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(2017-12-12) Manejo del síndrome depresivo en atencion primaria (ppt)

  1. Manejo del Síndrome Depresivo en Atención primaria Sergio Garrido Ballesteros Ernesto Sánchez Garrigós Zaragoza, 12 de Diciembre de 2017
  2. 1. DEFINICIÓN Del latín “depressio”: opresión, encogimiento o abatimiento. Enfermedad vs tristeza. Trastorno del estado de ánimo. – Esfera social – Esfera personal – Esfera laboral Síntomas mentales + físicos.
  3. 2. EPIDEMIOLOGÍA 300 millones de personas en el mundo. Principal causa de discapacidad. +Fr 15-40 años. Media de inicio: 30 años. ♀ 2:1 ♂ España: prevalencia-vida 10,6 % Riesgo de suicidio x 4 ( x 20 en graves) 800.000 suicidios al año: 2ª causa mortalidad 15-29 años.
  4. 3. FACTORES DE RIESGO Factores personales y sociales • Sexo femenino. • Presencia de enfermedades crónicas (físicas o mentales). • Rasgos de personalidad neurótica, trastornos de ansiedad, distimia y ataques de pánico. • Enfermedades cardiacas y diversas patologías endocrinas • Migraña. • Consumo de alcohol y tabaco. • Dificultades económicas y circunstancias laborales (desempleo, discapacidad, bajas laborales por enfermedad o maternidad). • Inmigración. • Estrés crónico, exposición a adversidades y experiencias de discriminación. Factores cognitivos • Esquemas negativos. • Pensamientos automáticos. • Distorsiones cognitivas. • Creencias disfuncionales. • Estilo rumiativo de respuesta y sesgos atencionales. Factores familiares y genéticos • Antecedentes familiares de depresión. • Polimorfismo del gen que codifica el transportador de serotonina.
  5. Suicidio – Antecedentes de intentos de suicidio previos. – Antecedentes de suicidio en la familia. – Niveles altos de impulsividad y agresividad. – Desesperanza. – Sexo masculino. – Abuso-dependencia de alcohol u otras drogas. – Otros trastornos mentales: esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de la personalidad (trastorno limite).
  6. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Patologías médicas Trastornos mentales  Endocrino/Metabólicas: Patología tiroidea (hipo e hipertiroidismo), diabetes, anemia severa, enfermedad de Cushing, enfermedad de Adisson, Porfiria  Infecciosas: Tuberculosis, infección por virus del Epstein- Barr, VIH, sífilis Terciarias  Neurológicas: Enfermedad de Alzheimer, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, ictus, epilepsia.  Neoplasias: Carcinomatosis, cáncer páncreas.  Otros: Lúes, dolor crónico  Trastorno angustia/ansiedad  Trastorno obsesivo compulsivo  Trastorno bipolar  Distimia  Trastornos adaptativos  Síntomas negativos de la Esquizofrenia  Consumo de tóxicos
  7. 5. CLASIFICACIÓN • El DSM-V reconoce las siguientes patologías dentro de los trastornos del animo. 1) Trastornos de desregulación destructiva del estado de animo 2) Trastorno de depresión mayor -Episodio único -Episodio recurrente 3) Trastorno depresivo persistente (distimia) 4) Trastorno disfórico premenstrual 5) Trastorno depresivo inducido por sustancias/medicamentos 6) Trastornos depresivo debido a afección medica 7) Otros trastornos depresivos especificados 8) Trastornos depresivos no especificados
  8. Criterios diagnósticos Depresión Mayor A. Cinco (o más) durante dos semanas con un cambio de funcionamiento previo; al menos uno es (1) o (2). – (1) Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, – (2) Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día – (3) Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito – (4) Insomnio o hipersomnia – (5) Agitación o retraso psicomotor – (6) Fatiga o pérdida de energía – (7) Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva (que puede ser delirante) – (8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones. – (9) Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
  9. • B. Malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas • C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. • D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia u trastorno esquizofreniforme. • E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco. X
  10. Criterios diagnósticos Distimia • Estado de ánimo crónicamente depresivo( >2 años) • Dos de los siguientes: – Alteración del apetito. – Alteración del sueño. – Falta de energía o fatiga. – Baja autoestima. – Dificultades cognitivas. – Sentimientos de desesperanza. • Ausencia de criterios de depresión mayor ni episodios maníacos. • Ausencia de otra enfermedad orgánica, psiquiátrica ni sustancias externas. • Deterioro social o laboral.
  11. 6. ABORDAJE EN AP Tratamiento Apoyo Entorno, recursos, Confianza Actividades lúdicas, hobbies, Vida saludable, socialización Médico Fármacos Psicoterapia Otros
  12. Generalidades tratamiento • Si tratamiento previo con buen resultado: de elección iniciar con el mismo. • Primer episodio: mantener 6-9 meses. • Segundo episodio: mantener 1- 2 años. • Tercer episodio: plantear mantenimiento indefinido. • ¡Periodo de latencia! • Aumentar dosis (hasta límite de RAM) antes de cambiar • Retirada lenta. Si aparición de síntomas aumentar dosis de nuevo hasta eutimia.
  13. 7. FÁRMACOS • AD tricíclicos • AD heterocíclicos • Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina (ISRS) • Inhibidores Selectivos Recaptación Noradrenalina (ISRN) • Inhibidores Selectivos Recaptación Noradrenalina y Serotonina (ISRNS) • Otros
  14. Tricíclicos • Amitriptilina: prevención migraña. Sedación. – 10-25mg/ 8h • Clomipramina: TOC y TDA. – 30-50mg /8 h • Nortriptilina: < cardiotóxicidad. – 10-20mg /8 h • Imipramina: Trastornos depresivos con inhibición psicomotriz. – 75 mg / 8 h
  15. Tricíclicos Efectos secundarios: • Hipotensión , aumento de apetito, nauseas y vómitos • Elevación enzimas hepáticas • Efectos anticolinérgicos • Trastornos de conducción cardiaca • Contraindicados en glaucoma, cardiopatía isquémica, HBP y retención urinaria.
  16. Heterocíclicos • Mirtazapina: Muy sedante y potenciador de apetito. – 15 mg/24h por la noche. Subir a 30mg si buena tolerancia • Trazodona: Mal antidepresivo, buen hipnótico ( sin asbtinencia). – 100 mg/24h noche (Dosis max 600/24h) Efectos adversos similares a tricíclicos pero < frecuencia
  17. ISRS • Fármacos de elección • Pocos o nulos efectos anticolinérgicos • Baja cardiotoxicidad e hipotensión • No incremento de peso • Baja letalidad en sobredosis: Muy seguros. • RAM: Gastrointestinales, cefalea, temblor, insomnio, ansiedad, mareo, alteración sexual • Contraindicado su uso junto a IMAO
  18. ISRS • Citalopram/ Escitalopram: – Contraindicados en QT largo – Citalopram: 20 mg/24h por la mañana. Aumentar hasta 40mg en dos semanas (en ancianos 20mg max.) – Escitalopram: 10 mg/24h por la mañana subiendo hasta 20mg (ancianos comenzar en 5mg, dosis max 10mg) • Sertralina: – De elección en pluripatológicos – 50mg/24h inicio en mañana. Incremento lento hasta 200mg
  19. ISRS • Fluoxetina: – Buena efectividad en TOC – Efecto desinhibidor (No dar en ansiedad) – 20mg/24h por la mañana. Incremento hasta 60mg ( ancianos dosis max 40mg) • Paroxetina: – Trastorno Ansioso-depresivo – Evitar en ancianos – 20 mg/24h por la mañana. Incremento lento hasta 50 mg • Fluvoxamina: – Indicado en TOC – El más sedante de ISRS – 50-100 mg/24h por la noche. Incremento lento hasta 300mg max
  20. ISRNS • Duloxetina: – Útil en dolor neuropático y ansiedad generalizada – 60 mg /24 h de inicio. Dosis max 120mg /24 h • Venlafaxina: – Tratamiento ansiedad generalizada y tno pánico – 75mg/24h en dos tomas. Dosis max 375mg – Contraindicado en HTA
  21. Otros • Bupropion: – Indicado en depresión mayor – Relegado a deshabituación tabáquica – 150 mg/24h por la mañana. Incremento hasta 300mg – Ram frecuentes: insomnio, sequedad boca, cefalea, gastrointestinales – Contraindicado en epilepsia, tumores SNC, deshabituación alcohólica o benzodiacepinas, trastorno bipolar o patología hepática • Agomelatina: – Resincronización de ritmos circadianos – 25mg/24h por la noche. Incremento hasta 50 mg – Monitorización hepática
  22. 8. OTRAS TERAPIAS • Actividad deportiva • Fisioterapia y otras técnicas: Si ansiedad y síntomas somáticos asociados • Grupos de apoyo • TEC: – Fracaso terapéutico – Importante inhibición/agitación – Suicidio inminente – Imposibilidad de uso de antidepresivos • Tratamientos psicosociales (psicología conductual y psicología cognitiva)
  23. 9. CUANDO DERIVAR • Depresión resistente al tratamiento, fracasando dos antidepresivos administrados en dosis y tiempos adecuados. • Trastorno de personalidad grave asociado o síntomas psicóticos. • Ingreso urgente en caso de riesgo de suicidio o depresiones graves.
  24. 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Louro González A., Alvarez Ariza M., Carballal Balsa M.C. et al. Guía de práctica clínica sobre el manejo de depresiónl en el adulto. Guías de práctica clínica en el SNS. Ministerio de sanidad y consumo. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Arlington (VA): American Psychiatric Association; 2013 3. Gabilondo A, Rojas-Farreras S, Vilagut G, Haro JM, Fernández A, Pinto-Meza A, et al. Epidemiology of major depressive episode in a southern European country: results from the ESEMeD-Spain project. J Affect Disord. 2010;120(1-3):76-85. PubMed 4. Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, et al.; Grupo ESEMeD-España. Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeD-Espana. Med Clin (Barc). 2006;126(12):445-51. PubMed 5. Hawton K, Casañas I, Comabella C, Haw C, Saunders K. Risk factors for suicide in individuals with depression: a systematic review. J Affect Disord. 2013;147(1-3):17-28. PubMed 6. Organización Mundial de la Salud. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor; 1992. 7. E. Zamorano Bayarri y R. Casquero Ruiz. Recomendaciones de manejo de la depresión en Atención Primaria. SEMERGEN. 2007;33(6):332-6 8. García-Herrera Pérez Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muñoz Cobos F, Morales Asencio JM.Guía de Práctica Clínica para el tratamiento de la depresión en Atención Primaria.Distrito Sanitario Málaga-UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario “Carlos Haya”.Málaga. 2011 9. Jiménez Maldonado ME, Gallardo Moreno GB, Villaseñor Cabrera T, González Garrido AA. La distima en el contexto clínico. Rev Colomb Psiquiat. 2013; 42(2): 212-218
  25. • Muchas gracias MUCHAS GRACIAS
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