(2017-02-16) Tratamiento del Asma (PPT)

GÓMEZ FERRERUELA LAURA
GRAMUGLIA NÚÑEZ CATERINA
CS SAN JOSÉ NORTE
16/02/2017
TRATAMIENTO DEL
ASMA

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN
 OBJETIVOS
 CLASIFICACIÓN DEL ASMA
 TRATAMIENTO
 ESCALONES TERAPÉUTICOS
 DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
 ELECCIÓN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN
 CONTROL AMBIENTAL
 INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
 VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA
 EDUCACIÓN
 OBJETIVOS
 CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES
 PLAN DE ACCIÓN
 HABILIDADES TERAPÉUTICAS
 OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR
 BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN
• El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que
cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total
o parcialmente reversible
• Prevalencia en España: 5% adultos, 10% niños

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Controlar la enfermedad lo antes posible, prevenir las
exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la
mortalidad
 El tratamiento se ha de ajustar a cada paciente y además hay que
realizar medidas de supervisión, control ambiental y educación
 Se pretende:
 Controlar síntomas diarios (dominio control actual)
 Prevenir la pérdida de función pulmonar y las exacerbaciones
(control futuro)

 En el dominio control actual:
 Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico
 Uso de agonista beta-adrenérgico <2 veces/semana
 Mantener una función pulmonar normal
 No padecer restricciones en la actividad
 Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
 En el dominio riesgo futuro:
 Prevenir las exacerbaciones
 Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar
 Evitar RAMs
 Evitar la inercia terapéutica
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CONTROL DEL ASMA
 Grado en el que las manifestaciones del asma no existen o son mínimas por
el tratamiento y se cumplen los objetivos
 Incluye CLÍNICA+PRUEBAS DE FX PULMONAR
 Factores de riesgo de exacerbaciones:
 Mal control actual
 Exacerbación en el año previo
 UCI o intubación por asma
 Eosinofilia en sangre
 Uso excesivo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta
 Infratratamiento con glucocorticoides inhalados (no prescritos, mala adherencia, mala
técnica de inhalación)
 FEV1 basal bajo
 Problemas psicosociales
 Tabaco o sustancias laborales
 Comorbilidades obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, rinosinusitis,
alergia alimentaria
 Embarazo

CONTROL DEL ASMA
BIEN
CONTROLADA
(todas las
siguientes)
PARCIALMENTE
CONTROLADA
(cualquier medida en
cualquier semana)
MAL
CONTROLADA
Síntomas diurnos
Ninguno o <2 veces a
la semana
>2 veces a la semana
Si > de 3
características de
asma parcialmente
controlada
Limitación de
actividades
Ninguna Cualquiera
Síntomas
nocturnos/despertare
s
Ninguno Cualquiera
Necesidad de
medicación de rescate
Ninguna o <2 veces a
la semana
>2 veces a la semana
Función pulmonar:
- FEV1
- PEF
>80% del valor teórico
>80% del mejor valor
personal
<80% del valor teórico
<80% del mejor valor
personal
Exacerbaciones Ninguna >1 al año
>1 en cualquier
semana

CONTROL DEL ASMA
 FUNDAMENTAL: VISITA MÉDICA DE SEGUIMIENTO
 Síntomas, función pulmonar (FEV1), exacerbaciones, cumplimiento…
 Cuestionarios:
 Test de control de asma (ACT)
 Cuestionario de control del asma (ACQ)
 ESPIROMETRIA FORZADA: FEV1

TRATAMIENTO
Se ajusta de forma continua para conseguir el control,
revisándolo periódicamente

TRATAMIENTO
 2 TIPOS DE FÁRMACOS:
 Control o mantenimiento
 Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos
 Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)
 Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA)
 Tiotropio
 Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)
 Alivio
 Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados (de
elección)
 Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

TRATAMIENTO
ESCALÓN 1
 SABA inhalados sólo a demanda
 Síntomas diurnos leves y ocasionales (<2 veces/semana)
 No síntomas nocturnos, no exacerbaciones ni FR
 Asintomático entre episodios, función pulmonar normal
 Sólo si intolerancia a SABA  anticolinérgico inhalado

ESCALÓN 2
 SABA inhalados a demanda
 De mantenimiento: GCI a dosis bajas diario
(beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona,
mometasona)
 Controlan los síntomas diarios y disminuyen el riesgo de
exacerbaciones
 Alternativa: ARLT (montelukast y zafirlukast)
 RAMs con GCI, dificultades con inhalación, rinitis alérgica…
TRATAMIENTO

ESCALÓN 3
 De elección: GCI a dosis bajas + LABA (salmeterol,
formoterol o vilanterol)
 Combinaciones: fluticasona+salmeterol,
budesonida+formoterol, beclometasona+formoterol,
fluticasona+formoterol, fluticasona+vilanterol
 LABA nunca en monoterapia!
 Formoterol (LABA de inicio rápido)Se puede usar como
mantenimiento y alivio (estrategia MART)
 Alternativa: GCI dosis bajas + ARLT
TRATAMIENTO

ESCALÓN 4
 De elección: GCI dosis media + LABA
 GCI + formoterol (estrategia MART)  más útil para prevenir
exacerbaciones
 Alternativa: GCI a dosis medias + ARLT
TRATAMIENTO

ESCALÓN 5
 De elección: Dosis alta GCI + LABA
 GCI dos veces al día (budesonida 4 veces/día)
 Además se pueden añadir otros fármacos de
mantenimiento:
 ARLT o teofilinas
 Tiotropio (FEV1 posbroncodilatación<70%)
 Asma alérgica mal controlada Ac monoclonal anti IgE
(omalizumab) vía SC
 Azitromicina a dosis bajas durante meses
TRATAMIENTO

ESCALÓN 6
Considerar todo lo anterior y añadir glucocorticoides orales
(a la menor dosis y el menor tiempo posible)
TRATAMIENTO

DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN
Inhaladores en cartucho
presurizado (pMDI)
Inhaladores de polvo seco
(IPS)
Inhaladores de vapor suave
(IVS) o inhaladores de niebla
fina (SMI)
Nebulizadores
Inhaladores presurizados convencionales
Sistema Modulite® y sistema Alvesco®
Sistema Activado por Aspiración
(Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
Sistema Respimat®
Monodosis (sDPI) (Aerolizer®,
Breezhaler® y HandiHaler®)
Multidosis (mDPI) (Accuhaler®,
Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®,
Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®,
Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®)
Jet, ultrasónicos o de malla vibrante

• Fármaco en suspensión en cartucho
• Baja efectividad:
 9-10% árbol bronquial
 75-85% en faringe
•Bajo flujo inspiratorio (20-30 l/min)
 Crisis de broncoespasmo
• Se adaptan a cámara espaciadora
• aumentan depósito pulmonar
• precisan menor capacidad inhalatoria
• mala coordinación inhalación-pulsación

• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:
-Salbutamol: Salbutamol Aldo Union®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin®
•Glucocorticoides inhalados:
-Beclometasona dipropionato: Becloforte Inhalador®, Becotide®
-Budesonida: Budesonida Aldo Union®, Budesonida Pulmictan®, Olfex Bucal®
-Fluticasona propionato: Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:
-Formoterol + fluticasona propionato: Flutiform®
-Salmeterol + fluticasona propionato: Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent®, Seretide®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:
-Salbutamol + beclometasona: Butosol®
•Agonistas β2 de acción larga:
-Formoterol: Broncoral Neo®
-Salmeterol: Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®
•Anticolinérgicos de acción corta:
-Ipratropio: Atroaldo®, Atrovent®
•Inhibidores de la degranulación de los mastocitos:
-Nedocromilo: Tilad®

• Fármaco en solución en cartucho
• Formulación extrafina
• Salida más lenta y partículas de menor tamaño
• mayor depósito pulmonar
• mayor alcance vía aérea distal
• menor impacto faríngeo
• menor necesidad de coordinación inhalación-
activación
• menor dosis necesaria
• Compatibles con cámara espaciadora
Sistema Modulite® y sistema Alvesco® Modulite®
Alvesco®
-Ciclesonida: Alvesco®
•Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:
-Beclometasona (extrafina) + formoterol (en sistema Modulite ): Formodual, Foster

• Perciben la inspiración forzada y se activan
• No requieren coordinar inspiración-pulsación
• No comercializados en España
Sistema Activado por Aspiración
(Autohaler® y Easy Breathe®)
Sistema Jet®
• Cartucho presurizado + base de
plástico con pequeña cámara
espaciadora de escaso volumen (unos
100 ml)
-Budesonida: Ribujet

• Fármaco en disolución en cartucho junto a un
muelle
• Nube más lenta y amplia de partículas pequeñas
 aumenta depósito pulmonar
 menor necesidad de fuerza inspiratoria (20-30
litros/ min)
• No posee ningún tipo de propelente a diferencia
de otros dispositivos
• Puede acoplarse a cámara espaciadora:
 no requiere coordinación inspiración-activación
Sistema Respimat®
•Anticolinérgicos de acción larga:
-Tiotropio (en sistema Respimat®): Spiriva Respimat®
•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:
-Olodaterol (en sistema Respimat®): Striverdi Respimat®

• Fármaco en forma de polvo seco en el interior de cápsulas
• Hueco preparado para las cápsulas dentro del dispositivo, cerrar este y perforarla
con unas puntas accionadas mediante botones
 dificultad en pacientes con problemas de visión o deformidad en las manos
• Maniobra más sencilla que con los ICP, no necesidad de coordinación inspiración-
pulsación
• Depósito pulmonar mayor que con el cartucho presurizado pero menor que con el
inhalador de vapor suave
• Precisa de una capacidad inspiratoria mayor que con los ICP y el vapor suave (30-
60 litros/min frente a 20-30 litros/min).
Aerolizer® Breezhaler® HandiHaler®

•Corticoides inhalados:
-Budesonida (en sistema Aerolizer®): Miflonide®
•Anticolinérgicos de acción larga:
-Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Enurev®, Seebri®, Tovanor®
-Tiotropio (en sistema Handihaler®): Spiriva®
•Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:
-Formoterol (en sistema Aerolizer®): Foradil®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik®
-Indacaterol (en sistema Breezhaler®): Hirobriz®, Onbrez®, Oslif®
•Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos:
-Indacaterol + Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Ultibro®, Ulunar®, Xoterna®

Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®,
Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®)
• Fármaco en forma de polvo seco en “celdillas” dentro del dispositivo
• “Cargar” una celdilla e inhalar
• Maniobra más sencilla que con los ICP al no requerir coordinación inspiración-
pulsación y más sencilla que con los IPS monodosis, al no ser necesario
introducir cada cápsula y perforarla
• Llegada del fármaco al bronquio y capacidad inspiratoria requerida similares a
los de un IPS monodosis
• Son los preferidos por los pacientes por su sencillez de manejo, aunque no
siempre están indicados.

• Glucorticoides inhalados:
 Budesonida, en sistema Easyhaler® (Budesonida Easyhaler®), en sistema Novolizer®
(Novopulm®) y en sistema Turbuhaler (Pulmicort®)
 Fluticasona (en sistema Accuhaler®): Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®
 Mometasona (en sistema Twisthaler®): Asmanex®
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:
 Terbutalina (en sistema Turbuhaler®): Terbasmin®
• Combinaciones de agonistas β2 de acción larga + corticoides inhalados:
 Formoterol + beclometasona (en sistema Nexthaler®): Formodual®, Foster®
 Formoterol + budesonida en sistema Turbuhaler® (Rilast®, Symbicort®), en sistema Easyhaler
(Bufomix) y en sistema Spiromax® (DuoResp ®)
 Salmeterol + fluticasona propionato en sistema Accuhaler® (Anasma®, Brisair®, Inaladuo®,
Plusvent® y Seretide ® y en sistema Forspiro® (Airflusal®)
 Vilanterol + fluticasona furoato (en sistema Ellipta®): Relvar®
• Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:
 Formoterol en sistema Novolizer® (Formatris®) y en sistema Turbuhaler® (Oxis®)
 Salmeterol (en sistema Accuhaler®): Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent®
• Anticolinérgicos de acción larga:
 Aclidinio (en sistema Genuair®): Bretaris®, Eklira®
• Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos de acción larga:
 Vilanterol + umeclidinio (en sistema Ellipta®): Anoro®

Accuhaler® Easyhaler® Ellipta® Forspiro® Genuair®
Nexthaler® Novolizer® Spiromax® Turbuhaler ® Twisthaler®

¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?

Factores
Paciente
Dispositivo
Profesional
sanitario
Enfermedad
• Edad, capacidad inspiratoria,
manejo, coordinación…
• Preferencias
• Adherencia
• Comorbilidades
• Fármaco
• Distintas dosis
• Características
• Coste
Flujo inspiratorio adecuado
 gravedad de la obstrucción
Tiempo y disponibilidad

Niños
0-3 años ICP + cámara con mascarilla
4-5 años ICP + cámara con mascarilla o boquilla
> 5 años
ICP con o sin cámara
Inhalador de polvo seco
Adultos
Buena coordinación
inhalación-activación
Flujo inspiratorio ≥
30 l/min
ICP
Inhalador polvo seco
Inhalador vapor suave
Flujo inspiratorio <
30 l/min
ICP
Mala coordinación
inhalación-activación
Flujo inspiratorio ≥
30 l/min
ICP con cámara
Inhalador polvo seco
Flujo inspiratorio <
30 l/min
ICP con cámara
Tipo de inhalador más adecuado según edad y condiciones físicas. Las 4 reglas de la terapia inhalada

CONTROL AMBIENTAL
 Tabaco:
 síntomas más graves
 respuesta más desfavorable a glucocorticoides
 pérdida función pulmonar  incrementar escalón terapéutico
 Contaminantes ambientales y tabaquismo pasivo:
 FR para desarrollar asma en la infancia
 empeoran curso del asma
 AAS y AINE  EVITARLOS
 asmáticos con poliposis nasosinusal
 correctamente diagnosticados
 exacerbaciones graves
 Recomendaciones específicas en asma alérgica:
 confirmar sensibilizaciones a distintos alérgenos
 disminuir drásticamente exposición
asma ocupacional (cambio de puesto de trabajo)
asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)

INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
 Vía subcutánea
 Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada en escalones
terapéuticos 2 a 4
 Sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que
sea clínicamente relevante
 Extractos bien caracterizados y estandarizados
 NO debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal controlada, por
ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso
mortales
 Inmunoterapia sublingual
 reduce significativamente manifestaciones clínicas bronquiales en pacientes
con asma alérgica
 Extractos bien categorizados y a dosis muy superiores que por vía
subcutánea

INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS
VENTAJAS
 Control manifestaciones de la enfermedad
 Mantenimiento beneficios clínicos hasta varios años tras retirada
tratamiento
 Frena progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo
de asma
 Frena aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles

VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA
 No eficacia en prevención de exacerbaciones de asma
 Vacunación antigripal
 Considerar en pacientes con asma moderada y grave
 Estrategia coste-efectiva y elevado riesgo de complicaciones en
pacientes con procesos crónicos
 Vacunación antineumocócica
 Se recomienda en pacientes con asma grave
 Mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva

EDUCACIÓN
Conocimientos
y habilidades
Autocuidado y
cumplimiento
terapéutico
Mayor
adherencia
terapéutica
AUTONOMÍACONTROL
ÓPTIMO DE LA
ENFERMEDAD
Parte indispensable del tratamiento
• Reduce riesgo de padecer exacerbaciones
• Aumenta calidad de vida
• Disminuye costes sanitarios

Conocimientos y habilidades básicas
EDUCACIÓN
• Enfermedad crónica y tratamiento continuo
• Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación, de “aliviadores” de la
obstrucción
• Reconocer síntomas
• Usar correctamente inhaladores
• Identificar y evitar desencadenantes
• Reconocer signos y síntomas de agravamiento
• Actuar ante un deterioro para prevenir crisis o exacerbación
• Las intervenciones con planes de acción por escrito son más efectivas y las
acciones sólo informativas son inefectivas
• Las intervenciones educativas breves administradas en cada visita y por
personal sanitario adiestrado han demostrado eficacia en el control actual y
futuro

BIBLIOGRAFÍA
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inhalación? FMC. 2014: 21(3): 153-9.
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Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina
Familiar e Comunitaria (Agamfec). Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP).
2014.
 Gema 4.1. Guía española para el manejo del asma. Madrid. 2016.
 INFAC. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Técnica y dispositivos de
inhalación: puesta al día (II). 2016; 24 (7). Disponible en:
http://www.osakidetza.euskadi.eus/cevime
 Martínez Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. ArchBronconeumol. 2010; 46 (7):
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 Perpiñá Tordera M. Asma. Medicine. 2010; 10 (64): 4400-7.
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 Tristan Alonso A, López Viña A, Usetti Gil P. Actualización en asma. Medicine. 2014; 11 (65):
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