1. UFRJ – Faculdade de Medicina
Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias
FTESM – Faculdade de Medicina
Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro
Enfermaria 18 – Clínica Médica
Ofidismo
Nelson Gonçalves Pereira
2. Em 2011 ocorreram 30835 casos de ofidismo no
Brasil, de acordo com o MS
3. Os números do ofidismo no Brasil em 2011 (30835)
Ministério da Saúde. 540 casos no RJ
4. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao
anoitecer, foi pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu
uma picada no braço d. Pensou tratar-se de uma farpa de madeira
porém dor no local foi aumentando e edemaciando rapidamente. Cerca
de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e muito inchado. ......e
encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de bote, que foi
morta e colocada em um vidro. Cerca de 3 h depois foi atendido em um
posto de Magé sendo aplicadas 3 amp de soro polivalente e liberado.
O quadro local foi piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e
gengivorragia ao escovar os dentes. Veio para o HUCFF onde foi
internado. Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram
alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos. A cobra
trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um lado; a pupila era
em fenda vertical e havia numerosas escamas pequenas no que restou
da cabeça; sua cor predominante era marrom escuro alternado com
cinza escuro, com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda
terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital Brasil...
5. Ao exame o paciente estava pálido, com ferida puntiforme no
local da picada, intenso edema no braço direito, calor e rubor
discretos; equimose no local e aonde foi retirado sangue para
exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação
mostrou-se incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3;
protombina de 50 %; PTT muito alterado; CPK: normal; uréia e
creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente
evoluiu com regressão das manifestações hemorrágicas,
melhora progressiva do coagulograma em 2 dias porém
apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou
por 18 dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente
entrou em hemodiálise a partir do segundo dia que só foi
suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e
a uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão
local progressivamente melhorou em 1 semana, evoluindo
com pouca necrose local.
6. Em até cerca de 50 % dos acidentes o ofídio é trazido
Masculino, 42 anos, lavrador, natural e residente em Magé,
RJ...ao anoitecer...
......ee encontrou uma cobra no monte de lenha, em posição de
bote, que foi morta e colocada em um vidro
...... Mora em um sítio em Magé e vez por outra se encontram
alguns ofídios que segundo os moradores são venenosos.
... A cobra trazida... permitiu identificar a fosseta lacrimal de um
lado; a pupila era em fenda vertical e havia numerosas
escamas pequenas no que restou da cabeça; sua cor
predominante era marrom escuro alternado com cinza escuro,
com desenhos de um V ao contrário pelo corpo; a cauda
terminava lisa. O réptil foi encaminhado para o Instituto Vital
Brasil...
7. Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno.
Boa constrictor
(jibóia)
8. Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Áglifas: sem presas inoculadoras de veneno
Eunectes murinus
(Sucuri)
9. Classificação das principais serpentes causadores de
acidentes ofídicos no Brasil
Tipo de presas Família Espécies Nome popular
Philodryas
olfersii
Cobra
verde
Opistóglifas Colubridae Philodryas
patagoniensis
Jararacussu
dourado
Clelia
plumbea
Muçurana
Proteróglifas Elapidae Micrurus spp Corais
venenosas
10. Classificação das principais serpentes causadores de acidentes ofídicos no
Brasil (algumas espécies do gênero Bothrops passaram para os novos
gêneros Bothriopsis e Porthidium)
Tipo de
presas
Família Espécies Nome popular
Bothrops jararaca Jararaca
B. jararacussu Jararacussu
Solenóglifas Viperidae B. alternatus Urutu
Crotalus durissus Cascavel
Lachesis muta Surucucu
18. Importância do tema no Brasil (Ministério da Saúde)
De acordo com a S de Saúde do RJ: 2001 ocorreram 697 acidentes ofídicos no RJ
De acordo com o SINUTOX: 1999 ocorreram 12373 acidentes no Brasil
Os acidentes por Bothrops: 90,4 %, Crotalus: 7,7 %, Lachesis: 1,4 % e Micrurus: 0,4 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Bothrops Crotalus Lachesis Micrurus
19. Distribuição geográfica da cascavel, surucucu e jararaca. Os
gêneros Bothrops spp e Micrurus spp ocorrem no Brasil inteiro
Crotalus sp Lachesis sp B. jararaca
20. Diferenciação entre ofídios venenosos e não venenosos. As
diferenças não são válidas para as cobras corais
Diferenciação Família Viperidae Não venenosas
Formato da cabeça Triangular Arredondada
Fosseta lacrimal Presente Ausente
Olhos Pupilas elípticas Pupilas arredondadas
Escamas da cabeça Presentes Ausentes
Presas inoculadoras Presentes Ausentes
Cauda Mais curta. Término abrupto.
Chocalho na cascavel
Mais longa e afilada nos
machos
21. Exemplar de B. atrox (comum na Amazônia) mostrando o formato triangular
da cabeça, a fosseta lacrimal e a pupila em fenda vertical
22. Ofídio não venenoso. Cauda fina e alongada, cabeça
arredondada, pupila arredondada e sem fosseta lacrimal
23. Presença de fosseta lacrimal em vários ângulos.
Característica dos ofídios venenosos da família Viperidae
24. Cabeça de B. jararaca. Fosseta lacrimal bem evidente
26. Presença das presas inoculadoras. Exemplar de B. alternatus
no momento do bote. Extração do veneno mostrando as
presas inoculadoras típicas das solenóglifas
33. As diferenças apontadas não se aplicam aos integrantes da família
Elapidae. Neste caso é prudente consultar um especialista em ofídios
Micrurus spp Falsa coral
37. Mas, 42 a, lavrador, nat e res em Magé, RJ. Há cerca de 8 h, ao anoitecer, quando foi
pegar lenha em um depósito próximo de sua casa, sentiu uma picada no braço d.
Pensou tratar-se de uma farpa de madeira porém dor no local foi aumentando, e
edemaciando rapidamente. Cerca de 1 h após todo o braço estava muito doloroso e
muito inchado. Cerca de 3 h depois foi atendido em um posto em Magé e aplicadas 3
amp de soro polivalente (anticrotálico e antibotrópico) e liberado. O quadro local foi
piorando, surgiram várias equimoses pelo braço e gengivorragia ao escovar os dentes.
Ao exame o paciente está pálido, com ferida puntiforme no local da picada, intenso
edema no braço direito, calor e rubor discretos; equimose no local e aonde foi retirado
sangue para exame. PA: 100 X 70. Na entrada o tempo de coagulação mostrou-se
incoagulável; plaquetometria de 80000 / mm3; protombina de 50 %; PTT muito alterado;
CPK: normal; uréia e creatinina normais. O EAS mostrava hematúria. O doente evoluiu
com regressão das manifestações hemorrágicas, melhora progressiva do coagulograma
em 2 dias porém apresentou oligúria-anúria nos primeiros dias que se prolongou por 18
dias. A uréia e a creatinina pioraram muito e o doente entrou em hemodiálise a partir do
segundo dia que só foi suspensa no 18 º dia, quando o volume urinário atingiu 1,5 l e a
uréia e a creatinina estavam em franco declínio. A lesão local progressivamente
melhorou em 1 semana, evoluindo com pouca necrose local.
38. Discussão do quadro clínico
Dor no local após a picada, crescente, intenso edema no braço D,
calor, rubor, equimose no local ; ferida puntiforme; evoluiu com
melhora progressiva em 1 semana com pouca necrose no local
Manifestações hemorrágicas: equimoses pelo braço, gengivorragia,
equimose em local de retirada de sangue, sangue incoagulável, 80 mil
plaquetas, hematúria no EAS, PTT muito alterado, melhora em 2 d;
tempo de protombina de 50 %
Palidez, PA: 100 X 70
Oligúria - anúria, uréia e creatinina subiram muito, hemodiálise do
segundo ao décimo oitavo dia, quando melhorou a função renal
39. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos .O gênero Bothrops
Proteolítica
ou
citotóxica
Ação direta nos tecidos mionecrose, liponecrose, lise das paredes
vasculares edema, calor, rubor, dor intensa no local da picada.
Hipotensão e choque nos casos graves. Evolutivamente bolhas,
equimoses, necrose; infecção secundária
Coagulante
Transforma fibrinogênio em fibrina (tipo trombina). Ativação do fator X e
da protombina. Pode haver consumo de fatores, plaquetas, CID e
microtrombos na rede capilar manifestações hemorrágicas:
gengivorragias, equimoses, hematúria, hematêmese, melena....
Alteração do tempo de coagulação até a incoagubilidade
Hemorrágica ou
Vasculotóxica
Lesões do endotélio vascular locais ou sistêmicas, favorecendo as
manifestações hemorrágicas
Outras Lesão renal. Choque...
40. Patogenia da lesão renal nos acidentes botrópicos
Algum grau de IR ocorre em 1,6 a 38,5 % dos pacientes
Alterações hemodinâmicas; hipotensão; choque
Sequestro de líquidos no local da picada Sangramentos
Liberação de substâncias vasoativas liberadas pela inflamação química
Reação anafilática ao soro anti-ofídico. Reação anafilactóide ao soro.
Mioglobinúria não parece ser fator importante como na cascavel
Mionecrose localizada. CPK pouco elevada nos acidentes botrópicos
Hemólise: pode contribuir para a insuficiência renal. Rara na clínica
Hemoglobinúria produz vasoconstrição renal
Depósito de fibrina intraglomerular . Coagulação do fibrinogênio. CID
Ação direta da peçonha nos túbulos
Excreção do veneno pelo rim. Aumento da concentração nos túbulos
41. Principais lesões encontradas no rim de acidentes botrópicos
Necrose tubular aguda
Depósito de fibrina e trombos nos vasos
glomerulares
Raramente glomerulonefrite aguda
Nefrite intersticial rara
Necrose cortical simétrica raramente
42. Fatores de risco para o aparecimento da lesão renal
em acidentes botrópicos
Espécie de Bothrops envolvida
Tamanho do ofídio
Quantidade de peçonha injetada
Idade do paciente: > 40 anos; < 12 anos
Intervalo entre a picada e o uso do SAO > 2 horas
53. Discussão do caso : fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua
correlação com os achados clínicos. O gênero Lachesis
As ações proteolítica, coagulante e vasculotóxica são semelhantes ao
Bothrops. Tem ação neurotóxica discreta: manifestações vagais e
diarréia
Lachesis
muta
54. Fisiopatologia da peçonha ofídica e a sua correlação com os
achados clínicos. O gênero Crotalus
Miotóxica
Rabdomiólise liberação de mioglobina e enzimas
musculares. Dores musculares generalizadas, urina
escura, discreto edema no local da picada,
mioglobinúria, podendo evoluir para I renal aguda
Neurotóxica
Bloqueio da junção neuromuscular, inibindo a
liberação de acetilcolina na pré-sinapse. Ptose
palpebral, diplopia, oftalmoplegias, fasciculações
musculares, face neurotóxica
Coagulante Aumento do tempo de coagulação nos casos mais
graves
Outras hepatotóxica (?); nefrotóxica (?)
57. Exemplar de Micrurus coralinus (coral verdadeira). Principais
ações do veneno elapídico
O veneno da coral é exclusivamente neurotóxico
Competem com a acetilcolina na junção neuromuscular (pós-sináptica)
Atuam bloqueando a liberação de acetilcolina (pré-sinapse)
59. Exemplar de Micrurus spp (coral verdadeira )
Paciente com facies neurotóxico típico
O veneno das corais atua rapidamente. Não há reação no local da
picada. Não há alterações da coagulação. Não há miotoxicidade.
Face neurotóxica. Paralisias progressivas. Pares cranianos.
Disfagia. Insuficiência respiratória aguda
61. Diferencial entre Lachesis e Bothrops
A diferenciação pode ser feita por reação de ELISA no soro
O gênero Lachesis só tem importância médica no Brasil na Amazônia, em
função da destruição da mata atlântica do litoral brasileiro.
No RJ quase 100 % dos acidentes são por Bothrops
No RJ cerca de 70 % dos acidentes são por Bothrops jararaca
Logo a hipótese mais provável é a de acidente botrópico
62. Definição de gravidade para prognóstico e cálculo da dose de
soro anti-botrópico (MS)
Manifestações Leves Moderados Graves
Dor, edema e
equimose no local
Ausentes ou
discretas
Evidentes Intensas
Hemorragia grave
choque ou anúria
Ausentes Ausentes Presentes
Tempo de
coagulação
Normal ou
aumentado
Normal ou
aumentado
Em geral
alterado
Soroterapia número
de ampolas EV
2 a 4 4 a 8 12
63. Exames recomendados nos acidentes ofídicos e os objetivos
Hemograma completo. Plaquetometria. Hemossedimentação
Avaliação da coagulação: tempo de protombina, tempo parcial de
tromboplastina, fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina
Tempo de coagulação
Elementos anormais e sedimento urinário. Hematúria. Mioglobinúria
Uréia e creatinina.
Eletrólitos, cálcio, fósforo, ácido úrico, gasometria, Ph, em casos de IRA
CPK, LDH, AST, ALT, aldolase e bilirrubinas
Métodos de imagem na área afetada pelo Lachesis ou Bothrops
ELISA para detecção de veneno e diferenciação de Lachesis e Bothrops
64. Ressonância magnética em um caso de acidente botrópico (Fonseca et al)
L é a perna lesada e N é a normal para comparação
A: edema subcutâneo B: edema muscular
C e D: Hemorragia da área perimuscular
65. Tratamento dos acidentes ofídicos. Medidas gerais.
Conduta no atendimento fora do hospital de acordo com o
Instituto Butantan de São Paulo
66. Tratamento dos acidentes ofídicos. O uso do soro-antiofídico
(SAO)
O SAO deve ser específico contra o ofídio causador do acidente
As associações de SAO usam-se em poucas situações especiais
Sempre que possível o SAO deve ser prescrito EV em dose única
As doses são as mesmas em crianças ou adultos
Os testes intradérmicos não são realizados na maioria dos centros,
pois retardam o uso do soro, só detectam reações do tipo Ig E, com
muitos resultados falso positivos (33 %) e falso negativos (10 a 36
%), além de não detectarem as reações
anafilactóides e poderem causar reações
no próprio teste.
67. O uso do soro-antiofídico (SAO)
O uso do SAO, em muitos centros, é antecedido da administração de
antagonistas do H1 (prometazina ou maleato de dextroclorofeniramina),
do H2 (cimetidina ou ranitidina) e corticóides.
O uso de SAO EV implica em:
Garantir um bom acesso venoso. Supervisão médica durante a infusão
Material para tratar eventual angiodema de glote (entubação)
Fazer a pré-medicação 10 a 15 minutos antes do soro
Ter à mão adrenalina 1:1000, anti-histamínicos, corticóides, oxigênio,
broncodilatadores e soro fisiológico
O SÃO deve ser diluído em SF ou SG a 5%, na proporção 1:2 a 1:5, e
ser feito mais lentamente EV.
68. O uso do soro-antiofídico (SAO). Os produtos disponiveis
SAB: Soro antibotrópico
SABL: Soro antibotrópico + antilaquético
SABC: Soro antibotrópico + anticrotálico
SAC: Soro anticrotálico
SAL: Soro antilaquético
SAE: Soro antielapídico
69. O uso do soro-antiofídico (SAO) Dosagem em função da
gravidade (manual do MS)
Gênero da
serpente
Leve Moderado Grave SAO
indicado
SAO
alternativo
Bothrops 2 a 4
ampolas
4 a 8
ampolas
12
ampolas
Anti-
botrópico
SABL ou
SABC
Lachesis 10
ampolas
20
ampolas
Anti-
laquético
SABL
Crotalus 5
ampolas
10
ampolas
20
ampolas
Anti-
Crotálico
SABC
Micrurus 10
ampolas
Anti-
elapídico
70. Tratamento do acidente botrópico. Medidas gerais
Limpeza e assepsia do local da picada
Acompanhamento, com cirurgião se necessário, da evolução das lesões.
Debridamento do material necrótico. Cirurgia plástica.
Profilaxia antibiótica discutível. A maioria dos autores prefere acompanhar
e tratar se houver infecção secundária
Profilaxia do tétano de acordo com a história vacinal do paciente
Analgesia. Evitar os anti-inflamatórios
Vigiar o aparecimento de complicações no curto e no médio prazo
Outras medidas conforme o caso
71. Tratamento dos acidentes ofídicos. Principais complicações
dos acidentes botrópicos
Síndrome compartimental: compressão do feixe vásculo-nervoso
Infecção bacteriana secundária. Abscessos
Gram negativos, anaeróbios e cocos gram positivos
Necrose no local. Necrose de extremidades
Choque Hemorragias
Insuficiência renal aguda
Necrose intensa após desbridamento (Marcelo et al) Hemorragia cerebral (Otero et al)
72. Medidas complementares para o acidente crotálico
Hidratação adequada para prevenir o surgimento da I renal aguda
Se necessário induzir diurese osmótica com o uso de manitol
Diuréticos de alça se houver oligúria
Manter a urina com ph acima de 6,5. Uso de bicarbonato se necessário
Monitorizar a função renal
Acompanhar o surgimento de complicações neurológicas e IRA
Raramente há significado clínico com a alteração da coagulação
73. Medidas complementares para os acidentes elapídico e
laquético
As medidas complementares para o acidente laquético e suas
complicações são as mesmas citadas para o acidente botrópico
No acidente elapídico é fundamental manter o paciente
adequadamente ventilado. Oxigênio, máscara e se necessário
ventilação mecânica
O paciente deve ser transferido para um centro onde haja
possibilidade de ventilação mecânica, se for necessária
O uso de anticolinesterásicos pode minorar a neurotoxicidade do
veneno elapídico. As drogas mais citadas tem sido a neostigmina e o
cloridrato de edrofônio
74. Profilaxia dos acidentes ofídicos
Botas de cano alto evitam quase 80 % dos acidentes ofídicos
Se não houver botas, perneiras, calças de brim, sapatos, são medidas
simples que também diminuem os acidentes
Luvas nas atividades de risco evitam cerca de 15 % dos acidentes
Os ofídios costumam se abrigar em locais quentes, escuros e úmidos,
como tocas abandonadas de outros animais e cupinzeiros
Manter o terreno em volta da casa limpo, sem frestas nas portas
Onde há ratos há cobras. Evitar o acúmulo de lixo. Armazenar
alimentos de forma adequada para não atrair roedores e os ofídios
Respeitar o equilíbrio ecológico onde os concorrentes dos ofídios
mantém o equilíbrio
81. Profilaxia dos acidentes ofídicos: Observar as localizações das picadas
das serpentes Fundamental o uso de botas e luvas nos locais de risco
O uso de botas evita entre
70 e 80 % dos acidentes
ofídicos no campo
82. Profilaxia dos acidentes ofídicos. Conhecer os hábitos de sobrevivência
das serpentes. A camuflagem. Respeitar a natureza
O uso de botas e luvas nas atividades de maior risco, evitam quase 95 %
dos acidentes ofídicos
Bothrops jararaca no meio da folhagem B. alternatus camuflada no solo e entre vegetais
84. Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, onde
também fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2
horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar
as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor
no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo
braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na
caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O
animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que
as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,
queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80
mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um
pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame
sem alterações.
91. Importância do tema (MS)
Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil
O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas
A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará
Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil
No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos
As espécies mais importantes no Brasil são:
Tityus serrulatus
Tityus bahiensis
Tityus stigmurus
92. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo
Veneno escorpiônico
Canais de sódio
Despolarização das células excitáveis
Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e
parassimpático e da medula espinhal
Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
93. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo
A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam
Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas
periféricas, causando dor no local da picada
Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,
com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,
levando a um quadro clínico que depende da predominância dos
efeitos colinérgicos ou adrenérgicos
Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da
permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos
mediadores da inflamação e por ação direta do veneno
Ação no pâncreas levando à pancreatite
94. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Órgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpático
Olho Midríase Miose
Glândulas Sudorese
Aumento das secreções
lacrimal, pancreática, nasal,
salivar e brônquica
Coração
e arteríolas
Taquicardia, taquipnéia,
arritmias, vasoconstrição
periférica
Bradicardia, parada vagal,
vasodilatação periférica
Pulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumento
da secreção
95. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Trato digestivo
motilidade e secreção
gástricas, secreção
pancreática, do tônus
Pele Pele e piloereção
Genitais Priapismo
Músculos Tremores e contrações
S N central Ansiedade, tremores,
estimula a respiração
Excitação ou inibição
Metabólicos
glicemia, ácido lático,
consumo de O2, o
potássio
Produção de
adrenalina e
noradrenalina pela SR
96. Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro
anti-escorpiônico ou anti-aracnídico
Classificação Manifestações clínicas Ampolas
Leves Dor e parestesias no local da picada Zero
Moderado
Dor local intensa, náuseas, vômitos,
sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,
taquipnéia e hipertensão leve
2 a 3
Grave
Todos acima, vômitos profusos e
incoercíveis, coma sudorese profusa,
sialorréia intensa, prostração, choque,
insuficiência cardíaca, convulsões, edema
agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...
4 a 6
97. Exames complentares em acidentes escorpiônicos
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Radiografia do tórax
Glicemia
Eletrólitos
CPK e CPK MB
Hemograma
ELISA para T. serrulatus
Outros
Inversão de onda T algumas horas após o acidente
98. Tratamento do escorpionismo
Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados
Dose única EV, em função da gravidade.
Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem
As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar
As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO
O T. serrulatus é
mais envolvido
nos acidentes
mais graves
99. Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares
Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados
Vasodilatadores
Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico
Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio
Captopril: inibidor da conversão da angiotensina
Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina
Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas
Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos
Anti-eméticos: metoclopramida
Acetaminofen e outros antipiréticos
100. Medidas preventivas contra o escorpionismo
Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota
Verificar sempre os calçados antes de usá-los
Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e
outras velharias que não são usadas, esconderijo comum
Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros
insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping
As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de
cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e
no quintal
Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões
As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns
mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio
106. CASO 3 B: Masc, 50 a, nat e res em Curitiba, Paraná, vendedor...Há 4 d,
durante a noite, acordou com sensação de prurido localizado na coxa direita.
Na manhã seguinte relatou haver no local havia uma lesão avermelhada,
dolorosa e que tornou-se vesiculosa no centro, circundada por uma área
levemente violácea com pequenas placas claras de permeio. Usou pomada de
Hipoglós ®, contudo a lesão aumentou de tamanho; a área vesiculosa tornou-
se purpúrica e depois necrótica e a área violácea tornou-se avermelhada e
hemorrágica. Procurou médico sendo-lhe prescrito curativo com povidine e
pomada de gentamicina, entretanto as lesões necróticas foram gradualmente
aumentando. No 7º dia realizou debridamento cirúrgico e foi medicado com
amoxicilina + clavulanato. A área de necrose ainda aumentou um pouco na
periferia da ulceração; no 10 º dia estabilizou-se, entretanto a lesão só fechou
5 semanas após cirurgia plástica, feita no vigésimo dia. Na noite em que teve o
prurido, sua esposa ao arrumar a cama encontrou uma aranha morta no
lençol, entretanto varreu para o lixo e não foi examinada. Negou trauma no
local. Não soube informar seu estado vacinal contra o tétano e só tomou
vacinas na infância.
130. Masculino, 28 anos, natural de MG, residente em Caxias, RJ, onde
também fica o supermercado, repositor de mercadorias na loja. Há 2
horas, quando estava arrumando laranjas no supermercado, ao pegar
as frutas da caixa sentiu uma ferroada na mão direita, seguindo-se dor
no local que rapidamente aumentou de intensidade, espalhando-se pelo
braço do mesmo lado. Logo após o acidente verificou que havia na
caixa um escorpião de cor amarelada em típica posição de ataque. O
animal foi capturado e trazido junto com o paciente. Foi informado que
as laranjas vinham do interior de São Paulo. Um pouco assustado,
queixando-se o tempo todo da dor; palidez; 108 bat / min; PA: 130 X 80
mm de Hg; no local da picada havia um discreto eritema em volta de um
pequena lesão causada pelo ferrão do aracnídeo. Restante do exame
sem alterações.
137. Importância do tema (MS)
Ocorrem cerca de 35000 casos por ano de escorpionismo no Brasil
O maior número de acidentes (50%) ocorre em São Paulo e Minas
A freqüência tem aumentado na Ba, RG do Norte, Alagoas e Ceará
Em menor intensidade ocorre em quase todo o Brasil
No sudeste são mais comuns nos meses quentes e chuvosos
As espécies mais importantes no Brasil são:
Tityus serrulatus
Tityus bahiensis
Tityus stigmurus
138. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo
A peçonha é uma mistura complexa de proteínas que apresentam
Ação neurotóxica que leva à despolarização das fibras nervosas
periféricas, causando dor no local da picada
Ação no sistema nervosos autônomo simpático e parassimpático,
com liberação maciça e descontrolada de adrenalina e acetilcolina,
levando a um quadro clínico que depende da predominância dos
efeitos colinérgicos ou adrenérgicos
Causam miocardiotoxicidade, estimulação adrenérgica, aumento da
permeabilidade dos vasos pulmonares, com participação dos
mediadores da inflamação e por ação direta do veneno
Ação no pâncreas levando à pancreatite
139. Patogenia do escorpionismoPatogenia do escorpionismo
Veneno escorpiônico
Canais de sódio
Despolarização das células excitáveis
Terminações nervosas pós ganglionares dos sistemas simpático e
parassimpático e da medula espinhal
Liberação maciça de catecolaminas e acetilcolina
140. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Órgão efetor Estímulo simpático Estímulo parassimpático
Olho Midríase Miose
Glândulas Sudorese
Aumento das secreções
lacrimal, pancreática, nasal,
salivar e brônquica
Coração
e arteríolas
Taquicardia, taquipnéia,
arritmias, vasoconstrição
periférica
Bradicardia, parada vagal,
vasodilatação periférica
Pulmão Broncodilatação Broncoconstrição, aumento
da secreção
141. Respostas dos órgãos efetores aos estímulos adrenérgicos e
colinérgicos
Trato digestivo
motilidade e secreção
gástricas, secreção
pancreática, do tônus
Pele Pele e piloereção
Genitais Priapismo
Músculos Tremores e contrações
S N central Ansiedade, tremores,
estimula a respiração
Excitação ou inibição
Metabólicos
glicemia, ácido lático,
consumo de O2, o
potássio
Produção de
adrenalina e
noradrenalina pela SR
142. Classificação quanto a gravidade. Número de ampolas de soro
anti-escorpiônico ou anti-aracnídico
Classificação Manifestações clínicas Ampolas
Leves Dor e parestesias no local da picada Zero
Moderado
Dor local intensa, náuseas, vômitos,
sudorese, sialorréia,agitação, taquicardia,
taquipnéia e hipertensão leve
2 a 3
Grave
Todos acima, vômitos profusos e
incoercíveis, coma sudorese profusa,
sialorréia intensa, prostração, choque,
insuficiência cardíaca, convulsões, edema
agudo de pulmão, bradicardia, pancreatite...
4 a 6
143. Exames complentares em acidentes escorpiônicos
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Radiografia do tórax
Glicemia
Eletrólitos
CPK e CPK MB
Hemograma
ELISA para T. serrulatus
Outros
Inversão de onda T algumas horas após o acidente
144. Tratamento do escorpionismo
Soro anti-escorpiônico ou anti-aracnídico nos graves e moderados
Dose única EV, em função da gravidade.
Dor local e manifestações digestivas costumam responder bem
As manifestações cardiológicas demoram mais a melhorar
As reações alérgicas graves são raras. Mesmos cuidados do SAO
O T. serrulatus é
mais envolvido
nos acidentes
mais graves
145. Tratamento do escorpionismo. Medidas complementares
Observação contínua dos sinais vitais dos casos graves e moderados
Vasodilatadores
Prazosin: bloqueador alfa 1 adrenérgico
Nifedipina: bloqueador dos canais de cálcio
Captopril: inibidor da conversão da angiotensina
Outros: nitroprussiato de sódio, fentolamina, clonidina
Atropina e outras drogas parassimpaticolíticas
Anti-convulsivantes. Diazepam ou outros benzodiazepínicos
Anti-eméticos: metoclopramida
Acetaminofen e outros antipiréticos
146. Medidas preventivas contra o escorpionismo
Não andar descalço principalmente durante à noite. Sapatos. Meia bota
Verificar sempre os calçados antes de usá-los
Não guardar dentro de casa roupas velhas, jornais e revistas velhas e
outras velharias que não são usadas, esconderijo comum
Guardar o lixo em recipientes fechados para não atrair baratas e outros
insetos, alimentos naturais dos escorpiões, inclusive em camping
As casas das áreas infestadas devem ter um degrau de cerâmica de
cerca de 20 cm de altura. Manter o terreno limpo em volta da casa e
no quintal
Uso de inseticidas nas áreas onde foram avistados escorpiões
As aves silvestres e domésticas, lagartixas, lacraias, sapos e alguns
mamíferos são seus inimigos naturais. Preservar o equilíbrio