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1. UNA
LESIÓN
EN LA
LENGUA
LOLA LEÓN
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL LOS ARCOS
ABRIL 2010
Dra. Gergana Dobromirova
Dr. Antonio Aisa Pascual
CS. Las Fuentes Norte
14/05/15

2. CASO:
• Varón de 37 años con lesión ulcerada, dolorosa y superficial en la
lengua y nódulo blando, liso y móvil laterocervical anterior izquierdo.
• Áreas eritematosas dispersas y ampollas en piernas tras exposición
varias semanas antes a hiedra según refiere el. Una ampolla con
signos de infección.
• No fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos ni pérdida de peso.
Signos vitales normales.
• ANTECEDENTES:
Alérgico a penicilina y cefalosporinas; HTA; asma; bebedor social, no
otros tóxicos; homosexual VIH -; adenoidectomía, tonsilectomía. No
ttos crónicos. Trabajaba en oficina. Padre con cardiopatía isquémica;
madre con enfermedad tiroidea y un pariente con melanoma.

3. Actitud:
• Tratamiento empírico:
Aciclovir 5 días + trimetropín-sulfametoxazol 10 días.
• Cultivo lesión en lengua negativo para HSV.
Cultivo contenido ampolla: SASM.
Evolución:
• En 2 semanas aumento de tamaño de la úlcera con exudado y
adenopatías palpables de 1-2 cm submandibulares y
cervicales anteriores.
• No lesiones cutáneas ni rash.
• Punch biopsia + lavados con clorhexidina + analgesia +
clindamicina 5 días.

4. Otros datos:
• TAC de cabeza y cuello: lesión de baja intensidad en la lengua,
múltiples adenopatías cervicales bilaterales, glándulas normales.
Úlcera localizada, sin masa o absceso asociado, sin infiltración de la
submucosa. Tejido linfoide en la base de la lengua. Nódulos con
márgenes bien definidos. Proceso reactivo inflamatorio.

5. ÚLCERAS ORALES
• ÚLCERA: pérdida de la epidermis, porciones de la dermis e
incluso grasa subcutánea, con reacción congestiva. Considerar:
localización, tamaño, forma, características de los bordes,
aspecto del fondo, profundidad y consistencia de la base.
• AFTA: pequeña lesión de la mucosa, bien delimitada, con
pérdida de las capas superficiales del epitelio, de color
blanquecino o amarillento, dolorosas y molestas. La lesión inicial
es una pequeña vesícula o ampolla que pierde la cubierta. Tiende
a la recidiva.

6. Clasificación general:
• PRIMARIAS: no precedidas por lesión previa.
• SECUNDARIAS: tras rotura de una ampolla o
vesícula.
• AGUDAS: instauración brusca y corta duración.
• CRÓNICAS: instauración insidiosa y larga duración.

7. Consideraciones generales:
• DOLOR: principal característica.
• Proceso continuo de irritación tras la formación.
• PUNTOS CLAVE:
- La afección de la mucosa oral es distinta a la de la piel.
- Numerosas enfermedades sistémicas pueden manifestarse con
úlceras orales.
- Identificar posibles factores desencadenantes.
- La estomatitis herpetiforme es la causa infecciosa más
frecuente de úlceras orales, y asintomática en > 90%.
- Toda úlcera oral de más de 3 semanas de duración deberá
ser biopsiada.

8. Investigación diagnóstica:
• HISTORIA CLÍNICA DETALLADA:
- Antecedentes de enfermedad sistémica o dermatológica.
- Toma de fármacos.
- Hábitos tóxicos y estilo de vida.
- Problemas odontológicos.
- Agravantes, desencadenantes, nº brotes, cuándo mejoran…
- Exploración física: nº lesiones; tamaño; morfología y coloración;
tiempo de evolución; síntomas locales y generales; mucosa
afectada: queratinizada, no queratinizada y especializada.
• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- Hemograma, vit B12, Fe, ac fólico, Zn.
- Cultivos.
- Biopsia con inmunofluorescencia.
- ANAs; Ac antigliadina, antiendomisio, antirreticulina,
antitransglutaminasa.

9. Principales causas:
• PROCESOS INFECCIOSOS:
Estomatitis herpética.
Varicela.
Herpes zóster.
Enfermedad mano-pie-boca. ( Coxsackie)
Herpangina.(Coxsackie)
Mononucleosis infecciosa.
Gingivitis necrosante aguda. (a.de vicent o boca de trinchera)
Tuberculosis.
Sífilis.
Infecciones fúngicas. (Dx dif con carcinoma).
• NEOPLASIAS:
Carcinoma espinocelular.

10. Causas (2):
• ENFERMEDADES CUTÁNEAS:
Liquen plano.
Pénfigo: vulgar y paraneoplásico.
Penfingoide: ampolloso y cicatricial.
Eritema multiforme.
Dermatitis herpetiforme.
Enfermedad IgA lineal.
Epidermolisis ampollosa.
Displasia mucoepitelial hereditaria.
• ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES:
Enfermedad celíaca.
Enfermedad de Crohn.
Colitis ulcerosa.

11. Causas (3):
• ALTERACIONES SANGUÍNEAS:
Anemia.
Leucemia.
Neutropenia.
Histiocitosis.
Estomatitis ulcerativa plasmática monoclonal.
• ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS:
Lupus eritematoso.
Síndrome de Behçet.
Síndrome de Sweet. ( dermatosis neutrofilica febril aguda)
Enfermedad de Reiter.
Síndrome de Sjögren.
Estomatitis ulcerativa con ANA positivos.

12. Causas (4):
• VASCULITIS.
• FÁRMACOS.
• IATROGÉNICAS:
Radioterapia.
Quimioterapia.
• TRAUMATISMOS.
• MISCELÁNEA:
Estomatitis alérgica.
Aftosis oral recidivante.
Carenciales ( B12, folico, Fe o Zn)

13. CANDIDIASIS ORAL
No son úlceras propiamente dichas. (Úlceras en micosis profundas).
En personas con prótesis dentales, diabéticos, tratamiento con antibióticos, quimioterapia
o radioterapia, estados de deficiencia inmune celular (SIDA,…), con corticoides inhalados.
La forma más común es la pseudomembranosa: placas blancas sobre la mucosa bucal,
paladar, lengua u orofaringe; y la forma atrófica: eritema sin placas (bajo las prótesis
dentales). A veces sólo lengua roja o queilitis angular.
Se trata con nistatina en suspensión o clotrimazol.
En caso de enfermedad extensa, recalcitrante o recurrente se debe evaluar el sistema
inmune y realizar test VIH.

14. ESTOMATITIS HERPÉTICA
Enfermedad infecciosa más frecuente.
Cefalea, malestar general, hipertermia, odinofagia,
adenopatías.
Úlceras superficiales muy dolorosas, irregulares y
confluentes en la mucosa queratinizada.
Diagnóstico clínico y por citología.
Tto: cura en 2 semanas. Se puede dar analgésico o
antiinflamatorio.

15. AFTOSIS ORAL RECIDIVANTE
Enfermedad que con más frecuencia afecta a la mucosa oral. Etiología desconocida.
Factores desencadenantes: genéticos, inmunológicos, infecciosos, estrés, deficiencias
nutricionales, traumatismos,…
Formas menor, mayor (úlcera de Sutton) y herpetiforme. Histología inespecífica.
Pródromo de quemazón previo. Muy dolorosas, superficiales con una pseudomembrana
gris-amarillenta. Sobre mucosa no queratinizada.
Tratamiento: sintomático con acetónido de triamcinolona al 0’1% en Orobase, gel de
fluocinonido o clobetasol al 0’025% en Orobase; a veces, prednisona oral (40-60 mg/d).
Si VIH +: Talidomida.
Curación espontánea en 7-14 días, excepto forma mayor.

16. ÚLCERAS TRAUMÁTICAS
Son bastante frecuentes. Causadas por un daño mecánico, químico, eléctrico o
térmico.
Moderadamente dolorosas, cubiertas por una membrana fibrinopurulenta con leve
eritema alrededor.
De curso autolimitado en 3-15 días. A veces anestésicos tópicos o antibióticos, según
el tamaño.
Mucositis por radioterapia: tras una semana de tto; en el área irradiada múltiples
úlceras dolorosas; mucosa atrófica tras resolverse.

17. POR FÁRMACOS

18. ENFERMEDAD CELÍACA
Hasta un 4% de pacientes con úlceras orales recurrentes padecen una
enfermedad celíaca subyacente.
Las úlceras orales pueden ser la única manifestación durante años.
Tto: dieta exenta de gluten.
ANTE TODO PACIENTE CON ULCERACIONES RECURRENTES DE LA
CAVIDAD ORAL, no explicadas por otra etiología, SE RECOMIENDA LA
MEDICIÓN DE LOS VALORES DE AC ANTIENDOMISIO Y
ANTIGLIADINA; MÁS ESPECÍFICOS, AC ANTITRANSGLUTAMINASA.

19. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Úlceras en >50%. Es uno de los criterios diagnósticos.
Pequeñas ulceraciones superficiales, normalmente no dolorosas con área de
eritema alrededor, en la zona del paladar.
Diagnóstico por biopsia de piel o asociación con otras características del lupus.
Se usan corticoides tópicos o intralesionales en los labios y antipalúdicos en las
úlceras orales. Si aparecen con el tto antipalúdico, se consideran secundarias a
éste.

20. ENFERMEDAD DE BEHCET
Enfermedad multisistémica, crónica y recidivante. Úlceras orales casi en 100% y con
frecuencia variable: úlceras genitales (75%), lesiones oculares y cutáneas, manifesta-
ciones neurológicas, articulares, vasculares y gastrointestinales.
Son dolorosas, recidivantes ( 3 veces por año), de tamaño y aspecto variables (similares
a estomatitis aftosa recurrente) y curan en 1-3 semanas sin dejar cicatriz (sí las genit).
Diagnóstico: úlceras orales + dos de las siguientes: úlceras genitales recurrentes, lesiones
oculares (uveitis, hipopion, iridociclitis) y lesiones cutáneas o test de patergia positivo
a las 24-48 horas de la inyección.
Tratamiento: corticoides tópicos o sistémicos,
anestésicos tópicos, colchicina oral. Talidomida
y dapsona también son efectivas.
Otros agentes: ciclofosfamida, azatioprina,
clorambucil o levamisol.

21. CARCINOMA ESPINOCELULAR
Neoplasia más frecuente de la cavidad oral.
Fuerte relación con tabaco y alcohol, además de infección por el virus papiloma humano.
Localizadas, sobre todo, en cara ventral y lateral de lengua, suelo de la boca y paladar
blando.
Presentación más frecuente: úlcera indurada exofítica o endofítica, indolora, fondo
sucio, bordes irregulares, sin halo inflamatorio, con o sin adenopatías.
Diagnóstico: biopsia incisional.
Tratamiento: inmediato con cirugía, quimioterapia, radioterapia o combinación de ellas.

22. PÉNFIGO VULGAR
Enfermedad ampollosa crónica, de origen autoinmunitario.
Se producen ampollas intraepiteliales, múltiples, de distinto tamaño, que se rompen
fácilmente y dan lugar a erosiones superficiales, irregulares y muy dolorosas. Preceden
en meses o años a las lesiones cutáneas.
Signo de Nikolsky positivo.
Diagnóstico: inmunofluorescencia directa de la lesión o perilesional.
Tratamiento: corticoides orales. Terapias coadyuvantes: ciclofosfamida, azatioprina,
mofetil micofenolato, gammaglobulina iv o plasmaféresis.

23. PENFIGOIDE DE LAS MUCOSAS
Enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica.
Ampollas subepiteliales, que se rompen rápidamente y forman lesiones o úlceras, a
veces con cicatrices. Sobre todo en encías y paladar. Pueden producir gingivitis
descamativa crónica.
Diagnóstico: inmunofluorescencia directa.
Tratamiento: desde corticoides tópicos a sistémicos o inmunosupresores (azatioprina).

24. ERITEMA MULTIFORME
Enfermedad 2ª a hipersensibilidad a ciertos antígenos (fármacos, alimentos, virus).
Afectación, sobre todo, de labios, con ulceraciones extensas que producen costras
hemorrágicas.
Pueden cursar aisladas, sólo en cavidad oral, o afectar otras mucosas y la piel, como
lesiones en “diana” o “escarapela”.
Tratamiento: sintomático, en
general.
En casos graves: controversia
con glucocorticoides orales.
Azatioprina y talidomida, si
mucositis severa.
Historia de herpes + eritema
multiforme: regímenes de
antivirales para prevenir
recurrencias.

25. NEUTROPENIA CÍCLICA
Trastorno raro que se produce a intervalos regulares de 21-27 días.
Fase neutropénica: fiebre, cefalea, anorexia, faringitis, úlceras en mucosa oral e
inflamación gingival.
Las úlceras son de aspecto aftoide, similares a las inducidas por quimioterapia. La
gingivitis puede progresar hacia enfermedad periodontal y pérdida ósea.
Mejoran cuando se recuperan los neutrófilos; en fase neutropénica: enjuagues
con clorhexidina y tto antifúngico con nistatina o clotrimazol. A veces,
antibióticos para prevenir la pérdida ósea.

26. Medicine 2005; 9(31): 2073-76

27. Siguiendo con nuestro caso:
• RECORDAMOS: Varón, 37 años; lesión ulcerosa en lengua, dolorosa;
adenopatía cervical; áreas eritematosas y ampollas en piernas;
homosexual, sexualmente activo con VIH negativo; bebedor social;
en TAC datos de proceso reactivo inflamatorio.
• Diagnóstico: SÍFILIS ORAL.
Tests treponémicos + biopsia incisional: espiroquetas.
Pápulas duras en la mucosa no queratinizada que se ulceran.
En sífilis 2ª asociación con lesiones cutáneas maculopapulosas
simétricas en extremidades, palmas y plantas y linfadenopatía
generalizada.

28. BIBLIOGRAFÍA
• N Engl J Med 2010; 362: 742-8.
• “Oral lesions” UpToDate: marzo 30, 2009.
• Medicine 2005; 9(31): 2073-2076.
• Med Clin (Barc) 2005; 125(15): 590-597.
• Piel 2002; 17(3): 119-27.
• Piel 2006; 21(2): 92-100.
• www.fisterra.com/guias-clinicas