TORCH: diagnóstico de toxoplasmosis

STORCH

Adriana Escobar Quintero MD
Residente R 1 Pediatria
F.U.C.S – Hospital De San Jose

DEFINICIÓN
Acronimo , grupo de infecciones congenitas
adquiridas que pueden causar una morbilidad y
mortalidad significativa
I: 10.1542/pir.32-12-537
Pediatrics in Review 2011;32;537
Jeannine Del Pizzo Congenital Infections (TORCH)

 Esta sigla fue creada por Nehmias en 1971 para
designar a este grupo de agentes causales.
 Rubeola 1° reportada embriopatia x oftalmologo Sir
norman Gregg (1941)
 http://neoreviews.aappublications.org. Provided by McMaster University on August 2, 2010

Toxoplasmosis
T
Sifilis, Varicela Zoster , VIH ,
O Parvovirus B19, HB

Rubeola
R
Citomegalovirus
C
Herpes Simple
H

AGENTES ETIOLÓGICOS

Citomegalovirus, rubéola, herpes
VIRUS simple, hepatitis B y C, parvovirus
19, VIH, Enterovirus, varicela zoster

Toxoplasma gondii
PARÁSITOS

INFECCIÓN NEONATAL
 Vía hematógena: Moo atraviesa la placenta y a
través de la sangre del cordón umbilical llega al
feto.

 Vía canal del parto: infecta el tracto genital de la
madre y durante el parto el RN contacto con él.

 Vía ascendente Moo infecta el tracto genital
materno y asciende hasta la cavidad intrauterina
provocando corioamnionitis, RPM infectando el
feto.

El síndrome TORCH se puede expresar de
las siguientes formas:

1. Reabsorción embrionaria
2. Aborto
3. Infección placentaria con infección fetal
4. Retardo del crecimiento intrauterino con
infección fetal
5. Parto prematuro con infección fetal
6. Mortinato
7. Recién nacido infectado sintomático
8. Recién nacido infectado asintomático

Dejan inmunidad protectora Dejan inmunidad relativa
• Rubéola • CMV
• Toxoplasmosis • Herpes
• Varicela

Infecciones
maternas previas

No dejan inmunidad Con riesgo para cada
• Sífilis embarazo
• Tuberculosis • Hepatitis B
• SIDA

 Para minimizar el riesgo de infección
durante el embarazo, toda paciente debe
ser evaluada :
◦ Siempre:
 VDRL
 VIH (ELISA)
 HBs Ag
 Urocultivo
Toxoplasmosis

http://www.mapfre.com/salud/es/cinformativo/mujer-embarazo-screening-
prenatal.shtml

TOXOPLASMOSIS
AGENTE ETIOLOGICO
 Phylum: Protozoarios
 Sub phylum: Esporozoarios
 Clase: Toxoplasmea
 Sub clase: Coccidios
 Orden: Eimeria
 Familia: Toxoplasmididae
 Género: Apicomplex
 Sub Género: Toxoplasma
 Especie: gondii

TOXOPLASMOSIS
 Etiología
 Toxoplasma gondii

 Protozo intracelular obligado

 1908 por Nicolle y Manceaux en el Instituto
Pasteur de Túnez.
 Roedor ( Ctenodaetylus gondii)
 Toxoplasma por su forma de arco
 (del griego:toxoplasmosis = arco)
 1939 , Wolf y Cowen (New york) , Aislan Tg niño
meningoencefalitis

Etiología

 Gato es hospedero definitivo del T. gondii
 Infección aguda, millones de ooquistes son
excretados heces gato X 7 - 21 días

 Descrito tres genotipos del parásito, tipos I, II y III

 Genotipo I y II en toxoplasmosis congénita
 Tipo III en infección de animales

 Brasil, Colombia y Perú genotipo I

TOXOPLASMA G
Ooquiste ovales
(esporozoitos) transparente, requieren
de esporulación
infeccioso. 11-12mcr por
9-11mcr de diámetro.
Heces gato

Taquizoitos Media luna
Núcleo redondo
Cuerpo paranuclear, con
gránulos yuxtanucleares
de 3.4 mcr de ancho por
7-8 mcr de largo
Invade las células
nucleadas
Quiste (bradizoitos) Quistes miden 10-200mcr
Fibras musculares y en el
sistema nervioso central
Destruyen a calentamiento
a más de 60 °C

CICLO VITAL
 Ciclo sexual , intestino de sus
hospederos definitivos, los gatos

 Ciclo asexual que ocurre en sus
hospederos intermediarios: los
animales o el hombre

TRANSMISION
 Fecalismo
(ooquistes),directamente de las heces
de los felinos debido a medidas
higiénicas inadecuadas

 Carnivorismo, por ingesta de
quistes.

 Transmisión congénita via
transplacentaria por el paso de los

EPIDEMIOLOGÍA
 Tiene una distribución mundial
 Enfermedad parasitaria mas prevalente, un 0.5 – 1
% de las mujeres embarazadas

 Toxoplasmosis congenita 0.1 – 1 por 1.000 RN
vivos E.U

 Aproximadamente el 85% de las mujeres en edad fértil en
Estados Unidos son susceptibles a la infección aguda con T
gondii

DOI: 10.1542/neo.11-8-e436
NeoReviews 2010;11;e436-e446

EPIDEMIOLOGIA
 Malos hábitos de higiene

 Gatos menores de 6 m

 Alimentos contaminados o consumo
de carnes mal cocidas o agua no
purificada

RIESGO DE TRANSMISIÓN

Sem Riesgo Riesgo
seroconversion infeccion desarrollar
materna congenita signos clinicos
TC
Sem 10 2% 70 - 80 %

Sem 10 - 24 30% 30%

Sem 30 - parto 60% 5 – 15%

 Infección al feto por vía transplacentaria
 Colomb Med 2007; 38: 316-337 Toxoplasmosis congénita: aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el embarazo

Cuixia Tian, Syed Asad Ali and Jörn-Hendrik
Weitkamp

MANIFESTACIONES CLINICAS EMBARAZO

 Casi 90% de las infecciones agudas por
toxoplasmosis en la mujer embarazada
inadvertidas

LINFADENOPATIA (cervical y suboccipital).
Fiebre, adinamia, malestar general y cefalea).

Colomb Med 2007; 38: 316-337 Toxoplasmosis congénita:
aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el
embarazo

MANIFESTACIONES CLINICAS EN EL
RECIEN NACIDO

 Infección en la primera mitad del embarazo es posible
que se produzca un aborto.
 Periodo de tiempo entre la infección de la placenta y la
transmisión al feto es variable, entre 4 y 16 semanas

 85% de los recién nacidos con TC son subclínicos al
nacer.
 (15%) nacen con manifestaciones clínicas

embarazo

Cuatro grupos:
 1. Una enfermedad neonatal manifiesta en el
momento de nacer.
 2. Una enfermedad leve o severa que se evidencia
durante los primeros meses de vida del niño.
 3. Una secuela o una recaída de una infección no
diagnosticada,que puede aparecer durante la
infancia o la adolescencia.
 4.Una infección subclínica, con una prueba
serológicaque confirma o demuestra la infección

CUADRO CLÍNICO
Los síntomas pueden aparecer tan tardíamente como en la
adolescencia o en la vida adulta.
Tríada de Sabin: tres al mismo tiempo es raro (10%)

Fase Generalizada Aguda: hepatomegalia,
esplenomagalia, ictericia, sx purpúrico, miocarditis,
neumopatía, alteraciones GI, prematurez.
 Fase Encefalítica Aguda: encefalitis aguda,
convulsiones, apatía, dificultad para succionar,
espasmos musculares, hidrocefalia, estrabismo retinitis,
irritación meníngea.
Fase de Daño Cerebral:
 Pérdida auditiva neurosensorial
 Retardo del desarrollo psicomotor
 Coriorretinitis
 Hidrocefalia
 Epilepsia
 Ceguera y
 Retardo mental.

Tamización serológica inicial con pruebas
comerciales disponibles
 Herramientas disponibles:
 INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)

 SEROLÓGICAS QUE MIDEN DISTINTOS TIPOS DE ANTICUERPOS

 Prueba de avidez de IgG

 Diagnóstico histológico.
 Ecogafrias
 Amoniocentensis

DIAGNÓSTICO POR
LABORATORIO DE LA
INFECCION MATERNA

TIPOS DE ANTICUERPOS MEDIDOS PARA
EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

 Sabin y Feldman (Dye test o prueba del colorante) GOLD S
 50% o más se encuentran sin teñir la reacción es positiva (azul metileno)

 Anticuerpos IgG 2 primeras semanas

 Pico entre 1 -2 meses

 Persisten para toda la vida

 Pasa la placenta el feto lo puede tener

Colomb Med 2007; 38: 316-337 Toxoplasmosis congénita: aspectos clínicos y epidemiológicos de la infección durante el
embarazo

 ISAGA (immunosorbent agglutination assay)

 Títulos se elevan 1 o 2 semana de la infección
 1° s 24 semanas descartan infeccion adquirida durante el
embarazo

 Despues de las 24 semanas no se puede descartar
 IgM medida al recién nacido falso positivo por transfusión
materno fetal durante el parto
 IgM que es de origen materno debe desaparecer 10 días

Prueba de avidez de IgG.

 Medir la afinidad (avidez) de la IgG por su antígeno

 IgG e IgM positivas durante la primera mitad del
embarazo
 Antes o durante el embarazo
 Avidez alta (>30%) infección aguda 3 ó 5 meses antes
 baja (<20%) infección reciente

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)

 Detecta antígenos de membrana
 Complejo antígeno-anticuerpo es revelado
mediante globulina antihumana marcada con
fluoresceína

http://www.laboratorioifi.com.ar/galeria3.htm

embarazo

DIAGNOSTICO PRENATAL
 PRENATAL:

 Se puede tomar:
◦ Muestras de sangre fetal de cordón (cordocentesis) identificar IgM
fetal e IgG
◦ Aislar el parásito en muestra de líquido amniótico a través de la
técnica de PCR que se aplica al ADN del toxoplasma encontrado.

◦ En el momento del parto, frente a la sospecha de infección
congénita, debe realizarse cultivo de tejido placentario.

BIOQUIMIA VOL. 28 NO. 3, 19-27, 2003

Reacción en cadena de
polimerasa (PCR).

 Diagnóstico temprano
 líquido amniótico amniocentesis después de la
semana 18

 PCR positiva confirma la infección

 PCR negativa no la descarta

AMNIOCENTESIS
 LA una punción transabdominal guiada
por ultrasonografía
 Identificacion ag infecciosos por PCR de
LA
16a y la 18a semana

Vaciado de líquido amniótico (leakage)
Spotting (sangrado pequeño) vaginal en
1%-2%
Corioamnionitis en menos de 1:1.000

Ecografía fetal

Dilatación de los ventrículos laterales, casi siempre
bilateral simétrica.

Aumento del grosor placentario, hepato megalia y
ascitis.

Hidrocefalia con calcificaciones
intracraneanas es característica, pero no
patognomónica
Ventriculomegalia severa y calcificaciones
cerebrales ocasionadas por la toxoplasmosis

http://www.maternofetal.net/5toxoplasmosis.html

DIAGNÓSTICO
 RECIÉN NACIDO:
◦ Detección de IgG. Esta Ig específica del RN se hace + a los 15
días de vida y se puede mantener + por años.

 Debe diferenciarse de IgG materna ( que atraviesa la barrera
transplacentaria)

Comparacion los títulos de dilución del suero de la madre con los
del niño.
4 veces mayor en el niño es indicadora de infección congénita.

◦ Detección de IgM en el neonato infectado es positiva a los 14 días
de nacido, con un máximo al mes y luego se mantiene positiva
hasta los 6 meses de vida.

Diagnostico

 Detección de IgA parece ser más sensible que la
de IgM para el diagnóstico de TC

Algunos casos de recién nacidos con TC y
anticuerpos IgM negativos, el diagnóstico serológico
se ha establecido por la presencia de anticuerpos
IgA y la persistencia de IgG

TRATAMIENTO
 Embarazada →

 Antes de la semanas 18ª de gestación sin evidencia de
infeccion fetal :
 Espiramicina, 1 gr cada 8 horas.
 > 18semanas de gestación , sospecha o confirmacion :
 Pirimetamina-sulfadoxina(Fancidar®) 500/25 mg
(teratogena),
 3 tabletas cada 8 días
 Acido folínico 15 mg al día

Reunión de consenso, 14 de mayo de 2007
Hotel Las Camelias, Montenegro, Quindío
 Final del embarazo Asociación Colombiana de Infectología
Clinical

TRATAMIENTO

 Amniocentesis si PCR en LA +
continuar TTO con
pirimetamina/sulfadoxina.

 Si es negativo: espiramicina hasta
final del embarazo.

Tratar al niño con infección
congénita

Pirimetamina 2 mg/kg el primer día
continuar 1 mg/kg al día (sin exceder 15 mg aldía)
hasta completar un año

Sulfadiazina
100 mg/kg al día repartidos en
dos dosis, hasta completar un año

Ácido folínico tab15 mg
durante el tiempo del tratamiento: media tableta
interdiaria Reunión de consenso, 14 de mayo de 2007
Asociación Colombiana de Infectología
Clinical

SEGUIMIENTO
 1 mes de tratamiento con pirimetamina:
 CH, las plaquetas y los niveles del medicamento

 Cada 3 meses : serología para toxoplasmosis y niveles
del medicamento
 Control pediátrico mensual

 Neurológica, oftalmológica y auditiva (audiometría) a los 6
meses y al año.
 Ultrasonido cerebral a los 3 y 6 meses de la
 evaluación inicial y TAC al año

SEGUIMIENTO

 Aumento en los niveles de IgG o
reaparición de IgM o IgA, esto es
indicativo de un problema en la
absorción o en la toma del
medicamento

1 año de tratamiento
 Serología al mes, a los 6 meses y al
año despuésdel tratamiento

 Examen audiológico oftalmológico
Anual

Examen neurológico anual.

Reunión de consenso, 14 de mayo de 2007
Asociación Colombiana de Infectología
Clinical

PREVENCION
 Screening serologico maternas
 Sólo consumo de agua potable
 Lavado de frutas y verduras
 Cocinar la carne a 66°C o hasta que quede «bien cocida» o
hasta que desaparezca el tono rosado en el centro de la
 carne (La carne curada o ahumada puede ser infecciosa)
 Lavado manos
 Guantes manipulacion tierra o litera gato

SIFILIS

William Hogarth La muerte de la señora ”.
1745. Galería Nacional, Londres.

HISTORIA
 SIFILIS : Poema (Gerolamo
Fracastoro)
Médico del Concilio de Trento y del
Papa Pablo III

1530 escribió Syphilis sive morbus
gallicus, "Sífilis o el mal francés“

Pastor español de nombre Sífilis es
castigado con esta enfermedad por
no respetar a los dioses

Transmision sexual

http://www.bookrags.com/biography/girolamo-
fracastoro-wob/

 Sir William Osler

 “QUIEN CONOCE LA SIFILIS
CONOCE LA MEDICINA ”
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Health Internetwork on February 14, 2011

Personajes historicos SIFILIS
Rodrigo
Franz
Borgia
Schubert

Federico
Nietszche

DEFINICIÓN

Es una infección causada por la espiroqueta
Treponema pallidum que puede pasar de la
madre al niño durante el desarrollo fetal o en
el momento del nacimiento.

La sífilis congénita es una afección
grave, incapacitante y a menudo
potencialmente mortal para el bebé.

Cerca de la mitad de todos los niños
infectados con esta enfermedad
durante la gestación mueren poco
antes o después del parto.

Los RN que sobreviven desarrollan
síntomas de sífilis en etapa temprana
o sífilis tardía si no reciben
tratamiento.

TREPONEMA PALLIDUM
 Espiroqueta , subespecie pallidum.
 "sacacorchos".Su longitud varia entre
5 y 15 micras
 Escasa avidez por la tinciones
 Cardiolipina:
 Enzimas que facilitan la penetracion
de mucosas intactas
 Transmision sexual

TREPONEMA PALLIDUM
El T.pallidum enzima hialuronidasa
que desdobla el ac.hialurónico en la
sustancia basal del tejido e
incrementa la invasividad del
microorganismo.
 los endoflagelos se componen de tres
proteínas centrales homologas a la
proteína flagelina

SÍFILIS GESTACIONAL:

Mujer gestante,puérpera o con aborto
reciente, con prueba no treponémica
(VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a
1:8 diluciones o en menores diluciones
(1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-
abs o TPHA) positiva.

Caso de Sífilis Congénita
 Es el recién, nacido, mortinato o
aborto, hijo de madre con sífilis gestacional
con tratamiento inadecuado o sin
tratamiento.

 Un tratamiento inadecuado consiste en
cualquier terapia materna con antibiótico
diferente a la penicilina, terapia
administrada a la madre con menos de 4
semanas de anterioridad a la terminación
de la gestación.

 OMS 12 millones infectados por sífilis cada año,
90% en países en desarrollo.

 Un millón de embarazadas anualmente

 La mitad terminan en abortos o muerte
perinatal.

 2/3 de los RN son asintomáticos al nacer.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine

Transmisión
 El humano, huésped natural
 Contacto sexual solo exclusivo de transmisión
 Casi nunca accidentalmente por secreciones en
hospitales
 El R.N. es infectado en útero
 En el nacimiento, por contacto con lesiones activas
en el parto
 Mujer con sífilis temprana no tratada

 En Sífilis primaria y secundaria 60 a 100% de
transmisión al RN

Transmision
 Vía perinatal, in útero, paso
transplacentario o durante el parto

 Mayor riesgo si se contrae la
enfermedad durante la gestación
 70% de los hijos de madre sin TTO se
infectan al nacimiento
 RN es infectante hasta 24 horas
después de iniciado el TTO

Transmisión al Feto:
 Infección Primaria
100
 Infección secundaria
90
 Enfermedad latente Temprana.
30

 Enfermedad latente Tardía o terciaria,

Estadísticas
 Sífilis materna en Latinoamérica y el
Caribe: 5-10%

 270mil niños nacen en el mundo cada
año con sífilis congénita

Factores de riesgo

 Madres jóvenes no
casadas
 No control prenatal o
inadecuado
 Uso de drogas ilícitas
 Múltiples compañeros
sexuales
 Historia o contacto con
personas con E.T.S
 Bajas condiciones
socioeconómicas

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RIESGO DE SIFILIS
CONGENITA
No control prenatal
Test serologico
positivo
N° realizacion del #
adecuado de test
No tenga test de ETS
Fallas en el
tratamiento prenatal

No hay datos de
tratamiento

Clínica
La mayoría de los RN con sífilis
asintomáticos
 Sífilis congénita temprana:

 antes de los dos años de edad

 Sífilis congénita tardía:

 después de los dos años de edad

Sifilis Temprana :
Hallazgos Clínicos
 Osteocondritis  Linfoadenopatía
 Periostitis  Compromiso del SNC
 Rinitis hemorrágica  Trombocitopenia
 Rash  Anemia hemolítica
 Hepatoesplenomegalia  Neumonitis
 Hidrops  Síndrome nefrítico
 Ictericia  Placentitis
 Neumonía alba de  R.C.I.U.
virchow

LESIONES OSEAS
 G I: engrosamiento
epifisiario por
deposito de calcio.
Línea radiodensa
en la epífisis.

 G II: zona clara por
debajo, que indica
perdida de la
sustancia.

LESIONES OSEAS
 G III: lesión
osteomielítica. S.
de Wimberger.

 G IV: fracturas y
deslizamiento
epifisiario

http://www.revistasbolivianas.org.bo/
scielo.php?script=sci_artt

Sifilis Tardía
 Dientes Dientes de Hutchinson`s

 Ojos queratitis intersticial,
Coriorretinitis, Uveítis,
Glaucoma

 Oído Sordera

 Nariz - Cara Fascies leonina, Silla de montar

 S.N.C Retardo mental, Convulsiones,
Parálisis nervios craneanos

 Huesos y Articulaciones Articulación clutton’s
Tibia en sable

Sifilis Tardía
 TRIADA CLASICA DE HUTCHINSON
 SORDERA
 QUERATITIS INTERTICIAL: Córneas opacas y
vascularizadas. Tiene una incidencia del 40%. Se manifiesta
en la pubertad. Más frecuente en mujeres con una relación
de3:2
 INCISIVOS DE HUTCHINSON

Diagnóstico
Pruebas No treponémicas  VDRL (Venereal
Disease
Detectan Ac IgG e IgM ResearcLaboratory)
frente a cardiolipinas ,  VDRL es la prueba
colesterol y lecitina
estándar para el LCR
y un resultado positivo
Producto tejido invadido se considera
diagnóstico de
neurosífilis

 RPR (Rapid plasma
reagin)

PRUEBAS TREPONEMICAS

 Detectar  Fluorescent-
anticuerpos Treponemal antibody
antitreponémicos absorbed
 El antígeno es el T.  (FTA-ABS)
pallidum
 Confirmar los datos  Confirmación de
obtenidos en las pruebas no
pruebas no treponémicas positivas
treponémicas y para el diagnóstico
de estadios tardíos de
la sífilis

 ESTUDIOS EN
CAMPO OSCURO

 ANTICUERPOS
FLUORESCENTE
S

Diagnostico
Diagnostico Definitivo
 Confirma del treponema por microscopio campo oscuro –
examen histológico o test RIT positivo.
 Test serológico (RPR-VDRL) 4 veces o más que el de la madre.
Tomados al mismo tiempo.

Diagnostico Probable
 Test serológico (+) (RPR-VDRL) en presencia de secreciones
nasales, pénfigo sifilítico, hepatoesplenomegalia, lesiones
óseas.
 Test serológico (VDRL-RPR) (+) en LCR
 Anticuerpo treponémico (+) Cali 2008. Dr Miguel Angel Osorio. Sífilis
XII Curso Internacional de Infectología Pediátrica. después de los 15 meses.

Diagnostico
Diagnostico Posible

 Test serológico (RPR VDRL FTA-ABS) positivo
en ausencia de enfermedad clínica.

Diagnostico Improbable

 Test serológico no reactivo antes de los seis
meses.
XII Curso Internacional de Infectología Pediátrica. Cali 2008. Dr Miguel Angel Osorio. Sífilis

Tratamiento
 Basado en los 4 escenarios
 Guías del CDC

• Análisis de LCR
• Hemograma completo
• Rx. de huesos largos y tórax, pruebas de función hepática, examen
oftalmológico, potenciales auditivos.
Penicilina G dosis de 50.000
unidades/kg IV c/12 horas durante
los 7 primeros días de vida y cada 8
horas hasta completar los 10 días.

• Análisis del LCR
• Hemograma completo
• Rx. de huesos largos
RECOMENDADO
• Penicilina Cristalina de 100.000 a 150.000 UI/kg/día/10 días ó

• P. Benzatinica 50.000 unid./kg/ IM en una sola dosis
MMWR Agosto 4 de 2006

• Ninguna evaluación es requerida

P. Benzatinica 50.000 unid./k/d/ I:M: una sola dosis

• Ninguna evaluación es requerida

Ningún tratamiento Es requerido.
• Sin embargo si el seguimiento no se puede dar se recomienda:
• P Benzatínica 50.000 unid/K/d una sola dosis

SEGUIMIENTO :

 Serología c/ 2-3 meses hasta que estos sean
no reactivos o disminuyan por lo menos 4
veces
 Se espera que VDRL disminuya a los 3 meses
y desparezca a los 6 meses si el recién nacido
no fue infectado o estaba infectado y fue
adecuadamente tratado
 Si los títulos de VDRL están estables o
aumentan luego de 6 a 12 meses requieren
tratamiento parenteral por lo menos 10 días

Los test treponémicos no deben ser usados para
evaluar la respuesta al tratamiento debido a que
estos pueden permanecer elevados mucho
tiempo después de terminar el tratamiento

 Ac maternos treponémicos pueden estar
presentes en el lactante hasta los 15m.

Test treponémico (+) a los 18 meses
Dx de sífilis congénita.

Curacion :
 Prueba que se torna no reactiva

 Título de la misma que disminuya, por lo menos,
en dos diluciones a los tres meses

 Titulo menor de 1:8 a los 12 meses

ETIOLOGÍA:

 Virus RNA
 Familia Togaviridae , genero rubivirus
 Reservorio humano
http://
www.verdaderahomeopatia.com.ar/rubeola

 Brotes primavera
-invierno
significa "rojo pequeño" y es también
conocida como el sarampión alemán

Es esférico, de 60 a 70 nm dediámetro y está
envuelto poruna capa lipídica.

Presenta ARN infeccioso compuesto por unos
10 000 nucleótidos que está envuelto por
glicoproteínas y arginina

Se une cél huésped por interacciónde las
proteínas de la envoltura(hemaglutinina) con
losreceptores superficie cél

http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/

Rubeola
 Sólo se conoce un serotipo del agente causante.
 El virus es lábil a diferentes factores tantofísico como
químicos, entre los cuales están:

 Calor (56°C)
Cambios de pH
Luz ultravioleta
Solventes como éter, acetona,
cloroformo, formalina, óxido de etileno,
cloro y alcohol al 70%

EPIDEMIOLOGÍA

Antes de la introducción de la inmunización
generalizada, la rubéola tenía una distribución
endémica mundial con epidemias cada 5 -9 años

epidemia de EEUU de 1964 a 1965
produjo unos 12,5 millones de casos
de rubéola, más de 20.000 casos de
rubéola congénita y 11.000 muertes
fetales

Rubeola

 Período de incubación es de 14 a 17
días, con límites DE 14 A 21 días

 Más transmisible desde 7 días antes
del inicio del exantema hasta 4 días
después

Rubeola
 Transmite por pflügge

 Sangre, orina y líquido cefalorraquídeo de las
personas infectadas.

 El virus se multiplica a nivel de la mucosa del
aparato respiratorio superior y luego se disemina
por vía linfática a los ganglios regionales, donde
produce linfadenopatías.

RUBEÓLA
 INFECCIÓN FETAL:

 Viremia materna que da lugar a infección placentaria y a
la consiguiente viremia fetal que afecta los órganos que
están en génesis.

 Detención de las mitosis y gran número de destruccion
cromosómicas llevando a daño celular difuso y detención
del desarrollo de éstas
 Hipoplasia de los órganos afectados, retardo del
crecimiento y muerte fetal.

◊ Avery’s Neonatology Pathophysiology and Management
of the Newborn Mhairi, MacDonald, et al. Sixth Edition
Pág. 1275

COMPROMISO FETAL
Riesgo de Malformaciones Congénitas
 75 % durante las primeras 8 SDG
 50% durante la 9° y 12° SDG
 20% durante la 13° y 20° SDG
 0- 10 % despues de la 20 °SDG

 Se produce compromiso de distintos órganos y
persistencia del virus hasta el nacimiento, encontrándose
en faringe, recto y orina del RN.

 En la rubéola congénita el recién nacido afectado puede
excretar el virus por más de un año.
Cuixia Tian, Syed Asad Ali and Jörn-Hendrik Weitkamp

CUADRO CLÍNICO
 La infección intrauterina puede dar origen a:
◦ Recién nacido vivo sano
◦ Recién nacido vivo con bajo peso de nacimiento
◦ Recién nacido con manifestaciones de infección, con
malformaciones congénitas, mortinato o aborto espontáneo.

 Más de la mitad de los RN con rubéola congénita son
asintomáticos al nacer, avanzan los días comienzan
con las manifestaciones clínicas.

Pág. 1281

Cuadro Clinico
 Generales :
 50 – 80% RCIU
 Sordera : > frecuente , 70 -80 % , >bilateral

 PULMON :
 Neumonia Intersticial 5%
 OSTEOMUSCULAR :
 Hipertransparencias metafisiarias , distal femur ,
proximal tibia.
 GASTROINTESTINAL:
 Hepatoesplenomegalia 50%

Cuadro Clinico
 Defectos oculares:
◦ Cataratas: presente en el 50% de los
casos, en una tercera parte es bilateral.
◦ Coriorretinitis sal y pimienta: presente en
el 20% de los casos con enfermedad en
el primer trimestre.
◦ Estrabismo.
◦ Glaucoma.

Systemic Infectious and Inflammatory Diseases
KRISTA M. RAMONAS and ALAN H. FRIEDMAN

Alteraciones cardiovasculares:
◦ Persistencia del conducto arterioso.

◦ Estenosis pulmonar.

◦ Defectos septales auriculares.

◦ Defectos septales ventriculares.

Cuadro Clinico

Transitorias Tardia(durante desarrollo)

Trombocitopenia Neumonitis intersticial 3 y 12
Purpura m
Hepatoesplenomegalia Diarrea cronica
Meningoencefalitis Diabetes mellitus
Focos radiotransparencia insulinodependiente
osea Autismo
Adenopatias Tiroiditis

Lesiones del sistema nervioso
central:
Retraso psicomotor

Trastornos del lenguaje

Microcefalia

Convulsiones

tétrada de Gregg :

cardiopatía
(sobretodo ductus y estenosis
pulmonar)

microcefalia

sordera y cataratas

DIAGNÓSTICO

 MADRE: :
◦ Detección de IgM , IgG específica

 PRENATAL:
◦ Detección de IgM fetal en muestras de sangre
de cordón (cordocentesis)
◦ (embarazos mayores de 22 semanas)*
◦ Detección del RNA del virus en biopsia de
vellosidades coriales.
Pág. 1282

DIAGNÓSTICO

 RECIÉN NACIDO:
◦ Detección de IgM (ELISA) específica que al ser
positivos indican infección congénita en el
recién nacido.
◦ Detectan hasta 1 año

◦ La muestra de sangre en el recién nacido
puede ser obtenida de cordón.
◦ Aislamiento del virus (costosa)

Definiciones de caso
 Sospechoso De RC :

 Niño o Niña menor de 1 año curse:
 Cataratas cengenitas ,cardiopatia
congenita, purpura o sordera.
 Madre rubeola , confirmada o
sospechosa embarazo

Ministerio de la proteccion social-
INS,Rubeola Congenita

Definiciones de caso
 Confirmado De RC :
Todo caso sospecho confirmado por :
 Ac IgM rubeola
 Aumento titulos Ac IgG rubeola en 2
muestras suero pareado
 Aislamiento del virus en nasofaringe,
orina o suero
 PCR positiva

Ministerio de la proteccion social-
INS,Rubeola Congenita

TRATAMIENTO
 No existe un tratamiento específico para la rubéola
congénita.

 Algunos pacientes han sido tratados con amantadina o
interferon α , pero la mejoría es mínima o nula.

 La administración de inmunoglobulinas intravenosas
puede ser utilizada en RN con hipogammaglobulinemia.

 El tratamiento únicamente medidas de sostén.

Pág. 1282

Vacunacion
 Cepa RA27/3 cultivada en células
diploides humanas (vva)

 Vía subcutánea a dosis de 0.5 ml o en
combinación con la vacuna contra el
sarampión , MMR.
 PAI : 12 m , 5 años.
 Mujeres edad fertil , posparto ,
aborto.(doble viral)
 Seroconversion una dosis es > 95% y
con la 2 dosis es del 100% (WHO 2011)

CMV
 Miembro de una familia de
8 herpes virus (HHV-5)
 Es el más grande
 Beta Herpes Virus
 Genoma de doble cadena
de DNA que codifica hasta
200 proteínas
 Transporta RNAm
 Virus de crecimiento lento
(24 hrs)
 Envoltura lipídica
 Linfotropo

CMV: Generalidades
 Infección limitada a humanos  la infección
congénita más común
 Se destruye fácilmente con el lavado de
manos, calor, detergentes.
 Distribución mundial, sin preferencia de
genero, raza o localización geográfica
 Dos picos de adquisición
◦ Infancia temprana
◦ Adulto joven

XII Curso Internacional de Infectología Pediátrica. Cali 2008. Dra Paola Marcela Pérez.
Citomegalovirus Congénito Diagnostico - Tratamiento

CMV: Generalidades
 Se trasmite por contacto cercano con
secreciones
 Productos sanguíneos y órganos
transplantados
 Transmisión vertical: placenta,
intraparto y leche materna

Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus
Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues De Llobregat,
Barcelona, Espa˜na Recibido el 3 de mayo de 2010

CMV: Generalidades
 No tiene temporadas de aparición
 Seroprevalencia en diferentes
poblaciones: 35-95%
 Prevalencia de CMV congénito: 0,15-
2%
 El riesgo de transmisión es mayor en
madres primariamente infectadas que
en reactivadas

Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues De Llobregat,
Barcelona, Espa˜na Recibido el 3 de mayo de 2010

CMV: Generalidades
 Infecciones primarias por CMV 1-4%
de mujeres seronegativas con riesgo
de transmisión al feto de 30-40%
 Reactivación de CMV en el embarazo
en 10-30% con riesgo de transmisión
al feto de 1-3%

Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues De Llobregat, Barcelona,
Espa˜na Recibido el 3 de mayo de 2010

CMV:
 3 fases de replicación: inmediata,
temprana y tardía
 Células de inclusión citomegálica 
grandes con inclusiones
intranucleares (ojos de búho)

Emedicine.com

CMV: Inmunidad
 Humoral y celular
 La envoltura, derivada de la membrana
nuclear de la célula huésped:
glicoproteínas B y H  Determinantes
mayores de la respuesta celular
 Replicación lenta
 Diseminación célula a célula por cercanía y
fusión. Neutralización de los anticuerpos.


CMV: Patogénesis

Transmisión del virus a través de
secreciones

Infección diseminada a todos los órganos
(células citomegálicas)

Inmunidad mediada por células: NK, INF y
linfocitos T citotóxicos frenan la infección

CMV: Patogénesis

Linfocitos infectados atraviesan la placenta y al feto

CMV puede destruir o hacer parte del DNA celular

No fácilmente reconocible por respuesta inmune

Replicación en fibroblastos placentarios,
sincitiotrofoblastos y citotrofoblastos, entran a la
circulación fetal vía vena umbilical

CMV: Patogénesis

CMV en el líq amniótico y en líq deglutido por el feto

Colonización de orofaringe y tracto genitourinario

Transmisión durante o después del parto
Patogénesis intrauterina?  Anticuerpos no proveen
protección contra la transmisión de la infección

CMV
 Potencialmente teratogénico
 Predilección por SNC  células
endoteliales  angeítis  alteraciones
migracionales del cerebro.
 Si el CMV se adquiere durante el parto o
por la lactancia no hay efecto en el
neurodesarrollo en RNAT y en RNPT se
pueden presentar síntomas similares a
sepsis

CMV: Clínica
 Madre: 5% sintomas de
mononucleosis

 85-95% de RN son asintomàticos

 Manifestaciones únicas o en
combinación

 Enfermedad multiorgánica con
afección primaria en sistema monocito
–macrófago

CMV: Enfermedad de
Inclusión Citomegálica

 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Ictericia
 Petequias o púrpura
 Neumonía
 Microcefalia
 Coriorretinitis
 Hipotonía

CMV: Clínica
 Hidrocefalia
 Trombocitopenia
 Calcificaciones
cerebrales
periventriculares
 RCIU
 Convulsiones
 AST y Bilirrubinas
elevadas
Semin Pediatr Infect Dis 16:44-49

CMV: Secuelas y Pronóstico
 Mortalidad 30% en los casos severos
 10-20% de pacientes Asx inicialmente
luego presentan secuelas
 1/3 de los que tienen la enfermedad
clínica quedan sin secuelas y 80-90%
tienen un adecuado neurodesarrollo
 La microcefalia y alteraciones en TAC
están asociados a más secuelas

CMV: Secuelas y Pronóstico

 Retardo mental, Autismo
 Epilepsia, Parálisis cerebral
 Sordera neurosensorial 10-15%, puede ser
de aparición tardía (6 años) o progresiva.
 Si es sintomático en el periodo neonatal la
sordera se presenta en 30-65%
 Alteraciones visuales y estrabismo causado
por coriorretinitis, retinitis pigmentaria,
cicatrices maculares, atrofia óptica. (15-30%)
Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2007) 12, 154e159

CMV: Diagnóstico
 Prenatal - Madre

◦ Detección temprana
 40% de infección fetal en primoinfección
 1% de infección fetal en reactivación

◦ Inmunidad preconcepcional???
 Reinfección o reactivación

CMV: Diagnóstico Materno

 Prenatal - Madre
Serología:
◦ IgG (+) : Infección en algún momento
◦ IgG (-)  IgG(+): Infección primaria
◦ Aumento de IgG en 4 veces:
 Inf. primaria vs reactivación
◦ IgM (+): Infección actual o reciente.


CMV: Test de Avidez
 IgG CMV avidez: medida indirecta de la
unión de la fracción estable del anticuerpo
al antígeno viral
◦ Baja avidez (< 30%): Infección en últimos 3
meses

◦ Alta avidez (>60%): Infección pasada o
recurrente
 Semana 16 -18: Sensibilidad del 100%

 >Semana 20:Sensibilidad del 65%
Journal of Clinical Virology 2008;41:192-197

CMV: Diagnóstico Materno
 Pruebas virológicas en la madre: bajo valor

◦ Rápida clarificación del virus
◦ Prueba positiva: Pobre indicador de transmisión
intrauterina

◦ Virus puede ser detectado en sangre
 Cultivo, PCR .
 Resultados no se relacionan con riesgo o severidad de
la infección


CMV: Diagnóstico
Líquido Amniótico
 Solo en mujeres con alta sospecha
 Entre la semana 21 -22
◦ Replicación lenta (6 – 9 semanas)
◦ A más temprano mayor severidad de infección
◦ Riesgo de infección durante el procedimiento

 Cultivo: Sensibilidad: 70 -80%
Especificidad 100%
 PCR DNA: Sensibilidad 90 -98% -
Especificidad 92 -98%

CMV: Diagnóstico RN
 El Gold Estándar  CULTIVO VIRAL
 Hacer en las primeras 2 semanas de
nacido
 Despues 2 semanas puede deberse a
una infección congénita o adquirida

◦ Cultivo de fibroblastos: Crece en 2 sem

◦ Shell vial: método de aislamiento rápido del
virus (24 h)
 Orina o saliva

 Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección
posnatal por citomegalovirus Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues
De Llobregat, Barcelona, Espa˜na Recibido el 3 de mayo de 2010

 IgG (+) en sangre de cordón:
Infección materna o transferencia de Ac
◦ Repetir 1 - 3 y 6 meses
 IgG (-): Descarta infección
 IgG (+): Congénita/Perinatal??
 IgM (+) en sangre de cordón o RN:
Sugiere Dx de infección congénita
◦ Sensibilidad del 22% comparada con cultivo

 IgM (+) + Sintomatología : Dx

 Detección de PCR DNA en sangre en primeras
semanas de vida: Igual sensibilidad y
especificidad que cultivo

Antígeno PP65 (Antigenemia)
inmunofluorescencia directa con
anticuerpos monoclonales.

 Fosfoproteina  blanco de CD8
 Detección de los PMN positivos para la Ag
PP65
 Niveles de antigenemia se correlacionan bien
con la carga viral y el desarrollo de
enfermedad

 No refleja replicación viral

CMV: Tratamiento Prenatal

 Ganciclovir
◦ Madre VIH + 30 -34 semanas
◦ Madre VIH con PCR CMV + liquido
amniótico
◦ No efectos teratogénicos
◦ Requiere estudios controlados
◦ Inhibición de la replicación viral?

CMV: Tratamiento al RN
 Administrar tratamiento continua siendo
controversial  no hay evidencia que lo
avale en neonatos
 La terapia antiviral puede suprimir la
replicación viral temporalmente, pero no
previene secuelas a largo plazo.
 No tiene efecto en el neurodesarrollo y las
malformaciones cerebrales son
irreversibles
 Existen mejoría en niños con colestasis y
con coriorretinitis


CMV: Tratamiento al RN

 En todos los neonatos con infeccion
congenita y afectacion del SNC
reciban tratamiento con ganciclovir
para prevenir el desarrollo de
hipoacusia
 Deterioro multisistemico o riesgo vital

MEDICAMENTOS
Nucleósido análogo Enfermedad Mielo supresión
sintético, similar a la severa por CMV Eleva enzimas
guanina. Requiere hepáticas
fosforilación, inhibe
Ganciclovir la polimerasa viral
Dosis: Eliminación renal
6 -12 mg/k/día x Resistencia por
6 semanas mutaciones
Fosfato análogo 2 línea Nefrotóxico,
inorgánico. Inhibe la 180 mg/k/día desequilibrio
DNA polímeras C/8-12 hrs hidroelectrolítico
Foscarnet Por 14-21 días
90 -120 mg/k/día Dosis en RN?

Análogo nucleótido 2 línea Nefrotoxicidad,
fosfonatado. Inhibe 5 mg/k una vez Neutropenia y
la DNA polimerasa. por semana x 2 acidosis metabólica
Requiere semanas Eliminación renal.
Cidofovir fosforilación No información Persistencia en células
adicional en RN por largo tiempo

Globulina Inmune Especifica

 Suero de donantes con títulos altos de
anticuerpos contra CMV
 Mecanismo de acción?
◦ Neutralización de infectividad viral, por
interacción con glicoproteínas de la
envoltura
 Estudios con efectividad demostrada
en Neumonía CMV en trasplantados
(50-70%)

Globulina Inmune Especifica

 No buenos resultados en UCIN, en CMV
postrasfusión
 Interfiere con respuesta a vacunas de virus
vivos
 Megalotect®
 Dosis profilaxis CMV congénito:
◦ 100 UI/kg mensual hasta el parto
 Dosis para profilaxis CMV neonatal:
◦ 4ml/Kg días 0,4 y 8; luego 2ml/Kg días 12 y 16

Seguimiento
 Todos los niños con infeccion
congenita deben controlarse
 Otorrinolaringolog´ıa (ORL)
 Potenciales auditivos

 3–6 meses y al año, y despues
anualmente hasta los 3 años
“ audiometrıa convencional anual hasta
el ﬁnal de la infancia”
An Pediatr (Barc). 2009;71(6):535–547

CMV: Futuro
 Vacuna
 Medicamentos antivirales menos
tóxicos
 Continuar con buena higiene y lavado
de manos
 Hacer más estudios para hacer
recomendaciones de tratamiento en la
práctica clínica

PREVENCIÓN
La mejor medida preventiva es lavarse
bien las manos.

HERPES
 'herpes simple' (del latín herpes, y del
griego ἕρπης, «reptar»)
 tipo I (VHS-1)
 tipo II (VHS-2)

EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia de infección neonatal por
VHS países desarrollados 1/3500
partos

 80% de los casos la infección es
debida al VHS-2
 Primoinfección materna conlleva
afectación del 30-50% de los fetos
 Reinfecciones se afectan entre el 1 -
5%.

Útero (congénita), por
Transmisión diseminación
trasplacentaria de una
infección materna
generalizada o por RM
Natal: por contacto con
secreciones al momento
del parto (más común)
Postnatal: muy raro, a
través del medio ambiente

CUADRO CLINICO

 70-80% es causado por VHS II

 Lamayoría infección congénita tienen afección del
SNC

 vesículas cutáneas en racimos
 queratoconjuntivitis con cicatrices corneales
 calcificaciones en ganglios de la base
 Tipicas infeccion precoz

 20% aparecen vesículas cutáneas como signo inicial

CUADRO CLINICO
Natal y postnatal:
Cuadro semejante a sepsis bacteriana
Inicio 5-17 días
Distermia
Letargo
SDR
Anorexia y vómito
Cianosis

CUADRO CLINICO
3 tipos de infección:

Diseminada: con o sin afección del SNC,
equivalen a 2/3 de los casos. Se presenta
como neumonitis, hepatitis, encefalitis o CID
Localizada al SNC, piel, ojos o boca
Asintomática: <1%

 http://portfolio.med.up.pt/lrf/Patologia/P352_imagens.html

Diagnostico
• Lesiones vesiculosas
Detección del virus
por cultivo celular o PCR, en lesiones
genitales de la madre como en las lesiones
cutáneas del recién nacido
ADN viral por PCR en LCR

PRONOSTICO
• Mortalidad global= 61%
• Los sobrevivientes presentan secuelas neurológicas
graves
• Peor pronóstico es para los neonatos con herpes
congénito y que afecta al SNC
• Si la madre tiene una infección activa o recurrente en
el momento del parto se procede a realizar una
cesárea (utilidad dudosa

TRATAMIENTO
 Parto por cesarea
 Aciclovir desde las 36 semanas disminuye la
reactivación del virus en la madre

 Aciclovir 20 mg/kg cada 8 horas EV durante 14-21
días
 Disminuye la mortalidad del 80 al 15% y las secuelas
neurológicas del 100 al 40%.
 Aislar al RN

 El aciclovir administrado en fases tempranas
disminuye la letalidad y la gravedad de las secuelas.

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