Las medidas no farmacológicas que incluimos en los tratamientos que proponemos son parte fundamental del contenido de la consulta. Podemos encontrar desde el consejo, un acto más informal, intuitivo, menos reglado; hasta la prescripción como un acto formal, controlado y en algunos casos estandarizada. Así como tendemos a realizar una cuidada prescripción de medicamentos evaluando tanto las condiciones del fármaco, como de la patología y el paciente que lo recibirá en lo que denominamos “prescripción racional de medicamentos”; también conviene hacer, en la medida de lo posible, una “prescripción racional de las medidas no farmacológicas”. En esta sesión las agruparemos y compartiremos recursos donde encontrar información útil para consulta.

1. CENTRO DE SALUD SAN PABLO |
MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
CONSEJO Y PRESCRIPCIÓN RAZONADOS
Antonio Muñoz Anadón
María Escorihuela Gimeno

2. Contenido
Introducción.............................................................................................................2
Condiciones de la prescripción de medidas no farmacológicas:....................................4
Vacunación...............................................................................................................6
Vacunación infantil................................................................................................6
Vacunación del adulto: ..........................................................................................7
Dejar de fumar..........................................................................................................9
Patología traumática:..............................................................................................12
Inmovilizaciones..................................................................................................12
Heridas.Mordeduras.Quemadurasyotrosaccidentesdentroyfueradel domicilio:
..................................................................................................................................12
Planesde rehabilitación/fisioterapiaencontracturas,cervicalgias,lumbalgiasy
otros dolores musculoesqueléticos. .............................................................................13
Artrosis...................................................................................................................14
Bursitis y tendinitis:.............................................................................................14
Dietas.....................................................................................................................15
Cuidados de la piel, ojos, nariz, boca y oídos:............................................................19
Problemas de conducta y relación............................................................................21
Cuidadosen edad pediátrica:...................................................................................24
Bibliografía:............................................................................................................27

3. Introducción
Hemosdecididodedicarnuestrasesiónalas medidasnofarmacológicasque incluimosen
lostratamientosque proponemos. Noslimitaremospuesalaparte no farmacológicade la fase
resolutivade laentrevistaclínica. Creemosque esunaetapa de nuestraactuación que pasa en
ocasiones ‘de puntillas’, sin que le concedamos la importancia que merece.
¿Es posible que haya acciones eficaces que realizar sobre el paciente y que luego se
traduzcan en una mejoría? ¿Eso ocurrirá para unas pocas enfermedades concretas o por el
contrario será más bien generalizable? En nuestros actos médicos, ¿estamos dando peces en
vez de enseñando a pescar?
También hay que ponderar qué es lo que se espera de nosotros. Habitualmente no se
acude al médico a por consejo. Pero hemos de huir de la prescripción de complacencia. Si la
eficacia de un fármaco no está demostrada, no parece razonable escudarse en que a algunas
personas les funciona. Todos en ocasiones habremos podido escuchar comentarioscomo ‘eso
son remedios de la abuela, si vengo aquí es para…’ o puede ser que incluso nosotros mismos
escribamosciertasinstruccionesde unmodomecánico,casi privadode significado.‘Si empeora,
vuelva’, ‘explico signos de alarma’, ‘abundante hidratación’…
Por seruna sesiónconuncontenidoamplioydifuso,vamosaintentarconcretaraqué nos
queremosreferir.Empezaremosconexcluirtodoaquelloque incluyalaindicaciónde fármacos,
cualquieraque sealavíade administración.De esonovamosahablaraquí.Notrataremosdosis,
criterios de tratamiento o motivos para la elección de fármacos.
Dicha esta obviedad, poco más vamos a poder descartar con esa facilidad. En la consulta
podremos, entre otras cosas: recomendar, explicar, motivar, escuchar, reprobar o ser
reprobados, insistir, operar, derivar, poner nombre, restar o dar importancia a algo... Son
muchas las opciones y no siempre hay una sola correcta.
Podemos pensar, -Mira, ha venido con dos pecas y se marcha con dos queratosis
seborreicas. Sin embargo, esa persona no ha acudido para nada. Se le habrá explicado la
benignidad de su condición, la evolución natural de la enfermedad, las distintas opciones
terapéuticas(entreellaslaabstención) ylosmotivosparaescogercadaunade ellas.Se le habrá
avisadode que puedenaparecermás lesionessimilaresyprobablemente se hayaaprovechado
para recomendar protección solar si presenta una piel muy fotoenvejecida o se expliquen
criterios de malignidad de lesiones cutáneas.
En baloncesto, uno de los ejercicios que se trabajan cuando se está formando a los
jugadoreseshacerpartidosenlosque nose puedebotar,solose puede moverel balónatravés
de pases. Así nos damos cuenta de que se puede jugar perfectamente en esas condiciones,el
bote es sóloun recursomás del que se dispone.El ejerciciocontrariotiene pocosentido.Daría
como resultadounatacante contra cinco defensasysería poco fructífero.Algoparecidopuede
sucederconlasprescripciones. Notodashande serfarmacológicas,peroporel contrario,todas
las farmacológicas deberán ir acompañadas de instrucciones, sobre el propio fármaco (cómo
tomarlo,qué efectose persigue,cuandonoestásiendoeficaz,cuántotiempomantenerlo,qué
efectos adversos son tolerables y cuáles no, si puede realizar vida normal…) y sobre la
enfermedad(enqué consiste,qué conductasdebefomentaryevitar,cuandodebe reconsultar,
qué objetivos se persiguen…)

4. Podemosrecomendarunadieta,unejercicio,unlibro,llegadosaunextremoaunniñoque
cambie de colegio,cambiarde trabajo,solicitarunaprestacióno una subvención,comenzarun
nuevopasatiempo,unlugarporel que pasearouna formadiferente de afrontarlosproblemas.
Podemos explicar que una enfermedad se pasará sola en pocos días, o que por ser ‘más
latosa’ es previsible que dure un tiempo. Que no sabemos algo, pero buscaremos información
esamismatarde. Que nuestrotrabajono consiste enhacerese certificadoque le piden,que es
mejor tomar un determinado fármaco en ayunas o dejar de tomar ese otro. Que hay algunas
‘goterasconlasque hayque convivir’oque ‘notenemosvaritasmágicas’.Que lalistade espera
para una intervención que consideramos necesaria es de tanto tiempo. También podremos
explicarporqué tomamosunadeterminadadecisiónencasode quelasconsecuenciasnofueran
las esperadas. Podemos presentarnos si no nos hemos visto antes. No es lo mismo, pero se
puede aproximar a explicar quiénes somos.
Para motivara alguientendremos que esperaral momentoadecuado.Escucharpuedeser
terapéuticoporsímismo.A vecesessanoenfadarse,locontrarioseríaque nosdiesetodoigual,
yenocasiones recibimosllamadasdeatenciónquenosponenlospiesenelsuelo. El darnombre
a un padecimiento(yaportarinformaciónsobre él) tiene efectosobre lapersona.Esos dolores
de rodilla en urgencias que se transforman en gonalgias, pero en los que explicamosque si el
golpe ha sido muy reciente la exploración no suele ser específica y se debe esperar un tiempo
para repetirlayreevaluarlossíntomasacompañantes.Otrasveces,si procede,bastaráconque
reconozcamos unos buenos cuidados a un paciente dependiente.
Además, algunasrecomendacionesimplicaránde maneradirectaal paciente.Esciertoque
laadherenciaalatoma de fármacostambiénrecae sobre ellos,peropuededarse el casode que
tomen lo que se prescribió sin saber bien por qué lo hacen. El seguir una dieta determinada,
hacerejercicio, llevarunregistrodetensionesode situacionesenlasque haperdidolosnervios,
no dejan de ser recursos para devolverle la responsabilidad que tiene en su bienestar. Un
diabético que se registre y ajuste por sí mismo la insulina tendrá menos necesidades de salud
que otro que apenas se acuerde el día de antes de sacar una cifra.
Al margen de todas estas consideraciones, vamos a intentar centrarnos en consejos
concretosque puedanserútilesparatodosocasi todoslospacientesencondicionesypatologías
frecuentes. Intentaremos destacar aquellos menos intuitivos, los que tengan mayor grado de
evidencia, los más frecuentes o de forma subjetiva aquellos que nos parezcan curiosos. Es
posible que no podamos abarcarlo todo en esta sesión, por lo que, si a alguien le interesara,
estaríamos encantados en que la continuasen y completasen.
Solemos llevar con nosotros la Guía Terapéutica (https://www.semfyc.es/formacion-y-
recursos/guia-terapeutica-7a-ed/) para sacarnos del apuro cuando queremos una respuesta
concreta a algodurante nuestrasguardias.Lo que hemospretendidoesdarun vistazogeneral
a lasmedidasnofarmacológicasquese recomiendanyresumirlasaquí(unresumenfugaz).Esto
no significaque nodebáishacervosotrosesomismo.De una lecturasacaréisconclusionesmás
útiles para vosotros que las que hayamos podido encontrar.
Novamosa entrar encuálesyde qué calidadsonlasevidenciasque nosllevanahaceruna
determinadarecomendación.Si resultacomplejoconfármacos,suponemosqueloserá aúnmás
con modificaciones de otros tipos. Esperamos que, dentro de unos años, cuando la evidencia
haya cambiadoy lapráctica sea diferente,se piense que pesealoserrorescometidos;se actuó
con buena intención y con los mejores medios disponibles en nuestro tiempo.

5. Condiciones de la prescripción de medidas no farmacológicas:
Dentrode laofertade medidasnofarmacológicasanuestrospacientespodemosencontrar
desde el consejo,unactomás informal,intuitivo,menosreglado;hastalaprescripcióncomoun
acto formal, controlado y en algunos casos estandarizada.
Así comotendemosarealizarunacuidadaprescripciónde medicamentos evaluandotanto
las condiciones del fármaco, como de la patología y el paciente que lo recibirá en lo que
denominamos“prescripciónracional de medicamentos”;tambiénconvienehacer,enlamedida
de lo posible, una “prescripción racional de las medidas no farmacológicas”.
Esto es así porque (al igual que losprincipiosactivos) las actividades o las modificaciones
del estilode vidaque recomendamosanuestrospacientestienenefectosque puedensertanto
beneficiososcomoperjudiciales paraellos;esdecir,tienenpotencial paramejorarel estadode
salud de nuestros pacientes sin estar exentas de producir efectos adversos.
Por todo estodebemossometerlasa un proceso de seleccióny adaptación similaral que
desarrollamos con los medicamentos.
En primerlugar, debemos conocerpreviamente lasrecomendacionesque vamosarealizar
y las condicionesde su aplicabilidad. Disponemos de recursos tanto escritos como online que
es bueno consultar con anterioridad a la prescripción en el caso de los fármacos. También
disponemos de algunas herramientas,aunque en menor número y quizá menos precisas,que
se refierenalaprescripciónde medidasnofarmacológicas parapoderacotarlasy concretarlas.
Se debe asegurar la indicación o contraindicación de dicha medida. Tan importante será
aconsejar al paciente un nuevo hábito, como desaconsejar la realización de un hábito que ya
formaba parte de su vida diaria. Ambos escenarios supondrán un cambio y un esfuerzo
cotidiano.
Se debenvalorartambién, lascondiciones que hacenal propiopaciente capaz de cumplir
nuestras recomendaciones, es decir, individualizaremos el tratamiento. También valoraremos
ladisponibilidad yaccesibilidad de aquelloquerecomendamos,teniendoencuentatambiénlos
costes. Por ejemplo, ante una tos irritativa tras un proceso catarral, la humidificación del
ambiente puede realizarse tanto con aparatos eléctricos destinados a tal fin, o simplemente
colocando una toalla humedecida cerca de la fuente de calor de la habitación.
En algunoscasosseránecesariovalorartambién“dosis,frecuenciayduración”de nuestras
recomendaciones. ¿Cuántasvecespuedorealizarloslavadosnasalesal día?, ¿cuánta sal tiene
una dieta con poca sal?, ¿Cuánto tiempo tengo que llevar este vendaje en el tobillo?
Es positivocomentarconel paciente,de dónde parte nuestra recomendaciónocual es la
base que la sustenta, así como los efectos que se esperan de ella y la expectativa que
depositamos. En ocasiones, puede ser de gran ayuda explicarla en primer lugar en la fase
resolutivade la entrevista(previamente al fármaco) con objetode que no sea un apéndice del
tratamiento,sinounaparte importante del mismoenlaquedepositamos confianzaterapéutica.
Al igual que registramos la prescripción de medicamentos, es recomendable registrar
también las recomendaciones no farmacológicas realizadas; tanto en la historia clínica del
paciente comoparte de lapromoción,prevenciónotratamientoque recibe,como escritoenla
“receta” o el informe que el paciente obtiene de nuestra consulta. De esta forma percibirá
nuestrointerésporquerecuerde laformade administracióndel fármaco, perotambiénlapauta
de cumplimentación de nuestras recomendaciones.

6. Tras todoeste proceso,llegamosaincluirennuestropequeñovademécumpersonal (grupo
limitadode fármacosque acostumbramos a utilizary con loscualesejercemosunmanejomás
cómodo) una colección de recomendaciones no farmacológicas.
El resultadodeseadoante,porejemplo, unainflamacióntraumáticaque recibieranuestra
recomendaciónde “frío local seco”, implicaque podremossugeriral paciente:“Puedesutilizar
algún elemento frío que no moje, como las bolsas de gel de parafarmacia o una bolsa de
guisantesenvueltaenunatoallasi prefieresnogastardinero,comoantiinflamatoriolocal.Ponla
sobre lazona inflamadaydolorosaunos10o 15 minutos unas3 o 4 vecesal día, durante unpar
de días y vuelve para revisar si ha disminuido la inflamación.”
A continuación pasamos a resumir algunas de las recomendaciones y prescripciones no
farmacológicas que más frecuentemente introduciremos en nuestra consulta.

7. Vacunación.
A excepciónde lapotabilizacióndelagua,ningunaotramedida,ni siquieralosantibióticos,
ha contribuido a disminuir la morbilidad y la mortalidad en la especie humana como las
vacunaciones.
Las vacunas son productos biológicos que contienen uno o varios antígenos que se
administran con el objetivo de producir un estímulo inmunitario específico. Este estímulo
pretende simular la infección natural, generando una respuesta inmunitaria específica en el
sujeto, con el fin de protegerlo en ulteriores exposiciones al microorganismo (con el menor
riesgoposibleparael individuo).Cuandounporcentaje importantede unapoblaciónse vacuna,
este efecto protector beneficia también a personas no vacunadas, generando lo que se
denomina “inmunidad de grupo, colectiva o de rebaño” (siempre en microorganismos que se
transmiten solo en la especie humana).
Habitualmente, las vacunas precisan de varias dosis para generar una respuesta
inmunitaria suficiente y duradera en el sujeto, ya que la mayoría no son equiparables
completamentealainfecciónnatural.Dosispuesta,dosisque cuenta,noimportael tiempoque
haya pasado.
Son muchos los factores que influirán en la calidad de la respuesta generada (edad del
individuo, composición de la vacuna, adyuvantes, número de dosis, etc.).
Vacunación infantil.
El calendario de vacunación es la secuencia cronológica de vacunas que se administran
sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es obtener en la población una
inmunizaciónadecuadafrente alasenfermedadesparalasque se disponede unavacunaeficaz.
Deberáser:Pertinente,simplificado, adaptadoalasnecesidades,aceptadoporlos
profesionalesylapoblación,unificadoyflexible.
Los comienzosde laactividadvacunadoraenEspañadatan de 1800, con la vacunación
frente ala viruela. El primercalendariosistemáticode vacunacionesse implantaen1975.
Debemosconsiderarlounarealidadcambiante,porejemplo,losnacidosenEspañaantes
de 1980 tendránuna marca en brazos(varones) oennalgao pierna(mujeres) resultante de la
inmunizacióncontralaviruela.Laerradicaciónde estaenfermedadhizoque suvacunadejara
de ser necesaria.
Recomendamoscomofuente detallada:
https://vacunasaep.org/documentos/manual/manual-de-vacunas

8. Recomendaciones del Comité Asesor de Vacunas de la asociación de Pediatría. Algunas de ellas no se encuentran
financiadas.
Vacunación del adulto:
Hemos de tener en cuanta que la vacunación infantil promovida de forma sistemática es
una realidadrelativamente reciente,porlo que un númeroimportante de poblaciónadultano
ha podidobeneficiarsede ella.Además,dadoque algunasde lasvacunasdel calendarioinfantil
no produceninmunidadde porvida,parece necesariocontemplarlaadministraciónde dosisde
recuerdo durante la edad adulta. Además, según ciertos condicionantes como comorbilidado
inmunodepresión, exposiciones de riesgo por causa laboral, viajes internacionales u otras
circunstancias personales, podrán añadirse otras indicaciones.
Cabe citar los siguientes documentosen nuestra comunidad: El calendario de vacunación
sistemática en población adulta y el protocolo de vacunación en grupos de riesgo; ambos
disponibles en https://www.aragon.es/-/vacunaciones.
Cabe destacarrespectoa lavacuna antineumocócicaque se recomiendalapolisacáridade
23 serotiposenúnicadosisparatodaslas personasquecumplanlos65añosyno hayanrecibido
una dosis en los últimos cinco años. Esta pauta es diferente en pacientes inmunodeprimidos
(primero13-valente yluego23-valente).Ademásse recomiendalavacuna de la gripe en todas
las personas con 65 y más años.

10. Dejar de fumar.
El consumo de tabaco presenta una rara confluencia de factores: letalidad,prevalencia y
desatención. Disponemos de intervenciones efectivas para su control. Cada contacto con el
sistema sanitario supone una oportunidad para promover la intención de dejar de fumar y
proporcionar ayuda eficaz a quienes han decidido intentarlo.
Fumar es una adicción (con dependencia física y psicológica), una conducta aprendida y
una dependencia social. Para conseguir dejarlo habrá que superar la adicción, emplear
estrategias conductuales y modificar la influencia del entorno.
Segúnsu gradode motivaciónparadejarde fumar,cada fumadorpasa por distintasfases.
En la fase precontemplativa (25-30%) no se percibe como problema el fumar. En la
contemplación (50-60% de los fumadores) hay un planteamiento serio de cambio en los
próximos6 meses.Es característica la ambivalenciao lossentimientoscontrapuestosrespecto
a fumar.Unavezque el fumadorescapazde fijarunafechaypensarunplanparallevarloacabo
enel próximomes,decimosquehapasadoala fase de preparación.Laetapade acciónconsiste
ennofumardurante untiempodehasta6meses.Puededarlugaraunafase de mantenimiento,
si consigue dejar de fumar más de seis meses e incluso pasar a ser exfumador si se mantiene
más de un año. La recaída es una fase más del proceso y es un paso frecuente. La mayoría de
fumadoresnecesitantresocuatrointentosantesde dejarlodefinitivamente.Si aparecehayque
despenalizarlasituaciónyque se veacomounafuentede aprendizajeparael intentodefinitivo.
Pasado un tiempo, cuando se plantee un nuevointento, habrá que revisar losposibles errores
que se han cometido. Entre tanto es importante intentar generar un nuevo compromiso.
El consejoparadejarde fumardebe serclaro, directoypersonalizado,relacionándolocon
sus circunstancias. Deberemos usar técnicas de entrevista motivacional, resaltando más los
beneficios de dejar de fumar que los riesgos de no hacerlo y usando preguntas abiertas. El
fumador es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas de su propia
conducta. Acompañaremos la intervención de material de autoayuda y ofreceremos siempre
nuestradisposiciónaayudarle adejarde fumar.Interesavalorarlaimportanciaque tiene dejar
de fumar para la persona en ese momento y la confianza que tiene para conseguirlo.
En la entrevista deberíamos abordar contenidos basados en 5R (Relevancia, riesgos,
recompensas,reconsiderarobstáculosyrepetición).Se tratade hacerlosconsejosrelevantesal
estado de salud/enfermedad del fumador,familiar o situaciónsocial,de hacer que identifique
las posibles consecuencias negativas y los posibles beneficios de dejar de fumar, de identificar
las barreras y dar una solución adecuada a estas y por último de repetir periódicamente estos
consejos partiendo desde el respeto a la persona.

11. Una vez que la persona está dispuesta a hacer un intento serio de abandono, el plan de
seguimiento y tratamiento incluirá:
 -Felicitaciónporladecisión,reforzaremoslaresponsabilidaddelpaciente(locusinterno)
y aclararemos las expectativas respecto a la terapia.
 -Elegirá una fecha para el abandono, dentro del siguiente mes, evitando estrés o
compromisos sociales. Es conveniente que la notifique a familiares, amigos y
compañeros para aumentar el compromiso y buscar su colaboración.
 -Se hará una intervención explicandolos fármacos si no hay contraindicacioneso falta
de evidencia en su uso (baja dependencia, menores, embarazadas). Además la
intervención será también psicosocial con medidas como las siguientes.

12.  Acordaremos un plan de seguimiento, con visitas presenciales o consultas
telefónicas.Almenosunavisitaalasemanayotraal mes.Encadavisitadeberemos
felicitar y reforzar las ventajas, abordar problemas residuales (síndrome de
abstinencia, aumento de peso, depresión…), valorar la adhesión y los problemas
de la farmacoterapia,confirmarel noconsumoy recomendarla abstinenciatotal.
El objetivo será prevenir la recaída.

13. Patología traumática:
Inmovilizaciones.
Las técnicas de inmovilización son procedimientos encaminados a reducir, limitar o
imposibilitar de manera absoluta la movilización de determinadas regiones anatómicas,
extremidades o articulaciones. Pueden ser inmovilizaciones externas conservadoras, que
desarrollaremos, fijadores externos (usados en fracturas en fase aguda) o fijadores internos
(placas, tornillos, clavos, usados en quirófano).
Entre las herramientas con las que contamos tendremos: cabestrillos, vendajes blandos,
vendajes duros y ortesis.
Los cabestrillos se utilizan para descargar el peso que soporta una extremidad superior
lesionada.Estase apoyaráendistintospuntosyaunaalturavariable segúnel tipode cabestrillo
y suindicación.Enalgunoscasosse envuelvetambiénel brazoal cuerpo,loque obligaallevarlo
por debajo de la ropa.
Un vendaje consiste enenvolverunaparte del cuerpo.Conelloperseguiremoscomprimir,
fijar apósitos o medicamentos tópicos, limitar el movimiento, facilitar el sostén o favorecer el
retornovenoso. Existenvendajesblandosyduros.Entre losprimeros,unvendajede contención
sujeta, uno compresivo favorece el retorno venoso o limita el movimiento de articulacionesy
uno funcional intenta evitar inmovilizacionestotales, permitiendo aquellos movimientos que
impliquen zonas sanas, pero limitando el uso de estructuras lesionadas.
Los duros incluyen férulas y yesos. La férula es una ortesis temporal que sirve para
enderezaroinmovilizarunaarticulación,de forma más rígida que con un vendaje, peromenor
que con un yeso. Los yesos estarán indicados en el tratamiento conservador de fracturas, en
roturas tendinosas, esguinces graves y tras cirugías.
Las ortesissondispositivosmecánicosrígidoso semirrígidos,cuyafunciónes estabilizaro
ejercer fuerza sobre un determinado segmento corporal. Pueden ser estabilizadoras como un
collarín cervical, funcionales que estabilizan, pero permiten la movilización relativa como
rodilleras funcionales o por último correctoras como corsés o plantillas.
Heridas. Mordeduras. Quemaduras y otros accidentes dentro y fuera del domicilio:
A pesar de que los profesionales sanitarios podemos pensar que son de conocimiento
popular los pasos a seguir al enfrentarnos a una herida o una quemadura; lo cierto es que
nuestrospacientesnosiemprelosconocen. Esimportanteatenderlanecesidadpuntualcuando
unpaciente acude conunaherida;frenamoselsangrado,limpiamos,desinfectamos,suturamos
si es necesario e indicamos las curas posteriores. Pero también es necesario aconsejar a
nuestros pacientes cual es la forma de actuar frente a ellas para las próximas ocasionesy cuál
es la forma de prevenirlas. En este sentido, encontramosen la página web de cruz roja, un
recursomuy interesante yde rápidoy fácil acceso que trata sobre la prevenciónyloscuidados
de caídas, atragantamientos,hemorragias,heridas,quemadurasyotrosaccidentes. Asímismo
ofrece también consejo sobre la equpación básica de un botiquín domiciliario.
Todo el material de consulta está disponible en la página web
https://www.cruzroja.es/prevencion en el apartado “en tu hogar, quiérete mucho”.

14. Planes de rehabilitación / fisioterapia en contracturas, cervicalgias, lumbalgias y
otros dolores musculoesqueléticos.
La recomendaciónde ejerciciooestiramientoseneste tipode patología esfrecuente;sin
embargo, una recomendación general no parece ser suficiente para ofrecer la mejor
recuperación a nuestros pacientes ya que los ejercicios específicos son superiores a
recomendaciones sobre ejercicio físico en general.
Disponemos de numerosos recursos para ofrecer a nuestros pacientes en función del
formato deseado. La página web de la sociedad española de rehabilitación y medicina física
dispone de una aplicacióncapaz de adaptar el plan de ejerciciosyestiramientosrecomendado
segúnla patologíadel paciente,de tal maneraque se puedenmodificarlosejercicios,losciclos
yla frecuenciade losmismos. Se encuentrandisponiblesen http://www.sermef-ejercicios.org/
En los casos de lumbalgiaaguda,el reposorelativodebe indicarse nomásde 2 días. En el
caso de la lumbalgia crónica el ejercicio disminuye el dolor y mejora la función, y acelera el
retorno a la actividad cotidiana. El masaje puede ser beneficioso, especialmente cuando se
combinaconejerciciosyeducación.Evitarlacamadura (recomendarcamasemiduraoblanda).
La Escuela de Espalda ha demostrado ser eficaz realizada en las empresas.
La eficaciade laondacorta y losultrasonidosesinferioralade laaplicacióndel calor seco
local en el domicilio. Debemos ser cuidadosos con esta recomendación limitando su
aplicacióna15-20 minutosvariasvecesal díaparaevitarlasquemadurasque agravaráneldolor.
El ejercicioenlalumbalgiaconsigue reducirenmásde un40% lasconsultasporlumbalgia.
Es importante indicar un consejo personalizado:
- Pacientes deportistas: recomendar actividad tres vecespor semana con intención de
superación. Comentar que el ejercicio hace “efecto” pasados unos meses y si se
abandona “pierde efecto” en unas pocas semanas.
- Actividadlaboral concarga de pesos:recomendarcinturonesde cargapara el trabajo,
posturas correctas para alzar los pesos y micropaseos (pausas en el tiempo de
sedentarismo).
Un recursoimportante enel casode laslumbalgiasesla“webde laespalda”,disponibleen
http://www.espalda.org/, donde se pueden encontrar varios planes de ejercicios así como
pautas de higiene postural de espalda y vídeos de escuela de espalda.
Es importante informaral paciente de que larecuperaciónesposible.El miedoal doloryla
ideade que nose recuperaráse relacionanconpeorpronóstico. Enel 80% de loscasos el dolor
lumbar desaparece en aproximadamente dos semanas, el pronóstico, por tanto, es bueno.
En cuanto a la recomendación del collarín en la cervicalgia secundaria al latigazo cervical,
se ha demostrado un incremento en la cronicidad de dicha clínica con su utilización. Por ello,
solodebe usarse durante períodoscortos de tiempo(2-6 d) o cuando existalesiónneurológica
o inestabilidad cervical probada.
En el caso de la fractura costal o dolor torácico osteomuscular se debe indicar reposo
relativo,semincorporado,fisioterapiarespiratoria,asegurarhidrataciónadecuada. Eneste caso
es bueno orientar las expectativas del paciente informando sobre probable larga evolución.
Los esguinces presentan diferentes actitudes terapéuticas en función del grado de
afectación:

15. - Grado I(roturafibrilar):pie elevado2d.Vendajeelásticoadhesivootappingyreposo
relativo durante 2-3 semanas.
- Grado II(elongacióny/oroturaincompleta):2digual. Vendajeelásticoocompresivo
y deambulación en descarga durante 2 semanas. Carga progresiva con vendaje
elástico a la 3.ª semanas.
- Grado III (rotura o desinserción): botina o cirugía. No se han visto diferencias
inmovilización frente a tratamiento funcional.
En deportistas, las ortesis son eficaces en prevención secundaria. No hay evidencia con
ultrasonidos ni termoterapia. Debemos informar de que la resolución completa tarda
aproximadamente 6 meses.
El caso de lasroturas fibrilaresmereceunamenciónespecial pueshastahace pocotiempo
eran abordadas con antiinflamatorios en lugar de analgésicos puros, pero un estudio reciente
observó peor recuperación y más dolor en pacientes tratados con antinflamatorios que en
aquellos tratados con placebo y otro no encontró diferencias entre utilizar antinflamatorios
combinadoscon fisioterapiaofisioterapiasola.Estoes debidoa que la regeneracióndel tejido
muscular posterior a la lesión depende de la activación y llegada de células inflamatorias.Se
sabe, además, que la activación de las células musculares satélite depende de la vía de la
ciclooxigenasa,porloque laGuía 2016 de consensoespañolade manejode roturasmusculares
no los recomienda.
Las recomendaciones en estos casos son: aplicar hielo diez minutos, tres veces al día,
reposoabsolutodel músculoenrelajaciónconextremidadelevadayvendaje elástico. Encaso
de limitación funcional se recomiendan muletas-cabestrillo. Pasadas 2 semanas, realizar
ejerciciosisométricossincargayestiramientos, yreemprenderactividadfísicadeformagradual.
Artrosis.
En su abordaje es importante el control del dolor. Un pilar importante es la analgesia
farmacológica; pero son medidas analgésicas igual de importantes la normalizacióndel peso
corporal,losejerciciosaeróbicos,evitarlasobrecargaarticular,lautilizaciónde plantillasenlos
casos indicados,el fríolocal en losbrotesde dolor,la utilizaciónde bastónoapoyo enla mano
opuesta a la extremidad inferior afecta. Todas estas medidas facilitan el control del dolor e
incluso permiten la disminución de la dosis y potencia analgésica necesaria.
Durante el curso de la enfermedad se plantean determinadas intervenciones ante el
incrementodel dolorylapérdidade funcionalidad. Noesinhabitual que el paciente consultey
pregunte por dichastécnicas,su indicación,susresultadosy sus efectossecundarios. Por ello,
ponemosde manifiestounvaliosorecurso impulsadoporel sistemade saludde la Generalitat
de Cataluña denominado “Decisiones compartidas” que recoge información sobre la artrosis y
otras muchas patologías,con el objetivode facilitarinformaciónaccesibleycomprensible para
el paciente, facilitando la toma de decisiones. Se encuentra disponible en:
http://decisionscompartides.gencat.cat/es/inici/
Bursitis y tendinitis:
Los procesos inflamatorios del aparato locomotor tienden a abordarse con
antiinflamatorios farmacológicos sistémicos e incluso tópicos. Igualmente importante es la
recomendaciónde reposo(conel objetivode evitardesencadenantes ynuevasobrecarga) y la
aplicacióndel fríolocal seco. En la mayoría de loscasos se dispone de almohadillasde gel para
congelación pero no es necesaria su adquisición, pudiendo ser reemplazadas por cualquier

16. Significado delas siglas: LA=lácteos. PR =proteínas. HC=hidratos de carbono. FR =frutas. VE=verduras. GR=
grasas.
recipienteycontenidoquepresentefacilidadparaadaptarse asuperficiescorporales(comouna
bolsa de guisantes congelados).
Dietas.
La dietética es el estudio higiénico de la alimentación que permite establecer, de modo
científico,laraciónalimenticiaodietaconvenienteaunapersona,segúnsutrabajoo estadode
salud. Pese a no tener la formación de un dietista, en muchas ocasiones será necesario que
aportemos a nuestros pacientes consejos en relación al estado nutricional y la dieta más
conveniente. En la dieta de cada persona influirán actitudes personales, características
socioeconómicas y diferentes necesidades y gustos, a los que nos deberemos adecuar.
Existen dos tipos de dieta diferentes: por menús fijosy por intercambios. En las primeras
se le entregan al paciente unos menús prefijados en los que se ha planificado el aporte de
calorías yel repartode macronutrientes.Esunaestrategiamásoperativa,directayrápida,pero
no se adapta al paciente, sus gustos y posibles variaciones en su vida (le obliga a elaborar la
comidalomismoenun día atareado de trabajoque un domingoenel que come con sufamilia)
Tampoco se adapta a la estacionalidad de los alimentos (Adjuntamos estos links al respecto
https://www.ocu.org/alimentacion/alimentos/calculadora/calendario-de-frutas-y-
verduras/calendario-de-frutas y
https://www.ocu.org/alimentacion/alimentos/calculadora/calendario-de-frutas-y-
verduras/calendario%20de%20verduras)
Porel contrario,ladietaporintercambiosesmásflexiblee individualizada.Unintercambio
es una ración, es la cantidad de cualquier alimento que contiene 10 gramos de uno de los
nutrientesenergéticos:proteínas,grasaso hidratosde carbono.El sistemaconsiste engenerar
un plannutricional enel que se propone unatabla flexible conel ordende ingestas,losgrupos
de alimentosylascantidadesde intercambiosde maneraqueel propiopacientepuedeelaborar
segúnsusgustosy posibilidades,siempre bajoel patrónde dietamediterráneaycon unlistado
de equivalencias de alimentos.
Requiere un adiestramiento adecuado del paciente, de manera que éste pueda
diariamente intercambiar unos alimentos similares por otros para confeccionarse el menú
adecuado a sus posibilidades o imperativos. Es la única estrategia que permite libertad de
decisión y planificación de menús dentro de la planificación prescrita.
En caso de que consumamosunalimentoprocesadohayque leerel etiquetado.Debemos
mirar la cantidad de macronutrientes por cada 100g y dividirla para 10. Así 100g de chocolate

17. para fundir contendrán 5 HC, 3 GR y 5 PR, con lo que si nos tomamos media tableta, nos
quedaremos sin poder comer nada más hasta la cena.
La ventajade este abordaje es su versatilidad,unintercambiode verdura(1 VE) se puede
dividirenunaporciónde acelgas(0’5VE) juntoaotraparte de ensaladade tomate ypepino(0’5
VE) que acompañe al filete (2PR).1 HC serán las patatas juntoa las acelgasy 3 HC 60g de pan
integral. Como postre podremos tomar 150 g de piña (2 FR).
Las cantidades de alimentos se expresan por 100 g de porción comestible (sin cáscara,
huesoo restos) ypesadosencrudo. 1 PR equivale aunhuevo(60g), 1-2 lonchasde jamón ó 50
g de carne magra o de ternera. 1 HC equivale a 15g de arroz (en crudo) o 20g de legumbres,a
una rebanadade pan (20g) o a 50g de patatas.1 LA equivaleaun vasode leche (220 ml) o a dos
yogures naturales desnatados (250g) ó 70 g de queso fresco. Los equivalentes de frutas y
verduras abarcarán distintas cantidades según el aporte calórico de cada elemento. El
equivalentede grasasse corresponde con10ml de aceite de olivaomantequilla(unacucharada
sopera), 15g de mayonesa ó 6-8 aceitunas pequeñas.
Recomendaciones en la dislipemia:
- Mantenga una dietavariadasiguiendounpatrónde dietamediterráneayencaso
de que tenga exceso de peso/grasa controle la ingesta y siga un plan nutricional
adaptado.
- Aumente el consumo de frutas y verduras, frescos y de temporada.
- Consuma cuatro veces por semana legumbres para asegurar un aporte de fibra
soluble.
- Priorice el consumo de pescado azul (caballa, bonito, atún, salmón…) frente al
pescado blanco y el pescado blanco a las carnes como fuente de proteína.
- Disminuya el consumo de carnes rojas (máximo 1 vez cada 10 días), embutidos
grasos, lácteos enteros y sus derivados (quesos, mantequillas o natas).
- Puede consumir huevo hasta 4 veces a la semana.
- Consuma frecuentemente aceite de oliva virgen extra y frutos secos tostados o
crudos. Evite aceites de coco y palma, presentes frecuentemente en
ultraprocesados.
- Evite el consumo de alcohol y de tabaco.
- Realice ejercicio físicode forma regular asegurando un mínimo de 300 minutos a
la semana de actividad física vigorosa.
- Condimentación: puede utilizar cualquier tipo de condimentación y la sal con
moderación.
- Técnicas culinarias: cocine siempre con aceite de oliva virgen extra, mejor a la
planchay dejandolasfrituras/rebozados/empanados para ocasiones especiales.
- Frecuenciade consumode alimentos:debecomerfrutasyverdurastodoslosdías,
legumbres >4 veces por semana, pescado azul >2 veces por semana, pescado
blanco2 vecesporsemanay frutossecos, tipo nueces, 1 puñadito todos los días.
- Alcohol: modere el consumo de alcohol en general y suprímalo en casos de
embarazos, sobrepeso o pacientes con hipertrigliceridemia.
Recomendaciones en la hipertensión arterial:
- Evite añadirsal a losplatos,puede consumirespecias,hierbasaromáticas,limóny
vinagre.

18. - Evite el consumode productoscon alto contenidoensal comoconservas,quesos,
embutidos, y productos elaborados con sal añadida.
- Elijaalimentosconcontenidomedio-altoenpotasio:acelgas,champiñones,setas,
espinacas, brócoli y coliflor, patata, legumbres y plátano, melón, albaricoque,
melocotón, kiwi, piña, ciruelas, frambuesas y fresas.
- Para incrementar el aporte de magnesio en su plan nutricional: intente consumir
las verduras de hoja verde, como acelgas y espinacas,y consuma diariamente un
puñado pequeño (30 g) de frutos secos, preferiblemente pipas de girasol,
almendras o anacardos naturales.
Dieta sin gluten:
No tienen esta proteína los siguientes cereales: arroz, maíz, soja, papas, tapioca, frijoles,
sorgo, quinoa, mijo, alforfón, ararais, amaranto y harinas de nueces.
La dieta sin gluten debe basarse, fundamentalmente, en alimentos naturales que no
contienengluten:lecheyderivados,carnes,pescadosymariscosfrescos,congeladossinrebozar
o en conserva en aceite, huevos, frutas, verduras, legumbres y los cereales permitidos
combinándolos entre si de forma variada y equilibrada.
El azúcar y la miel, los aceites y mantequillas; el café en grano o molido, infusiones y
refrescos;losvinosybebidasespumosas;losfrutossecosnaturalesyfritos(conosinsal),lasal,
vinagre de vino,especiasenramaygranoytodaslasespeciasnaturalesnopreparadas,tampoco
contienen gluten.
Dieta de protección biliar:
No ha demostrado eficacia en postoperados de colecistitectomía. Se basa en repartir las
comidas en más tomas, evitar alimentos grasos y comer lentamente. Puede considerarse.
Recomendaciones tras gastroenteritis:
- En lasprimeras24horas:notome alimentossólidosdurantelasprimeras4-6horas
(niños) o12horas(adultos).Eneste tiemposolose administraránbebidasconsales
para rehidrataciónoral olimonadaalcalina,bebiendoenpequeñascantidades,de
forma continua, según demanda y sin forzar.
- Suerooral: unsobre de Sueroral hiposódicodisueltoen1litrode agua mineral sin
gas, o una bolsa de Citorsal en medio litro.
- Preparaciónde la limonadaalcalina:a 1 litrode agua hervidase le añade el zumo
de 2 o 3 limones,mediacucharillade bicarbonato,media cucharilla de sal y 2 o 3
cucharadas de azúcar.
- Dietasemi-blanda:cuandose haya controladola primerafase (se realicenmenos
de 3-4 deposiciones/día), se introducirá gradualmente la dieta semisólida, en
pequeñas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.
- Dieta basada en puré y líquidos: empezaremos a introducir alimentos pero en
forma de puré, mezclandodiferentesgruposde alimentosperoconlas siguientes
recomendaciones:
- Fraccionar las tomas a lo largo del día, y beber abundante líquido.
- Evitar temperaturas muy frías o muy calientes.
- Evitar el consumo de estimulantes, té, especias, o salsas.
- Evitar el consumode lactosa,tras una gastroenteritistemporalmente notenemos
la enzima lactasa disponible para digerir.

19. - Reduciral mínimoel consumode grasa,cocinandoconlomínimode aceite osinél
(guisos, hervidos, purés), y evitando alimentos altos en grasa.
- Reducir el consumo de fibra, sobre todo de fibra insoluble, verduras y hortalizas
crudas, y cereales y derivados integrales. También tendremos cuidado con frutas
con piel, y legumbres, que introduciremos más adelante.
- Dieta blanda: en esta fase se irán introduciendo alimentos enteros y sólidos
progresivamente,siguiendolaspautasanteriores,hastallegarauna alimentación
normal.
Alimentos con alto contenido en:
 Hierro: Morcilla, hígado, casquería, almejas, mejillón, berberechos, anchoas en
aceite.Yemade huevo.Piñones,pipade girasol,almendras.Legumbres,cereales.
Se absorben mejor los de origen animal.
 VitaminaB12(hayquiennolaabsorbe): hígados,riñones,jamónserrano,sardinas,
mejillones, pulpo, ostras.
 Potasio: Leche en polvo, quesos, embutidos,algunos pescados y mariscos, frutos
secos,legumbres,frutasdesecadas,pimienta,patata,ajo,verdurasde hojaverde.
 Calcio: Lácteos, pescados con espina, bivalvos, gamba, pulpo, caracol. Yema de
huevo, frutos secos, legumbres, galletas, verduras de hoja verde, pimienta.
Información obtenida del portal Fisterra.

20. Cuidados de la piel, ojos, nariz, boca y oídos:
Es importante para cuidar la piel evitar una exposición excesiva al sol, que provoca
deterioroenformade arrugas,manchasypresdisponeaneoplasiascutáneas.Especialmenteen
niños y más cuanto más claro es el fototipo, es importante protegerse del exceso de sol. Se
recomienda evitar el sol enhoras centrales del día, buscar la sombra, usar ropa que nos cubra
(camisetas,gorras) yemplearfotoprotección,del 15,del 30 o más si lodesea.Interesaaplicarla
unos30 minutosantesde comenzarla exposiciónyreaplicarlasegúnlascircunstanciascada2-
4 horas. Debe aplicarse sobre todas las áreas que van a estar expuestas. El factor o índice de
protecciónsolar esla fracción de rayos ultravioletasque llegaráa la piel.De este modo,si una
persona se aplica una crema con IPS 15 (asumiendo que esté bien determinado), necesitará
exponerse a una radiación 15 veces más intensa o duradera para quemarse que la que sería
habitual en esas circunstancias. Ocurre como con los megabytes por segundo de interneto el
espectro de los antibióticos, no necesariamente más va a ser mejor. La consistencia oleosa
puede ser contraproducente en algunas enfermedades.
En enfermedades pruriginosases importante evitar la sequedad por rascado, utilizando
abundante cremahidratante.Enotrascircunstanciascomoel intertrigooladermatitisdelpañal
pueden ser convenientes soluciones secantes con sulfato de Zn, permanganato potásico o
sulfato de cobre.
Respecto a las lesionespigmentadasmelanocíticas, puede valer la pena estar pendientes
de que nose produzcanaumentosde tamaño,cambiosrepentinosenelcoloroaparezcanpicor
o ulceraciones, en cuyo caso sería conveniente consultar a su médico.
En relación con los ojos, es importante realizar periódicamente revisiones optométricas
para corregir ametropías. En caso de presentar sequedad ocular interesa descartar patología
palpebral asociada y evitar factores irritantes (aire seco, exceso de calefacción, corrientes de
aire…). Interesa evitar tanto el tabaco como el alcohol, y fármacos que alteren la fisiología
lagrilmal.Encaso de conjuntivitisviral esimportantísimoextremarlasmedidasde higienepara
evitar el contagio al otro ojo y a otras personas.
En la narizesimportante evitarmanipulacionesounasequedadexcesivaque predisponga
a sangrados. En caso de que se produzcan el paciente debe saber cómo actuar y así poder
mantener la calma. Es sencillo y eficaz en la mayor parte de las ocasionesenrollar un pañuelo
de papel o tomar un trozo de algodón, añadir agua y agua oxigenada e introducirlo en la fosa
sangrante.En situacionesde congestiónsonútilesloslavadosnasales(ymásfisiológicosque el
usode corticoides).Consistenenlairrigaciónde suerofisiológicooaguacon sal enambasfosas
nasales,de forma que se aspiray parte de esta agua cae hacia la orofaringe.Permitenmejorar
laventilaciónnasalyfacilitanel drenajede secreciones.Esconocidoelsistemalota,queaunque
dentro de un sistema de creencias más amplio y discutible, permite un lavado nasal
concienzudo.
En lo que respecta a los oídos, es importante aunque también difícil evitar exponernos a
ruidosintensosde forma prolongadaa lo largo de nuestravida.En caso de pérdidaauditivaes
necesariocuantificarlaatravésde unestudioaudiométrico.Nose indicanlosaudífonosde inicio
en lapresbiacusia.Lospacientesque mejorrespondensonlosque tienenunumbral plano(sin
grandesdiferenciasde audiciónendistintasfrecuencias) ycon buenadiscriminacióndel habla.
Ante pérdidas moderadas 30-60 dB se recomienda una sola prótesis en el oído con peor
audición. Si la hipoacusia es mayor, se indica biaural. En el CAE debemos evitar el excesode
humedad.Lostaponesde cerase ablandancongotas de aceite,loque facilitasuextraccióncon

21. un chorro de agua templada si no existe perforación timpánica. En caso de acúfenos hay que
evitar desvalorizar el problema, indicar la evolución previsible de la enfermedad y pueden
pautarse estrategias de control sintomático en momentos de empeoramiento con ruidos de
fondo, bien sea con radio o música o poniendo sonidos de la naturaleza.
En la bocacabe señalarlaconvenienciade cuidadosodontológicos,enformade limpiezay
controles periódicos. En relación a la dentadura postiza en la mayoría de los casos se puede
quitar y poner. Al principio pueden resultar incómodas,especialmente la dentadura inferior.
Conviene comenzar con alimentos semilíquidos y no pegajosos, y trocear la comida en piezas
pequeñas. Ha de masticarse lentamente. Puede hacer que sea menos sensible al calor o a la
presencia de espinas o huesos pequeños. También pueden alterar al principio la forma de
hablar. Se puede practicar leyendo en voz alta. Se deposita en una solución limpiadora o en
agua. Si nota movimiento en ella, antes de emplear un adhesivo debe consultar a su dentista
para asegurarse de que está bien colocada. Para la xerostomía es necesaria una correcta
hidratación, estimulación de la salivación con la masticación de alimentos duros o chicles sin
azúcar o el uso frecuente de agua con gotas de limón sin azúcar.

22. Problemas de conducta y relación.
El papel de las medidasnofarmacológicascobra especial importanciaenel manejode los
trastornos del ánimo y emocionales; e incluso en las alteraciones emocionales no patológicas
por las que a veces nos consultan los pacientes. La atención al duelo o al afrontamientode
cualquier problema o proceso de pérdida, a pesar de que no constituye un estado de
enfermedad, también se beneficiará de recomendaciones y consejos no farmacológicos.
En el caso de la ansiedad, debemos advertir de que los esfuerzos del paciente deben ir
encaminados a que la sensación de ansiedad sea tolerable, no a que esta desaparezca
completamente. Intentaremosrevisarestilode vida,valorarqué tiempodedica acada aspecto
(familia,trabajo,ocio,amigos…),invitarahablarycompartirhonestamentesuspreocupaciones
con personas de confianza, promover hábitos de vida regulares, evitar desestabilizantes,
programarse ocio junto a sus ocupaciones. Invitar a pasar tiempo con personas con las que
disfruta. Aprender a hacer cosas con las manos, cultivar aficiones. Podemos proponer el
aprendizaje de técnicas de relajación, aportando incluso material para ello.
En pacientes con depresión mayor es un recurso importante la psicoterapia de apoyo
consistente enlaescuchaactiva,explicaciónyeducaciónacercadel trastornoafectivo,permitir
que el paciente exprese sus síntomas, problemas y temores. Enseñar a priorizar. Ofrecer
informaciónsobre eltratamiento,efectossecundariosypronósticode laenfermedad.Tratarde
conseguir el apoyo de la familia. Establecer objetivos realistas. Revisar factores contributivos
(comorbilidad, alcohol, otros tóxicos…) Valorar siempre las ideas de suicidio.Evitar la toma de
decisiones drásticas en su vida.
Las recomendaciones del abordaje de la distimia son: la psicoterapia se considera el
tratamiento de primera elección. Puede ser útil una aproximación terapéutica centrada en la
planificaciónde actividadesoenlaresoluciónde problemas:animarleamantenerelmayornivel
posible de actividad diaria, proponer objetivos realistas y al mismo tiempo, ayudarle en la
clarificaciónde problemas.Cuandose aprecie distorsiónde lospensamientos,se puede ayudar
al paciente conterapiacognitiva.Evitarculpabilizaryquese produzcansentimientosde rechazo.
Las fobiassuelenrequerirtécnicasde exposiciónodesensibilizaciónsistemática. Paraello
se puede proponerlaelaboraciónde unalistade situaciones provocadorasde ansiedady
confrontaral paciente comenzandoporlasde menorintensidad.
Las medidas más importantes a recomendar en el insomnio son las de higiene del sueño,
advirtiendo de que su efecto puede tardar unos días en aparecer. Se debe evitar estimulantes
(café,té,cacao).Evitar hacer ejercicioenlas3 horas previasal sueño,cenarligero,bañosantes
de acostarse, dejar de trabajar una hora antes de dormir, levantarse y acostarse siempre a la
misma hora… Informar de las necesidades reales de sueño (en ancianos 5-6 h)
Atenciónal duelo: El duelotiene distintasetapas.Esimportanterespetarlasyconsiderarlas
normalese inclusonecesarias.Cadaetapaencadapersonatiene unaduracióndistinta.Primero
hayunafase de choque emocional,impactoonegación,quedurade unosdíasapocassemanas.
En ella puede sentirse aturdido, confuso, como si no se lo creyera. En las semanas siguientes
puede aflorarrabia,incredulidad,frustraciónoculpa; biencontra alguien,contrauno mismoo
incluso con la persona perdida. Después en una fase que puede durar de 1 a 2 años, está
presente unasensaciónde estarperdidoenestemundo,de noencontrarsentidoalavidasinla
personao lo perdido.Finalmente llegaunafase de aceptacióny reestructuración,enlacual se
siente cómo se puede vivir sin la persona y a la vez sin olvidarla.

23. Es importante dejar salir el dolor, llorar y permitirse estar triste. Hablar con personas de
confianza de lo que siente. Dar la oportunidad a seres queridos de estar a su lado, ‘arrimar el
hombro y pasar juntos el trance’. Pedir ayuda si la necesita. Pasados los primeros días, puede
ser útil hacer un horario y seguirlo. Interesa regresar a una rutina diaria lo antes posible,
manteniendo sus responsabilidades. Debe procurar alimentarse bien y dormir las horas
suficientes, aunque es normal que no duerma como lo hacía previamente.El alcohol puede
hacerle sentir más deprimido. Es conveniente evitar tomar decisiones importantes, y no
apresurarse a la hora de iniciaruna nuevarelaciónafectivaenbusca de sustituiral ser querido
perdido.Esnormal revivirlossentimientosde penaencumpleaños,aniversarios,festividadesy
otros momentos especiales. Con el tiempo, la intensidad de estos sentimientos se reduce.
Una herramienta útil de la que disponer en consulta son las guías de autoayuda del SAS.
Son documentos breves, gratuitos para impresión, accesibles para consulta, que podemos
utilizar para transmitir al paciente información sobre lo que le está ocurriendo, consejo para
superaro sobrellevarel procesoy guías de actividades. Están diseñadasparatrastornos como
ansiedad, estrés, depresión, contol de síntomas como insomnio, irritabilidad, tristeza o bien
procesos como el duelo, resolución de conflictos, decisiones, relaciones personales. Están
disponibles en https://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/el-sas/servicios-y-
centros/salud-mental/guia-de-autoayuda-para-la-depresion-y-los-trastornos-de-ansiedad
Sexualidad:
La sexualidad.
Se puede definircomounaspectocentral del serhumanoque incluyeel sexo,el género,la
identidad y la reproducción. Se experimenta y expresa en forma de pensamientos, fantasías,
deseos,creencias,actitudes,valorescomportamientos,prácticas,papeles(roles) yrelaciones.Y
se puede ver afectada por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales,
económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales. Por tanto
se trata de un aspecto íntimo del ser humano que está interrelacionado con otros aspectos
individuales de cada persona y de la sociedad en su conjunto, y que no podemos analizar sin
tener en cuenta estos factores.
Todas las personas deben poder tener una vida sexual segura y satisfactoria, libre de
coacción,discriminaciónyviolencia,puedentenerlacapacidadde reproducirse ylalibertadde
decidir cuándo y cuántas veces quieren hacerlo.
Los hombres y las mujeres tienen derecho, por tanto, a una buena educación sexual que
les permita disfrutar de su sexualidad en libertad y sin riesgos, y a estar informados y tener
acceso a métodos de planificación familiar seguros, efectivos y aceptables. De esta forma, se
consiguen evitar los embarazos no deseados y las complicaciones asociadas a éstos, como las
interrupcionesvoluntariasencondicionesde ilegalidad.El abortoenestascondicionesse asocia
a un aumento de la tasa de mortalidad en las mujeres. Se consigue evitar la transmisión de
infeccionesque disminuyenlacalidadde vidade losafectadosy,enalgunoscasos,aumentanel
riesgode mortalidad.Y se intentaevitarla violenciasexual contramujeresy niños,que es una
de lascausas más importantesde desigualdadsocial enlaque la parte violentadapierde hasta
el derecho a la dignidad.
Hay cuestionesmédicasenrelaciónconalteracionesde lasexualidadque preocupanalos
pacientes y les afectan en su vida personal. En ocasiones no invadimos ese terreno, por
desconocimiento, por falta de tiempo que nos lleva a priorizar otro tipo de problemas o por

24. creer que la sexualidad en un aspecto íntimo y personal que se debe tratar en el interior de la
pareja y en el que no podemos entrar.
Existe unmonográficode larevistaAMF,de noviembre de 2010, al que hacemoscontinua
referencia y en el que nos hemos basado para hacer este somero apartado.
Abordaje en atención primaria.
“Para dialogar, preguntad primero; después... escuchad”.
Es importante que abordemos la salud sexual desde atención primaria porque
pretendemos proporcionar una atención integral, porque las disfunciones sexuales son un
marcador de salud que puede ayudar a diagnosticar patología sistémica, porque la disfunción
constituye una fuente de estrés y causa problemas a la pareja y porque cada vez son más
numerosas las consultas a este respecto.
Para hacerlo correctamente deberemos aparcar nuestras vivencias, creencias y prejuicios
y ofrecer a nuestros pacientes una ayuda neutral y empática, centrada en la vivencia de la
persona.
Las demandas pueden surgir espontáneamente, al manifestarlas de forma explícita el
paciente ocomo resultadode labúsquedaactivadel profesional.Enel primercaso,al disponer
directamente del permiso del paciente se favorece el diálogo. En el segundo, necesitaremos
disponerde estiloydelicadezayatenderalos condicionamientosreligiosos,moralesoétnicos.
No se equivoca quien no hace.
¿Qué demandas podemos esperar?
-Educación sexual: dudas sobre fisiología/anatomía, falta de información que genera
angustia, reinicio de relaciones sexuales tras una enfermedad…
-Asociadas al ciclo vital: consultas de padres acerca del desarrollo sexual de sus hijos,
adolescentes, cambios en la menopausia.
-Dificultades propias de la esfera sexual: eyaculación precoz, conflictos de pareja,
problemas de identidad sexual…
-Problemas psicopatológicos: depresión, estrés, adicciones.
-Secundarias a tratamientos: efectos secundarios de fármacos, secuelas de cirugías
(prostatectomía, mastectomía).
La herramientafundamental eneste tipode consultasseráel consejosexual,entendido
como unprocesodinámicode diálogoentre el profesionalylosusuariossusceptiblesde
actuación(individuo/pareja),enuna atmósferade entendimientomutuo,centradoenun
problemayencaminadoainformardel mismo.Suobjetivoesfavorecerenel paciente una
actitudque lleve asu resolución.Eslaformade intervenciónmássencilla,perocorrectamente
realizadatambiénunade lasmásrentables.

25. Cuidados en edad pediátrica:
Incluimoseste apartadoporla ampliapresenciade médicosde familiaenlasconsultasde
pediatríaen la actualidady teniendoencuentaque,en el caso de los niños,esfundamental la
educación sanitaria tanto para los padres como para los pacientes, y que, además, las
recomendaciones varían en función de la etapa de crecimiento del niño.
Los principalesconsejosversaránsobre el calendariovacunal del cual ya hemosexpuesto
comentarios en el apartado de vacunas, y en su mayor parte, sobre puericultura. Estos temas
son principalmente referentes a la alimentación del niño en las distintas edades desde la
lactancia materna, lactancia artificial, introducción de alimentación complementaria, dieta
saludable para el niño pequeño y prevención de la obesidad infantojuvenil. Los padres se
interesan por los cuidados corporales de los hijos, el cordón umbilical, los genitales, las
dermatitisenrelaciónal usodel pañal,la apariciónde alergias,lafrecuenciadel baño y el tipo
de productos dermatológicos a utilizar. También son un importante motivo de consulta los
hábitosde sueñodel niñoenlasdistintasetapasdeldesarrollo desdeel colechoconel lactante,
la prevencióndel SMSL,laenuresisnocturna,el sonambulismo,el bruxismo. Cadavezson más
importantestambién laadaptaciónyelrendimientoescolar del niñoyladetecciónde trastornos
del espectro autista o la inatención, y debemos estar preparados para ofrecer información y
pautas no farmacológicas para la educación de estos niños. Preocupa también la salud
emocional del niño, sobre todo en familias migrantes o familias que pasan por procesos de
separaciónode adopción. Porúltimo,interesanlas medidaspreventivasde lapatología ocular,
dermatológica o dental, etc.
En ocasiones, las consultas versarán sobre los hitos del desarrollo del niño sano. Es
frecuente encontrardudasenlospadrescuandoel niñose encuentraenperiododecrecimiento
y aprendizaje. Ante un nuevo comportamiento los padres pueden preguntarse “¿esto es
normal?” y recurrir al pediatra como referente para solucionar las dudas.
A este respecto, debemos disponer de información fiable y de calidad que aportar a los
padres que consultan. La web https://www.familiaysalud.es/ y https://enfamilia.aeped.es/
disponende variosapartadosinformativossobre el crecimientoydesarrollode losniñossegún
las franjas de edad, recomendaciones sobre la alimentación, el sueño, las emociones, la
actividadescolar,informaciónsobre lasvacunasrecomendadas,incluidas onoen el calendario
vacunal y consejos para la prevención de accidentes en el domicilio y en el transporte de los
niños.
Tambiénlaasociaciónespañolade pediatríaenatenciónprimariadisponede documentos
de fácil lectura con recomendaciones y consejos preventivos para padres en
https://www.aepap.org/biblioteca/programa-de-salud-infantil/informacion-y-educacion-para-
la-salud-consejos-preventivos
Algunas recomendaciones en el cuidado de los niños.
Hemos tomado estas recomendaciones de la Guía práctica de la salud de Semfyc y de la
página AEPED En familia (https://enfamilia.aeped.es/)
La llegadade unbebé a casa, especialmente cuandoesel primero,nosuele serfácil.Todo
resultanuevoy siempre parece que faltatiempoy que no sabemosqué necesitao qué le pasa
al bebé.Sinembargo,enmuypocosdíasustedaprenderáareconocerlasnecesidadesde suhijo
(comer, dormir, sentirse cómodo y limpio, o simplemente atención y caricias) y a organizar el
tiempo para que todo sea más sencillo.

26. Aseo corporal.
El cuidado del aseo corporal es todo un reto para los primerizos. No existe un consenso
sobre cada cuánto se debe bañar a un reciénnacido.Debe serlosuficientemente regularcomo
para mantener una higiene adecuada. Si es un momento agradable se podrá hacer hasta
diariamente. Labañeradebe llenarseunos15-20cm conagua templadaentre 36-38º.Se puede
emplearun jabónsuave de pH neutro.La habitacióndebe estar caldeada a 22-24º para que el
bebé no tenga frío. No debe dejarse al niño sin supervisión. Conviene retrasar el corte de las
uñas unos15-20 días, mientrastantose puede usaruna lima.La piel tiende asecarse de forma
natural durante los primerosdías.El cambio frecuente de pañal suele sersuficienteparaevitar
irritaciónenesazona.De no serasí, se puede emplearpastaal agua.Los reciénnacidospueden
mojar el pañal una media de 6-8 veces por día y hacer hasta una deposición por toma. Para la
limpieza se puede usar agua y una esponja. En las niñas es mejor hacer la limpieza de delante
hacia atrás.
Desarrollo ponderal:
El crecimientoesunode los procesosmáscaracterísticos de la infancia.Se extiende hasta
que finalizalamaduraciónde loshuesosyse completaeldesarrollosexual.Haydosperíodosen
los que se acelera el crecimiento, desde el nacimiento hasta los dos o tres años y otro en el
período puberal, coincidiendo con el llamado estirón. Los intervalos de crecimientos son
irregulares, puede no crecer apenas en varios mesesy luego crecer mucho en 1 ó 2 meses. En
condicionesnormales,alrededordel 80% de la tallaadultaesatribuible afactoresgenéticos.La
necesidad de que todo funcione bien para que se produzca el crecimiento hacen que su
valoración sea un indicador muy sensible de su estado de salud y bienestar.
Alimentación:
En los primeros días las señales de hambre pueden ser un aumento de la actividad,
movimientos de búsqueda,llevarse la mano a la boca o emitir quejidos suaves. El llanto es un
signo tardío de hambre.
Es normal que el reciénnacidomame 12 o más vecesal día, lo que facilitarálaproducción
continua de leche. Cada niño tiene su propio ritmo para comer. Debería dejársele mamar el
primer pecho hasta que lo suelte espontáneamente antes de ofrecerle el segundo pecho. Son
señales de que se está alimentando correctamente el que realice deposiciones con frecuencia
2-4 cacas diariasenlosprimerosdías, mojaadecuadamente lospañales,laorinatiene uncolor
pálidoy se puede oir cómo traga la leche.A la larga podremosvalorarel aumentode pesodel
niño,traslapérdidafisiológicaenlosprimeroscincodíasde vida.Lascacasde losreciénnacidos
al principio son espesasy oscuras, con la lactancia pasan a un color amarillento. El número de
deposiciones va disminuyendo con el tiempo.
Si el bebé termina de mamar pero continúa enganchadoal pecho, jugando con el pezón,
inicialmente se le puede permitir; pero con el tiempo conviene usar otra forma para
tranquilizarlocomosupropiodedoounchupete.Parece queel usode chupetese asociaamejor
riesgo de muerte súbita del lactante.
El tiempo libre en los niños:
El juego es fundamental en el desarrollo emocional del niño porque le permite "ensayar"
diferentes formas de estar en el mundo y crear algo nuevo por sí mismo. Es un espacio que
ofrece la posibilidad de equivocarse y volver a intentar algo que se propone, donde la única

27. exigenciaespasárselobien.Mediante el juego,el niño desarrollael lenguaje,lasimbolizacióny
la psicomotricidad, y madura emocionalmente.
Tenemosque cuidarel espacioyel tiempode juegode losniñoscomo un bieninvaluable,
para que, libremente, inventen historias,se comuniquen, se disfraceny construyan un mundo
internosólidoque lesfortalezcaparaenfrentarse conlarealidadque se lesirápresentando.En
la lista de "cosas que hay que hacer en casa", además de "hacer los deberes", "recoger tu
habitación" y "ducharte" hay que incluir "una hora de juego libre", y si los padres quieren
hacerles compañía, la única recomendación que se puede hacer es que se diviertan.
Loscuentosintroducenalosniños,atravésdellenguajeoral,enmundosdistintosdel suyo,
estimulan su fantasía e imaginación y contribuyen a desarrollar su capacidad de comprensión
del lenguaje. Mientras escuchan, los niños disfrutan poniéndose en el lugar de los distintos
personajes,buscannuevassolucionesalosproblemasplanteadosenlahistoria,imaginanotros
posibles finales o maneras de contar el cuento y todo esto desarrolla su capacidad para
comprender,razonar,sintetizar,creary expresarse.A travésde loscuentos,los niñosconocen
el mundo que les rodea, actitudes, normas y valores. El hábito de la lectura se adquiere en el
entorno familiar.
La televisión(TV),loscoches,el teléfonomóvil,losordenadoresylosvideojuegosforman
parte de la vidacotidianay de la cultura de nuestrotiempo.Las "pantallas"hanirrumpidocon
fuerza en el tiempo libre de niños y adolescentes, y ocupan entre 2,5 y 3h diarias. Teníamos
medio "domesticada" la TV cuando se han incorporado a nuestros hogares nuevos equipos
electrónicos de uso individual (juegos, música, DVD) e internet.
Las nuevastecnologíasformanparte de nuestravidacotidianay han irrumpidoconfuerza
en el tiempolibre de niñosy adolescentes,desplazandoal juegoactivono reglado,al deporte,
a la conversación,ala lecturay restandohorasal sueño.Sinembargo,formanparte de nuestra
cultura y es responsabilidad de todos educar a los niños en su uso, bajo la supervisión de los
padres.
El aburrimientotiene aspectospositivos:estimulalacreatividad;ayudaal niñoa observar,
a reflexionar, a imaginar, a crear. El tiempo muerto es un espacio en el que el niño aprende a
estar consigo mismo.

28. Bibliografía:
[1] https://www.cochrane.org/es/CD013094/terapia-con-sonidos-mediante-
amplificadores-o-generadores-de-sonido-para-el-tinnitus
[2] https://www.cochrane.org/es/CD006373/intervenciones-para-el-tratamiento-de-la-
disfonia-funcional-en-adultos
[3] https://www.cochrane.org/es/CD006372/intervenciones-para-la-prevencion-de-los-
trastornos-de-la-voz-en-adultos
[4] https://www.cochrane.org/es/CD012597/solucion-salina-nasal-para-la-rinitis-alergica
[5] http://www.murciasalud.es/preevid/22686
[6] https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-el-tiempo-
libre-los-ninos-S169628180973210X)