
La procalcitonina se muestra superior a la PCR, en sensibilidad y
especificidad, para distinguir infección bacteriana de otras causas de respuesta
inflamatoria.
La elevación de procalcitonina es más sensible y específica que la PCR para
la sospecha de sepsis y bacteriemia. Los valores de procalcitonina dan una mayor
correlación con la gravedad de la sepsis.
La procalcitonina tiene una cinética más rápida que la PCR, lo que la hace
más útil en el diagnóstico agudo inicial. La procalcitonina comienza a elevarse a las
2-6 horas tras la agresión bacteriana, mientras que la PCR lo hace a las 6-12 horas.

La determinación seriada de procalcitonina ofrece frente a la PCR, una más
precoz valoración de la respuesta al tratamiento. Una reducción del 30-50 % de
procalcitonina en sangre significa que el estímulo ha cesado o que el proceso está
en resolución adecuada. Esta reducción es más lenta en los valores de PCR.
La procalcitonina ofrece frente a la PCR mayor capacidad diagnóstica y
predictiva en determinadas poblaciones o situaciones como ancianos,
enfermedades autoinmunes o reumatológicas, pacientes oncohematológicos o
neutropénicos, en tratamiento con corticoides y otros estados de inmunodepresión.
En estas poblaciones más vulnerables, los biomarcadores tienen especial
importancia para detectar la infección bacteriana o si progresa a bacteriemia, con el
objetivo de un realizar el tratamiento de forma precoz. Se considera que se debe
aumentar la sensibilidad y el valor predictivo positivo y, por tanto, disminuir el punto
de corte del biomarcador. La procalcitonina es mejor marcador para el diagnóstico de
infección bacteriana y bacteriemia.
Sin embargo, la PCR aporta más información que la procalcitonina cuando la
infección está confi- nada a un órgano o no presenta bacteriemia o tiene
manifestaciones sistémicas (sepsis).
La concentración de la procalcitonina disminuye cuando el tratamiento es
adecuado en cuanto a la respuesta sistémica o sepsis, pero que la infección esté
controlada no significa necesariamente que esté erradicada (p. ej., la PCR tiene más
valor para el control de la infección localizada como osteomielitis crónica o infección
periprotésica).

-Lactato
Es un marcador de inicio de tratamiento inmediato, no realiza un diagnóstico precoz, ya
que su determinación implica hipoperfusión e hipoxia. También tiene mucha utilidad en la
monitorización de respuesta a tratamiento. Una de sus principales ventajas es la inmediatez en
la obtención del resultado analítico.
El lactato de muestra venosa se correlaciona con el arterial y también puede ser
utilizado como cribado de shock. Su elevación no implica necesariamente encontrarse ante un
shock. Para evitar un falso aumento de la muestra venosa se debe minimizar o evitar el uso de
torniquete o bombeo de la mano en su extracción.
El aumento de lactato está asociado con la mortalidad independiente de la disfunción
de órganos y la hipotensión en los pacientes con sepsis. El aumento de lactato se debe a su
aumento de producción por metabolismo anaerobio, trastornos mitocondriales y disminución de
su aclaramiento por disfunción hepática.
Los valores normales de lactato son 0,5-2,2 mmol/L (4,5-19,8 mg/dL). Para un cambio de
unidades rápido se multiplica o divide el valor por 9.
Se ha establecido que todos los pacientes con lactato > 2,5 mmol/L (20 mg/dL) deben ser
estrecha- mente vigilados y este valor es predictor independiente de gravedad (estadio avanzado
de sepsis comosepsis grave o shock séptico), mala evolución clínica y mortalidad. Un lactato ≥ 4
mmol/L (36 mg/dL) es sugestivo de estado de shock y predictor independiente de una mayor
mortalidad, por lo que se debe iniciar de inmediato el tratamiento. Un lactato ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL)
pese a la reposición de volumen en un paciente con sepsis es definitorio de shock.
El aclaramiento del lactato en las primeras 6 horas tras recibir el tratamiento se
relaciona con el pro- nóstico. Por ello, su determinación seriada es útil para valorar la respuesta
al tratamiento.
Hay estudios del potencial valor para identificar mediante el lactato la infección en
líquidos biológicos como el líquido sinovial, líquido pleural o líquido ascítico. La experiencia es
mayor con la medición en líquido cefalorraquídeo, y algunos autores recomiendan su inclusión
en el perfil bioquímico habitual del líquido (normal 1,13-3,23 mmol/L) y valorar el diagnóstico de
meningitis bacteriana cuando hay concentraciones elevadas.
Causas de elevación de lactato
Hipoxia tisular Shock de cualquier etiología (séptico, hipovolémico, cardiogénico)
Hipoxia extrema: parada cardiorrespiratoria, fallo respiratorio, anemia
intensa, intoxicación por carbono o cianuro
Transitoria y benigna: ejercicio intenso, convulsiones, etcétera
No hipoxia tisular Insuficiencia hepática (por disminución del aclaramiento)
Fármacos (metformina)
Intoxicación por salicilatos, etilenglicol, metanol o excesivo etanol
Diabetes mal controlada
Tumores (linfoma, leucemia)
Déficits congénitos metabolismo carbohidratos
Síndrome de intestino corto

Conclusiones
El empleo de biomarcadores en la atención urgente del paciente con infección ofrece
una herramienta más racional que intuitiva a la hora de tomar decisiones diagnósticas y de
manejo. Al igual que el dímero D (enfermedad tromboembólica venosa [ETEV]), la troponina
(cardiopatía isquémica) y la hemoglobina (hemorragia digestiva) tienen un papel útil en el
manejo de diferentes patologías en los servicios de urgencias, los biomarcadores de infección
ya son una herramienta eficaz para el manejo del paciente con infección. Es necesario, aún,
extender su uso en la práctica clínica generalizada en urgencias en aquellas situaciones en las
que ya hay suficiente evidencia y experiencia.
Es una realidad asociar el enfoque clínico y los biomarcadores. Se perdería una
herramienta útil que aporta importante valor si se obvia su uso, pero no se debe caer en un uso
indiscriminado, que restaría valor al enfoque clínico y supondría un coste injustificado. Se
deben afinar los escenarios donde aunar la clínica y que las pruebas de laboratorio detecten
los pacientes con infección o gravedad precozmente y se minimicen los falsos positivos o
negativos.
Existe la necesidad de definir mejor, mediante estudios, su empleo en el manejo de
diversos pacientes o situaciones clínicas, buscando los puntos de corte óptimos para cada
marcador y para cada objetivo de predicción (indicación de antibiótico, etiología bacteriana,
sepsis, gravedad, etcétera).
La combinación de marcadores con datos clínicos permitirá estratificar mejor las
diferentes posibilidades y darles una mayor utilidad al incorporarlos a la práctica asistencial.

Errores frecuentes
Se deben interpretar los biomarcadores en el contexto clínico. Su resultado no debe
reemplazar a una evaluación clínica concienzuda e inteligente.
Los biomarcadores no tienen una sensibilidad y especificidad del 100 %, y estos
valores aún son menores si la probabilidad preprueba es baja (determinación indiscriminada
fuera del contexto de sospecha de infección). Así, también se debe conocer la sensibilidad y
la especificidad de cada biomarcador en cada situación clínica, para su correcta interpretación
y minimizar el riesgo de caer en falsos positivos y falsos negativos.
Los biomarcadores utilizados en las indicaciones evaluadas en la literatura científica
han demostrado suficiente valor añadido como para prescindir de los elementos de juicio que
aportan.
Indicaciones precisas yauxiliares
Biomarcador Preciso Auxiliar
Lactato • Posibilidad de shock
• Monitorizar respuesta precoz al
tratamiento paciente con sepsis
• Estimar la posibilidad de menin-
gitis bacteriana en análisis del
líquido cefalorraquídeo
• Valor pronóstico
Procalcitonina • Evaluar posibilidad de bacteriemia
• Valoración diagnóstica de sepsis
• Monitorizar respuesta 36-48
horasdel tratamiento del paciente
con sepsis
• Valoración de suspensión de
tra-tamiento antibiótico
• Estimar la posibilidad de infec-
ción bacteriana ante determina-
dos focos; sobre todo si el cuadro
es > 4 horas
• Valorar hemocultivos, antibioti-
coterapia y repercusión sistémica
de una infección
• Valor pronóstico
Proteína
C reactiva
• Si no se dispone de procalcitonina
ante la duda diagnóstica de sepsis
• Si no se dispone de procalcitonina
para valoración de bacteriemia
• Valoración de la inflamación
• Estimar la posibilidad de infec-
ción bacteriana, sobre todo si
elcuadro es > 24 horas
• Estimar la respuesta al
trata-miento instaurado
• Valoración de antibioticoterapia

Bibliografía
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articulo-utilidad-biomarcadores-inflamacion-e-infeccion-S0213005X13000104
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6. http://www.scielo.org.co/pdf/rfnsp/v30n1/v30n1a09.pdf

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