Después del intento fallido del gobierno uribe por reformar la salud en colombia

Adrii Lii
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Después del intento fallido del gobierno Uribe por reformar la salud en Colombia, esta
administración, utilizando muchos de los análisis y recomendaciones anteriores sobre el
Sistema de Salud y sus posibles modificaciones, sumadas a las innumerables presiones y
actividades propias del trámite de una ley; que tiene tantas implicaciones sociales y
económicas sobre nuestra comunidad; y que en su momento fueron cuestionados por las
Asociaciones de Profesionales de la Salud, las Asociaciones de Facultades de Medicina
,Odontología , Enfermería y las de Salud Pública , saco adelante el proyecto y lo convirtió
en ley , el decreto ley 1438, del 19 de enero del 2011.
El Jefe de Estado Dr. Juan Manuel Santos destacó que con su entrada en vigencia, “esta
ley se convierte automáticamente en un nuevo paso para alcanzar las siguientes metas:
calidad y cobertura universal en materia de salud ”

Es indudable que la reforma de la salud aprobada; ley 1438 del 2011; tiene alcances
importantes que podrían mejorar la calidad de la atención en salud de los colombianos,
pero también nos cuestionarnos, si los objetivos de la ley, se pueden lograr con los
artículos propuestos o si solose agregan unos nuevos condicionamientos en las

relaciones de los diferentes actores y que en la práctica diaria no se van a cumplir
y se dejan de lado aspectos fundamentales en esas relaciones.

Es importante reconocer que “la compleja realidad colombiana, caracterizada por
altos niveles de inequidad en lo económico, en lo político y en lo social, incide
directamente en el deterioro constante de las condiciones de vida de un gran
número de colombianos” y que lo alcanzado hasta ahora en salud para todos, está
lejano del ideal; por lo tanto una ley más, un decreto más , una resolución más no
se traducirá en verdadero bienestar de la comunidad y hasta tanto el espíritu
general de la ley sea el de considerar la salud como un derecho inalienable y no
continúe como un servicio público-privado, no lo lograremos.
En este ensayo pretendemos enumerar, clasificar y analizar los artículos
generales del decreto ley 1438 del 2011 y en especial, los que tienen que ver con
la red de prestación de servicios y enmarcarlos en su verdadera dimensión y
posibilidades de generar cambios positivos.

DESARROLLO TEMATICO

El Ministro de la Protección Social, Mauricio Santa María S, su Viceministra
Beatriz Londoño Soto y el asesor Anwar Rodríguez Chehade en el foro de
presentación de la ley 1438 del 2011 ante la Asociación Colombiana de Empresas
de Medicina Integral ACEMI y la comunidad en general, el pasado 8 de febrero,
destacaron los Retos y Alcances: Hacia un Sistema de Salud con calidad, equidad
y sostenibilidad.

Los logros planteadosen la presente Ley y destacados por el Ministro son :

1. INSTRUMENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD
• Actualización del Plan de Beneficios
• Los usuarios podrán escoger o trasladarse a la EPS de su preferencia
• Información pública y accesible sobre resultados de salud de los prestadores y
EPS
• Sistema de indicadores trazadores, centinela y de satisfacción de los usuarios
• No se tiene en cuenta las pre-existencia posteriores a la afiliación
• Se eliminan las multas a los usuarios por inasistencias a citas médicas
programadas
• Protección reforzada a los usuarios – Defensor del usuario
• Regulación de tiempos oportunidad de citas y procedimientos.
2. INSTRUMENTOS PARA QUE EL ASEGURAMIENTO FUNCIONE MEJOR
• Portabilidad nacional de los servicios
• Universalización del aseguramiento
• Acceso al Sistema de Salud se hará mediante el documento de identidad
• Redefine la administración del Régimen Subsidiado
• Menos aseguradores con mayores estándares de calidad
• Se crea la Junta Técnico Científica de pares médicos adscrita a la
Superintendencia Nacional
• Instituto de Evaluación de Tecnologías
• Protección prevalente de los derechos de menores de edad

3. MEJORAMIENTO DE LA RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS
• Saneamiento financiero de los hospitales públicos
• Evaluación de la gestión de la red pública
• Fondo de Garantías para apoyar hospitales
• Conformación de redes integradas para la prestación de servicios
• Incentivos y vigilancia para una mejor administración

4. SALUD PÚBLICA, PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD
• Desarrolla la estrategia de Atención Primaria en Salud
• Plan Decenal y centralización de las políticas de salud pública
• Generación de indicadores de Salud pública
• Recursos adicionales
• Creación del Observatorio Nacional de Salud

5. INSTRUMENTOS PARA QUE EL MERCADO DE MEDICAMENTOS
FUNCIONE MEJOR
• Formulación de la política farmacéutica
• Medidas para disminuir los precios y facilitar el acceso a los dispositivos médicos
de buena calidad
• Garantizar la competencia efectiva para la producción, venta, comercialización y
distribución

6. RECURSOS PARA EL FINANCIAMIENTO
• Unificación de recursos y simplificación de fuentes
• Generación de nuevos recursos
• Mecanismos para la sostenibilidad financiera del sistema

7. MEJORA EL FLUJO DE RECURSOS
• Redefine la administración del Régimen Subsidiado
• Giro directo de la Nación al asegurador o al prestador final
• Reglas claras y menores plazos para giros entre agentes
• Establece un mecanismo para regular el porcentaje del gasto de administración
de las EPS
• Se facilita la liquidación expedita de contratos
• Eliminación del requisito de auditoría previa a las facturas

8. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL
• Fortalecimiento técnico y financiero de la Superintendencia de Salud
• Fortalecimiento del INVIMA y del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

9. TALENTO HUMANO
• Busca mejorar las condiciones laborales del persona de la salud
• Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud
• Reconocimiento de la autonomía médica
La Viceministra Beatriz Londoño Soto enfatizo
los siguientes puntos al respecto de la Salud Pública, Atención Primaria en Salud y
Redes Integradas de Servicios .

1. SALUD PÚBLICA – ATENCION PRIMARIA EN SALUD
• Establece la estrategia APS como elemento central del Sistema de Salud.
• El Gobierno Nacional será el responsable de la política de Salud Pública y de
garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción y prevención.
• El Gobierno nacional determinara la prioridad en el uso de los recursos de
promoción y prevención.
• Fortalece la planificación, la coordinación y el seguimiento de la política de salud
Pública y promoción y prevención.
• Cambio de PARADIGMA en las EPS, de indicadores de cumplimiento al logro de
resultados en salud.

2. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS
La ley establece:
• Las características de las redes integradas de servicios de salud.
• Los criterios que deben tenerse en cuenta para la conformación y habilitación de
las redes integradas.
• Define responsabilidades de coordinación a las entidades territoriales y a la
Nación, en coordinación con las EPS

Respecto a los aspectos Financieros el Asesor Anwar Rodríguez Chehadedestaca
:

1. MEJORAR EL FLUJO DE RECURSOS
• Redefinición de operación del Régimen Subsidiado
• Giro directo de la Nación al prestador final
• Eliminación del requisito previo a las facturas
• Endurece sanciones y multas

2. NUEVOS RECURSOS A PARTIR DEL 2012
• Para unificar el Plan de Beneficios y universalizar el aseguramiento
• Simplificar el esquema financiero y agilizar el flujo de recursos del
régimen subsidiado
• Generar cerca de $ 2 Billones de pesos adicionales en 2015, de esa cifra se
generarían cerca de $1.5 billones de recursos nuevos para el sector a partir de
2012. De la siguiente manera:
$ 1 billón corresponde a recursos del Gobierno Nacional
$ 200 mil millones de las Cajas de Compensación Familiar
$148 mil millones para cubrir a 1 millón 475mil personas de Sisbén 3 mediante un
subsidio parcial a la cotización
$33 mil millones en aportes adicionales de los municipios y departamentos
provenientes de los recursos de rentas cedidas
$30 mil millones en aportes adicionales del Fondo para el Desempleo (FONEDE)
que se destinarán para cubrir seguros de salud para los desempleados
$5 mil millones por el impuesto social a las armas.
$150 mil millones aproximadamente a través de un sistema de retención en la
fuente de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Es interesante reconocer que muchas de los puntos enumerados por el Ministerio,
traducidos en artículos de la Ley y resaltados anteriormente, fueron las propuestas
que en su momento paso la ACEMI, al Ministerio de la Protección Social como
contribución al estudio y planeación de la reforma y se incluyeron en la presente
ley como lo confirman el informe de gestión de la ACEMI . Es claro por lo tanto
que la voz escuchada por el Ministerio y los intereses que primaron en sus
consideraciones fueron los de ese sector en particular, lamentablemente los
aportes a la discusión de la reforma, producida por diferentes sectores,
principalmente el académico, no fueron
igualmente escuchados.

La reforma en nuestra forma de ver abarca muchos aspectos y es muy ambiciosa,
tocando aspectos que van desde lo general o Macro: Políticas de Salud,
Variaciones al Sistema, cambios en la Financiación, en la Vigilancia y en el
Control, pasando por una zona intermedia: Aseguradores, relaciones entre estos
con los prestadores y con las entidades de control, para finalizar en lo especifico,
con la gestión clínica o la práctica profesional y sus relaciones finales con el
usuario.

Como aporte a la discusión organizamos y clasificamos los artículos más
importantes incluidos en la 1438 en tres categorías: General-Macro, Intermedio y
Específico-Micro, según su grado de influencia en esos niveles y a su vez los
calificamos como positivos y negativos, para ayudarnos a entender el alcance de
la reforma.

NIVEL GENERAL-MACRO

Positivos
• Unificación del plan de Beneficios
• Se agrupan los principios del sistema general de seguridad en salud, 21
principios: Universalidad, Solidaridad, Igualdad, Obligatoriedad, Prevalencia de
derechos….
• Se adoptaron políticas y planes de Salud Pública, incluidas en un PLAN
DECENAL DE SALUD PUBLICA a cargo del MPS a partir del 2012
• La Atención Primaria en Salud APS, recobra su importancia como una estrategia
de coordinación intersectorial, se pretende integrar los recursos del SOAT, ARP y
Cajas de Compensación.
• El Gobierno será el responsable de la política de Salud Pública y de garantizar la
ejecución. Lo anterior no excluye la corresponsabilidad de las EPS.
• Se ratifica el énfasis
en la Promoción y la Prevención
• Atención preferente y diferenciada para la infancia y la adolescencia, con planes
de beneficios específicos
• Atención, Integral en salud mental y los discapacitados
• Financiación con nuevos recursos ( regalías y otros )
• Llamado de atención a la RED PÚBLICA para lograr la eficiencia
• Fortalecer los hospitales públicos de primero y segundo nivel
• Establecimiento de metas e indicadores de resultados
• Universalidad del aseguramiento y eliminación de periodos de carencia.

Negativos
• Nuevas disposiciones de ley, que se suman a las anteriores y que necesitan ser
reglamentadas. No existe en nuestra constitución una ley que halla generado tal
cascada de reglamentaciones explicativas, normativas, modificatorias, de
ampliación, de limitación, como la ley 100.
• La dificultad operativa de la articulación propuesta de REDES para una manejo
integral
• Se buscan nuevos recursos, pero los supuestos de contribución del régimen
contributivo y la supuesta agilización de los mismos es muy cuestionable.
• La Política Farmacéutica, de insumos y de dispositivos es incierta, se quedo muy
corta frente a las expectativas de los comités y juntas de usuarios, y de las
necesidades de los beneficiarios directos.
• Se mantiene la necesidad de crear una política integral que asegure de verdad la
prestación de los servicios de salud, más allá de la universalidad de la
carnetizacion o del aseguramiento, de la asistencia y de su gratuidad
cuestionable.
• La igualdad de los planes de beneficio es una meta loable, pero
los nuevos métodos de financiación no consiguen mejorar tanto la situación como para
lograrlo.
• Las atenciones preferentes nuevamente se dictan pero el peso de la atención recaerán
nuevamente sobre los administradores-prestadores, sin más recursos de financiación.

NIVEL INTERMEDIO

Positivos
• Obliga a las EPS a garantizar el acceso a los servicios de salud en todo el territorio
nacional a través de acuerdos con IPS o EPS de forma integral y no fragmentada.
• Control al GASTO ADMINISTRATIVO, estableciendo topes. Señala que el MPS definirá
el monto máximo de administración, el cual no podrá superar el 10% del valor de la UPC.
Entra a regir el 1 de enero de 2013 y el Gobierno puede revisar y hacer las modificaciones
del caso.
• Prohíbe los procesos de auditoría previa a la presentación de las facturas
• Establece las posibilidad de alianzas publico-privadas para la conformación de Redes
Integradas de Servicios de Salud
• Establece el sistema único de trámites de salud
• Financiación de la prestación del servicio en zonas alejadas. Se garantizarán los
recursos necesarios para financiar la prestación de servidos de salud a través de
instituciones públicas en aquellos lugares alejados, con poblaciones dispersas o de difícil
acceso, en donde éstas sean la única opción de prestación de servidos, y los ingresos por
venta de servicios sean insuficientes para garantizar su sostenibilidad en condiciones de
eficiencia.

Negativo
• La integración de las redes de diferentes propósitos dificulta la conformación de redes
con visión de control degestión del riesgo y se continúa con el modelo

asistencialista.
• Se crea el Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud con una amplia gama
de responsabilidades entre otras la de evaluar las nuevas tecnologías, adoptar
guías, protocolos, que entorpecerá el buen funcionamiento de otras entidades
encargadas de tareas similares, nuevamente por el deseo de normatizar hasta lo
mínimo.
• La conformación de un sistema único de administración para soportar los
convenios con todos los aseguradores, suena interesante, pero él poder de las
EPS demostrado desde la creación de la ley 100, hasta la fecha, lo permitirá solo
si es conveniente a sus intereses.
• La creación de la Historia Clínica Electrónica Única es una necesidad sentida del
sector y estamos en mora de dar los primeros pasos, lamentablemente somos
incrédulos al respecto de que se cumpla en la fecha propuesta , 31 de diciembre
de 2013.
• A nivel intermedio falta hacer más énfasis en la revisión de los Modelos de
Atención de las EPS-IPS, para definir el modelo de contratación que se ajuste a
los intereses comunes, pero orientados finalmente a cumplir el objetivo primordial:
EL BIENESTAR DEL USUARIO y no solamente la rentabilidad económica de las
entidades, el paso inicial seria nuevamente un modelo de gestión del riesgo.
• No se reviso o modifico sustancialmente los modelos de auditoría.
• Los condicionamientos impuestos a los Hospitales Públicos para acceder a
créditos y estímulos financieros hacen que muy pocos estén en condiciones de
lograrlo, por lo tanto se fortalece no la red pública,
+si no la privada.

NIVEL ESPECIFICO-MICRO
Positivos
• En Salud Pública Niños y Adolescentes tendrán atención preferente; habrá
gratuidad en la atención de menores con discapacidad o afectados por
enfermedades catastróficas o ruinosas. Para los menores de edad planes de
beneficios específicos
• El documento de identidad basta para ser reconocido como usuario del sistema.
• Eliminación de las multas por inasistencia a citas
• Se aclara el proceso de elección y evaluación de gerentes o directores de ESEs,
se debe elegir el de mejor puntaje de los tres pre-seleccionados, el resto de la
terna operara como elegibles en el caso de no poder designar el candidato con
mayor puntaje.
• El personal misional permanente de las Instituciones Públicas Prestadoras de
Salud no podrá estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo
asociado que hagan intermediación laboral, o bajo ninguna otra modalidad de
vinculación que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales
consagrados en las normas laborales vigentes . Sin embargo es una disposición
transitoria y solo entra en vigencia el 1 de Julio de 2013, también es importante
citar que en los procesos de liquidación de algunos hospitales públicos se
suprimían algunos cargos misionales, se indemnizaba el personal y se creaba un
nuevo cargo con las mismas funciones pero con denominación distinta, bajo la
categoría de no misional.
• Se prohíbe expresamente el otorgamiento de cualquier tipo de prebendas,
dadivas a trabajadores de la Entidades del Sistema General de Seguridad Social
en
Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero en especie.
• Se estudiara la ley ANTITRAMITE EN SALUD, plazo doce meses. Nuevamente
somos incrédulos
• Se considera como suficiente el dictamen del médico de urgencias para
confirmar la ocurrencia de accidentes de tránsito y el tramite posterior con el
SOAT y las aseguradoras.

Negativos
• Se mantiene el tiempo de consulta en el mínimo establecido por ley, 20 minutos,
que en la práctica es mucho menos, porque al sumar las consultas de urgencia,
prioritarias, de sobrecupo y demás, obligatorias en cualquier turno disminuyen a
tiempos que no superan los 15 minutos.
• Se continua sin definir la ley de Talento Humano en Salud
• Aparece nuevamente la figura del Defensor del Usuario en Salud, creada en la
ley 1122 de 2007. Pero no se hace ninguna claridad al respecto de financiación y
responsabilidades.

ANÁLISIS

El “Sistema de Salud” colombiano cambio organizativa y financieramente de
manera secuencial con la expedición, primero, de la Ley 10 de 1990 y, luego, con
el Libro II de la Ley 100 de 1993 en la cual, finalmente, se consagraron las líneas
centrales del llamado modelo de “pluralismo estructurado” en salud que el Banco
Interamericano de Desarrollo había impulsado en toda la región como alternativa
técnica y política a los sistemas hasta entonces existentes.
Debe anotarse además que en la mitad de este proceso técnico y político,
Colombia también modifica su Constitución Política. En ella se dinamiza de forma
muy importante la concepción de los “derechos fundamentales”
que la ciudadanía debía disfrutar, así como los mecanismos para su defensa. Sin
embargo se borra de plano el concepto de DERECHO A LA SALUD, esta pierde
su carácter de fundamental y se inicia el concepto de salud como servicio público.
De igual manera se empieza a considerar y a hablar erróneamente del “derecho a
la salud” como el conjunto de reclamos que podían hacer válidamente los
ciudadanos individuales frente a su sistema de salud a partir de la propia
constitución y del desarrollo que este mismo derecho ha tenido en el Derecho
Internacional de los Derechos Humanos, esta visión micro enfocada al disfrute
individual de derechos para casos concretos, no son ni por asomo el derecho a la
salud que pregonamos como fundamentales.
Se comienza por lo tanto a considerar que “La salud es una política pública del
estado que se expresa en un “SISTEMA DE SALUD”, esto es, es un conjunto de
instituciones, reglas y recursos en los que se articula de manera explícita el
circuito financiación-prestación de la salud para los miembros de una comunidad.
Desde el punto de vista del sistema a la salud, pues, prevalece el análisis “macro”
de interrelación entre sus actores y la sostenibilidad futura del sistema” .

Los esfuerzos de este Gobierno, teóricamente, se continúan centrando en
direccionar, orientar y conducir adecuadamente el sector de la salud, adoptando y
desarrollando políticas que afirmen un “SISTEMA DE SALUD que garantice la
universalidad, la equidad, la calidad y la sostenibilidad del mismo y donde el centro
de todos los esfuerzos sea el
usuario”

Sin embargo la organización propuesta en la reforma del Sistema de Salud,
responde más a las necesidades y aspiraciones económicas de los diferentes
actores del sistema, olvidándose del fundamental, EL USUARIO. De esta manera
el Estado Colombiano, el Gobierno Nacional, los Aseguradores, los Prestadores,
los Jueces, la Industria, jalonan cada uno por su lado, para sacar el mejor
provecho para su sector, haciendo casi imposible alcanzar los objetivos de salud
propuestos. Y es que la problemática de la salud no puede resolverse fuera del
contexto económico y social del país y pretender con leyes solucionar siglos de
desigualdades e inequidades socio-económicas, es utópico.

En este mismo orden de ideas, resaltamos nuevamente que podemos percibir el
verdadero propósito de la reforma, al recordar que cerca del 90% de las
propuestas sugeridas por ACEMI se plasmaron en la ley , confirmando que sólo se
apuntaba a preservar y mejorar el negocio de los intermediarios de la salud, en
contra del interés general de los colombianos y revela cómo el gran poder
económico de las EPSs, negoció en el Congreso, desconociendo los argumentos
de la academia, la movilización de las organizaciones sociales y a los mismos
entes de control estatales. De igual manera la integración vertical, que beneficia
específicamente el negocio de los Aseguradores –Prestadores, prohibida por la
ley, la reforma en vez de establecer control efectivo para controlar esta práctica,
se está fortaleciendo.
Se nota nuevamente el poder de las aseguradoras sobre la reforma al
lograr que se disminuyan las medidas de control para intervenir el uso inadecuado
de recursos propios de la salud en otras actividades, por ejemplo compra de
activos; recordemos que la sanción impuesta a SALUDCOOP fue posteriormente
levantada y la EPS exonerada de su pago y de paso amenazo al gobierno con una
contrademanda por más de $ 650.000 Millones de pesos .
Aunque existe la prohibición para los dos regímenes de utilizar los recursos de la
atención para adquirir activos fijos y realizar actividades distintas a la prestación
de los servicios de salud, las aseguradoras no se preocupan y no tienen que
cumplir a cabalidad la ley respecto a la Integración vertical. Los ejemplos a todo lo
largo y ancho del país florecen y la realidad es el fortalecimiento de las EPS con
redes propias: SALUDCOOP-COOMEVA- COMPENSAR entre muchas otras, En
la actualidad SANITAS completa el negocio con Universidad propia, que
suponemos aspira a formar médicos a la medida de la ley 100 de 1993.
Lamentablemente estos ejemplos exitosos se seguirán repitiendo o aumentando,
sin importar que estén contrarios al espíritu de la ley.

Por otra parte se mantiene un “plan de beneficios” limitado, sofísticamente llamado
nuevo POS, tanto para el Régimen Contributivo como para el Subsidiado que deja
postergado hasta el 2014 el mandato de la Corte Constitucional de igualación de
los dos planes.
Aunque la premisa de brindar salud a todos y por igual es el ingrediente “teórico”
principal de la reforma, la privatización-aseguramiento no ha permitido que esto se
logre, pues
pasa de ser un problema del gobierno y queda sujeto a las leyes de demanda y
oferta, al crecimiento económico, al sostenimiento y rendimiento del sector
privado.

En este momento vale la pena recordar que dentro de los 21 principios que
caracterizan el Sistema de Salud Colombiano, no figura la salud como un derecho
fundamental, si no como un servicio público. Por lo tanto no sería extraño, porque
ocurre a diario, que si usted como usuario no tiene con qué pagar, su servicio se le
cortara, como los servicios de agua, luz o teléfono. La reforma perfila la utilización
de una serie de indicadores de impacto en la salud de los usuarios y considera
que se viene aumentando el gasto en salud para mejorar la calidad de los
servicios, pero si estos no se pueden prestar por incapacidad de pago del usuario,
el sistema de salud debería en la práctica, como compensar esas desigualdades
sociales y cubrir esa incapacidad de desembolso.

La reforma plantea una serie de medidas tendientes a fortalecer la Salud Pública,
sin embargo, nuevamente se queda corto en los alcances de la misma política y
establece corresponsabilidades con el sector privado. Para nosotros es claro que
la política de Salud Publica es indisoluble de la política social, y esta de la política
económica y como tal debe ser asumida en su totalidad por el Gobierno Nacional

CONCLUSIONES

1. La salud es un derecho fundamental y debe ser colocada nuevamente a ese
nivel en la Constitución Nacional, hasta tanto se mantenga como un servicio
público no tendremos las herramientas suficientes
para lograr el objetivo de salud para todos.
Adicionalmente debemos hacer claridad al respecto de las diferencias que existen
entre el ASEGURAMIENTO, que es una estrategia del Estado dentro de las
políticas del Sistema de Salud para certificar la identificación, carnetizacion y
organización de todos los posibles usuarios de un sistema y SALUD como la
condición física, psicológica y/o socioeconómica de bienestar, la falta claridad ha
sido una constante de confusión en muchas organizaciones del sector Salud y de
la comunidad en general, aprovechada convenientemente por el Gobierno para
expresar que ese carné de identificación le otorga salud , mientras en la realidad lo
que se obtiene es una posibilidad de acceso restringido a un número limitado de
servicios y/ o acciones de salud , que le permitan mantener o recuperar su salud
en algunas oportunidades.

2. Es necesario resolver en la práctica el dilema del Sistema de Salud del país, o
ASISTENCIALISTA O PREVENCIONISTA.
Cambiemos nuestra esquema mental (tanto prestadores como usuarios) y
consideremos de una vez por todas, que los esfuerzos fundamentales deben estar
encaminados a mantener la salud, con todas las actividades posibles en SALUD
PUBLICA, con todas las de promoción y de prevención y además, que
fundamentalmente estas son responsabilidad del Estado, sin corresponsabilidades
del sector privado. Si esta obligación la retoma el Estado, se fortalecería de paso,
las ESEs públicas locales, departamentales y nacionales.
O por el contrario continuaremos como hasta ahora, dedicados
a la prestación de servicios para recuperar la salud, tratando la enfermedad e
invirtiendo tiempo y esfuerzos ingentes en limitación del daño y rehabilitación.

3. Los aseguradores y las entidades de intermediación son predominantes en el
Sistema de Salud y juegan un papel con suficiente poder económico y político
para decidir a favor de sus intereses, el desarrollo de nuevas políticas o de
reformas al Sistema.
El Sistema de intermediación es muy costoso, inequitativo, ineficiente y responde
a las pautas de un servicio público y no al de un derecho inalienable.
En consecuencia se siguen desconociendo las causas estructurales que han
llevado a la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por el
contrario, mantiene las condiciones de privilegio de las aseguradoras privadas.
Ninguna de las reformas al Sistema de Salud Colombiano han considerado la
posibilidad de desmontar el modelo del aseguramiento, la intermediación llego
para quedarse, por lo tanto es importante reconocer su papel protagónico y actuar
en consecuencia, si se quiere nivelar las opciones.

4. Los Prestadores de Servicios de Salud son hoy actores de reparto o de
segunda y no son tenidos en cuenta al momento de planificar y desarrollar nuevas
políticas de salud. En este mismo plano de poca importancia debemos incluir las
Asociaciones Científicas, Académicas y Gremiales del sector.
Debemos recuperar nuestro sitio de importancia y ser interlocutores validos en el
diseño de políticas de salud.

5. Es indispensable y prioritario la estabilidad
legislativa, no se puede seguir expidiendo normas a las normas y decretos
explicativos a los decretos. Es indudable la necesidad de normatizar pero se debe
ser claro y preciso desde su promulgación. El ejemplo con esta reforma no se
debería repetir, no se tuvieron en cuenta todos los sectores, se les dio más
importancia a unos que a otros y el usuario sigue atrapado entre los intereses de
cada uno.

6. El Gobierno Nacional debe ser el garante para construir mesas de diálogo entre
los actores del Sistema, para recuperar la confianza entre las partes.
7. La idea de vigilancia y control bajo indicadores de impacto en salud es buena,
sin embargo no nos debe sorprender si no obtenemos cifras en el corto y mediano
plazo que nos permita evaluar su desarrollo, vemos dificultades en su aplicación y
puesta en marcha.

8. En el campo del Talento Humano en Salud se corrigieron aspectos importantes
como la contratación del personal misional por intermedio de las cooperativas de
trabajo asociado, lamentablemente solo hasta el 1 de Julio del 2013 entraría en
rigor el articulado, con muchas dudas sobre su aplicación. Se continúa en la
espera de la promulgación de la ley de Talento Humano en salud.
Se reconoce a los residentes como parte del Sistema y se avanzó en el tema de
Hospital Universitario.

9. La sostenibilidad económica del Sistema sigue en entredicho, se aclara el
panorama para los aseguradores, se mantiene a la red pública en la cuerda floja y
solo una gestión admirable en el manejo de los escasos recursos y la mejora en
facturación
lograría el milagro de su permanencia en el tiempo.
La sostenibilidad económica no asegura en ningún momento la calidad del
servicio, ni siquiera la prestación del mismo.

BIBLIOGRAFÍA

1. SANTA MARIA S, Mauricio. Retos y alcances de la Ley 1438 de 2011: Hacia un
Sistema de Salud con calidad, equidad y sostenibilidad. FORO: Reforma a la salud
2011, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Bogotá,
Febrero de 2011. Ministro de la Protección Social.

2. LONDOÑO S, Beatriz. Reforma al Sistema de Salud (Ley 1438/2011) Salud
Pública, Atención Primaria en Salud y Redes Integradas de Servicios de Salud.
FORO: Reforma a la salud 2011, Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral (ACEMI), Bogotá, Febrero de 2011. Viceministra de Salud y
Bienestar.

3. RODRIGUEZ C, Anwar. Aspectos Financieros de la Reforma al Sector de La
Salud –Ley 1438 De 2011, FORO: Reforma a la salud 2011, Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Bogotá, Febrero de
2011, Ministerio de la Protección Social República de Colombia

4. Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Ministerio de la
Protección Social Bogotá D.C., noviembre 2005, ISBN 958-97166-4-4
5. FORO REFORMA A LA SALUD, 2011. ACEMI
http://www.acemi.org.co/Comunicaciones/prensa/foro_salud.html

6. Balance de Gestión Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
http://www.acemi.org.co

7. LOPEZ M, Diego. Sistema de salud” y “derecho a la salud”: Historia de su
interrelación en la jurisprudencia constitucional.

8. Decreto 1438 del 19 de Enero de 2011. Ministerio de la Protección Social

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Después del intento fallido del gobierno uribe por reformar la salud en colombia

  • 1. Después del intento fallido del gobierno Uribe por reformar la salud en Colombia, esta administración, utilizando muchos de los análisis y recomendaciones anteriores sobre el Sistema de Salud y sus posibles modificaciones, sumadas a las innumerables presiones y actividades propias del trámite de una ley; que tiene tantas implicaciones sociales y económicas sobre nuestra comunidad; y que en su momento fueron cuestionados por las Asociaciones de Profesionales de la Salud, las Asociaciones de Facultades de Medicina ,Odontología , Enfermería y las de Salud Pública , saco adelante el proyecto y lo convirtió en ley , el decreto ley 1438, del 19 de enero del 2011. El Jefe de Estado Dr. Juan Manuel Santos destacó que con su entrada en vigencia, “esta ley se convierte automáticamente en un nuevo paso para alcanzar las siguientes metas: calidad y cobertura universal en materia de salud ” Es indudable que la reforma de la salud aprobada; ley 1438 del 2011; tiene alcances importantes que podrían mejorar la calidad de la atención en salud de los colombianos, pero también nos cuestionarnos, si los objetivos de la ley, se pueden lograr con los artículos propuestos o si solose agregan unos nuevos condicionamientos en las relaciones de los diferentes actores y que en la práctica diaria no se van a cumplir y se dejan de lado aspectos fundamentales en esas relaciones. Es importante reconocer que “la compleja realidad colombiana, caracterizada por altos niveles de inequidad en lo económico, en lo político y en lo social, incide directamente en el deterioro constante de las condiciones de vida de un gran número de colombianos” y que lo alcanzado hasta ahora en salud para todos, está lejano del ideal; por lo tanto una ley más, un decreto más , una resolución más no se traducirá en verdadero bienestar de la comunidad y hasta tanto el espíritu general de la ley sea el de considerar la salud como un derecho inalienable y no continúe como un servicio público-privado, no lo lograremos.
  • 2. En este ensayo pretendemos enumerar, clasificar y analizar los artículos generales del decreto ley 1438 del 2011 y en especial, los que tienen que ver con la red de prestación de servicios y enmarcarlos en su verdadera dimensión y posibilidades de generar cambios positivos. DESARROLLO TEMATICO El Ministro de la Protección Social, Mauricio Santa María S, su Viceministra Beatriz Londoño Soto y el asesor Anwar Rodríguez Chehade en el foro de presentación de la ley 1438 del 2011 ante la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI y la comunidad en general, el pasado 8 de febrero, destacaron los Retos y Alcances: Hacia un Sistema de Salud con calidad, equidad y sostenibilidad. Los logros planteadosen la presente Ley y destacados por el Ministro son : 1. INSTRUMENTOS PARA MEJORAR LA CALIDAD • Actualización del Plan de Beneficios • Los usuarios podrán escoger o trasladarse a la EPS de su preferencia • Información pública y accesible sobre resultados de salud de los prestadores y EPS • Sistema de indicadores trazadores, centinela y de satisfacción de los usuarios • No se tiene en cuenta las pre-existencia posteriores a la afiliación • Se eliminan las multas a los usuarios por inasistencias a citas médicas programadas • Protección reforzada a los usuarios – Defensor del usuario • Regulación de tiempos oportunidad de citas y procedimientos.
  • 3. 2. INSTRUMENTOS PARA QUE EL ASEGURAMIENTO FUNCIONE MEJOR • Portabilidad nacional de los servicios • Universalización del aseguramiento • Acceso al Sistema de Salud se hará mediante el documento de identidad • Redefine la administración del Régimen Subsidiado • Menos aseguradores con mayores estándares de calidad • Se crea la Junta Técnico Científica de pares médicos adscrita a la Superintendencia Nacional • Instituto de Evaluación de Tecnologías • Protección prevalente de los derechos de menores de edad 3. MEJORAMIENTO DE LA RED DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS • Saneamiento financiero de los hospitales públicos • Evaluación de la gestión de la red pública • Fondo de Garantías para apoyar hospitales • Conformación de redes integradas para la prestación de servicios • Incentivos y vigilancia para una mejor administración 4. SALUD PÚBLICA, PREVENCIÓN, PROMOCIÓN Y ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD • Desarrolla la estrategia de Atención Primaria en Salud • Plan Decenal y centralización de las políticas de salud pública • Generación de indicadores de Salud pública • Recursos adicionales • Creación del Observatorio Nacional de Salud 5. INSTRUMENTOS PARA QUE EL MERCADO DE MEDICAMENTOS FUNCIONE MEJOR
  • 4. • Formulación de la política farmacéutica • Medidas para disminuir los precios y facilitar el acceso a los dispositivos médicos de buena calidad • Garantizar la competencia efectiva para la producción, venta, comercialización y distribución 6. RECURSOS PARA EL FINANCIAMIENTO • Unificación de recursos y simplificación de fuentes • Generación de nuevos recursos • Mecanismos para la sostenibilidad financiera del sistema 7. MEJORA EL FLUJO DE RECURSOS • Redefine la administración del Régimen Subsidiado • Giro directo de la Nación al asegurador o al prestador final • Reglas claras y menores plazos para giros entre agentes • Establece un mecanismo para regular el porcentaje del gasto de administración de las EPS • Se facilita la liquidación expedita de contratos • Eliminación del requisito de auditoría previa a las facturas 8. INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL • Fortalecimiento técnico y financiero de la Superintendencia de Salud • Fortalecimiento del INVIMA y del INSTITUTO NACIONAL DE SALUD 9. TALENTO HUMANO • Busca mejorar las condiciones laborales del persona de la salud • Pertinencia y calidad en la formación de talento humano en salud • Reconocimiento de la autonomía médica
  • 5. La Viceministra Beatriz Londoño Soto enfatizo los siguientes puntos al respecto de la Salud Pública, Atención Primaria en Salud y Redes Integradas de Servicios . 1. SALUD PÚBLICA – ATENCION PRIMARIA EN SALUD • Establece la estrategia APS como elemento central del Sistema de Salud. • El Gobierno Nacional será el responsable de la política de Salud Pública y de garantizar la ejecución y resultados de las acciones de promoción y prevención. • El Gobierno nacional determinara la prioridad en el uso de los recursos de promoción y prevención. • Fortalece la planificación, la coordinación y el seguimiento de la política de salud Pública y promoción y prevención. • Cambio de PARADIGMA en las EPS, de indicadores de cumplimiento al logro de resultados en salud. 2. REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS La ley establece: • Las características de las redes integradas de servicios de salud. • Los criterios que deben tenerse en cuenta para la conformación y habilitación de las redes integradas. • Define responsabilidades de coordinación a las entidades territoriales y a la Nación, en coordinación con las EPS Respecto a los aspectos Financieros el Asesor Anwar Rodríguez Chehadedestaca : 1. MEJORAR EL FLUJO DE RECURSOS
  • 6. • Redefinición de operación del Régimen Subsidiado • Giro directo de la Nación al prestador final • Eliminación del requisito previo a las facturas • Endurece sanciones y multas 2. NUEVOS RECURSOS A PARTIR DEL 2012 • Para unificar el Plan de Beneficios y universalizar el aseguramiento • Simplificar el esquema financiero y agilizar el flujo de recursos del régimen subsidiado • Generar cerca de $ 2 Billones de pesos adicionales en 2015, de esa cifra se generarían cerca de $1.5 billones de recursos nuevos para el sector a partir de 2012. De la siguiente manera: $ 1 billón corresponde a recursos del Gobierno Nacional $ 200 mil millones de las Cajas de Compensación Familiar $148 mil millones para cubrir a 1 millón 475mil personas de Sisbén 3 mediante un subsidio parcial a la cotización $33 mil millones en aportes adicionales de los municipios y departamentos provenientes de los recursos de rentas cedidas $30 mil millones en aportes adicionales del Fondo para el Desempleo (FONEDE) que se destinarán para cubrir seguros de salud para los desempleados $5 mil millones por el impuesto social a las armas. $150 mil millones aproximadamente a través de un sistema de retención en la fuente de aportes al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Es interesante reconocer que muchas de los puntos enumerados por el Ministerio, traducidos en artículos de la Ley y resaltados anteriormente, fueron las propuestas que en su momento paso la ACEMI, al Ministerio de la Protección Social como contribución al estudio y planeación de la reforma y se incluyeron en la presente
  • 7. ley como lo confirman el informe de gestión de la ACEMI . Es claro por lo tanto que la voz escuchada por el Ministerio y los intereses que primaron en sus consideraciones fueron los de ese sector en particular, lamentablemente los aportes a la discusión de la reforma, producida por diferentes sectores, principalmente el académico, no fueron igualmente escuchados. La reforma en nuestra forma de ver abarca muchos aspectos y es muy ambiciosa, tocando aspectos que van desde lo general o Macro: Políticas de Salud, Variaciones al Sistema, cambios en la Financiación, en la Vigilancia y en el Control, pasando por una zona intermedia: Aseguradores, relaciones entre estos con los prestadores y con las entidades de control, para finalizar en lo especifico, con la gestión clínica o la práctica profesional y sus relaciones finales con el usuario. Como aporte a la discusión organizamos y clasificamos los artículos más importantes incluidos en la 1438 en tres categorías: General-Macro, Intermedio y Específico-Micro, según su grado de influencia en esos niveles y a su vez los calificamos como positivos y negativos, para ayudarnos a entender el alcance de la reforma. NIVEL GENERAL-MACRO Positivos • Unificación del plan de Beneficios • Se agrupan los principios del sistema general de seguridad en salud, 21 principios: Universalidad, Solidaridad, Igualdad, Obligatoriedad, Prevalencia de derechos….
  • 8. • Se adoptaron políticas y planes de Salud Pública, incluidas en un PLAN DECENAL DE SALUD PUBLICA a cargo del MPS a partir del 2012 • La Atención Primaria en Salud APS, recobra su importancia como una estrategia de coordinación intersectorial, se pretende integrar los recursos del SOAT, ARP y Cajas de Compensación. • El Gobierno será el responsable de la política de Salud Pública y de garantizar la ejecución. Lo anterior no excluye la corresponsabilidad de las EPS. • Se ratifica el énfasis en la Promoción y la Prevención • Atención preferente y diferenciada para la infancia y la adolescencia, con planes de beneficios específicos • Atención, Integral en salud mental y los discapacitados • Financiación con nuevos recursos ( regalías y otros ) • Llamado de atención a la RED PÚBLICA para lograr la eficiencia • Fortalecer los hospitales públicos de primero y segundo nivel • Establecimiento de metas e indicadores de resultados • Universalidad del aseguramiento y eliminación de periodos de carencia. Negativos • Nuevas disposiciones de ley, que se suman a las anteriores y que necesitan ser reglamentadas. No existe en nuestra constitución una ley que halla generado tal cascada de reglamentaciones explicativas, normativas, modificatorias, de ampliación, de limitación, como la ley 100. • La dificultad operativa de la articulación propuesta de REDES para una manejo integral • Se buscan nuevos recursos, pero los supuestos de contribución del régimen contributivo y la supuesta agilización de los mismos es muy cuestionable. • La Política Farmacéutica, de insumos y de dispositivos es incierta, se quedo muy
  • 9. corta frente a las expectativas de los comités y juntas de usuarios, y de las necesidades de los beneficiarios directos. • Se mantiene la necesidad de crear una política integral que asegure de verdad la prestación de los servicios de salud, más allá de la universalidad de la carnetizacion o del aseguramiento, de la asistencia y de su gratuidad cuestionable. • La igualdad de los planes de beneficio es una meta loable, pero los nuevos métodos de financiación no consiguen mejorar tanto la situación como para lograrlo. • Las atenciones preferentes nuevamente se dictan pero el peso de la atención recaerán nuevamente sobre los administradores-prestadores, sin más recursos de financiación. NIVEL INTERMEDIO Positivos • Obliga a las EPS a garantizar el acceso a los servicios de salud en todo el territorio nacional a través de acuerdos con IPS o EPS de forma integral y no fragmentada. • Control al GASTO ADMINISTRATIVO, estableciendo topes. Señala que el MPS definirá el monto máximo de administración, el cual no podrá superar el 10% del valor de la UPC. Entra a regir el 1 de enero de 2013 y el Gobierno puede revisar y hacer las modificaciones del caso. • Prohíbe los procesos de auditoría previa a la presentación de las facturas • Establece las posibilidad de alianzas publico-privadas para la conformación de Redes Integradas de Servicios de Salud • Establece el sistema único de trámites de salud • Financiación de la prestación del servicio en zonas alejadas. Se garantizarán los recursos necesarios para financiar la prestación de servidos de salud a través de instituciones públicas en aquellos lugares alejados, con poblaciones dispersas o de difícil
  • 10. acceso, en donde éstas sean la única opción de prestación de servidos, y los ingresos por venta de servicios sean insuficientes para garantizar su sostenibilidad en condiciones de eficiencia. Negativo • La integración de las redes de diferentes propósitos dificulta la conformación de redes con visión de control degestión del riesgo y se continúa con el modelo asistencialista. • Se crea el Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud con una amplia gama de responsabilidades entre otras la de evaluar las nuevas tecnologías, adoptar guías, protocolos, que entorpecerá el buen funcionamiento de otras entidades encargadas de tareas similares, nuevamente por el deseo de normatizar hasta lo mínimo. • La conformación de un sistema único de administración para soportar los convenios con todos los aseguradores, suena interesante, pero él poder de las EPS demostrado desde la creación de la ley 100, hasta la fecha, lo permitirá solo si es conveniente a sus intereses. • La creación de la Historia Clínica Electrónica Única es una necesidad sentida del sector y estamos en mora de dar los primeros pasos, lamentablemente somos incrédulos al respecto de que se cumpla en la fecha propuesta , 31 de diciembre de 2013. • A nivel intermedio falta hacer más énfasis en la revisión de los Modelos de Atención de las EPS-IPS, para definir el modelo de contratación que se ajuste a los intereses comunes, pero orientados finalmente a cumplir el objetivo primordial: EL BIENESTAR DEL USUARIO y no solamente la rentabilidad económica de las entidades, el paso inicial seria nuevamente un modelo de gestión del riesgo. • No se reviso o modifico sustancialmente los modelos de auditoría. • Los condicionamientos impuestos a los Hospitales Públicos para acceder a
  • 11. créditos y estímulos financieros hacen que muy pocos estén en condiciones de lograrlo, por lo tanto se fortalece no la red pública, +si no la privada. NIVEL ESPECIFICO-MICRO Positivos • En Salud Pública Niños y Adolescentes tendrán atención preferente; habrá gratuidad en la atención de menores con discapacidad o afectados por enfermedades catastróficas o ruinosas. Para los menores de edad planes de beneficios específicos • El documento de identidad basta para ser reconocido como usuario del sistema. • Eliminación de las multas por inasistencia a citas • Se aclara el proceso de elección y evaluación de gerentes o directores de ESEs, se debe elegir el de mejor puntaje de los tres pre-seleccionados, el resto de la terna operara como elegibles en el caso de no poder designar el candidato con mayor puntaje. • El personal misional permanente de las Instituciones Públicas Prestadoras de Salud no podrá estar vinculado mediante la modalidad de cooperativas de trabajo asociado que hagan intermediación laboral, o bajo ninguna otra modalidad de vinculación que afecte sus derechos constitucionales, legales y prestacionales consagrados en las normas laborales vigentes . Sin embargo es una disposición transitoria y solo entra en vigencia el 1 de Julio de 2013, también es importante citar que en los procesos de liquidación de algunos hospitales públicos se suprimían algunos cargos misionales, se indemnizaba el personal y se creaba un nuevo cargo con las mismas funciones pero con denominación distinta, bajo la categoría de no misional. • Se prohíbe expresamente el otorgamiento de cualquier tipo de prebendas,
  • 12. dadivas a trabajadores de la Entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud y trabajadores independientes, sean estas en dinero en especie. • Se estudiara la ley ANTITRAMITE EN SALUD, plazo doce meses. Nuevamente somos incrédulos • Se considera como suficiente el dictamen del médico de urgencias para confirmar la ocurrencia de accidentes de tránsito y el tramite posterior con el SOAT y las aseguradoras. Negativos • Se mantiene el tiempo de consulta en el mínimo establecido por ley, 20 minutos, que en la práctica es mucho menos, porque al sumar las consultas de urgencia, prioritarias, de sobrecupo y demás, obligatorias en cualquier turno disminuyen a tiempos que no superan los 15 minutos. • Se continua sin definir la ley de Talento Humano en Salud • Aparece nuevamente la figura del Defensor del Usuario en Salud, creada en la ley 1122 de 2007. Pero no se hace ninguna claridad al respecto de financiación y responsabilidades. ANÁLISIS El “Sistema de Salud” colombiano cambio organizativa y financieramente de manera secuencial con la expedición, primero, de la Ley 10 de 1990 y, luego, con el Libro II de la Ley 100 de 1993 en la cual, finalmente, se consagraron las líneas centrales del llamado modelo de “pluralismo estructurado” en salud que el Banco Interamericano de Desarrollo había impulsado en toda la región como alternativa técnica y política a los sistemas hasta entonces existentes. Debe anotarse además que en la mitad de este proceso técnico y político,
  • 13. Colombia también modifica su Constitución Política. En ella se dinamiza de forma muy importante la concepción de los “derechos fundamentales” que la ciudadanía debía disfrutar, así como los mecanismos para su defensa. Sin embargo se borra de plano el concepto de DERECHO A LA SALUD, esta pierde su carácter de fundamental y se inicia el concepto de salud como servicio público. De igual manera se empieza a considerar y a hablar erróneamente del “derecho a la salud” como el conjunto de reclamos que podían hacer válidamente los ciudadanos individuales frente a su sistema de salud a partir de la propia constitución y del desarrollo que este mismo derecho ha tenido en el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, esta visión micro enfocada al disfrute individual de derechos para casos concretos, no son ni por asomo el derecho a la salud que pregonamos como fundamentales. Se comienza por lo tanto a considerar que “La salud es una política pública del estado que se expresa en un “SISTEMA DE SALUD”, esto es, es un conjunto de instituciones, reglas y recursos en los que se articula de manera explícita el circuito financiación-prestación de la salud para los miembros de una comunidad. Desde el punto de vista del sistema a la salud, pues, prevalece el análisis “macro” de interrelación entre sus actores y la sostenibilidad futura del sistema” . Los esfuerzos de este Gobierno, teóricamente, se continúan centrando en direccionar, orientar y conducir adecuadamente el sector de la salud, adoptando y desarrollando políticas que afirmen un “SISTEMA DE SALUD que garantice la universalidad, la equidad, la calidad y la sostenibilidad del mismo y donde el centro de todos los esfuerzos sea el usuario” Sin embargo la organización propuesta en la reforma del Sistema de Salud, responde más a las necesidades y aspiraciones económicas de los diferentes
  • 14. actores del sistema, olvidándose del fundamental, EL USUARIO. De esta manera el Estado Colombiano, el Gobierno Nacional, los Aseguradores, los Prestadores, los Jueces, la Industria, jalonan cada uno por su lado, para sacar el mejor provecho para su sector, haciendo casi imposible alcanzar los objetivos de salud propuestos. Y es que la problemática de la salud no puede resolverse fuera del contexto económico y social del país y pretender con leyes solucionar siglos de desigualdades e inequidades socio-económicas, es utópico. En este mismo orden de ideas, resaltamos nuevamente que podemos percibir el verdadero propósito de la reforma, al recordar que cerca del 90% de las propuestas sugeridas por ACEMI se plasmaron en la ley , confirmando que sólo se apuntaba a preservar y mejorar el negocio de los intermediarios de la salud, en contra del interés general de los colombianos y revela cómo el gran poder económico de las EPSs, negoció en el Congreso, desconociendo los argumentos de la academia, la movilización de las organizaciones sociales y a los mismos entes de control estatales. De igual manera la integración vertical, que beneficia específicamente el negocio de los Aseguradores –Prestadores, prohibida por la ley, la reforma en vez de establecer control efectivo para controlar esta práctica, se está fortaleciendo. Se nota nuevamente el poder de las aseguradoras sobre la reforma al lograr que se disminuyan las medidas de control para intervenir el uso inadecuado de recursos propios de la salud en otras actividades, por ejemplo compra de activos; recordemos que la sanción impuesta a SALUDCOOP fue posteriormente levantada y la EPS exonerada de su pago y de paso amenazo al gobierno con una contrademanda por más de $ 650.000 Millones de pesos . Aunque existe la prohibición para los dos regímenes de utilizar los recursos de la atención para adquirir activos fijos y realizar actividades distintas a la prestación de los servicios de salud, las aseguradoras no se preocupan y no tienen que
  • 15. cumplir a cabalidad la ley respecto a la Integración vertical. Los ejemplos a todo lo largo y ancho del país florecen y la realidad es el fortalecimiento de las EPS con redes propias: SALUDCOOP-COOMEVA- COMPENSAR entre muchas otras, En la actualidad SANITAS completa el negocio con Universidad propia, que suponemos aspira a formar médicos a la medida de la ley 100 de 1993. Lamentablemente estos ejemplos exitosos se seguirán repitiendo o aumentando, sin importar que estén contrarios al espíritu de la ley. Por otra parte se mantiene un “plan de beneficios” limitado, sofísticamente llamado nuevo POS, tanto para el Régimen Contributivo como para el Subsidiado que deja postergado hasta el 2014 el mandato de la Corte Constitucional de igualación de los dos planes. Aunque la premisa de brindar salud a todos y por igual es el ingrediente “teórico” principal de la reforma, la privatización-aseguramiento no ha permitido que esto se logre, pues pasa de ser un problema del gobierno y queda sujeto a las leyes de demanda y oferta, al crecimiento económico, al sostenimiento y rendimiento del sector privado. En este momento vale la pena recordar que dentro de los 21 principios que caracterizan el Sistema de Salud Colombiano, no figura la salud como un derecho fundamental, si no como un servicio público. Por lo tanto no sería extraño, porque ocurre a diario, que si usted como usuario no tiene con qué pagar, su servicio se le cortara, como los servicios de agua, luz o teléfono. La reforma perfila la utilización de una serie de indicadores de impacto en la salud de los usuarios y considera que se viene aumentando el gasto en salud para mejorar la calidad de los servicios, pero si estos no se pueden prestar por incapacidad de pago del usuario, el sistema de salud debería en la práctica, como compensar esas desigualdades
  • 16. sociales y cubrir esa incapacidad de desembolso. La reforma plantea una serie de medidas tendientes a fortalecer la Salud Pública, sin embargo, nuevamente se queda corto en los alcances de la misma política y establece corresponsabilidades con el sector privado. Para nosotros es claro que la política de Salud Publica es indisoluble de la política social, y esta de la política económica y como tal debe ser asumida en su totalidad por el Gobierno Nacional CONCLUSIONES 1. La salud es un derecho fundamental y debe ser colocada nuevamente a ese nivel en la Constitución Nacional, hasta tanto se mantenga como un servicio público no tendremos las herramientas suficientes para lograr el objetivo de salud para todos. Adicionalmente debemos hacer claridad al respecto de las diferencias que existen entre el ASEGURAMIENTO, que es una estrategia del Estado dentro de las políticas del Sistema de Salud para certificar la identificación, carnetizacion y organización de todos los posibles usuarios de un sistema y SALUD como la condición física, psicológica y/o socioeconómica de bienestar, la falta claridad ha sido una constante de confusión en muchas organizaciones del sector Salud y de la comunidad en general, aprovechada convenientemente por el Gobierno para expresar que ese carné de identificación le otorga salud , mientras en la realidad lo que se obtiene es una posibilidad de acceso restringido a un número limitado de servicios y/ o acciones de salud , que le permitan mantener o recuperar su salud en algunas oportunidades. 2. Es necesario resolver en la práctica el dilema del Sistema de Salud del país, o ASISTENCIALISTA O PREVENCIONISTA.
  • 17. Cambiemos nuestra esquema mental (tanto prestadores como usuarios) y consideremos de una vez por todas, que los esfuerzos fundamentales deben estar encaminados a mantener la salud, con todas las actividades posibles en SALUD PUBLICA, con todas las de promoción y de prevención y además, que fundamentalmente estas son responsabilidad del Estado, sin corresponsabilidades del sector privado. Si esta obligación la retoma el Estado, se fortalecería de paso, las ESEs públicas locales, departamentales y nacionales. O por el contrario continuaremos como hasta ahora, dedicados a la prestación de servicios para recuperar la salud, tratando la enfermedad e invirtiendo tiempo y esfuerzos ingentes en limitación del daño y rehabilitación. 3. Los aseguradores y las entidades de intermediación son predominantes en el Sistema de Salud y juegan un papel con suficiente poder económico y político para decidir a favor de sus intereses, el desarrollo de nuevas políticas o de reformas al Sistema. El Sistema de intermediación es muy costoso, inequitativo, ineficiente y responde a las pautas de un servicio público y no al de un derecho inalienable. En consecuencia se siguen desconociendo las causas estructurales que han llevado a la crisis del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por el contrario, mantiene las condiciones de privilegio de las aseguradoras privadas. Ninguna de las reformas al Sistema de Salud Colombiano han considerado la posibilidad de desmontar el modelo del aseguramiento, la intermediación llego para quedarse, por lo tanto es importante reconocer su papel protagónico y actuar en consecuencia, si se quiere nivelar las opciones. 4. Los Prestadores de Servicios de Salud son hoy actores de reparto o de segunda y no son tenidos en cuenta al momento de planificar y desarrollar nuevas políticas de salud. En este mismo plano de poca importancia debemos incluir las
  • 18. Asociaciones Científicas, Académicas y Gremiales del sector. Debemos recuperar nuestro sitio de importancia y ser interlocutores validos en el diseño de políticas de salud. 5. Es indispensable y prioritario la estabilidad legislativa, no se puede seguir expidiendo normas a las normas y decretos explicativos a los decretos. Es indudable la necesidad de normatizar pero se debe ser claro y preciso desde su promulgación. El ejemplo con esta reforma no se debería repetir, no se tuvieron en cuenta todos los sectores, se les dio más importancia a unos que a otros y el usuario sigue atrapado entre los intereses de cada uno. 6. El Gobierno Nacional debe ser el garante para construir mesas de diálogo entre los actores del Sistema, para recuperar la confianza entre las partes. 7. La idea de vigilancia y control bajo indicadores de impacto en salud es buena, sin embargo no nos debe sorprender si no obtenemos cifras en el corto y mediano plazo que nos permita evaluar su desarrollo, vemos dificultades en su aplicación y puesta en marcha. 8. En el campo del Talento Humano en Salud se corrigieron aspectos importantes como la contratación del personal misional por intermedio de las cooperativas de trabajo asociado, lamentablemente solo hasta el 1 de Julio del 2013 entraría en rigor el articulado, con muchas dudas sobre su aplicación. Se continúa en la espera de la promulgación de la ley de Talento Humano en salud. Se reconoce a los residentes como parte del Sistema y se avanzó en el tema de Hospital Universitario. 9. La sostenibilidad económica del Sistema sigue en entredicho, se aclara el
  • 19. panorama para los aseguradores, se mantiene a la red pública en la cuerda floja y solo una gestión admirable en el manejo de los escasos recursos y la mejora en facturación lograría el milagro de su permanencia en el tiempo. La sostenibilidad económica no asegura en ningún momento la calidad del servicio, ni siquiera la prestación del mismo. BIBLIOGRAFÍA 1. SANTA MARIA S, Mauricio. Retos y alcances de la Ley 1438 de 2011: Hacia un Sistema de Salud con calidad, equidad y sostenibilidad. FORO: Reforma a la salud 2011, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Bogotá, Febrero de 2011. Ministro de la Protección Social. 2. LONDOÑO S, Beatriz. Reforma al Sistema de Salud (Ley 1438/2011) Salud Pública, Atención Primaria en Salud y Redes Integradas de Servicios de Salud. FORO: Reforma a la salud 2011, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Bogotá, Febrero de 2011. Viceministra de Salud y Bienestar. 3. RODRIGUEZ C, Anwar. Aspectos Financieros de la Reforma al Sector de La Salud –Ley 1438 De 2011, FORO: Reforma a la salud 2011, Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), Bogotá, Febrero de 2011, Ministerio de la Protección Social República de Colombia 4. Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud, Ministerio de la Protección Social Bogotá D.C., noviembre 2005, ISBN 958-97166-4-4
  • 20. 5. FORO REFORMA A LA SALUD, 2011. ACEMI http://www.acemi.org.co/Comunicaciones/prensa/foro_salud.html 6. Balance de Gestión Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral http://www.acemi.org.co 7. LOPEZ M, Diego. Sistema de salud” y “derecho a la salud”: Historia de su interrelación en la jurisprudencia constitucional. 8. Decreto 1438 del 19 de Enero de 2011. Ministerio de la Protección Social