2. TOS
La tos es un reflejo, un
mecanismo de defensa,
cuya finalidad es la
expulsión de las vías
respiratorias de cualquier
elemento extraño, ya sea
moco, líquidos o
partículas sólidas.
3. REFLEJO DE LA TOS
RECEPTORES
SENSORIALES.
VÍAS AFERENTES.
CENTRO REGULADOR.
VÍAS EFERENTES.
MÚSCULOS EFECTORES.
4. REFLEJO DE LA TOS
INSPIRACIÓN PROFUNDA.
CIERRE DE LA GLOTIS.
CONTRACCIÓN MUSCULATURA.
AUMENTO PRESIÓN INTRATORÁCICA
ESTRECHAMIENTO DE LA TRAQUEA
REAPERTURA DE LA GLOTIS
EXPULSIÓN BRUSCA DE AIRE.
5. REFLEJO DE LA TOS
RAMAS SENSITIVAS DEL NERVIO VAGO QUE INERVAN
EL OÍDO, LARINGE, FARINGE, TRAQUEA , BRONQUIOS,
ESÓFAGO, PERICARDIO …
FIBRAS SENSITIVAS C NO MIELINIZADAS.
SUPERFICIE DE LA MUCOSA DE LA VÍA AÉREA
SENSIBLES A SUSTANCIAS QUÍMICAS
NOCICEPTORES
TRPV1 : SU SENSIBILIZACIÓN INVOLUCRADO EN EL
DOLOR CRÓNICO Y TOS CRÓNICA .
TRPA
6. REFLEJO DE LA TOS
FIBRAS A DELTA MIELINIZADAS
MECANORECEPTORES
DEBAJO DEL EPITELIO DE LAS VÍAS AÉRES GRANDES.
SENSIBLES A ESTÍMULOS MECÁNICOS
pH ÁCIDO.
9. LA SENSIBILIZACIÓN DEL REFLEJO DE LA TOS PUEDO OCURRIR
POR LA VÍA NERVIOSA PERIFÉRICA Y/O CENTRAL.
EN LA SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA LAS FIBRAS NERVIOSAS C Y
A DELTA PUEDEN SUFRIR UNA SENSIBILIZACIÓN POR UN
PROCESO INFLAMATORIO, INFECCIOSO U ALERGICO.
ESTA SENSIBILIZACIÓN DE LAS FIBRAS AUMENTA LOS
RECEPTORES QUE VAN A REACCIONAR ANTE ESTÍMULOS
INFERIORES A LO HABITUAL. (HIPERTUSIA).
EN LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL HAY UN AUMENTO DE LA
EXCITABILIDAD EN LAS VÍAS NERVIOSAS CENTRALES PARECIDO
A LO QUE OCURRE EN DOLOR NEUROPÁTICO.
10. TOS CRONICA
Tos crónica dura más de 8 semanas.
Prevalencia de entre 3.3 y 12 % en la población
general
Tres veces superior en fumadores.
Más frecuente en mujeres de mediana edad,
posiblemente por un aumento en el reflejo tusígeno
.
La tos puede tener diferentes causas y su origen
puede estar en múltiples localizaciones tanto a
nivel respiratorio como extra-respiratorio.
11. ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA DE TOS CRÓNICA
Infecciones agudas incluyendo la tos ferina
Infecciones crónicas :TBc,en la fibrosis quística y en las bronquiectasias
EPOC, asma, bronquitis eosinofílica no asmática
Enfermedades del parénquima pulmonar: sarcoidosis, fibrosis intersticial difusa.
Tumores: carcinoma broncogénico, c. bronqioalveolar, tumores benignos de la vía
aérea, tumores del mediastino.
Cuerpos extraños en la vía aérea
Irritación del CAE ( nervio de Arnold)
Enfermedades cardiovasculares ( insuficiencia cardiaca, aneurisma de aorta)
Otras enfermedades: SAOS, ERGE , divertículo de Zenker, Acalasia
Fármacos: IECA , ARA II
12. LA AFECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
SUPERIOR, ASMA Y RGE SON
RESPONSABLES POR SI SOLOS ,O EN
CONJUNTO, DEL 90% DE LOS CASOS DE
TC.
SI SE TIENE EN CUENTA EN PACIENTES
NO FUMADORES, SIN TRATAMIENTO CON
IECA Y CON Rx NORMAL SUBA A 99% DE
LOS CASOS.
13. TOS CRÓNICA: SEÑALES DE
ALARMA
Las señales de alarma son: Hemoptisis,
ronquera, producción importante de esputo,
síntomas sistémicos, enfermedad por reflujo
gastroesofágico complicada con: pérdida de
peso, anemia, hematemesis, disfagia o nula
respuesta al tratamiento específico,
atragantamiento o vómitos, neumonías
recurrentes o radiografía de tórax anómala.
14. TOS CRONICA
Disminución de la calidad de vida del paciente.
Abandono de actividad social.
Incontinencia urinaria.
¿Enfermedad grave?
15. CALIDAD DE VIDA
LEICESTER COUGH QUESTIONNAIRE
(LCQ)HA SIDO TRADUCIDO AL
CASTELLANO
VALIDACIÓN DEL MISMO PARA
DETERMINAR EL IMPACTO QUE TIENE
LA TOS CRÓNICA SOBRE LA CALIDAD
DE VIDA DE LOS PACIENTES.
TAMBIÉN SE UTILIZA PARA DETERMINAR
LA EFECTIVIDAD DE UN TRATAMIENTO
INSTAURADO.
SE USA EN LA INVESTIGACIÓN DE
NUEVOS FÁRMACOS.
16. TOS CRÓNICA Y AFECCIONES DE
LA VÍA AÉREA SUPERIOR
RINITIS
RINOSINUSITIS CRÓNICA
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
REFLUJO LARINGOFARINGEO
TOS CRÓNICA Y SAOS
17. RINITIS
ETIOLOGÍA: ALÉRGICA, INFECCIOSA, VASOMOTORA,
OCUPACIONAL…
MÁS COMÚN ES LA RINITIS ALÉRGICA. (10-30 % ADULTOS).
INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA NASAL
SINTOMAS: CONGESTIÓN NASAL, RINORREA, ESTORNUDOS Y
PRURITO.
PUEDE ACOMPAÑARSE DE SÍNTOMAS OCULARES OTICOS Y
FARÍNGEOS.
18. RINITIS ALÉRGICA
REACCIÓN MEDIADA POR IgE
DESENCADENADO POR AEROALERGENOS
DIAGNÓSTICO:
PRICK TEST
IgE SANGRE
TRATAMIENTO:
EVITACIÓN
CORTICOIDES TÓPICOS ( MÁS EFECTIVO)
ANTIHISTAMINICOS ORALES Y/O TÓPICOS.
INMUNOTERÁPIA.
19. RINOSINUSITIS CRÓNICA
MÁS DE 12 SEMANAS.
SÍNTOMAS MENOS ESPECÍFICOS:
CEFALEA PERSISTENTE.
TOS.
TRATAMIENTO:
LAVADOS NASALES CON SUERO
FISIOLÓGICO.
CORTICOIDES.
ANTIBIÓTICOS.
20. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS
VOCALES
.• DEFINICIÓN: Aducción paradójica de las cuerdas
vocales durante la inspiración, espiración o
ambas que produce una obstrucción de la vía
respiratoria.
• Adolescentes.
• Mujeres 20-40 años
• Deportistas
• Asociado al asma, reflujo gastroesofágico,
fibrosis quística y factores psicológicos.
21. DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS
VOCALES
SÍNTOMAS:
DISNEA
ESTRIDOR
TOS CRÓNICA EN MÁS DEL 50% DE LOS ADULTOS QUE LO
PADECEN.
DIAGNÓSTICO:
LARINGOSCOPIA ( ESTRECHAMIENTO DE LAS CV)
PRUEBA DE PROVOCACIÓN CON SUERO FISIOLÓGICO ( CAIDA DE
MÁS DEL 25% DEL FLUJO INSPIRATORIO).
TRATAMIENTO:
LOGOPEDIA
COMORBILIDADES
22.
23. REFLUJO GASRTOESOFAGICO
LA ERGE ES COMÚN EN POBLACIÓN GENERAL.
FAVORECE:
TOS CRÓNICA
LARNGITIS
SINUSITIS
ESTENOSIS LARINGEA
CARCINOMA DE LARINGE
ALTERACIONES RESPIRATORIAS DEL SUEÑO
24. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DISFUNCIÓN DEL ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR.
PASO DEL CONTENIDO GÁSTRICO ( ÁCIDO O NO )AL ESÓFAGO.
SÍNTOMAS AUSENTES EN >40% DE PACIENTES CON TC DEBIDO A
REFLUJO.
MECANISMO:
ESTIMULACIÓN DE RECEPTORES EN EL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR.
ASPIRACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO EN LA VÍA AÉREA BAJA.
ALTERACIÓN EN LA MOTILIDAD DEL ESOFÁGO PARECE ESTAR
RELACIONADO CON LA TOS.
pH IMPEDANCIOMETRIA: MIDE EL REFLUJO ÁCIDO Y NO ÁCIDO Y LA
ALTURA QUE ALCANZA.
26. REFLUJO LARINGOFARINGEO
ES EL RGE QUE ALCANZA
LARINGE Y FARINGE.
DISFUNCIÓN DEL ESFINTER
ESOFÁGICO SUPERIOR
CAUSA NEUROPATÍA
LARÍNGEA.
INDICE DE SÍNTOMAS DE
REFLUJO EN LARINGE.
0-5 PUNTOS.
MÁS DE 13 PUNTOS
SUGIERE RLF.
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
FIBROSCOPIA LARÍNGEA.
En el último mes ¿cómo le han afectado estos
síntomas?
1. Ronquera, disfonía u otro problema de voz.
2. Aclarar la garganta , tragar saliva
constantemente.
3. Exceso de moco en garganta posnasal.
4. Tos tras acostarse.
5. Dificultad para respirar.
6. Tos seca paroxística.
7. Sensación de cuerpo extraño en garganta.
8. Dolor torácico, ácido retroesternal, dispepsia.
27. TRATAMIENTO DEL REFLUJO
TRATAMIENTO:
CAMBIOS HIGIÉNICO DIETÉTICOS.
IBP A ALTAS DOSIS DURANTE POR LO MENOS 2 MESES.
PROCINÉTICOS ( metaclopramida )
NEUROMODULADORES Y LOGOPEDIA EN CASO DE
NEUROPATIA LARÍNGEA.
CIRUGÍA ANTIREFLUJO :
MEJORÍA EN UN ALTO%
28. SAOS
Se produce por la oclusión
intermitente y repetitivo de la vía
aérea superior durante el sueño.
La clínica típica : ronquidos,
episodios de apneas durante el sueño
y somnolencia diurna.
29. SAOS
El mecanismo entre la tos crónica y el SAOS no es del
todo claro.
Inflamación de la vía aérea: aumento de IL6-8 e IF
gamma.
Aumento de óxido nítrico y neutrófilos en esputo.
Inhibición central del reflejo de la tos abolido por
despertares frecuentes.
Aumento de la sensibilidad del reflejo de la tos.
Asocia a ERGE (31%), rinitis, traqueobronquiomalacia.
30. SAOS
TRAQUEOBRONQUIOMALACIA:
FLACIDEZ DEL CARTÍLAGO TRAQUEAL.
PROVOCA COLAPSO DE LA TRAQUEA Y
BRONQUIOS.
ADQUIRIDO EN ADULTOS:
VENTILACIÓN MECÁNICA.
TRAUMATISMO.
COMPRESIÓN EXTERNA.
31. SAOS
Sospechar en pacientes con tos
nocturna , ronquidos y ERGE.
La somnolencia diurno puede estar
ausente en estos casos.
Epworth normal.
Gran mejoría de la tos con CPAP
Tratar comorbilidades.
32. TOS CRÓNICA Y AFECTACIÓN DE
LA VÍA INFERIOR
ASMA BRONQUIAL
EOSINOFÍLICA
NEUTROFILICA
TOS EQUIVALENTE ASMÁTICA
BRONQUITIS EOSINOFILICA
NO ASMÁTICA
33. ASMA BRONQUIAL
SINDROME QUE INCLUYE DIVERSOS
FENOTIPOS CLÍNICOS QUE COMPARTEN
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SIMILARES PERO
DE ETIOLOGÍAS DIFERENTES.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA DE LAS
VÍAS RESPIRATORIAS.
INTERVIENEN DIVERSAS CÉLULAS Y
MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN.
34. ASMA BRONQUIAL
SÍNTOMAS:
TOS DE PREDOMINIO NOCTURNO O MADRUGADA.
DESENCADENADO POR INFECCIÓN, ALERGIA, EJERCICIO ,
EMOCIONES…
SIBILANCIAS
DISNEA
OPRESIÓN TORÁCICA.
DIAGNÓSTICO:
ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BRONCODILATADORA.
PROVOCACIÓN CON METACOLINA.
FENO (FRACCIÓN ESPIRADO DE ÓXIDO NÍTRICO)
35. ASMA BRONQUIAL
TRATAMIENTO:
GUIA GEMA
ASMA NEUTROFÍLICO SE ACONSEJA TRATAMIENTO CON
MACRÓLIDOS.
ASMA CON PREDOMINIO DE EOSINÓFILOS HA TENIDO
ÉXITO EL ANTICUERPO MONOCLONAL ANTI IL-5
MEPOLIZUMAB. DISMINUYE EL NÚMERO DE
EXACERBACIONES Y LOS EOSINÓFILIS EN ESPUTO
PERO NO LA TOS CRÓNICA ACOMPAÑANTE.
36. TOS EQUIVALENTE ASMÁTICA
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO:
TOS DE MÁS DE 3 SEMANAS.
SIN DIAGNÓSTICO DE ASMA PREVIO.
SIN SIBILANCIAS, DISNEA NI OPRESIÓN TORÁCICA.
ESPIROMETRIA NORMAL.
TEST DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL POSITIVO.
TRATAMIENTO:
BRONCODILATADORES
ANTIINFLAMATORIOS: ANTILEUCOTRIENOS SON MÁS
EFECTIVOS.
37. BRONQUITIS EOSINOFILICA NO
ASMATICA
Enfermedad caracterizada por tos crónica e
inflamación bronquial eosinofílica similar al asma.
Clínica tos seca o escasamente productiva, sin
disnea ni sibilancias.
No obstrucción variable al flujo aéreo.
No hiperreactividad bronquial.
10- 30 % de los pacientes derivados al especialista
para estudio.
38. TABLA II. Criterios diagnósticos de la bronquitis eosinofílica no asmática2.
1. Tos crónica aislada
2. Eosinofilia en el esputo (3%)
3. Espirometría normal
4. Variabilidad circadiana del PEF menor del 20%
5. PC20 metacolina o histamina > 16 mg/ml
6. Se han descartado otras enfermedades que cursan con tos.
39. BRONQUITIS EOSINOFÍLICA NO
ASMÁTICA
INDIVIDIOS DE MEDIANA EDAD
HABITUALMENTE NO FUMADORES.
PREVALENCIA DE ATOPIA ES SIMILAR A LA POBLACIÓN
GENERAL.
RELACIÓN CON EXPOSICIÓN LABORAL:
POLVO CLORAMINA, BUCILAMINA, ISOCIANATO, LÁTEX ,
FLÚOR, ACRILATOS, RESINA EPOXI, FORMALDEHIDO,
ESPORAS DE CHAMPIÑONES, HARINA DE TRIGO ETC.
40. BRONQUITIS EOSINOFILICA NO
ASMATICA
TRATAMIENTO:
Posible causa laboral.
Cuando se identifica como agente causal un alérgeno o
sensibilizante el mejor tratamiento es la evitación.
El tratamiento de primera elección son los corticoides
inhalados CI.
Si no hay mejoría con los CI a altas dosis se debe iniciar
tratamiento con corticoides orales.
41. MISCELANEA:TOS CRÓNICA POST
INFECCIOSA
Tos se resuelve habitualmente a las 3 semanas de
padecer una infección de vías respiratorias altas .
TC post infecciosa tras Mycoplasma y Chlamydia.
Tos crónica post infecciosa debido a tos ferina
(Bordetella Pertussis).
Aumento de casos en adultos disminución inmunidad
adquirida.
Resuelve a los 3 meses.
Tos crónica residual en el 50 %
Tratamiento con azitromicina o trimetoprim-
sulfametoxazol.
42. TOS CRÓNICA PSICÓGENA
DIAGNOSTICAR TRAS EXCLUSIÓN EXHAUSTIVA DE
CAUSAS ORGÁNICAS.
RARO EN ADULTOS.
TOS CRÓNICA
DIURNO
HIPNOSIS EFICAZ
TERAPIAS CONDUCTUALES.
43. DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA:
ANAMNESIS ES MUY IMPORTANTE.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMIALARES DE
ALERGIA, ASMA, ENFERMEDADES PULMONARES.
COMO Y CUANDO ES LA TOS.
PERENNE O EN DIFERENTES ESTACIONES DEL AÑO.
SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES
45. EXAMENES COMPLEMENTARIAS
ANÁLISIS DE SANGRE
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
MANTOUX
Rx O TAC SENOS
PARANASALES
ESPIROMETRIA
pH METRÍA
IMPEDANCIOMETRÍA
ESOFÁGICA 24 HORAS
46.
47. Si el médico de familia no
llega al diagnóstico correcto o
el tratamiento empírico
iniciado no ha resultado
eficaz, tendrá que derivar al
paciente al especialista quien
podrá realizar un estudio más
en profundidad.
48.
49. TOS REFRACTARIA
El médico no sigue los tratamientos recomendados
en las guías prácticas acreditadas.
El paciente no sigue las recomendaciones del
tratamiento.
El desarrollo de serias comorbilidades que obliga a
los pacientes a abandonar las exploraciones o no
seguir los planes de tratamiento.
El diagnóstico es correcto, pero la tos es refractaria
al tratamiento prescrito.
50. TOS REFRACTARIA
Una combinación de las tres anteriores.
No hay una explicación al paciente
sobre su participación activa en el
control de la tos.
La tos es verdaderamente refractaria.
52. TRATAMIENTO DE LA TOS
CRÓNICA REFRACTARIA
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
LOGOPEDIA
NECESIDAD IMPERIOSA DE TOSER. BUSCAR EL
DESENCADENANTE (SUPRIMIR LA TOS)
EVALUACIÓN DE LA VOZ. COORDINACIÓN ENTRE LA
RESPIRACIÓN Y LA FONACIÓN.
EVALUACIÓN DE L A LARINGE: HIDRATACIÓN. TENSIÓN DE
LA MUSCULATURA PARA EVITAR LA TOS.
TRATAMIENTO FONIATRICO. MEJORAN EL CONTROL
VOLUNTARIO DE LA TOS, ENTRENAMIENTO HIGIENE VOCAL.
53. TRATAMIENTO DE LA TCR
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
NEUROMODULADORES: GABAPENTINA, PREGABALINA,
AMITRIPTILINA, BACLOFEN Y MORFINA ACTÚAN SOBRE EL AUMENTO
DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL QUE PARTICIPA EN LA TCR.
ASOCIACIÓN DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO
FARMACOLÓGICO.
LOGOPEDIA MEJORA LA TOS PERO NO LA ELIMINA Y LOS
NEUROMODULADORES TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS Y UN
EFECTO QUE NO ES SOSTENIDO. AMBAS ACTUAN SOBRE
DIFERENTES ASPECTOS DE TOS.
CORTICOIDES INHALADOS
BROMURO DE IPRATROPIO INHIBE LOS TRPV1
54. TRATAMIENTO
FÁRMACOS NEUROMODULADORES:
UTILIZADOS EN PROCESOS COMO NEURALGIA
POSTHERPÉTICA, NEUROPATÍA DIABÉTICA…
NEUROPTÍA LARÍNGEA.
HIPERSENSIBILIDAD CENTRAL.
GABAPENTINA HA DEMOSTRADO SER EFICAZ CON
BUENA RESPUESTA EN ALREDEDOR DEL 60 %.
OTROS FÁRMACOS: PREGABALINA, AMITRIPTILINA Y
BACLOFENO.
55. TRATAMIENTO
GABAPENTINA:
LIPOFÍLICO
ANÁLOGO DEL NEUROTRANSMISOR ÁCIDO G-
AMINOBUTÍRICO
ACCIÓN ANTINOCICEPTIVA PERIFÉRICA
EFECTOS SECUNDARIOS SNC: CONFUSIÓN,
MAREO,VISIÓN BORROSA, SEQUEDAD BUCAL, ASTENIA,
NAUSEAS.
INICIO DE ACCIÓN DEL FÁRMACO ES DENTRO DE LAS 4
PRIMERAS SEMANAS.
SIEMPRE SOPESAR RIESGO-BENEFICIO PARA CADA
PACIENTE.
56. TRATAMIENTO
FARMACOS NUEVOS PARA DISMINUIR LA
HIPERSENSIBILIDAD PERIFÉRICA:
BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES TRP.
TIOTROPIO , BROMURO DE IPRATROPIO INHALADO
INHIBE RECEPTORES TRPV1.
AF-219 ANTAGONISTA DEL RECEPTOR PURINÉRGICO
P2X3 DE LAS FIBRAS C.
RECEPTOR EN AFERENTE VAGO
ESTUDIO MOSTRÓ REDUCCIÓN TOS EN 75%
57. TRATAMIENTO
FÁRMACOS DE ADQUISICIÓN LIBRE EN FARMACIAS:
DEXTROMETORFANO:estudio reciente un modesto descenso tos frente a
placebo.
CODEINA
58. BIBLIOGRAFIA
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