Patologia de la glandula paratiroides
•Als PPTX, PDF herunterladen•
1 gefällt mir•4,543 views
Este documento resume la anatomía, fisiología y patología de la glándula paratiroides. Explica que las paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH) que regula los niveles de calcio en la sangre. Describe las causas de hiperparatiroidismo primario como adenomas y hiperplasia, y su tratamiento quirúrgico mediante paratiroidoctomía monitorizada con PTH. También cubre el hipoparatiroidismo y síndrome de hueso hambriento posoperatorio.
Empfohlen
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Ähnlich wie Patologia de la glandula paratiroides
Ähnlich wie Patologia de la glandula paratiroides (20)
Mehr von UNIVERSIDAD CES
Mehr von UNIVERSIDAD CES (16)
Kürzlich hochgeladen
Kürzlich hochgeladen (20)
Patologia de la glandula paratiroides
- 1. PATOLOGIA DE LA GLANDULA PARATIROIDES ADRIANA CARDONA ASTAIZA R4 CIRUGIA GENERL U.CES
- 2. CONTENIDO ANATOMIA QUIRURGICA FISIOLOGIA ENDOCRINOLOGIA DE LA GLANDULA PARATIROIDES FISIOLOGIA DEL CALCIO EVALUACION GENERAL TECNICA DE LA PARATIROIDECTOMIA SINDROME DEL HUESO HAMBRIENTO
- 4. ANATOMIA
- 5. ANATOMIA
- 6. IRRIGACION
- 7. ENDOCRINOLOGIA DE LA GLANDULA PARATIROIDES
- 9. FISIOLOGIA DEL CALCIO CALCIO EXTRACELULAR= PLASMA= IONIZADO LIBRE 55 % SE UNE A PROTEINAS 80 % ALBUMINA TOTAL 8,5-10,2 Mg/Dl IONIZADO 4,5- 5,0 PH
- 12. UNIDAD DE REMODELACION OSEA Osteoblastos receptores PTH REASORCION ACTIVACION X OSTEOCLASTOS DEGRADACION EN LA MATRIZ OSEA
- 15. HIPERPARATIROIDISMO Aumento de la síntesis y secreción PTH de la hormona paratiroidea (PTH PRIMARIO SECUNDARIO TERCIARIO
- 17. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO ADENOMA PARATIROIDEO 80-85 % CUARTA DECADA MUJERES ESPORADICOS MEN 1
- 18. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO HIPERCALCEMIA Y AUMENTO DE PTH OSTEITIS FIBROSA QUISTICA NEFROCALCINOSIS DEBILIDAD NEUROMUSCULAR 50-60 AÑOS MUJERES 3:1 DEBILIDAD , FATIGA FACIAL , DEPRESION , CANSANCIO INTELECTUAL DX DIFERENCIAL CON MALIGNIDAD
- 22. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO AGUDO CRISIS PARATIROIDEA HIPERCALCEMIA SEVERA ELEVACION EXTREMA DE PTH MANEJO MEDICO AGUDO ………….CIRUGIA
- 23. CANCER DE PARATIROIDES < 1 % 4-6 DECADA >14MG/DL
- 24. HIPERPLASIA CELULAS PRINCIPALES 15 % MUJERES AUMENTO DE LA MASA CELULAR DEL PARENQUIMA
- 26. EVALUACION HIPERCALCEMIA ¿ QUE PRUEBAS PEDIR ? CALCIO IONIZADO PTH FOSFORO HIPERCALCIURIA DESCARTAR INSUFICIENCIA RENAL
- 27. PARATIROIDES PTH Calcio HIPERCALCEMIA HIPOFOSFATEMIA HIPERCALCIURIA PRIMARIO SECUNDARIO MEN 1 INSUFICIENCIA RENAL (HIPERPLASIA)
- 30. MONITORIZACION INTRAOPERATORIA DE LA PTH PTH VIDA EN PLASMA 3-5 MINUTOS 50 % FALSOS POSITIVOS
- 31. TRATAMIENTO QUIRURGICO ÉXITO DE LA CIRUGIA PHT PREVIA A LA CIRUGIA Y 10-15 MINUTOS DESPUES DE LA ESCISION DEL ADENOMA SI PTH DISMINUYE > 50 % DEL VALOR PREQUIURURGICO O VUELVE A LA NORMALIDAD SE TERMINA EL PROCEDIMIENTO PTH ESTABLE : VALORACION SISTEMATICA DEL RESTO DE LAS PARATIROIDES SECUNDARIO
- 36. CUIDADOS POSOPERATORIOS HIPOPARATIROIDISMO POP 2SS Y 6 MESES ENDOCRINO CALCIO SERICO PTH
- 38. SINDROME DEL HUESO HAMBRIENTO Hipocalcemia Formación de hueso Calcio Fosfato Magnesio CUADRO CLINICO Reasorción ósea Disminución abrupta PTH CALCIO ORAL EV 2-4G (4MG/DL)/7.5 MG/DL 1-2 G GLUCONATO DE CALCIO EN 50 CC DAD 5 % EN 20 MINITOS
- 41. GRACIAS
Hinweis der Redaktion
- I. ESPECIAL PREOPERATORIA PREPARACIÓN u Al evaluar a un paciente con aparente hiperparatiroidismo persistente o recurrente (HPT), después de la paratiroidectomía, el primer paso es volver a confirmar el diagnóstico. Una vez que el diagnóstico ha sido confirmado, los estudios previos de localización, notas operativas, y los informes de patología deben ser revisados para tener una idea clara de lo que se ha hecho anteriormente. Es esencial tener en cuenta las causas de la persistente o recurrente HPT para ayudar a guiar el estudio diagnóstico preoperatorio y el enfoque de reoperación. u HPT persistente se define por la hipercalcemia persistente diagnosticado dentro de los 6 meses después de la paratiroidectomía. La causa más común es un adenoma de paratiroides en una glándula superior descendiente que se perdió en el paratiroidectomía glándula inferior inicial. Otras causas de un adenoma de paratiroides perdida relacionan con las glándulas paratiroides supernumerarias o aquellos en sitios ectópicos (Fig. 68-1). Otras causas de HPT persistente incluyen falta de identificación o eliminar todo el tejido paratiroideo adenomatoso o hiperplásico en la operación inicial, paratiromatosis, o carcinoma de paratiroides residual o metastásico
- PARATIROIDES GLÁNDULAS Las paratiroides son pequeñas glándulas que secretan paratiroidea hormonal, la principal hormona que controla el suero la homeostasis del calcio en los seres humanos. Por lo general, son cuatro glándulas Actualmente, dos en cada lado, pero cinco y cincuenta y siete glándulas tienen ha encontrado. Cada glándula normalmente pesa de 30 a 40 mg, pero pueden ser más pesado si más grasa está presente. Porque a su pequeño tamaño, su suministro de sangre delicado, y su posición anatómica normal adyacente a la glándula tiroides, estas estructuras están en riesgo de ser eliminado por accidente, traumatizado o vascularizado durante thyroidectomy.11 Las glándulas paratiroides superiores surgen embriológicamente de la cuarta bolsa faríngea (figs. 96-7 y 96-8). Descienden sólo ligeramente durante el desarrollo embriológico, y su posición en la vida adulta se mantiene bastante constante. Esta glándula se encuentra generalmente adyacente a la posterior superficie de la parte media del lóbulo tiroideo, cerca de la nervio laríngeo recurrente, ya que entra en la laringe. Las glándulas paratiroides inferiores surgen de la tercera faríngea bolsa, junto con el timo; por lo tanto, a menudo descender con el timo. Debido a que viajan hasta ahora en vida embriológico, tienen una amplia gama de distribución en adultos, desde justo debajo de la mandíbula a la anterior mediastinum12 (ver Fig. 96-8). Por lo general, sin embargo, estos glándulas se encuentran en la superficie lateral o posterior de la parte inferior de la glándula tiroides o dentro de varios centímetros del polo tiroideo inferior dentro de la lengua del timo.Por lo general anterior se encuentran las glándulas paratiroides inferiores al nervio laríngeo recurrente. Las glándulas paratiroides se pueden reconocer por su bronceado apariencia, su delicado pedículo vascular, el hecho de que sangran libremente cuando se realiza una biopsia en oposición al tejido graso, y su color oscurecimiento de hematoma formación cuando están traumatizados. Con experiencia, uno se vuelve mucho más expertos en reconocer estas muy estructuras importantes y en diferenciándolos de ya sea ganglios linfáticos o la grasa. Examen sección congelada durante la cirugía puede ser útil para su identificación.
- ANATOMÍA Por lo general hay cuatro glándulas paratiroides, que se encuentran en la superficie posterior de la glándula tiroides. Las glándulas superiores normalmente se encuentran en la cara posteromedial de la tiroides, cerca de la ranura traqueoesofágica, mientras que las paratiroides inferiores están más ampliamente distribuidos en la región por debajo de la arteria tiroidea inferior (Fig. 39-2). Los sitios comunes para paratiroides ectópicas son el ligamento thyrothymic, polos tiroideas superiores, ranura traqueoesofágica, espacio retroesofágica y vaina carotídea (Fig. 39-3) 0.13 El porcentaje de individuos con glándulas supernumerarias varía en series publicadas del 2,5% al 22% .14 El peso medio de una glándula paratiroidea normal es de 35 a 40 mg ; en adultos, su color se convierte en amarillo como el contenido de grasa aumenta. Las paratiroides inferiores se originan en la tercera bolsa branquial, mientras que las paratiroides superiores descienden de la cuarta bolsa branquial. Las glándulas paratiroides superiores e inferiores reciben su suministro de sangre de la arteria tiroidea inferior en 80% de los casos. Cada glándula paratiroides generalmente recibe un suministro de sangre al final arteria que es vulnerable a las lesiones durante la manipulación quirúrgica. Las glándulas se componen de jefe y oxífilas células, así como estroma fibrovascular y el tejido adiposo. HPT primario puede ser producido por tres lesiones patológicas diferentes. Un adenoma de paratiroides es una neoplasia benigna encapsulado responsable de 80% a 90% de los casos. Por lo general, afecta a una sola glándula, pero un 2% a 5% de los pacientes con HPT primario tienen adenomas en dos glándulas (dobles adenomas). La hiperplasia es una proliferación de las células del parénquima que afecta a todas las glándulas paratiroides; representa el 10% a 15% de los casos de HPT primario y todos los casos de HPT secundario. La mayoría de los pacientes con HPT primario causadas por hiperplasia multigland tienen enfermedad esporádica. También se asocia con neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1 (HPT primario en combinación con lesiones del páncreas y la pituitaria) y tipo 2A (HPT primario, el cáncer medular de tiroides y feocromocitoma) síndromes. El carcinoma de paratiroides es un crecimiento lento, neoplasia invasiva de las células del parénquima responsables de menos del 1% de los casos de HPT primario. Aunque la fibrosis y la actividad mitótica son comunes, no son específicos de malignidad. El diagnóstico de carcinoma se limita a los tumores que muestran la invasión de los vasos sanguíneos, los espacios perineurales, tejidos blandos, glándula tiroides u otras estructuras adyacentes, o a los tumores con metástasis documentados. A menudo es difícil para el patólogo para hacer este diagnóstico, sobre todo si no hay más que un análisis de la sección de congelados de una glándula paratiroidea resecado. FIGURA 39-3 posibles ubicaciones de las glándulas paratiroides agrandadas en el cuello y mediastino superior con el uso de una proyección anteroposterior (A) y una proyección lateral (B). (De Udelsman R, Donovan PI: Remediación cirugía paratiroidea:. Cambio de tendencias en 130 casos consecutivos Ann Surg 244: 471-479, 2006.) LA
- LA PARATIROIDES GLÁNDULAS Patología paratiroidea presenta más comúnmente como primaria hiperparatiroidismo que resulta en la hipercalcemia. La hipercalcemia por lo general es causada por un adenoma de paratiroides, aunque con menor frecuencia que puede ser secundaria a la glándula paratiroides hiperplasia. El foco principal de formación de imágenes paratiroidea está en una paciente con hiperparatiroidismo primario y la necesidad de identificar la ubicación de la adenoma paratiroideo (s). Un segundo enfoque es la detección de un adenoma no reconocido en un paciente con hipercalcemia persistente o recurrente después de cirugía previa para el hiperparatiroidismo. El papel de la formación de imágenes y la preferida modalidad (es) a utilizar para la localización preoperatoria de la paratiroideas continúan siendo temas polémicos, con prácticas que difieren de una institución a otra. ANATOMÍA DEL PARATIROIDES GLÁNDULAS Las glándulas paratiroides se derivan de la tercera y cuarta branquial bolsas. Las glándulas paratiroides superiores o superiores (paratiroides IV) surgir de la cuarta bolsa branquial junto con los esbozos lateral de la glándula tiroides. Debido a que el superior glándulas paratiroides están estrechamente relacionadas con la glándula tiroides y tiene ascendencia mínima, sus posiciones son relativamente constante a lo largo de la cara dorsal de la glándula tiroidea superior. Menos que 2% de las glándulas paratiroides superiores son ectópico en ubicación. Las glándulas paratiroides inferiores o inferiores (paratiroides III) y timo se derivan de la tercera bolsa branquial, y en contrastar a las glándulas superiores, las glándulas paratiroides inferiores descienden una distancia variable con el esbozos del timo. Como resultado, la posición de las glándulas paratiroides inferiores, es más variable que el de las glándulas paratiroides superiores, y las glándulas inferior puede descender en el mediastino anterior tan lejos como el pericardio. A cada lado del cuello, una rama de la arteria tiroidea superior, por lo general suministra la glándula paratiroides superior, mientras que la arteria tiroidea inferior suministra la glándula paratiroides inferior (Fig. 41-88). Hay una rica vascularización a cada glándula paratiroidea. El drenaje de las glándulas suele ser a las venas tiroideas. El plexo simpático cervical cualquiera de los ganglios cervicales superior o medio o de un plexo en la fascia a lo largo de las caras posteriores de las glándulas paratiroides que inerva. El número de glándulas paratiroides varía de 1 a 12, aunque la mayoría de los individuos (más de 80%) tienen 4,1 La localización anatómica más común de las glándulas paratiroides superiores es posterior a la mitad de un tercio de la glándula tiroides (75% del tiempo ). La mayoría del resto de las glándulas paratiroides parte superior se encuentra detrás de la de un tercio superior o inferior de la glándula tiroides, con aproximadamente el 7% encontrado por debajo de la artery.1 tiroidea inferior Las glándulas superiores también pueden estar situados detrás de la faringe o el esófago. 2 La localización anatómica más frecuente de las glándulas paratiroides es inferior lateral para el polo inferior de la glándula tiroides (50% de las veces). El siguiente ubicación más común abarca un área 1 cm por debajo del polo inferior de la tiroides (15%). La posición del tercio restante de las glándulas paratiroides inferiores es muy variable y por lo general se encuentra a lo largo del tracto thyrothymic, que se extiende en cualquier lugar desde el ángulo de la mandíbula para el mediastino anterior inferior (Fig. 41-89). Glándulas paratiroides intratiroideo son poco frecuentes, que ocurren en el 2% de los casos. No es posible con técnicas de imagen actuales de distinguir de forma fiable un adenoma de paratiroides intratiroideo de un lesion.3-5 tiroides primaria La variabilidad en número y ubicación de las glándulas paratiroides puede crear problemas para el cirujano explorar la cuello en pacientes con hipertiroidismo primario y cuando reexploring el cuello en un paciente con hiperparatiroidismo primario recurrente. Además, en pacientes que tienen cirugía de cuello por otras razones, tales como enfermedad de la tiroides, la glándula paratiroidea (s) puede accidentalmente ser lesionado o eliminado.
- Endocrinología de la glándulas paratiroides Las glándulas paratiroides normales son pequeñas, ovoides o lentiformes masas de medición de aproximadamente 4 a 6 mm de altura, de 2 a 4 mm de ancho, y de 0,5 a 2 mm de profundidad. Cada glándula pesa de 35 a 50 mg. Hay una cápsula de tejido conectivo delgado con tabiques intraglandulares. Sin embargo, a diferencia de los tejidos linfáticos, no hay folículos ni existe una corteza y médula como se ve en la glándula del timo. En el recién nacido y el niño, cada glándula paratiroidea se compone de láminas de células principales apretadas, con pequeños intermedios stroma.6 Las células principales secretan la hormona paratiroidea (PTH) (Fig. 41-90). Las células oxífilas aparecen por primera vez en la época de la pubertad y aumentan en número con la edad. Las células de grasa comienzan a aparecer en y después de la segunda infancia. Las células oxífilas y principales aumentan en número hasta que en la quinta y sexta décadas de la vida, estas células ocupan más del 50% de la glándula. La glándula adulta se compone de dos tipos de células principales: la luz (o células muertas) y oscuros (o activos), con personas o grupos de células oxífilas dispersa. Las células principales activos tienen grandes complejos de Golgi con numerosas vesículas. Gránulos de glucógeno están presentes en las células principales inactivos, que tienen complejos de Golgi dispersos y son esencialmente células "claras". En la glándula paratiroides normales, las células principales inactivos superan en número a las células principales activos en una proporción de 3 a 5: 1,7 Las células oxífilas (eosinófilos) son más grandes que las células principales con abundante citoplasma rico en mitocondrias. La importancia funcional de las células oxífilas y su relación con las células principales sigue siendo uncertain.7 En la glándula paratiroidea, células principales individuales pasan por ciclos de actividad secretora y resto independientemente en respuesta a los niveles séricos de calcio. Esto está en contraste con la glándula tiroides, donde la actividad de los folículos es la hormona paratiroidea coordinated.7 se sintetiza en los ribosomas de las células principales como un preprohormona.
- hormona, que tiene 84 aminoácidos. Esta se envasa en gránulos secretores en el citosol. Los fragmentos más pequeños que contienen sólo 34 aminoácidos también están presentes y estos fragmentos muestran una actividad PTH completa. Debido a que los riñones eliminan la PTH de 84 aminoácidos en cuestión de minutos, pero no eliminan la mayor parte de los fragmentos más pequeños durante horas, gran parte de la actividad hormonal es causado por estos fragmentos más pequeños. La hormona paratiroidea regula la concentración de calcio en los fluidos intersticiales, y los niveles de calcio en suero en vez regulan la secreción de PTH (Fig. 41-91). No hay evidencia de una hormona o sustancia parathyrotropic. La hormona paratiroidea actúa predominantemente en tres regiones: (1) el esqueleto para movilizar calcio en el plasma, (2) los riñones para reducir la excreción de calcio, y (3) el tracto gastrointestinal para aumentar absorption.8 calcio En el hueso, las membranas celulares de ambos osteoblastos y osteoclastos tener proteínas receptoras para PTH de unión y en el hueso, PTH tiene una fase rápida y luego una fase lenta de la actividad. En la fase rápida, que se produce en cuestión de minutos de exposición a PTH,Una vez unido, PTH activa fuertemente la bomba de calcio causando una rápida eliminación de sales de fosfato de calcio amorfo de la cristales óseos que se encuentran cerca de las células. En la fase de lento, que se produce durante varios días a semanas, además de la osteoclastos ya presente, los nuevos osteoclastos se forman bajo la influencia crónica de PTH. Esto conduce a un gran aumento la resorción osteoclástica del hueso además de la eliminación de las sales de calcio. En los riñones, la PTH provoca una rápida pérdida de fosfato porque de disminución de la absorción tubular proximal renal y un aumento reabsorción tubular de calcio. PTH también disminuye la reabsorción de sodio, potasio, y los iones de aminoácidos. En los intestinos, la PTH aumenta la síntesis de 1,25-dihidroxicolecalciferol (vitamina D), que promueve la absorción de calcio por los intestinos. La mayor parte del efecto de la PTH en sus órganos diana está mediada por monofosfato de adenosina cíclico. Incluso una ligera disminución en concentración de iones de calcio extracelular causa la paratiroides glándulas para aumentar su tasa de secreción de PTH en cuestión de minutos. Si la concentración de calcio disminuyó persiste, el paratiroidea glándulas se hipertrofia, de vez en cuando a más de un cinco veces aumentar de tamaño. Estas glándulas hipertrofia durante embarazo y durante la lactancia, a pesar del hecho de que el calcio niveles se redujeron apenas. El aumento de calcio extracelular niveles contrario causa disminución de la actividad de la glándula paratiroidea y el tamaño. La calcitonina es una hormona peptídica secretada por la glándula tiroides glándula en las células parafoliculares o c. La calcitonina tiende a disminuir la concentración de calcio en plasma y, en efecto, tiene una efecto contrario de la de PTH. Sin embargo, el cuantitativa papel de la calcitonina es mucho menor que la de PTH en la regulación de concentración de iones de calcio. El principal estímulo a la calcitonina secreción es un aumento en el ion calcio plasmático la concentración. Incluso antes de PTH o calcitonina pueden reaccionar a los cambios en el el calcio en suero concentración de iones, hay una zona de amortiguación en el ósea mediada por sales de calcio. Debido a la facilidad de deposición y resolubilidad de estas sales intercambiables, un aumento de la calcio y la concentración de iones fosfato en el extracelular fluidos provoca una deposición inmediata de estos intercambiable sales. A la inversa, una disminución en la concentración de calcio y de iones fosfato en los fluidos extracelulares causa una inmediata la resorción de estas sales intercambiables. Estas reacciones son rápida porque los cristales óseos amorfos son muy pequeñas y su superficie total expuesta a los fluidos del hueso es grande. En Además, hay considerable flujo de sangre a través del hueso (aproximadamente el 5% de toda la sangre fluye a través de cada hueso minutos) y alrededor de un medio de cualquier exceso de calcio en el extracelular fluido se elimina mediante esta función de amortiguamiento de los huesos dentro de aproximadamente 70 minutos.9 Hay dos mediciones de calcio en suero que son rutinariamente obtenido: los niveles de calcio total (normal: 8,5 a 10,5 mg / dl) y los niveles de calcio ionizado (normal: 1,17 a 1,33 mmol / l). Aunque aproximadamente la mitad del total calcio plasma se ioniza libremente, es la porción ionizado que es la forma biológicamente activa de calcio. Cuentas de albúmina aproximadamente el 70% de la fracción unida de calcio sérico y la los niveles totales de calcio varían con la concentración sérica de albúmina. Como los niveles de calcio ionizado son independientes de la nivel de albúmina, es esta fracción que debe ser medido en trastornos que implican alteraciones de levels.9 albúmina de suero
- FISIOLOGÍA DE CALCIO Existe calcio en el plasma extracelular en un estado ionizado libre, como así como unido a otras moléculas. Los llamados niveles plasmáticos normales de calcio total variar entre los laboratorios, pero la gama de (Unida y no unida) de calcio es generalmente entre 8,5 y 10,2 mg / dl (2,2 y 2,5 mmol / litro). El biológicamente inerte fracción unida (55% del total) se une a las proteínas. Cambios en albúmina altera los niveles totales de calcio de manera significativa porque la mayoría asociados calcio unidos a proteínas con albúmina (80%). Una pequeña porcentaje de calcio está asociada con otras proteínas, tales como β-globulinas, o con moléculas no proteicas, tales como fosfato y citrato. Fórmulas matemáticas para corregir dispares niveles de albúmina (por ejemplo, calcio corregido = 0,8 mg / dL para descenso cada 1,0 mg / dl disminución de la albúmina; [+ Calcio total 0.025] × [40 - albúmina]) son notoriamente inexactos. En consecuencia, los niveles de calcio ionizado se miden cuando sea necesario. Cuarenta y cinco por ciento del calcio total es biológicamente activa y existe en la forma ionizada, con un nivel normal de 4,5 a 5,0 mg / dL. Los niveles de calcio ionizado están inversamente afectados por el pH de la sangre; un aumento de 1 unidad en el pH disminuirá el nivel de calcio ionizado por 0,36 mmol / liter.12 En consecuencia, los pacientes que son hipocalcémica y hyperventilate puede mejorar sus síntomas hipocalcémicos, incluyendo parestesia peribucal, hormigueo en los dedos de manos y pies, calambres musculares y convulsiones. Los niveles de calcio son altamente modulados a través de un delicado interacción entre PTH, calcitonina, vitamina D y que actúa sobre órganos diana tales como hueso, riñón y el tracto gastrointestinal (GI) tracto (Tabla 39-1; Fig. 39-1).
- Células principales de la paratiroides glándulas secretan PTH, una proteína de 84 aminoácidos, siempre que los niveles de calcio sérico caen. PTH se une a sus receptores periféricos y estimula los osteoclastos para aumentar la resorción ósea, para el riñón para aumentar la resorción de calcio y la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25 [OH] 2D3), y al intestino para aumentar la absorción de calcio y fosfato. En conjunto, estos procesos de elevar el nivel de calcio en suero. Los receptores de calcio-detección recientemente clonado (CaSRs) en las glándulas paratiroides detectan cambios en los niveles de calcio, lo que resulta en un bucle de retroalimentación negativa que disminuye la producción de PTH. La calcitonina es una proteína de 32 aminoácidos secretado por las células parafoliculares de la glándula tiroides en respuesta a los altos niveles de calcio. Sus acciones se oponen a las de PTH. La calcitonina inhibe rápidamente la resorción ósea, lo que conduce a una disminución transitoria en los niveles de calcio en suero. Aunque la calcitonina desempeña una función homeostática significativa en otras especies, sus efectos sobre el metabolismo del calcio en los seres humanos no es significativo cuando una persona es expuesta a niveles crónicamente elevados de calcitonina. En consecuencia, los pacientes con extensa carcinoma medular de la tiroides que tienen los niveles de calcitonina extraordinariamente alta de suero son generalmente eucalcemic. La vitamina D es ingerida o sintetiza en forma precursora, que luego se somete a dos pasos de hidroxilación antes de convertirse biológicamente activo. La primera hidroxilación en el carbono 25 se produce en el hígado y la segunda hidroxilación en el carbono 1 se produce en el riñón en respuesta a un aumento de los niveles de PTH. 1,25 (OH) 2D3 aumenta la resorción de calcio y fosfato en el tracto GI y estimula la resorción ósea, lo que eleva los niveles de calcio. Como FIGURA 39-1 homeostasis de calcio y PTH. Hueso resorptionPTHstimulatesTubularreabsorption1,25 (OH) absorción 2D3stimulatesIncreasesserum calciumGut FIGURA 39-2 Una relación anatómica de un adenoma de paratiroides superiores izquierda a estructuras cercanas, incluyendo el nervio recurrente laríngeo, vaina carotídea, y su suministro de sangre de la arteria tiroidea inferior. Glándulas paratiroides aberrante localizados se encuentran detrás del esófago y en la vaina carotídea, el timo, y el mediastino. Arteria tiroidea superior Tiroides Medio veinCommon carótida arteryInternal yugular veinInferior arteryRecurrent tiroides laríngeo nerveLeft superiorretroesophagealparathyroid adenomaInferior músculo constrictor
- UNIDAD remodelación ósea El hueso se compone de una matriz de colágeno, distribuidos en un patrón laminar y fortalecido por reticulaciones de piridinolina entre las moléculas de triple hélice de colágeno, en la que el calcio y el fósforo se depositan para formar hidroxiapatita. La matriz ósea también incluye proteínas de unión a calcio tales como la osteocalcina. El mineral ósea resultante es cristales complejos de hidroxiapatita que contienen fluoruro y carbonato. Modelación ósea es el proceso de cambio en el tamaño de los huesos y la forma en la infancia, donde el crecimiento lineal es el resultado del crecimiento cartilaginoso en las epífisis, y los resultados de la ampliación del ancho de la médula de la resorción y aposición perióstica endosteal. Durante la pubertad y la edad adulta temprana, la aposición endosteal ocurre, y se alcanza la masa ósea máxima. La remodelación ósea es el proceso de toda la vida de la reparación ósea, que tiene tres fases: la resorción, la inversión, y la formación. La unidad de remodelación ósea (osteon) implica un ciclo de osteoclástica acoplado y actividades osteoblásticas. Los osteoblastos se desarrollan a partir de células progenitoras de osteoblastos determinados que se originan a partir de células madre mesenquimales. Las células progenitoras de los osteoblastos están localizados en el periostio y la médula ósea. Los osteoblastos tienen receptores para la hormona paratiroidea, 1, 25-dihidroxivitamina D, testosterona, estrógeno, glucocorticoides, hormona del crecimiento, la hormona tiroidea, y factores de crecimiento insulínico. Después de osteoblastos establecen colágeno y proteínas no colágena, algunos de los osteoblastos se convierten en osteocitos que están enterrados en la matriz ósea. Los osteoblastos restantes o bien se convierten en las células menos metabólicamente activo, aplanada que recubren o se someten a la apoptosis. Los osteoclastos, derivadas de monocitos y macrófagos, son células multinucleadas grandes, que se disuelven mineral ósea y degradar la matriz. Progenitores de osteoclastos se pueden encontrar en la médula ósea y el bazo. Diferenciación osteoclástica se desencadena por la producción del factor de estimulación de colonias de macrófagos. La actividad osteoclástica excesiva se asocia con la enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, y un subconjunto de osteoporosis. REABSORCIÓN El ciclo de remodelación ósea se activa por células osteoblásticas que liberan colagenasa, factor estimulante de colonias de macrófagos, y activador del receptor de NF-κ B (RANK) ligando. Ligando RANK interactúa con el receptor RANK y activa la formación de osteoclastos y la iniciación de la resorción ósea. Ligando RANK también se une a la osteoprotegerina, que es un factor inhibidor de la osteoclastogénesis. También se requiere factor estimulante de colonias de macrófagos para la activación normal de los osteoclastos. Esta activación de osteoblastos inicial de los osteoclastos puede verse afectada por múltiples hormonas y factores. Por ejemplo, la hormona paratiroidea induce la producción osteoblástica de ligando RANK e inhibe la producción de osteoprotegerina. La vitamina D también aumenta la producción de ligando RANK. Los osteoclastos degradan enzimáticamente proteína de la matriz ósea y eliminar minerales en el hueso cortical o en las superficies trabeculares. Este proceso es auto limitada, tal vez por las altas concentraciones locales de calcio o matriz ósea sustancias y se completa en 2 semanas. INVERSIÓN Después de la resorción osteoclástica, la inversión de fase es iniciada por células mononucleares que establecen un material glicoproteína rica (cemento) en la superficie reabsorbido y la señal para la diferenciación de los osteoblastos. Los nuevos osteoblastos se adhieren a este material. La fase de inversión es de aproximadamente 4 semanas de duración. FORMACIÓN Durante la fase de formación, los osteoblastos establecen osteoide (proteínas de colágeno y matriz) hasta que el hueso reabsorbido se sustituye por completo. La fase de formación dura aproximadamente 16 semanas para completar. Normalmente, el nuevo hueso formado es equivalente a lo que se reabsorbe. Cuando la fase de formación está completa, la superficie del hueso se cubre con células óseas-revestimiento, y muy poca actividad celular se produce hasta que comience otro ciclo de remodelación ósea. Remodelación ósea DEFECTUOSO En una unidad normal de remodelación ósea, la resorción y la formación están estrechamente acoplados. Sin embargo, un desequilibrio entre la resorción y la formación puede conducir a huesos anormalmente delgadas o densos. Por ejemplo, si la profundidad de la resorción osteoclástica es excesiva, se puede perforar y debilitar la estructura trabecular; si los osteoblastos no llenan completamente la cavidad reabsorción de profundidad, densidad ósea y el deterioro de la calidad. Si el proceso de resorción es incompleta porque los osteoclastos no se activan completamente (por ejemplo, con la deficiencia de factor estimulante de colonias de macrófagos) o si son disfuncional, pueden resultar excesivamente huesos densos (osteopetrosis).
- El hiperparatiroidismo (HPT) es un trastorno metabólico que es caracterizado por el aumento de la síntesis y secreción de la hormona paratiroidea (PTH). Los niveles de calcio en suero pueden ser aumentado, disminuido o normal, dependiendo de la función renal y se clasifica una variedad de otros Hiperparatiroidismo factors.8 en tipos primarios, secundarios y terciarios. Primario HPT se define por elevación del calcio ionizado en suero en el establecimiento de una elevación inadecuado de PTH.9 La incidencia de HPT primario ha aumentado dramáticamente en el últimas décadas, principalmente como resultado de la introducción de los programas de cribado bioquímico multifásicos en el 1970s.10,11 Antes de ese momento, la mayoría de los pacientes con primaria HPT presentó con renal o enfermedad ósea (osteítis fibrosa quística). Actualmente, la mayoría de los pacientes con HPT primario ya sea son asintomáticos o tienen síntomas neuropsiquiátricos, gastrointestinales trastornos, o relativamente leves e inespecíficos quejas de letargo y debilidad. En los pacientes con primaria HPT, el exceso de PTH se origina a partir neoplásica o hiperplásicas proliferaciones de células parenquimatosas paratiroidea. Los altos niveles de plomo PTH al aumento de la resorción renal de calcio, fosfaturia, aumento de la síntesis de 1,24 (OH) 2D3, y el aumento de resorption.9 hueso Como resultado, los pacientes tienen pruebas de la hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, aumento de los niveles de PTH, y los niveles normales de PTH relacionada proteínas, aunque algunos pacientes puede ser normocalcémico. Raros casos de aparente HPT primario pueden resultar de la producción paraneoplásico de PTH por tumores nonparathyroid,12 pero la mayoría de los casos de hipercalcemia de malignidad asociada el resultado de la producción de paraneoplásico PTHrelated protein.13 Secundaria (S) HPT es un aumento adaptativo en la producción de PTH asociada con insuficiencia renal crónica, La deficiencia de vitamina D, o estados de malabsorción intestinal, mientras que terciario (T) HPT se caracteriza por el desarrollo de hiperfunción paratiroidea autónoma en pacientes con HPT secundario establecida. La mayoría de los adenomas paratiroides ocurren esporádicamente, aunque una subconjunto puede estar asociado con la neoplasia endocrina múltiple u otros síndromes hereditarios. Inactivación del cromosoma X estudios han revelado que la mayoría de los adenomas son proliferations.15 clonales La neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1 gen en el cromosoma 11q13 es un supresor de tumores gen que codifica menina, y las mutaciones de este gen son responsables para el desarrollo de los HOMBRES 1. Pérdida de uno MEN 1 alelo se ha observado en hasta un 40% de paratiroidea esporádica adenomas con una mutación de inactivación del segundo alelo ocurre en aproximadamente el 50% de estos cases.16-18 Aproximadamente 5% de los adenomas tienen una forma activada de la PRAD-1 / oncogén CCND1, que es una consecuencia de la yuxtaposición de la región reguladora del gen de la PTH Nen el cromosoma 11 con la región de codificación de PRAD-1. Este resultados de reordenamiento en la sobreexpresión de la ciclina D-1 en las células tumorales, lo que conduce a la estimulación del crecimiento celular. Hibridación in situ fluorescente (FISH) analiza tiene informó translocaciones similares en hasta un 8% de los adenomas de paratiroides. 16-18 Sin embargo, la sobreexpresión de ciclina D1 se produce en hasta 40% de los adenomas, lo que sugiere que otros mecanismos translocaciones para la sobreexpresión, incluyendo la amplificación, reordenamientos con otros potenciadores o promotores, y la transcripción activación. Secundaria y Terciaria El hiperparatiroidismo El hiperparatiroidismo secundario (S-HPT) representa una adaptación aumento en la síntesis y secreción de PTH y los resultados de hipocalcemia de diversas etiologías incluyendo renal crónica fracaso, la deficiencia de vitamina D y malabsorción intestinal. 9 Terciario (T) HPT se refiere al desarrollo de hiperfunción paratiroidea autónoma caracterizada por hipercalcémico hiperparatiroidismo en pacientes con pre-existente S-HPT. Las manifestaciones clínicas de estos trastornos incluyen dolor de huesos y deformidades esqueléticas (osteodistrofia renal), debilidad muscular, retraso del crecimiento, y calcificaciones extraesqueléticos (Véase el Capítulo 66, Manejo quirúrgico de Secundaria y Terciario hiperparatiroidismo). En general, las glándulas paratiroides en pacientes con S-HPT tener una mayor uniformidad en el tamaño glandular que las de los pacientes con el jefe de hiperplasia de células primarias, sobre todo en primeras etapas de la disease.103,104 con la progresión de la la enfermedad, el tamaño de la glándula tiende a volverse más variable. En un grandes series de casos de S-HPT reportados por Roth y Marshall, el peso de las glándulas varía de 120 mg a 6 g.104 El primer cambio reconocible microscópicamente es un aumento del número de células principales con una concomitante disminución de las células de grasa del estroma. Las células proliferantes principales están dispuestas en hojas difusas, pero los focos de similar a un cable, acinar, y el crecimiento trabecular puede ser prominente. Algunos casos pueden cuentan con actividad mitótica prominente. Con la progresión adicional, por lo general hay una proliferación de oncocitos y de transición oncocitos. Tanto las células principales y oncocitos mayo tener un patrón de crecimiento sorprendentemente nodular (Figura 70-13). Cápsulas fibrosas pueden rodear focos de proliferación nodular, la simulación de múltiples adenomas. Las áreas de hemorragia, calcificación, inflamación crónica, y la formación de quistes típicamente ocurrir en las glándulas grandes, hiperplásicas. Aunque los cambios paratiroides que se producen en pacientes con HPT-S han sido clasificados como hiperplasias, estudios moleculares indican que una proporción sustancial de estas proliferaciones es clonal.105 En una serie de casos, de T-HPT, 5% de los pacientes tenían adenomas, mientras que el resto tenido hiperplasia de cualquiera de type.106 difuso o nodular Generalmente, la hiperplasia primaria y secundaria no puede ser distinguido con base en una evaluación morfológica solo. Los historia clínica es esencial para hacer esta distinción. En ocasión, glándulas paratiroides de pacientes con larga data S-HPT puede ser imposible de distinguir del carcinoma porque tanto la fibrosis exhibición conditionsmay y la actividad mitótica. Paratiromatosis Restos del Desarrollo de tejido paratiroideo son relativamente comunes en el tejido blando del cuello y mediastino, a menudo en proximidad a situado normalmente glándulas paratiroides. En los pacientes con hiperplasia primaria o secundaria, los restos también pueden convertirse hiperplásico, un fenómeno que se ha denominado restos parathyromatosis.89 hiperplásicos pueden ser responsables de hipercalcemia persistente o recurrente después de la paratiroidectomía. 107 Un segundo mecanismo para el desarrollo de paratiromatosis es la siembra del campo operatorio durante paratiroidectomía o escisión incompleta de un hiperplásico o gland107 adenomatosa (Figura 70-14). La distinción de paratiromatosis de carcinoma de paratiroides es un reto. En los pacientes con primaria o secundaria sin tratamiento previo hiperplasia, focos de paratiromatosis son no asociada con desmoplasia. Sin embargo, en los pacientes que han tenido cirugía previa, paratiromatosis puede estar asociada con considerable fibrosis, "invasión" de músculo esquelético, y los tejidos blandos y la actividad mitótica, características que son similares a paratiroidea autotransplants.108 Sin embargo, la invasión vascular está ausente en casos de paratiromatosis. Estudios recientes indican que la perfiles moleculares de paratiromatosis son similares a las tumores benignos de paratiroides con respecto a la expresión de parafibromin, Ki-67, RB, y galectina-3.39 Quistes Las lesiones quísticas de las glándulas paratiroides pueden resultar de degeneración de adenomas e hiperplasias o puede tener una origen del desarrollo. Los quistes que contienen timo y paratiroides se conocen como tercera bolsa faríngea veces quistes cysts.109 paratiroides están débilmente unidos a la tiroides y son por lo general de color gris-blanco y translúcido. Contenido del quiste suelen ser delgada, acuosa, y colored.110,111 paja Una posible lugar de origen es de los canales Ku¨rsteiner persistentes, que se encuentran en asociación con el desarrollo de la paratiroides glándulas. Células cúbicas de jefe de línea de tipo celular los quistes, y las paredes se componen de tejido conectivo fibroso. Los tumores secundarios Los tumores secundarios de la paratiroides pueden ocurrir como resultado de extensión directa de las estructuras adyacentes o como resultado de linfático o diseminación hematógena de una variedad de tumores primarios, incluyendo mama, piel, y lung.112,113 En series de autopsia, las metástasis se han encontrado en hasta 12% de pacientes con neoplasias diseminadas. El hipoparatiroidismo La causa más común del hipoparatiroidismo es la inadvertida escisión o desvascularización de las glándulas durante tiroides o cirugía de paratiroides. Las anomalías congénitas que implican las tercera y cuarta derivados bolsa (síndrome de DiGeorge) puede resultar en hypoparathyroidism.114 neonatal Además, los trastornos autoinmunes pueden resultar en el hipoparatiroidismo. Los pacientes con diabetes tipo I poliglandular autoinmune enfermedad suelen tener pruebas de hipoparatiroidismo, Enfermedad de Addison, y candidiasis mucocutánea y puede también tienen evidencia de hipogonadismo primario, insulino diabetes mellitus, la tiroiditis autoinmune, y anemia.115 perniciosa Histológicamente, paratiroides autoinmune enfermedad se caracteriza por la infiltración linfocítica de las glándulas, junto con atrofia glandular. En muy raras ocasiones, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis también implican las paratiroides y dar lugar a hipoparatiroidismo. El término seudohipoparatiroidismo se utiliza para describir pacientes con resistencia a los efectos de la PTH. Típicamente, los pacientes tienen hipocalcemia, hiperfosfatemia y aumento de la hormona paratiroidea levels.116 Los pacientes con el trastorno de tipo 1a tiene una apariencia característica fenotípica (Osteodistrofia hereditaria de Albright) y también tienen resistencia a la hormona estimulante de la tiroides. Los pacientes con el tipo Enfermedad 1b tienen características bioquímicas similares pero carecen de la apariencia fenotípica de los pacientes con enfermedad de tipo 1a. Pacientes con enfermedad de tipo 2 tienen respuesta de AMP cíclico normal, a la estimulación de la PTH a pesar de la anormalidad en calcio la regulación. Glándulas de pacientes con seudohipoparatiroidismo son típicamente hiperplásico. Los pacientes con seudoseudohipoparatiroidismo tener las características fenotípicas de tipo 1a pseudo-seudohipoparatiroidismo pero son bioquímicamente normal.
- El rango normal de los niveles de calcio en suero es 8.7 a 10.4 mg / dl, con casi el 40% del calcio unido a proteínas, sobre 50% se ioniza en la forma fisiológicamente activa, y alrededor 10% se compleja con aniones. Los niños pueden tener poco altos niveles de calcio normales que en los adultos. Los síntomas agudos y signos de hipercalcemia suelen ocurrir con los niveles séricos de calcio mayor que 14 mg / dL. El hiperparatiroidismo secundario se produce a la hipersecreción de PTH. Las causas de hiperparatiroidismo primario incluyen un adenoma de paratiroides sola (75% a 85% de los casos), paratiroides hiperplasia (10% a 15%), múltiples adenomas paratiroides (2% a 3%), y, raramente, carcinomas paratiroides (menos de 1%) (Fig. 41-93) .5,11-13 adenomas solitarios varían mucho en tamaño, van de uno a varios centímetros. Hiperplasia normalmente implica múltiples glándulas paratiroides. El tratamiento del hiperparatiroidismo primario es quirúrgico la escisión de la glándula paratiroidea anormal (s). La mayoría de los cirujanos Todavía realizar exploraciones cuello bilaterales como lesiones muy pequeñas o hiperplasia puede ser pasado por alto con técnicas de imagen actuales. Aunque la necesidad de la localización de imagen preoperatoria sigue siendo un tema de debate, muchos cirujanos reportan menos complicaciones y tiempos más cortos de operación cuando anormal glándulas paratiroides se identifican antes de surgery.5,14-16 Es importante destacar que, imágenes preoperatorias en muchos casos ha permitido la cirujano para el tratamiento de hiperparatiroidismo con éxito con sólo una exploration.14-16 cuello unilateral En los pacientes de alto riesgo quirúrgico, imágenes preoperatorias no sólo puede permitir una exploración cervical unilateral con una operativa más corta tiempo, pero la imagen también puede ayudar si ultrasoundguided percutánea inyección de etanol absoluto se utiliza para la ablación de la adenomas.17-19 El éxito del tratamiento se controla con los niveles de calcio en suero de serie, que se siguen hasta que acercarse a valores casi normales. Además, cuando el hiperparatiroidismo reaparece después de la cirugía, las imágenes se indica, como ectópico glándulas son frecuentes en este grupo de pacientes. El hiperparatiroidismo secundario se produce en pacientes con insuficiencia renal crónica en los cuales no solamente se retiene nitrógeno y creatinina no proteico, pero también es retenido fosfato, lo que provoca una hiperfosfatemia marcada. Los los niveles de fosfato séricos elevados deprimen el calcio sérico y esto (y, posiblemente, los altos niveles de fosfato sí mismos) crónicamente estimular las glándulas paratiroides, que se convierten hiperplásico y secretar cantidades excesivas de PTH. Aunque este PTH no puede causar diuresis fosfato debido a la renal enfermedad, se producen los efectos óseos de la PTH elevada. El hiperparatiroidismo secundario también puede ser el resultado de la deficiencia de vitamina D. El tratamiento médico suele tener éxito en estos pacientes. Si se realiza la cirugía, los pacientes tienen un riesgo aproximadamente 10% de la enfermedad recurrente o persistente como consecuencia de la glándula hiperfuncionando perdida (s). En el hiperparatiroidismo terciario, hipercalcemia se produce como una secuela de hiperparatiroidismo secundario, como resultado de la secreción de PTH autónoma de las glándulas paratiroides crónicamente sobreestimuladas. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes con hiperparatiroidismo secundario crónica y en pacientes con trasplante renal. Estos casos son tratados con cirugía. Trastornos relacionados a considerar incluyen (hipocalciúrica) hipercalcemia familiar benigna, hipercalcemia maligna, y calcifilaxis. Benigna (hipocalciúrica) hipercalcemia familiar es causada por una mutación que causa pérdida de la función de un alelo del gen para el receptor sensible al calcio. Esto a su vez provoca hipercalcemia, hipofosfatemia y hipermagnesemia. La PTH suele ser normal o mínimamente elevada y paratiroidectomía no está indicado en estos pacientes. La hipercalcemia de malignidad es generalmente causada por la liberación por el tumor del péptido relacionado con PTH-hormonal. Este péptido actúa para aumentar la resorción ósea y, disminuir la excreción renal de calcio, y el gen que la produce está presente en muchos tumores malignos. Con menos frecuencia, la hipercalcemia malignidad puede ser causada por tumores osteolíticas y aún más raramente por la sobreproducción de vitamina D. La PTH niveles son bajos o indetectables. La hipercalcemia también puede ocurrir en los trastornos granulomatosas, tales como sarcoidosis y tuberculosis, aquí está causada por la producción de calcitriol en los macrófagos de los granulomas. El calcitriol hace que el tracto digestivo para absorber más calcio. Calcifilaxia, también conocido como síndrome urémico gangrena, es un trastorno poco frecuente que se produce en los pacientes que tienen insuficiencia renal y el hiperparatiroidismo secundario o terciario. Calcifilaxia se caracteriza por necrosis isquémica de la piel debido a la deposición de fosfato de calcio cristalino, con la inflamación posterior en vasos de pequeño y mediano tamaño. Aunque la enfermedad es a menudo fatal, paratiroidectomía total no parece ser capaz de revertir el curso de la enfermedad.
- Adenoma paratiroideo Adenomas paratiroides son responsables del 80% al 85% del total de casos de HPT.14 primaria en algunas series, sin embargo, la incidencia de adenomas es considerablemente menor debido a las diferentes patrones de referencia de pacientes y las diferencias en los criterios histológicos para distinguir adenomas de hiperplasias. Los adenomas puede ocurrir a cualquier edad, aunque la mayoría se hacen evidentes clínicamente en la cuarta década. Se producen con mayor frecuencia en mujeres, con una proporción de mujeres que por hombres de 4.3: 1.9 Los adenomas de paratiroides oscilan entre menos de unos pocos milímetros a muchos centímetros de diámetro. En la serie reportada por Castleman y Roth, adenomas asociados con ósea severa enfermedad tenía un peso promedio de 10 g, mientras que los tumores más pequeños eran menos symptomatic.19 mayoría de los adenomas son ovoides y tienen una superficie lisa, pero los tumores ocasionales pueden multilobuladas. Los tumores de este último tipo se encuentran en alto riesgo de recurrencia ya que pueden ser eliminados de forma incompleta durante la cirugía inicial. En sección transversal, los adenomas son encapsulados y suave en consistencia, con un color que va del marrón al naranja-marrón. Focos de cambio quística son comunes, sobre todo en grandes adenomas y en pacientes con hiperparatiroidismo la mandíbula- tumoral (HPT-JT) síndrome. Tumores paratiroides quística pueden asociarse con prominente fibrosis pericapsular. Adhesión de un adenoma quístico a la tiroides adyacente o tejidos blandos puede dar lugar a una sospecha de carcinoma en la exploración quirúrgica. La mayoría de los adenomas se componen de células principales dispuestas en cuerdas y arreglos laminares y focos de glandlike arreglos pueden prominent14 (Figuras 70-3 y 70-4). En raras ocasiones, las células tumorales pueden tener un arrangement.22 papilar Las estructuras glandlike a menudo contienen una eosinofílica densamente material de coloide morfológicamente similar a la encontrada en el tiroides, y la distinción entre paratiroides y tiroides tejido en tales casos puede ser particularmente difícil, si no imposible, en la sección de congelados. Sin embargo, el coloide en el tejido de la tiroides con frecuencia contiene cristales de oxalato birrefringentes, que son ausente de material coloide-como en tumors.23 paratiroidea El coloide en paratiroidea menudo se tiñe de rojo Congo con birrefringencia verde polarizado calcificación focal light.24 de También puede ocurrir el coloide luminal, similar a la observada en neoplasias de tiroides oncocíticas. El drenaje venoso glándula superior se produce a través de la venas tiroideas superiores o laterales, mientras que las glándulas inferiores se drenan por las venas tiroideas inferiores o laterales. Linfático el drenaje se deriva de un plexo subcapsular en el superior profundo cervical, pretraqueal, paratraqueales, retrofaríngeos,y ganglios linfáticos cervicales profundos inferiores. La mayoría de los adenomas implican una sola glándula y se producen con la misma frecuencia en la parathyroids.14,19 superior e inferior Los tumores restantes se producen en una variedad de otros sitios, incluyendo la lengua del timo, la glándula timo adecuada, retroesofágica espacio, o dentro de la glándula tiroides. Ejemplos raros de adenoma se han registrado en el pericardio, vago nervio, y los tejidos blandos adyacentes al ángulo de la mandíbula. Los adenomas Rara vez puede implicar dos glándulas, aunque la distinción de la hiperplasia en estos casos es a menudo problematic.20,21 Células principales neoplásicas son generalmente más grandes que los de la gland.14 normales adyacentes El citoplasma es débilmente eosinofílica pero puede aparecer clara debido a la acumulación de depósitos de glucógeno. Además de las células principales, adenomas también puede contener grupos de oncocitos transición y oncocitos. Los adenomas pueden tener un aspecto multinodular, con individuo nódulos están formados por células principales o oncocitos. Los nódulos tienen a menudo una fracción proliferativa mayor que las porciones no nodulares de la adenoma.25 Los núcleos de las células de adenoma son generalmente redonda y el centro con cromatina densa y pequeña ocasionales nucleolos (ver Figura 70-4). Núcleos hipercromáticos agrandados pueden estar dispersos en toda la glándula, y en ocasiones pueden formar agregados nodulares (Figura 70-5) 0.14 En ausencia de otra características de malignidad, la presencia de tales núcleos deberán no debe utilizarse como un criterio para el diagnóstico de malignidad. Mitótico la actividad se ha considerado en el pasado a ser una característica de malignancy.19 Sin embargo, Snover y Foucar identificados mitosis hasta en el 70% de adenomas.26 Otros autores han reportado findings.27 similares Una llanta de la glándula normal de residual está presente en aproximadamente 50% de los adenomas (ver Figura 70-3). El borde es a menudo separa a partir de los adenomas por una cápsula, pero en algunos casos las células de la llanta parecen fusionar imperceptiblemente en el adenoma. La probabilidad de encontrar un borde de la glándula normal de es mayor en adenomas más pequeños que en los tumores más grandes. Típicamente, las células dentro de la llanta son más pequeños que el adenoma células y contienen a menudo una sola gran gota de lípidos. Si lípido es presente dentro de las células de adenoma, tiende a ser más finamente distribuido dentro de las células tumorales. Las células principales paratiroides dentro de la llanta contendrá generalmente más abundante inmunorreactiva PTH y el ARN mensajero que hacer lo cells.28 adenoma Aunque adenomas se han descrito tradicionalmente como que no tiene grasa del estroma, algunos tumores del estroma puede contener células de grasa distribuidos difusamente en todo el tumor.14 En algunos de los casos, una pequeña biopsia de un adenoma pueden ser mal interpretadas como una glándula normal debido a la grasa abundante. Conocimiento del tamaño de la glándula sería eludir este potencial trampa. Adenomas ocasionales pueden contener abundante fibrosa tejido, la inflamación crónica y hemosiderina depósitos. Adenomas oncocíticas representan aproximadamente el 5% del total de la paratiroides adenomas.29 Al menos el 90% de las células dentro de la adenoma debe ser oncocitos antes de una lesión se clasifica como una adenoma oncocítico (Figura 70-6). Estos tumores son típicamente naranja-marrón a marrón oscuro, similar a la de otros oncocitomas sitios. Como con adenomas de células principales, las células pueden estar dispuestos en cordones, nidos, túbulos u hojas sólidas. Las células tienen abundantes citoplasma eosinófilo granular y núcleos vesiculares con un nucleolo distinta. La granularidad citoplásmica corresponde a la presencia de numerosas mitocondrias. Incolora adenomas celulares son excepcionalmente raros y se caracterizan por la presencia de células con múltiples vacuolas citoplasmáticas, similares a los observados en claro hyperplasia.30 celular Lipoadenomas (hamartomas) son tumores poco frecuentes y se caracterizan por la proliferación de tanto parénquima y estroma elements.31 Los elementos estromales incluyen abundante tejido fibroadiposo con diversos grados de cambio mixoide y un número variable de linfocitos (Figura 70-7). Los componentes del parénquima están normalmente presentes en la forma de cordones celulares comprimido. Microadenomas suelen medir menos de 0,6 cm en diameter.32,33 Pueden ser tan pequeña, de hecho, que pueden ser pasados por alto en la exploración quirúrgica y congelados sección. En varios casos reportados, se convirtieron en microadenomas aparente sólo después incrustado en parafina seccionamiento en serie de muestras. Adenomas dobles han sido reportados en menos de 2% de los pacientes con HPT.20,21 primaria antes del desarrollo de ensayos de PTH intraoperatoria, los criterios para el diagnóstico de estos tumores se incluye la presencia de dos ampliada glándulas, que pesan cada uno más de 70 mg, y la presencia de dos glándulas normales. Adenomas atípicos (carcinomas equívocos) representan una polémicaentidad. Estos tumores tienen algunas de las características de carcinomas de paratiroides, pero carecen de evidencia inequívoca de invasiva growth.34,35 características atípicas incluyen la adhesión de la tumor al adyacente tejidos blandos o de tiroides, prominente la actividad mitótica, patrón de crecimiento trabecular, fibrosis del estroma, y la presencia de células tumorales dentro de la cápsula de la glándula (Figura 70-8). Ninguna de estas características, sin embargo, es diagnóstico de carcinoma. Sobre la base de los estudios publicados en la literatura y nuestras propias observaciones, adenomas más atípicos seguir una course.36,37 clínico benigno El fenotipo molecular de adenomas atípicos que parece ser intermedia entre que de adenomas y carcinomas. Stojadinovic et al. Reportado que la p27 fenotipo (þ), bcl-2 (þ), Ki-67 (?), y mdm (þ) estuvo presente en el 76% y el 29% de los adenomas típicos y adenomas atípicos, respectivamente, pero en ningún caso de carcinoma. 38 Sin embargo, otros trabajadores no han podido confirmar estos observations.39 Juhlin y compañeros de trabajo informó de una pérdida completa de la poliposis adenomatosa coli (APC) y la expresión de la proteína reducción de expresión de parafibromin en dos de cinco atípica adenomas.40 En contraste, todos los adenomas fueron APC positivo, incluyendo dos casos de HRPT2 adenomas mutación asociada, que fueron negativos para parafibromin. Estas observaciones requieren un mayor estudio basado en las series con mayor caso. De un FIGURA 70-6 paratiroidea adenoma oncocítico compuesto de células grandes con abundante citoplasma eosinófilo. Lipoadenoma FIGURA 70-7 paratiroidea compuesto por células principales arreglado en cables de ramificación delgadas. Elemento del estroma incluye células grasas maduras con áreas de cambio mixoide. FIGURA 70-8 atípica adenoma de paratiroides mostrando extensas áreas de fibrosis. No hubo evidencia de invasión de estructuras adyacentes o sangre vasos, y no ha habido evidencia de recurrencia con más de 10 años de seguimiento. CAPÍTULO 70 Patología Quirúrgica de la glándulas paratiroides 675 SECCIÓN 8 punto de vista práctico, el diagnóstico de adenoma atípico debe estimular la regularidad seguimiento clínico con radiológica adecuada estudios y mediciones de calcio sérico y PTH. Diagnóstico Diferencial En el pasado, la biopsia de un segundo glándula se consideró esencial para la clasificación exacta de la case.14 Más comúnmente, glándulas paratiroides asociados con adenomas son indistinguibles de los de las personas normales, aunque en muchos casos las glándulas adenoma-asociado contienen citoplásmica vacuoleswithin células principales Thenon-neoplásica, como discussedlater. En una serie de más de 600 casos realizado por el tradicional cuatro glándula enfoque o mediante un procedimiento mínimamente invasivo,las tarifas de los adenomas dobles o hiperplasia eran 11% y 7%, respectivamente, para el enfoque anterior y 5,1% y 1,6%, respectivamente, para los latter.46 Estos hallazgos subrayan el hecho de que un subgrupo de pacientes había ampliado glándulas que eran no identificado por 99mTc-sestamibi gammagrafía, ecografía, o IOPTH pero eso habría sido descubierto con el tradicional enfoque de cuatro glándula. La pregunta sigue siendo si glándulas agrandadas que no están en hipersecretante inicial cirugía causará hiperparatiroidismo recurrente en el futuro. Los estudios de seguimiento han demostrado una tasa de curación de 98% con el enfoque centrado; Sin embargo, algunos estudios tienen cuestionado la validez de esta approach.47
- El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por hipercalcemia y los niveles elevados de la hormona paratiroidea. Pacientes con la actualidad de la enfermedad en los Estados Unidos tienen poco parecido a los que tienen el grave trastorno de "piedras, huesos, y gemidos "descrito por Fuller Albright y otros en la 1930s.1-4 Entonces, los pacientes presentan con osteítis fibrosa cystica, caracterizado por tumores pardos de los huesos largos, subperióstica resorción ósea, estrechamiento distal de las clavículas y falanges, y-y-pimienta-sal que aparecen erosiones de la cráneo en la radiografía (Figura 56-1). La nefrocalcinosis era disfunción presente en 80% de los pacientes, y neuromuscular con debilidad muscular era común. Con el advenimiento de el autoanalizador automático química del suero en la década de 1970, el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario se hizo más versión común, y un asintomática de la enfermedad era reconocido con frecuencia creciente. En los Estados Unidos, más de tres cuartas partes de hiperparatiroidismo primario moderna pacientes carecen de estos síntomas clásicos de hiperparatiroidismo primario. La litiasis renal sigue siendo visto, aunque mucho menos frecuencia que en el pasado. Enfermedad ósea evidente radiológicamente Es raro, aunque la afectación ósea se detecta fácilmente por densitometría ósea. Existía poca controversia sobre el tratamiento adecuado del hiperparatiroidismo primario en su presentación clásica. La cirugía fue indicada en todos los pacientes de este trastorno que era casi siempre sintomático. Esto ya no es el caso. Con síntomas clara ausente en la mayoría de los pacientes, la necesidad de una paratiroidectomía en todos los pacientes ha sido cuestionado. Directrices para la cirugía en primaria asintomática hiperparatiroidismo han existido desde el Nacional 1990 Institutos de la Conferencia de Desarrollo de Consenso de la Salud en asintomática hiperparatiroidismo primario. Desde eso tiempo, los nuevos datos se han convertido en disponibles en el largo plazo el seguimiento de pacientes asintomáticos con y sin paratiroidectomía que han dado lugar a dos revisiones de estas directrices. Las directrices más recientes, emitidos en 2009 después de la 2008 Conferencia Internacional sobre la Gestión de Asintomática Hiperparatiroidismo Primario, continúa redefinir qué pacientes se puede seguir de forma segura sin cirugía intervention.5 En este capítulo, se describe el cuadro clínico de la primaria hiperparatiroidismo como ocurre hoy en día, así como nuestra actual comprensión del curso de la enfermedad. Debido a que los restos de cirugía la única opción disponible para la curación del hiperparatiroidismo primario, Se presta especial atención a lo largo de este trastorno con y sin cirugía. Presentación Clínica El hiperparatiroidismo primario afecta principalmente a las personas en su mediana edad, con un pico de incidencia entre los 50 y los 60 años de edad. Sin embargo, la enfermedad puede ser visto desde la infancia a lo largo todas las edades de la vida. Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que hombres, con una relación de aproximadamente 3: 1. Típicamente, los pacientes son descubrió que tenía la concentración de calcio sérico elevado en examen de salud de rutina o durante la evaluación para una relación problema medico. En el momento del diagnóstico como se señaló anteriormente, la mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario no tienen síntomas o signos clásicos asociados con la enfermedad. Riñón piedras son poco comunes, y las fracturas son raras. Enfermedades epidemiológicamente (Aunque no etiológicamente) vinculados con hiperparatiroidismo primario, tales como la hipertensión y la úlcera péptica enfermedad, se ve comúnmente. Quejas constitucionales tales como debilidad, fatiga fácil, depresión y cansancio intelectual También se ven regularmente. Los resultados del examen físico son por lo general sin complicaciones. Banda queratopatía, ex sello del hiperparatiroidismo primario clásica que resulta de la deposición de cristales de calcio-fosfato en la córnea, es rara vez visto hoy, incluso mediante un examen con lámpara de hendidura. El cuello no muestra ningún masas. El paratiroidea anormal no se puede sentir. El neuromuscular sistema es normal en un examen de rutina. El diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo primario incluye la otra de las principales causas de la hipercalcemia, malignidad, que se distingue fácilmente del hiperparatiroidismo primario. Los pacientes con hipercalcemia maligna típicamente tener síntomas, con enfermedad avanzada que ya ha sido diagnosticado. Una excepción es el mieloma múltiple, en el que la hipercalcemia puede ser la manifestación inicial. Bioquímicamente,Mniveles de hormona paratiroidea se suprimen en la malignidad. Mejora de las pruebas para la hormona paratiroidea, especialmente la ensayos inmunorradiométricos y immunochemiluminometric, han facilitado la distinción entre el hiperparatiroidismo primario e hipercalcemia de malignidad. Muy rara vez, un se muestra paciente con neoplasia maligna tener paratiroidea elevada los niveles de hormonas que resultan de la secreción ectópica de la hormona paratiroidea nativo del propio tumor. Mucho más comúnmente, la malignidad se asocia con la secreción de proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), una molécula que no es detectado por inmunoensayos para paratiroidea hormona (PTH). Es más común que un tumor maligno a aparecer con hiperparatiroidismo primario coexistente de para la hipercalcemia causada por paratiroidea ectópico secreción de la hormona de un tumor maligno.
- FIGURA 56-1 osteítis fibrosa quística en el hiperparatiroidismo primario clásica. A, cráneo sal y pimienta. B, enfermedad de los huesos de la clavícula quística. C, subperióstica resorción ósea de los dígitos. D, erosiones corticales Esqueleto Aunque osteítis fibrosa quística, la representación radiológica clásica, es claramente inusual en los pacientes que se presentan con primaria hiperparatiroidismo en los Estados Unidos, esto no implica que el esqueleto se ve afectada en aquellos con asintomática enfermedad. En la actualidad existe abundante evidencia de afectación ósea en el proceso de hiperparatiroidismo. La disponibilidad de sensibles técnicas para monitorear el esqueleto nos ha dado una oportunidad de abordar estos temas en los pacientes que tienen hiperparatiroidismo primario asintomático. Densitometría ósea El advenimiento de la densitometría mineral ósea como un importante diagnóstico herramienta para la osteoporosis se produjo en un momento en que la clínica perfil del hiperparatiroidismo primario estaba cambiando de un sintomático a una enfermedad asintomática. Preguntas acerca de afectación ósea en el hiperparatiroidismo primario podría abordarse a pesar de la ausencia de características radiológicas evidentes de la enfermedad. Energía dual absorciometría de rayos X (DXA) en hiperparatiroidismo primario ha proporcionado información a este respecto. Densitometría Tres-sitio (columna lumbar, la cadera y distal 1/3 radio) ha sido particularmente informativo debido a la proclividad de PTH sea catabólico en los sitios corticales (por ejemplo, distal 1/3 radio) y anabólicos en los sitios de esponjosa (por ejemplo, lumbar columna vertebral). En el hiperparatiroidismo primario, la densidad ósea en la tercio distal del radio es la densidad ósea en diminished.6,7 la columna lumbar es sólo mínimamente reducida, por lo general dentro de 5% de los valores medios de la misma edad. La región de la cadera, que contiene una relativamente igual mezcla de elementos corticales y esponjosos, muestra un valor densitométrico que es intermedio entre los sitios corticales y esponjosos (Figura 56-2). Los resultados de estudios de estos sitios no sólo apoyan la noción de que la PTH es catabólico en el hueso cortical, sino también la opinión de que la PTH es anabólico en bone.8,9 esponjoso En las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario, el mismo patrón era observed.6 Así, las mujeres posmenopáusicas con primaria hiperparatiroidismo muestran una reversión del patrón típicamente Lumbar Femoral FIGURA 56-2 densitometría ósea en el hiperparatiroidismo primario. Datos se muestran en comparación con la edad y sujetos normales sexo. La divergencia de los valores esperados es diferente en cada sitio (p = 0,0001). (De Silverberg SJ, et al: J Bone Miner Res. 4: 283, 1989, con permiso) FIGURA 56-1 osteítis fibrosa quística en el hiperparatiroidismo primario clásico. A, cráneo sal y pimienta. B, enfermedad de los huesos de la clavícula quística. C, subperióstica resorción ósea de los dígitos. D, erosiones corticales. 532 SECCIÓN 8 paratiroides Cirugía asociado con la deficiencia de estrógeno después de la menopausia, a saber, pérdida preferencial de hueso esponjoso. Estas observaciones sugieren que primaryhyperparathyroidismmayhelp para proteger posmenopáusica mujeres de la pérdida de hueso esponjoso debido a los estrógenos deficiencia. El perfil de la densidad ósea en la que la masa esquelética es relativamente conservado en las vértebras y disminuido en el más radio distal cortical no siempre es visto en el hiperparatiroidismo primario. Un pequeño grupo de pacientes tiene hiperparatiroidismo evidencia de osteopenia vertebral en el momento de la presentación. En nuestro estudio de la historia natural, aproximadamente el 15% de los pacientes tenía un puntaje Z columna lumbar (número de desviaciones estándar lejos de la edad y el sexo media emparejados) de menos de 1,5 en el momento de diagnosis.10 Además, los pacientes con hiperparatiroidismo primario puede mostrar reducciones uniformes en mineral ósea densidad en todos los sitios, mientras que otros, aunque rara, tener densidad ósea normal en todos los sitios. Bone Histomorfometría Los análisis de las biopsias óseas percutáneas de pacientes con hiperparatiroidismo primario han proporcionado una imagen de cortical adelgazamiento, el mantenimiento del volumen de hueso esponjoso, y una muy dinámico proceso asociado con alta rotación y remodelación ósea acelerada. Como se sugiere por los resultados de hueso densitometría, el volumen de hueso esponjoso está claramente bien conservado en el hiperparatiroidismo primario. Varios estudios tienen demostrado que el hueso esponjoso se aumenta realmente en primaria hiperparatiroidismo en comparación con subjects.11-13 normales Preservación del volumen de hueso esponjoso se extiende incluso a comparaciones con las pérdidas esperados asociados con los efectos del envejecimiento sobre la fisiología del hueso esponjoso. En los pacientes con hiperparatiroidismo primario, no hay relación entre trabecular número o la separación y la edad existe, lo que sugiere que las trabéculas actual y sus conexiones se han mantenido con el tiempo de manera más eficaz que en los individuos envejecimiento normal. Por lo tanto, el hiperparatiroidismo primario parece retardar los procesos relacionados con la edad normales asociados con trabecular loss.14 trabecular puntal análisis ha demostrado, de hecho, que el hueso esponjoso se conserva en primaria hiperparatiroidismo través del mantenimiento de bien conectado plates.14 trabeculares Uso de la tecnología más avanzada, un análisis tridimensional reciente hueso trans-ilíaca biopsias utilizando microCT technology15 confirmó que posmenopáusica mujeres con hiperparatiroidismo primario (HPTP) tenía mayor volumen óseo (BV / TV), superficie ósea más alta área (BS / TV), una mayor densidad de conectividad (Conn.D), y la separación trabecular inferior (Tb.Sp.). Hubo también menos marcadas disminuciones relacionadas con la edad en BV / TV y Conn.D comparación a los controles, sin disminución de la BS / TV. Fracturas Los datos sobre la incidencia de fracturas en el hiperparatiroidismo primario siendo controvertido. Un documento de principios por Dauphine et al. informó de un aumento de la prevalencia de fracturas vertebrales en pacientes con hiperparatiroidismo primario leve, pero varios estudios más recientes no han podido confirmar esta observation.16- 20 Los datos no son suficientes para una para formar conclusiones válidas acerca de una relación entre cortical mediada por PTH la pérdida ósea y una mayor incidencia de los huesos largos o fracturas de fémur proximal. Parecería lógico anticipar esta consecuencia de la pérdida de hueso cortical, pero el hiperparatiroidismo primario no es una característica dominante en cualquier serie de pacientes con fractura de cadera y fracturas de cadera no son un dominante función en cualquier serie de pacientes de edad avanzada con hiperparatiroidismo primario. En un estudio que examinó la fractura de cadera, un análisis prospectivo basado en la población (media de 17 años duración, 23.341 persona-años) mostraron las mujeres con primaria hiperparatiroidismo en Suecia no estar en mayor risk.18 Esta observación sugiere fuertemente que, como es el caso con hiperparatiroidismo primario y las fracturas vertebrales, huesos largos y fracturas de fémur proximal no se observan con frecuencia en el hiperparatiroidismo primario sin tratar. Un estudio basado en la población informó de un aumento de la incidencia fracturas de vértebras, costillas de Colles y la pelvis (cadera), pero no en pacientes con hiperparatiroidismo primario que estaban siendo seguido en Rochester, Minnesota.20 el resultado con respecto a las fracturas vertebrales es algo inesperado, dada la relativa preservación de la densidad ósea en este sitio por densitometría la prueba. El sesgo de selección en la determinación de las fracturas vertebrales podría explicar estos resultados. El esqueleto de los pacientes que realizan el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es supervisado normalmente más cuidado que la mayoría, y vertebral Las fracturas pueden ser diagnosticados con una mayor frecuencia en este más estrecho seguimiento de la población, en los que el dolor de espalda es más probable que conduzca a una radiografía. Por otro lado, Es poco probable que una fractura de Colles, una consecuencia más esperado del proceso de hiperparatiroidismo en los huesos, sería asintomática. Así, el aumento de la incidencia de las fracturas del antebrazo, en un sitio que contiene hueso cortical más, es consistente con las expectativas en aquellos pacientes con hiperparatiroidismo no tratada. En un estudio más reciente, Vignali et al. Evaluado fracturas vertebrales en el hiperparatiroidismo primario como determinaron por assessment21 fractura vertebral a base de DXA y encontrado fracturas vertebrales con más frecuencia en sujetos con HPTP (24,6%) que en los sujetos control (4,0%; p < 0,001). Entre los pacientes HPTP asintomático, sólo aquellos quien se reunió directrices quirúrgicas mostraron una mayor incidencia de fracturas vertebrales en comparación con los controles. Todavía carecemos estudios prospectivos, controlados para determinar la incidencia de fracturas en el hiperparatiroidismo primario. Nefrolitiasis Aunque las descripciones clínicas clásicas del hiperparatiroidismo primario implicación esquelética subrayado y el riñón piedras como complicaciones principales de la enfermedad, cálculos renales siendo la manifestación más común de la sintomática Las estimaciones disease.22 en estudios recientes sitúan la incidencia de cálculos renales en 15% a 20% de todos los pacientes HPTP. Hipercalciuria se ve en aproximadamente el 40% de los pacientes con primaria hiperparatiroidismo. La frecuencia de nefrocalcinosis es unknown.23 Otros Participación de órganos Con los años, el hiperparatiroidismo primario ha sido descrito como que afecta a muchos sistemas de órganos diferentes. Quizás las quejas más comunes han sido las inespecífica descripciones de debilidad y fatigabilidad fácil. Primaria Clásico hiperparatiroidismo se ha asociado con una clara
- Las manifestaciones clínicas de la enfermedad paratiroidea El hiperparatiroidismo Diabetes mellitus e hipertiroidismo Sólo son más comunes trastornos endocrinos que hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo afecta a 1 en 700 a 1000 adultos, es más común en las mujeres por una proporción de 2: 1, y el riesgo de esta enfermedad aumenta con la edad.10 dos 60 años de todas las edades 1000 mujeres y mayores desarrollará hiperparatiroidismo primario. En la mayoría casos, los pacientes son asintomáticos y se detecta la condición mediante análisis de sangre de rutina para la detección de calcio en suero. Más síntomas aparecen lentamente y son a menudo sutiles. Los síntomas incluir aumento de la sed y la micción, dolor de nefrocalcinosis y cálculos renales, dolor abdominal de pancreatitis y estreñimiento, dolor gástrico de úlceras, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, acidez estomacal, debilidad muscular, confusión y mala memoria, y dolor en los huesos de la osteoporosis y las posibles fracturas (Fig. 41 a 92).
- Los candidatos a la cirugía - Para individuos asintomáticos que cumplan con el Cuarto Taller Internacional sobre directrices asintomática hiperparatiroidismo primario (tabla 1), que sugieren una intervención quirúrgica en comparación con la observación [9,10]. Criterios para la cirugía incluyen: ● concentración de calcio en suero de 1,0 mg / dl (0,25 mmol / L) o más por encima del límite superior de la normalidad. ● tasa de filtración glomerular estimado (FGe) <60 ml / min. ● La densidad ósea en la cadera, columna lumbar, o el radio distal que es más de 2.5 desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima (T-score <-2,5) y / o fracturas vertebrales asintomáticas anterior (por radiografía, tomografía computarizada [TC], magnético imágenes por resonancia [MRI], o la evaluación de la fractura vertebral). ● Veinticuatro horas urinaria de calcio> 400 mg / día (> 10 mmol / día). Algunos expertos sugieren que un perfil de riesgo de piedra es un complemento útil para tomar una decisión acerca de la cirugía en aquellos con la excreción urinaria de calcio> 400 mg / d, pero no se limitan a los datos para apoyar esto. ● La nefrolitiasis o nefrocalcinosis por radiografía, ecografía o TAC. ● Tiene menos de 50 años. Los pacientes con HPTP asintomático que no cumplan con los criterios de intervención quirúrgica aún pueden elegir paratiroidectomía, ya que es el único tratamiento definitivo. Estos criterios fueron seleccionados sobre la base de la experiencia clínica y los datos de prueba observacional y clínica en cuanto a qué pacientes son más propensos a tener efectos de fin de órganos de HPTP (nefrolitiasis, participación esquelético) si la cirugía se difiere, y el mayor beneficio de la cirugía. El panel hizo hincapié en la necesidad de paratiroidectomía a ser realizada por cirujanos que son muy experimentados y expertos en la operación. síndrome neuromuscular, caracterizada por tipo de célula II muscular atrophy.24 En la forma más leve, menos sintomático de la enfermedad que es común hoy en día, este trastorno rara vez seen.25 El neuropsiquiátrico anormalidades del hiperparatiroidismo primario ha sido durante mucho tiempo un área de activos interest.26-28 Muchos pacientes, familias y los médicos comentan sobre características de la depresión, dificultades cognitivas y ansiedad en las personas con la enfermedad. Además, muchas de estas quejas han sido descritos por ser reversible tras la paratiroidectomía. El quirúrgica literatura proporciona más datos que apoyan postoperatoria improvements.29-34 de datos del grupo de Clark informó sobre 152 pacientes (sujetos de control cirugía de tiroides) encontraron 40% de pacientes que informaron de menos fatiga después cure.29 quirúrgicas similares hallazgos fueron reportados por Pasieka y Parsons 30 y Burney ensayos et al.31 Sin embargo, los tres controlados aleatorios de cirugía versus observación en el hiperparatiroidismo primario leve han mostrado efectos variables de cirugía en psiquiátricos y análisis interino measures.35-37 la calidad de vida de los más grandes ensayo (Bollerslev et al.) llegó a la conclusión de que no era suficiente evidencia de mejoría previsible en estos índices para recomendar la cirugía con el único fin de revertir estas quejas. Un reciente estudio de casos y controles sugiere que hay también algunas deficiencias cognitivas en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario, y que algunos de estos normalizar después parathyroidectomy.38 Muchas otras características patológicas se han descrito en pacientes con hiperparatiroidismo primario. La hipertensión tiene ha señalado que estar presente en un porcentaje mayor de pacientes que expected.39,40 Sin embargo, la hipertensión no remitir con la curación del proceso hiperparatiroidismo subyacente. El único ensayo controlado aleatorio datos muestran mejoras en el seguimiento de la presión arterial, tanto en los que tenían y los que no tienen datos sobre surgery.41 cardiovascular manifestaciones de hiperparatiroidismo primario leve permanecen incompleta. Los informes recientes sugieren que la hipertrofia ventricular izquierda, común en aquellos con enfermedad más grave, es que no se ve en los pacientes con hiperparatiroidismo primario muy suave, mientras que la íntima de la carótida espesor medial aumenta en este disorder.42,43 El efecto de la cirugía sobre estos índices aún está por verse. Asociaciones también se han reportado entre primaria hiperparatiroidismo y la enfermedad de úlcera péptica. Hoy en día, se considera que una relación significativa entre las dos condiciones existe sólo en los pacientes con neoplasia endocrina múltiple, Tipo 1. La asociación de pancreatitis con hiperparatiroidismo primario encontrado en pacientes con hipercalcemia marcada no es visto en aquellos con elevaciones leves en el calcio sérico. Finalmente, gota y la seudogota se han descrito en el hiperparatiroidismo primario, tanto en el contexto de la enfermedad no tratada y inmediatamente después cure.44 quirúrgica Una vez más, etiológico verificable relaciones entre hiperparatiroidismo primario y úrico ácido o artropatía pirofosfato aún no se han establecido. Patología La patología de hiperparatiroidismo primario se discute en detalle en el capítulo 70, Patología Quirúrgica de la paratiroides Glándulas. Con mucho, la lesión más común encontrado en pacientes con la enfermedad es la única adenoma de paratiroides, que ocurre en 80% de los pacientes. Los factores de riesgo que se han identificado para el desarrollo del hiperparatiroidismo primario incluir una historia de irradiation45 cuello y el uso prolongado de la terapia de litio para disorders.46,47 afectivo Sin embargo, la mayoría de los casos de primaria hiperparatiroidismo no tienen una causa definida. Molecular anomalías que conducen a la emergencia clonal se discuten en otros lugares (Véanse los capítulos 58, Principios de Manejo Quirúrgico de primaria hiperparatiroidismo, 67, Gestión paratiroidea en el MEN síndromes, 69, Carcinoma de paratiroides, y 70, Patología Quirúrgica de la glándulas paratiroides). Aunque en la mayoría de los casos se encuentra un adenoma único, múltiple adenomas paratiroides se han reportado en 2% a 4% de cases.48 Estos pueden ser familiar o esporádica. Adenomas paratiroides puede ser descubierto en muchas localizaciones anatómicas inesperados. Patrones de migración embrionarios de tejido paratiroideo cuenta para una gran cantidad de sitios posibles para paratiroidea ectópico adenomas. Los sitios ectópicos más comunes están dentro de la glándula tiroides, el mediastino superior, y el timo. De vez en cuando el adenoma última instancia, puede ser identificado en el espacio retroesofágica, la faringe, el cuello lateral, y incluso la submucosa del esófago (ver los capítulos 2, Aplicada Embriología de la glándulas tiroides y paratiroides, 58, Principios de Manejo quirúrgico del hiperparatiroidismo primario, 59, Exploración paratiroidea Bilateral Estándar, 60, Exploración de Mínima Invasión Individual glándula paratiroidea, 65, Manejo quirúrgico de multiglandular paratiroidea Enfermedades, 66, Tratamiento quirúrgico de la Secundaria y Terciaria El hiperparatiroidismo, y 68, reoperación por esporádica El hiperparatiroidismo primario). En aproximadamente el 15% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, las cuatro glándulas paratiroides están involucrados. No características clínicas diferencian solo frente multiglandular enfermedad. La etiología de la hiperplasia paratiroidea cuatro glándula es multifactorial (véase el Capítulo 65, Manejo quirúrgico de Multiglandular paratiroidea Enfermedades). Puede estar asociada con un síndrome hereditario familiar, tales como endocrina múltiple neoplasia, tipos 1 y 2a (véase el capítulo 67, paratiroides Gestión en el MEN Síndromes). Aunque la fisiopatología de los casos esporádicos es desconocido, el conjunto de calcio punto no parece alterarse. En cambio, parece que la aumento del número de células paratiroideas en la hiperplásico glándulas provoca la secreción excesiva de PTH. Como en el caso de los adenomas de paratiroides, los mecanismos moleculares subyacentes son heterogéneos. Curso clínico con y sin Cirugía A medida que el perfil de la enfermedad ha cambiado, se han planteado cuestiones sobre la necesidad de la cirugía en pacientes asintomáticos. A medida que más datos se han vuelto disponibles, ha habido una gradual la evolución de los criterios utiliza para identificar qué pacientes rutinariamente se deben enviar a la cirugía y que podría ser seguido con seguridad sin aconseja Cirugía intervention.5,50,51 en todos los pacientes con cualquier manifestación abierta del hiperparatiroidismo primario (Nefrolitiasis, osteítis fibrosa quística, clásico enfermedad neuromuscular). En el caso de pacientes sin síntomas "clásicos" de la enfermedad paratiroidea, el nuevo 2009 directrices sugieren la cirugía para aquellos que cumplan los siguientes criterios (Tabla 56-1): 1. El suero de calcio más de 1,0 mg / dl por encima de la referencia límite 2. El aclaramiento de creatinina <60 cc / min 534 SECCIÓN 8 paratiroides Cirugía 3. Marcada disminución de la densidad ósea en cualquier sitio (puntuación T < 2.5 o fractura por fragilidad) 4. Edad <50 años Una lista razonable de prueba a considerar antes de la cirugía es contenida en la Tabla 56-2. Cirugía Asurfeit de pruebas de imagen se han desarrollado y aplicado por separado o en combinación para la localización preoperatoria (ver Capítulo 57, Guía para preoperatoria paratiroidea Localización Testing). El fundamento para la localización paratiroidea anormal tejido antes de la cirugía es que las glándulas pueden ser notoriamente impredecible en su ubicación. Aunque la mayoría paratiroidea adenomas se identifican en regiones próximas a su embriológicamente posición prevista (los cuatro polos de la glándula tiroides), algunos no (ver son los capítulos 2, Applied Embriología del Thyroidand ParathyroidGlands, and60, mínimamente invasiva Individual Glándula paratiroides Exploración). En tales situaciones, un experimentado Se necesita cirujano paratiroidea para localizar la paratiroides ectópica glándula. En tales manos, el 95% de la paratiroides anormal glándulas serán descubiertos y eliminados en el momento de inicial surgery.However paratiroides, en el cuello patientwithprevious cirugía, tales altas tasas de éxito no se logran por lo general, ni siquiera por cirujanos paratiroides expertos. La localización preoperatoria del tejido paratiroideo anormal puede ser extremadamente útil bajo estas circunstancias. La localización preoperatoria también es necesario para aquellos pacientes que están paratiroidectomía consideringminimally invasiva (MIP). Estas técnicas se discuten y su uso en detalle en los capítulos 60, mínimamente invasiva individuales Glándula paratiroides Exploración, 61, mínimamente invasiva Videoasistida paratiroidectomía, y 62, Anestesia Local para la tiroides y paratiroides Cirugía). Después de la cirugía, los índices bioquímicos vuelven rápidamente a la normalidad. 52 El calcio sérico no tiende a caer por debajo de lo normal, una situación que era característico de una época anterior, cuando primaria hiperparatiroidismo era una enfermedad sintomática con manifiesta participación esquelético ("síndrome del hueso hambriento"). Vague o síntomas constitucionales pueden o no pueden mejorar después de la cirugía, mientras que la hipertensión y la enfermedad de úlcera péptica, si están presentes, son poco probable que remitir. La cirugía es de claro beneficio en la reducción de la incidencia de nephrolithiasis.53,54More recurrente del 90% de los pacientes con la enfermedad de la piedra y el hiperparatiroidismo no hacer formar cálculos adicionales después de la cirugía paratiroidea, y los pocos los que lo hacen se cree que tienen un segundo motivo de su litiasis. La cirugía también conduce a una mejora en el hueso densidad mineral en los pacientes con hiperparatiroidismo primario (Figura 56-3) .52,55 Los datos están disponibles de nuestro grupo spanning hasta 15 años de seguimiento postoperatorio. En tanto posmenopáusica mujeres y otros, conduce a una paratiroidectomía Aumento del 10% al 12% de la densidad ósea en la columna lumbar y fémur cuello. El aumento se observa principalmente dentro de los primeros pocos años de la cirugía y se sostiene más de una década después de la cirugía. En pacientes con hiperparatiroidismo que tienen osteopenia vertebral o la osteoporosis en el momento del diagnóstico, el postoperatorio aumento en la densidad ósea vertebral es aún mayor, con un promedio 20% después parathyroidectomy.10 La notable mejora visto en pacientes con baja densidad ósea vertebral argumenta para la cirugía en los que tienen esponjoso, así como la pérdida de hueso cortical y ha llevado a la directriz de apoyo para la paratiroidectomía pacientes con osteoporosis en cualquier sitio (ver Cuadro 38-1). Administración Médica Entre cohortes típicas en los Estados Unidos, alrededor de 50% de pacientes con hiperparatiroidismo primario no cumplen ninguna directrices quirúrgicas. La mayoría de los pacientes no experimentan significativa cambio en el suero de calcio, fósforo, PTH, vitamina D, alcalina fosfatasa, o calcium.52,55,56 urinaria En agudo contraste para el cambio en la densidad mineral ósea observada en los pacientes después de paratiroidectomía, columna lumbar, cuello femoral y radio la densidad mineral ósea también mostró estabilidad en este grupo por la mayor parte de la primera década del seguimiento (ver Figura 56-3) .52,55 No se observó cambio en la densidad ósea en cualquiera de los tres sitios en el subgrupo de mujeres posmenopáusicas para el mismo período de tiempo. Este hallazgo es particularmente sorprendente en vista de la expectativa de la menopausia y la disminución relacionada con la edad en mineral ósea densidad en pacientes de sexo femenino a medida que progresan a través de su años intermedios. Con un seguimiento más prolongado, sin embargo, una significativa disminución de la densidad ósea se ha documentado en los sitios que contienen hueso cortical más (cadera y antebrazo) .55 Esto sugiere que la observación prolongada sin intervención puede colocar sujetos en riesgo. Tabla 56-1 actual frente Directrices previas para la cirugía en Asintomática Hyperparathyroidism5 Primaria Directrices Desde Criterios 1990 2002 2009 El calcio sérico (Encima normal) 1-1,6 mg / dl 1,0 mg / dl 1,0 mg / dl Urinaria de 24 horas calcio > 400 mg> 400 mg - La creatinina despeje Reducido por 30% Reducido por 30% <60 cc / min Mineral ósea densidad Z-score ? 2.0 (Antebrazo) T-score ? 2,5 (cualquier web) T-score <? 2,5 / fragilidad fractura Edad <50 <50 <50 Tabla 56-2 Evaluación antes de considerar la cirugía en Hiperparatiroidismo Primario Categoría Prueba Advertencia Calcio bioquímica sérica, albúmina, PTH, 25 (OH) VITD No calcio ionizado rutina. Necesario para normocalcémico HPTP Urinario bioquímica Urinaria 24 horas calcio y creatinina Descartar la Ciudad de Hamburgo Esquelético Hueso Evaluación densitometría (DXA) Genética MEN1 prueba: el papel de las pruebas genéticas poco claro Considere con el paciente / antecedentes familiares de Zollinger-Ellison síndrome o familia historia HPTP MEN2: RET prueba genética Feocromocitoma / MTC en paciente o miembro de la familia CAPÍTULO 56 Primario Hiperparatiroidismo 535 SECCIÓN 8 Una minoría de los pacientes pueden experimentar un curso menos benigna si se siguen sin intervención. En nuestra década de el seguimiento de los pacientes, se encontró que 27% de los asintomáticos pacientes desarrollaron uno o más nuevos Institutos Nacionales de Indicaciones de la Salud (NIH) de la Conferencia de Consenso para la cirugía mientras que bajo la observación, mientras que más de un largo de 15 años período, totalmente 35% de los pacientes desarrolló nueva criteria.52,55 Las indicaciones para la cirugía incluyen hipercalcemia marcada o hipercalciuria, o la reducción de la densidad ósea cortical. Debería que señalar, sin embargo, que ninguno de los pacientes desarrollaron una nueva, clínicamente complicación abierta de su enfermedad (es decir, de cálculos renales o fractura). No hubo características identificables que predijeron qué pacientes tendrían enfermedad progresiva y que no lo haría, aunque los que tenían enfermedad progresiva tendían a ser más jóvenes que los que no lo hicieron. De hecho, la progresión de la enfermedad se observó en más del 60% de los pacientes menores de 50 años, mientras que en los mayores de 50 años, sólo el 23% desarrolló nuevas indicaciones para la cirugía, mientras que en observación. 57 Estos datos proporcionan apoyo basado en la evidencia para un criterio para la cirugía relacionada con la edad. Por lo tanto, los pacientes que no se someten a cirugía deben ser seguido muy de cerca, y los que desarrollan nuevas indicaciones para la cirugía se debe ofrecer la paratiroidectomía. En los pacientes seguido sin cirugía, las recientes directrices 2009 sugieren que el calcio y los niveles séricos de creatinina deben obtenerse cada 12 meses, mientras que la densitometría ósea deben ser repetida anualmente o cada dos años, dependiendo de la disponibilidad (Tabla 56-3). 24 horas las mediciones anuales de calcio urinario ya no son sugerido. Los pacientes deben ser instruidos para mantenerse bien hidratado y evitar diuretics.58 tiazida prolongado inmovilización, que puede aumentar la hipercalcemia e hipercalciuria, también debe avoided.59 Aunque los pacientes se les recomienda con frecuencia para limitar su la ingesta de calcio en la dieta debido a la hipercalcemia, no lo hacemos abogar tal paso. En los pacientes con niveles normales de 1,25-dihidroxivitamina D3, Locker et al. observó ninguna diferencia en la excreción urinaria de calcio entre los de arriba (1.000 mg / día) y los de baja (500 mg / día) la ingesta de calcio diets.60 Por otro lado, en aquellos con niveles elevados de 1,25-dihidroxivitamina D3, las dietas altas de calcio se asociaron con el empeoramiento de la hipercalciuria. Esta observación sugiere que la ingesta de calcio en la dieta en el hiperparatiroidismo primario puede ser liberalizado a 1000 mg / día si la 1,25-dihidroxivitamina Niveles D3 no se incrementan, pero deben ser más bien controlado si esos niveles son elevados. Tratamiento de Drogas Fosfato Oral Fosfato oral puede reducir el calcio sérico por hasta 1 mg / Problemas dL.61,62 con fosfato oral incluyen gastrointestinal limita tolerancia, posible nuevo aumento en los niveles de PTH, 10% FIGURA 56-3 La densidad ósea de más de 15 años en el hiperparatiroidismo primario. Los datos se presentan como porcentaje de cambio a partir de la densidad ósea basal medición por sitio. Las diferencias significativas respecto al valor basal en p <0,05. (De Rubin MR, et al: J Clin Endocrinol Metab 341: 1249, 2008, con permiso.) Tabla 56-3 actual frente Directrices previas para Siguiendo Los pacientes con HPTP asintomático que no se someten Paratiroidea Surgery5 Medición Mayor Directrices Directrices recientes Suero de calcio Semestralmente Anualmente Urinaria de 24 horas calcio Anualmente No se recomienda El aclaramiento de creatinina Anualmente No recomendado El suero creatinina Anualmente Anualmente La densidad ósea Anualmente Anualmente o bianualmente Abdominal de rayos X Anualmente No recomendado 536 SECCIÓN 8 paratiroides Cirugía y la posibilidad de calcificaciones de los tejidos blandos después de largo plazo usar. Este agente ya no recomendable como un tratamiento a largo plazo es para el hiperparatiroidismo primario. Los bifosfonatos Los bifosfonatos son agentes antirresortivos con un global efecto de reducir el recambio óseo. A pesar de que no lo hacen afectará directamente la secreción de PTH, los bifosfonatos podrían reducir suero y los niveles de calcio urinario. El alendronato ha sido estudiada más ampliamente en hyperparathyroidism.63-66 primaria Estos, estudios controlados aleatorios normalmente documentados aumento de la densidad mineral ósea de la columna lumbar y la cadera regiones, junto con reducciones en los marcadores de recambio óseo. Excepto para los sujetos observados en el estudio de Chow et al., 64 de suero calcio generalmente son sin cambios. Estos resultados sugieren que una bisfosfonatos, como el alendronato, podría ser útil en pacientes con baja densidad ósea en los que la cirugía paratiroidea no es realizar. Terapia de estrógeno y estrógeno selectivo Moduladores del receptor de En las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario que reciben terapia de reemplazo de estrógeno, un 0,5 a 1,0 mg / dl reducción en el total de los niveles de calcio sérico es generalmente visto, aunque los niveles de PTH no change.67,68 Estudios de hueso la densidad mineral en pacientes tratadas con estrógeno con primaria hiperparatiroidismo han documentado un efecto saludable de la densidad ósea tratamiento en el cuello femoral y lumbar spine.69 Así, en la mujer posmenopáusica con primaria hiperparatiroidismo que requiere estrógeno para los síntomas de menopausia, los niveles de calcio en suero se puede esperar a caer mientras que la densidad mineral ósea (BMD) puede mejorar. El único estudio de la modulador selectivo del receptor de estrógeno, raloxifeno, fue un ensayo a corto plazo (8 semanas) en 18 mujeres posmenopáusicas. El raloxifeno (60 mg / día) dio lugar a una estadísticamente significativa Aunque la reducción pequeña (0.5 mg / dL) en el calcio sérico concentración y en los marcadores de turnover.70 hueso Hay se dispone de datos a largo plazo sobre la densidad ósea con raloxifeno en hiperparatiroidismo primario. Agentes calciomiméticos Los calcimiméticos actúan sobre la célula paratiroidea sensible al calcio receptor, imitando el efecto del calcio extracelular.Esto conduce a la activación de este receptor y la inhibición subsiguiente de la función de células paratiroideas. El ligando de primera generación, fenilalquilamina (R) -N- (3-metoxi-alfa-feniletil) -3- (2-clorofenil) -1propilamina (R-568), es un calcimimético compuesto que aumenta el calcio citoplásmico y reduce La secreción de PTH in vitro, y en un estudio de dosis única se demostró para inhibir la secreción de PTH y las concentraciones de calcio sérico inferiores en postmenopausalwomen con hiperparatiroidismo primario. 71 El ligando de segunda generación, cinacalcet, reduce la tonormalinprimaryhyperparathyroidism serumcalciumconcentration. 72-74Althoughtheserumcalciumconcentrationnormalizes, PTHlevels decreasebutdonot regresan tonormal.Theurinary la excreción de calcio no cambia ni el hueso promedio la densidad mineral, incluso después de 3 años de la administración de cinacalcet. Cinacalcet también ha demostrado ser eficaz en la reducción los niveles de calcio en suero en sujetos con primaria intratable hyperparathyroidism75 y carcinoma.76 paratiroidea inoperable Presentaciones inusuales Enfermedad neonatal Hiperparatiroidismo primario neonatal es una forma rara de primaria hiperparatiroidismo causada por la inactivación homocigotos del receptor sensible al calcio. Cuando está presente en una forma heterocigótica, es un estado hipercalcémico benigna, conocido como hypercalcemia.77 familiar hipocalciúrica Sin embargo, en el homocigotos, forma neonatal, hipercalcemia es grave y la condición es fatal si no se reconoce temprano. El tratamiento de elección para la hipercalcemia neonatal es temprano paratiroidectomía subtotal para eliminar la mayor parte de la tejido paratiroideo hiperplásico. El hiperparatiroidismo primario en Embarazo El hiperparatiroidismo primario en el embarazo es una preocupación principalmente por su efecto potencial sobre el feto y neonate.78,79 Las complicaciones del hiperparatiroidismo primario en el embarazo incluir el aborto espontáneo, bajo peso al nacer, supravalvular estenosis aórtica, y tetania neonatal. Esta última condición es el resultado de la supresión fetal glándula paratiroides por unos niveles altos de calcio materno, que atraviesa fácilmente la placenta durante el embarazo. Los niños con esta condición, que se utilizan para la hipercalcemia en el útero, tienen hipoparatiroidismo funcional después del nacimiento y pueden desarrollar hipocalcemia y tetania en los primeros días de vida. Hoy en día, con la mayoría de los pacientes (o no embarazada) que aparecen con una forma leve de hiperparatiroidismo primario, un individualizada Se aconseja enfoque de la gestión. Muchos pacientes con enfermedad muy leve puede seguirse de forma segura, con éxito resultados neonatales sin cirugía.
- Hiperparatiroidismo Primario aguda El término hiperparatiroidismo primario aguda (también conocido como crisis paratiroidea, el envenenamiento paratiroidea, intoxicación paratiroidea, y la tormenta paratiroidea) describe un episodio de amenaza para la vida hipercalcemia de aparición repentina en un paciente con hiperparatiroidismo primario. 80 Las manifestaciones clínicas de primaria aguda hiperparatiroidismo son principalmente aquellos asociados con severa hipercalcemia. La evaluación de laboratorio es notable, no sólo para los muy altos niveles de calcio en suero sino también para elevaciones extremas de la PTH a aproximadamente 20 veces lo normal. Aunque una historia de hipercalcemia leve persistente ha sido reportado en 25% de los pacientes, el riesgo de desarrollar hiperparatiroidismo primario aguda en un paciente con primaria asintomática leve hiperparatiroidismo es muy baja. Enfermedades médicas intercurrentes con la inmovilización puede precipitar el evento agudo. Temprano diagnóstico y tratamiento médico agresivo, seguida de curación quirúrgica, son esenciales para un resultado exitoso. Cáncer de la paratiroides Discute con mayor detalle en el capítulo 69, Carcinoma de paratiroides, cuentas de carcinoma de paratiroides para menos de 0,5% de casos de hyperparathyroidism.81 primaria La etiología de la enfermedad es desconocida, y sin factores de riesgo claros haber sido identificado. No hay evidencia para apoyar la maligna degeneración de adenomas benignos paratiroides previamente. Manifestaciones de la hipercalcemia son los efectos primarios de cáncer de paratiroides. La enfermedad no tiende a tener un tumor mayor efecto, extendiendo lentamente en el cuello. La enfermedad metastásica es CAPÍTULO 56 Primario Hiperparatiroidismo 537 SECCIÓN 8 un hallazgo tardío, con pulmón (40%), el hígado (10%), y los ganglios linfáticos (30%) la participación observa más comúnmente. El perfil clínico de cáncer de paratiroides difiere de la hiperparatiroidismo primario de benigno en que ningún predominio femenino que se ve en los pacientes con carcinoma, y elevaciones en el calcio sérico y PTH son mucho mayores. Un palpable masa en el cuello, claramente inusual en el hiperparatiroidismo primario benigno, ha sido reportado en 30% a 76% de los pacientes con cáncer de paratiroides. La cirugía es el único tratamiento eficaz disponible actualmente para esta enfermedad. La mayor posibilidad de curación se produce con la primera operación. Una vez que la enfermedad reaparece, cura es poco probable, aunque la enfermedad puede arder durante muchos años después. El tumor no es sensible a la radiación, aunque existen reportes aislados de tumor de regresión con radiación localizada therapy.When metástasis se produce, la eliminación aislado es una opción, especialmente si solamente uno o dos nódulos se encuentran en el pulmón. Tales resecciones aislados de la enfermedad metastásica no son curativos, pero pueden conducir a remisiones prolongadas, a veces durante varios años. Del mismo modo, la citorreducción local de tejido del tumor en el cuello puede ser paliativo, aunque tejido maligno es invariablemente dejó detrás. Finalmente, los agentes quimioterapéuticos tradicionales tienen no sido útil. La inmunoterapia, que de manera óptima a recaudar títulos de anticuerpos frente a PTH, se ha informado previamente para mejorar hypercalcemia.82 refractaria De hecho, un reciente informe proporcionado pruebas del efecto antitumoral en un solo caso de Inmunización PTH en cancer.83 paratiroidea metastásico Si la cirugía no es una opción, la atención se centra en cambio en el control de hipercalcemia. Los bifosfonatos intravenosos han sido utilizado en su calidad de agentes que tratan hipercalcemia grave pero no tienen un efecto a largo plazo. El calcimimético agentes prometedores para ofrecer efectos de disminución de calcio de forma ambulatoria. Nuestro grupo informó en un solo paciente tratado con el calcimimético R-568, que, a pesar de ampliamente enfermedad metastásica, se habían mantenido los niveles de calcio sérico en un rango que le permitió volver a un funcionamiento normal durante casi 2 años.84 cinacalcet tiene utilidad en la gestión de paratiroides cancer.76 Los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos Administración aprobó esta calcimimético para el tratamiento de la hipercalcemia en pacientes con cáncer de paratiroides. Los fármaco mejora el nivel de calcio en suero y disminuye los síntomas de náuseas, vómitos y letargo mental, que son comunes concomitantes de hipercalcemia marcada. No hay datos sobre el efecto de Cinacalcet sobre el crecimiento tumoral en paratiroidea cáncer. Aunque quedan muchas preguntas, este agente ofrece una opción para el control de la hipercalcemia intratable cuando la extirpación quirúrgica del recurrente maligno o enfermedad metastásica ya no es una opción. Normocalcémico Primaria El hiperparatiroidismo Aunque el término hiperparatiroidismo primario normocalcémico ha estado en uso desde la década de 1960, los aumentos en los niveles de PTH eran a menudo debido a las limitaciones de la tecnología de ensayo. Por ejemplo, mide el radioinmunoensayo midmolecule para PTH fragmentos de PTH, además de la molécula intacta. Además, muchos pacientes considera que tienen normocalcémico HPTP en realidad tenía el hiperparatiroidismo secundario resultante de hipercalciuria, insuficiencia renal, y cierta formas de hígado y enfermedades gastrointestinales. Coexistencia vitamina La deficiencia de D e hiperparatiroidismo primario pueden bajar elevación del calcio sérico en el rango normal y es posiblemente la explicación más común para paratiroidea elevada hormona y los niveles normales de calcio sérico. La deficiencia de vitamina D y la insuficiencia son comunes en el hiperparatiroidismo primario. 85 El diagnóstico de primaria normocalcémico hiperparatiroidismo requiere que el paciente tiene niveles de 25-hidroxivitamina D dentro del rango fisiológico normal (> 30 ng / ml). Se ha hecho evidente, sin embargo, que estas causas secundarias para pesar hiperparatiroidismo, hay individuos con niveles persistentemente elevados de PTH y calcio normales los niveles. Estos individuos se reconocen con frecuencia en el proceso de evaluación de la masa ósea. Aunque algunos de estos pacientes pueden representar las primeras manifestaciones del hiperparatiroidismo primario, otros parecen tener anomalías que no son claramente progressive.86,87 El más reciente conferencia de consenso sobre el hiperparatiroidismo primario ha reconocido la entidad del hiperparatiroidismo primario normocalcémico como un fenotipo de la disease.88 Para hacer esto diagnóstico, causas secundarias de hiperparatiroidismo deben ser descartar, y se midieron los niveles de vitamina D y cualquier deficiencia repletado. Referencias Para obtener una lista completa de referencias, vaya a expertconsult.com. 538 SECCIÓN 8 paratiroides Cirugía
- Carcinoma de paratiroides Carcinomas de paratiroides son neoplasias raras, lo que representa menos del 1% de todos los casos de HPT primario en la mayoría de series de gran tamaño. 48,49 La variabilidad en la incidencia de este tumor en diferentes partes del mundo pueden representar verdaderas diferencias geográficas o variaciones en los criterios patológicos para el diagnóstico de carcinoma de paratiroides. La mayoría de los casos ocurren en el cuarto al sexto décadas de vida, y en contraste con el predominio femenino observado para los adenomas, no hay diferencias de sexo en la incidencia de carcinomas.50 En muy raras ocasiones, estos tumores han sido reportado en la edad pediátrica group.Most pacientes afectados tienen los niveles de calcio en suero en exceso de 14 mg / dL, y metabólica las complicaciones son mucho más frecuentes que en los pacientes con adenomas. En raras ocasiones, el carcinoma de paratiroides se produce en el contexto de larga data secundaria HPT.51 paratiroidea carcinoma ha sido reportado en hasta 15% de los pacientes con la HPT-JT syndrome.52 un aumento del riesgo también ha sido reportados en pacientes con HPT familiar aislada, 53 pero estos tumores ocurrir muy raramente en asociación con MEN 1 y 2A.54,55 Los tumores son a menudo palpable clínicamente y aparecen como illdefined masas que son densamente adherente a la blandos adyacentes tejidos o de la glándula tiroides. Algunos carcinomas pueden ser completamente encapsulado y puede ser imposible de distinguir de adenoma. En la serie de casos reportados por Wang y Gaz, la carcinomas tenía diámetros medios y pesos de 3 cm y 6.7 g, respectivamente. La mayoría de los tumores son firmes y de color gris-blanco sobre sección (véase el capítulo 69, Carcinoma de paratiroides) 0.56 Los carcinomas son generalmente compuestos por células principales dispuestas en hojas o patrones trabeculares sólido. Las células componente puede diferir mínimamente de los de adenomas o puede mostrar considerable pleomorfismo y anaplasia (Figura 70-9). Tumores que contiene un predominio de clara (vacuolado) jefe células o oncocitos también ocurrir, y carcinomas que contienen un mezcla de los diversos tipos de células no son infrecuentes. Como reportado por Schantz y Castleman, las características principales para el diagnóstico de carcinoma incluir la presencia de espesor bandas fibrosas, la actividad mitótica, invasión capsular y vascular invasion57 (Figura 70-10). Sin embargo, ni mitótico actividad ni el crecimiento trabecular son específicos para malignancy.35 Áreas de fibrosis, por ejemplo, pueden ser prominentes en gran adenomas, particularmente aquellos con cambio quística y en casos de S-HPT.14 Por otra parte, la actividad mitótica se produce en un sustancial porción de adenomas e hiperplasias, aunque la presencia de mitosis anormales es característico de los carcinomas. La presencia de colecciones de células principales neoplásicas en las cápsulas neoplasias de paratiroides (atrapamiento) no puede ser utilizado como un criterio de malignidad, ya que esta característica se produce comúnmente en adenomas. Sin embargo, la invasión de los tejidos blandos adyacentes, perineural espacios, o glándula tiroides es diagnóstica de carcinoma.49 Los adenomas deben distinguirse de las hiperplasias y conocimiento de los resultados de la ecografía, 99mTc-sestamibi gammagrafía, hallazgos operatorios, y PTH intraoperatoria Ensayos (IOPTH) es esencial para este distinction.41-46 mayoría de los adenomas involucrar a una sola glándula, mientras que la ampliación de por lo menos dos glándulas suele ser evidente en la gammagrafía con 99mTc-sestamibi en los casos de adenomas dobles e hiperplasias. Múltiple estudios han confirmado la capacidad de los ensayos para IOPTH guiar la toma de decisión quirúrgica mediante la predicción de precisión si o no glándulas hipersecretante adicionales permanecen en el cuello después de la eliminación de la glándula (s) identificado por preoperatoria localización studies.46 La presencia de un único ampliado y la glándula hipersecretante con tres glándulas normales es prácticamente diagnóstico de adenoma. En la práctica actual, el más grande glándula, identificados por 99mTc-sestamibi gammagrafía o la ecografía, se retira y si el nivel de PTH tal como se determina por IOPTH cae más de 50% dentro de 10 minutos después de la escisión, el procedimiento quirúrgico se concluye sin tener que identificar las glándulas restantes. La distinción de adenoma de paratiroides de otros tumores que ocurre en esta región suele ser sencillo. En ocasiones, sin embargo, puede ser difícil distinguir paratiroidea adenomas de los tumores de células foliculares de la tiroides, tumores de células C, y paragangliomas. Debido a que un pequeño número de paratiroidea adenomas pueden ocurrir dentro de la tiroides y mayo tener una arquitectura folicular, la correcta interpretación de una pequeña muestra de tejido o sección de congelados pueden ser particularmente desafiante. Como se ha indicado en una sección anterior, folicular de tiroides coloide menudo contiene cristales de oxalato birrefringentes, mientras que tejido paratiroideo no lo hace. La inmunohistoquímica es de valor particular en la distinción de folicular y paratiroidea tumores. Células foliculares son típicamente positivo para tiroglobulina y el factor de transcripción tiroideo (TTF) -1, mientras células principales paratiroides son negativas para estos marcadores, pero son positivas para cromogranina y la hormona paratiroidea. Algunos adenomas paratiroideos pueden ser difíciles de distinguir de carcinomas medulares. Estos últimos son los tumores, sin embargo, positivo para la calcitonina, cromogranina, y carcinoembrionario antígeno. Los paragangliomas son negativos para TTF-1, pero son reactivos para cromogranina y sustentacular S-100 positivas las células que están presentes típicamente alrededor de los nidos de células. Bondeson, Sandelin, y Grimelius examinó 95 casos de tumores paratiroides diagnosticados previamente como carcinoma con el fin para definir las características de malignancy.35 Cincuenta y seis casos que demostrado invasión extracapsular o recurrencia después de primaria resección fueron clasificados como carcinomas definitivas, mientras que el resto fueron clasificados como dudosos. Fibrosis (Desmoplasia), atipia nuclear, macronucléolos y mitótico actividad fueron más frecuentes en el grupo de carcinoma, pero ninguna de estas características era de diagnóstico de carcinoma. La tríada de la actividad mitótica en exceso de 5 campos por 50 de alta potencia, macronucléolos y necrosis se asoció con agresividad comportamiento. La actividad mitótica fue un factor pronóstico pero era de especificidad diagnóstica limitada porque la frecuencia de mitosis en carcinomas no excedieron los valores observados en adenomas en aproximadamente 50% de los casos. Estos hallazgos subrayar el hecho de que el diagnóstico de carcinoma puede hacerse sólo en la presencia de inequívoca invasiva crecimiento. Análisis de ploidía se ha utilizado también como un adjunto a la diagnóstico de carcinoma. Algunos autores han observado una alta frecuencia de aneuploidía en los carcinomas, pero otros tienen no encontraron diferencias significativas entre los adenomas y carcinomas. 58,59 aneuploidía puede, sin embargo, ser un importante factor pronóstico en estos tumores, y Levin et al. demostrado que los pacientes con carcinomas aneuploides tenían una pobre pronóstico que aquellos con diploide tumors.34 Algunos autores han demostrado que la actividad proliferativa, tal como se evaluó con el anticuerpo monoclonal Ki-67 (MIB-1), es útil en la distinción de carcinomas y adenomas.60,61 Sin embargo, en la serie de casos notificados por Abbona et al., había no hay diferencias significativas en las fracciones entre proliferativas carcinomas agresivos y adenomas.60 Como con mitótico actividad, el índice de marcaje Ki-67 puede ser útil en la predicción pronóstico en el grupo de carcinomas. Erickson et al. tener informado de que una combinación de Ki-67 y p27, un cyclindependent inhibidor de quinasa, puede ser útil en la distinción de los adenomas de paratiroides y carcinomas.61 En su estudio, carcinomas tenía Ki-67 índices de etiquetado significativamente más altos y los índices de etiquetado p27 más bajos que los adenomas. Los análisis de bcl-2, p53, y el retinoblastoma (RB) producto del gen no son útiles para distinguir entre adenomas y carcinomas.62,6 Las mutaciones del gen HRPT2 / CDC73 (1q25-q32), que codifica parafibromin, son responsables del desarrollo del síndrome HPT-JT, que se caracteriza por un aumento frecuencia de carcinoma.64,65 paratiroidea Este gen estaba implicado posteriormente en el desarrollo de esporádica carcinomas paratiroides como resultado de mutaciones que conducen a la la inactivación de parafibromin.66,67 Shattuck et al. más demostrado que un subgrupo de pacientes que fueron positivos para mutaciones somáticas del gen también fueron positivos para una línea germinal mutación de la misma gene.67 Este hallazgo sugirió que un subconjunto de pacientes con carcinomas aparentes paratiroides esporádicos podría tener el síndrome HPT-JT o una forma frustrada de el síndrome. Parafibromin es una proteína nuclear que es predominantemente expresa de forma ubicua y que es altamente conservadas en la evolución. 68 Como parte del factor-1 de la polimerasa-asociado (PAF-1) complejo que interactúa con la RNA polimerasa II, parafibromin es un mediador crítico de los eventos transcripcionales de la histona modificación, remodelación de la cromatina, la iniciación, y alargamiento. Parece que tiene doble función como una oncoproteína y supresor de tumores en células de mamífero, dependiendo el medio ambiente celular específica. Pérdida de parafibromin como se determina por inmunohistoquímica se informó como un marcador para el carcinoma de paratiroides esporádica y HPT-JT asociado adenomas por Tan et al.69 (Figura 70-11). Resultados similares han sido reportados por otra workers70,71; Sin embargo, nuestros propios estudios han demostrado una pérdida de parafibromin en algunos adenomas no asociados con síndrome HPT-JT, mientras que algunos carcinomas haber sido positive.72 Basado en una revisión detallada literatura, el 46% de los carcinomas se han notificado a ser negativos para parafibromin, mientras que el 88% ha sido reportado como negativo o débilmente positivo. Algunas de las diferencias en la frecuencia de la negatividad son muy probablemente relacionada al caso los criterios de selección, las diferencias en anticuerpos primarios y métodos de recuperación, y diferentes criterios para la evaluación de los patrones de reactividad. Es de interés el hecho de que la tinción parafibromin se ha observado en metastásico carcinomas de paratiroides de pacientes con enfermedades crónicas failure.73 renal pesar de estas reservas, la pérdida de parafibromin ejerce alguna promesa como un marcador de malignidad. Por favor, ver el Expert Consult sitio web para más discusión de este tema. El diagnóstico de carcinoma es más a menudo sugerido por el presencia de una glándula agrandada que se adhiere a la adyacente tiroides o tejidos blandos. En estos casos, una resección en bloque con extirpación de la tiroides adyacente es el tratamiento de elección. La distinción entre los cambios regresivos en un carcinoma y adenoma de paratiroides puede ser imposible en el momento de la sección congelada.
- Hiperplasia de células Jefe Primaria Primaria jefe de hiperplasia de células (P-CCH) es responsable de aproximadamente 15% de todos los casos de HPT primario y es más común en las mujeres que en los hombres. Este trastorno se caracteriza por un aumento absoluto de la masa de células del parénquima, resultando Mde una proliferación de células jefe, oncocitos, y oncocitos transición en múltiples glándulas paratiroides en el ausencia de un estímulo conocido por PTH hypersecretion.77 Este enfermedad puede ocurrir esporádicamente (75% de los casos) o puede ocurrir como una manifestación de uno de los síndromes hereditarios HPT (Tabla 70-1). Prácticamente todos los pacientes con MEN 1 tendrán evidencia de HPT primario, mientras que sólo aproximadamente el 20% y el 30% de los pacientes con MEN 2A tendrá este disorder.78,79 Hiperplasia paratiroidea primaria no se produce en pacientes con MEN 2B o en aquellos pacientes con familiar (aislado) carcinoma medular de tiroides (FMTC) (véanse los capítulos 65, Quirúrgica Manejo de la Enfermedad paratiroidea multiglandular, y 67, Gestión de paratiroides en el MEN Síndromes). Ampliación simétrica de todas las glándulas paratiroides se produce en aproximadamente el 50% de todos los pacientes con P-CCH, mientras los restantes pacientes tienen enlargement.86,87 asimétricas La ex modelo se ha denominado hiperplasia tan clásico; este último se ha denominado hiperplasia pseudoadenomatous. La distinción entre la hiperplasia asimétrica y adenoma puede ser muy difícil a veces. El término oculto hiperplasia se refiere a aquellos casos en los que hay un mínimo la ampliación de todas las glándulas. El tipo celular predominante en P-CCH es la célula principal, aunque proporciones variables de oncocitos, oncocitos transición, y células principales vacuoladas pueden estar presentes (Figura 70-12) 0,14 Las cantidades de células estromales de grasa se reducen notablemente en general, pero puede haber una variación considerable en el número de células de grasa en diferentes áreas de la glands.Accordingly,una pequeña biopsia de una glándula agrandada puede dar una relación baja de células principales de estroma células grasas. Casos ocasionales de P-CCH puede haber aumentado el número de células de grasa del estroma en todo; esta entidad ha sido referido como lipohyperplasia.88 En los casos de P-CCH, la proliferación de las células principales puede ocurrir en un patrón difuso o nodular. El patrón nodular es más común y puede ser más evidente en las primeras fases de la enfermedad. Células principales hiperplásicos son por lo general dispuestos en UNA B Figura 70-11 A, paratiroides adenoma manchada para parafibromin. Todos los núcleos se tiñen positivamente. B, el carcinoma de paratiroides manchado por parafibromin. El tumornúcleos de las células en esta área del tumor son negativos. CAPÍTULO 70 Patología Quirúrgica de la glándulas paratiroides 677 SECCIÓN 8 Marcadores adicionales que se han sugerido para el diagnóstico de malignidad en los tumores paratiroides incluyen aumento expresión de galectina-374 y gen de la proteína producto (PGP) 9.575 y la pérdida de la polyposi adenomatosa coli (APC) product.76 Sin embargo, el uso de estos marcadores requiere adicional estudio.
- La localización preoperatoria para la cirugía paratiroidea en pacientes con hiperparatiroidismo primario INTRODUCCIÓN - El hiperparatiroidismo primario es generalmente causada por un adenoma solitario benigno (80 a 85 por ciento), pero también puede ser debido a la doble adenomas (de 2 a 5 por ciento), hiperplasia nodular o difusa (10 a 15 por ciento), o carcinoma de paratiroides (< 1 por ciento) [1]. Una exploración paratiroidea cuatro glándula abierta tradicionalmente ha sido considerado como el estándar de oro para los pacientes sometidos a cirugía del hiperparatiroidismo primario. Sin embargo, un enfoque más centrado, mínimamente invasiva a la cirugía paratiroidea está siendo adoptada en muchos centros [2]. Técnicas de localización se utilizan sobre todo en pacientes que han confirmado bioquímicamente hiperparatiroidismo primario esporádica para identificar a los pacientes que son candidatos para un abordaje mínimamente invasivo. También son importantes en pacientes sometidos a cirugía correctiva para la enfermedad persistente o recurrente. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario hereditaria generalmente se someten a exploración paratiroidea bilateral, incluso en el caso de un estudio de localización positiva, debido al potencial para la hiperplasia asimétrica. Los estudios de localización, junto con las pruebas de la hormona paratiroidea intraoperatoria, pueden ayudar a minimizar la extensión de la disección quirúrgica, identificar la patología tiroidea concurrente, y en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o persistente, pueden ayudar a detectar tejido paratiroideo ectópico. Sin embargo, no se deben utilizar estudios de localización para diagnosticar o confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo o para determinar la necesidad de cirugía. Los estudios de localización no sustituyen la recomendación de que la cirugía paratiroidea sólo debe ser realizada por cirujanos altamente experimentados [3]. Las técnicas y el papel de la localización preoperatoria en pacientes con hiperparatiroidismo primario serán revisados aquí. La toma de decisiones en relación con el papel de la terapia quirúrgica y los detalles del tratamiento quirúrgico en estos pacientes y el papel de la cirugía para el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal terminal se discute en otro lugar. PAPEL DE localización preoperatoria - Los estudios de imagen no se utilizan en el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debido a las altas tasas de falsos positivos, que pueden variar de 5 a 25 por ciento (cuadro 1). Además, un resultado positivo de formación de imágenes de un solo enfoque no excluye de manera fiable la presencia de la enfermedad paratiroidea multiglandular [4]. Por el contrario, los estudios de localización preoperatorios ayudan a planificar el abordaje quirúrgico en pacientes con un diagnóstico confirmado bioquímicamente de hiperparatiroidismo primario, y en los que otras patologías se han descartado apropiadamente a cabo (por ejemplo, familiar hipocalciuria hipercalcémico benigna). Con la creciente aceptación de la cirugía mínimamente invasiva, estos estudios se utilizan principalmente para determinar si un paciente es candidato para un abordaje mínimamente invasivo [5-7]. (Ver "ensayos hormona paratiroidea y su uso clínico".) Experiencia radiológica disponible es un factor importante en la elección del tipo de pruebas de localización a realizar. Imágenes de localización deben mostrarse y disponible durante la operación, puesto que su revisión durante la exploración menudo guía útil cirugía exitosa. (Ver "modalidades de imagen" a continuación.) Paratiroidectomía mínimamente invasiva y unilateral - localización preoperatoria reduce el tiempo quirúrgico en la cirugía paratiroidea unilateral y si se requiere un procedimiento mínimamente invasivo se contempla [8-10]. El éxito de un enfoque mínimamente invasivo es altamente dependiente de resultados de las imágenes precisas, que ayuda en la limitación de la disección a la región donde el adenoma ha sido localizada. Para cada operación de paratiroides, la meta es la cura de la condición bioquímica, y por lo tanto, el ensayo de la hormona paratiroidea intraoperatoria debe utilizarse para confirmar el éxito de la operación mediante la demostración de una caída sustancial en el nivel de PTH [11-13]. Reoperación para el hiperparatiroidismo recurrente o persistente - Cinco a 10 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía para el hiperparatiroidismo tienen enfermedad recurrente o persistente [14]. En tales casos, el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe confirmarse bioquímicamente, y las indicaciones para la cirugía debe ser reevaluado. Estudios de localización exactas son obligatorios en los pacientes sometidos a cirugía de reintervención. Debido a la fibrosis de la cirugía previa y alteraciones en el lugar de la glándula paratiroides, las complicaciones, como una lesión del nervio recurrente laríngeo, hipoparatiroidismo permanente y enfermedad persistente, son típicamente más altos [15,16]. Dos o más concordantes estudios de imagen preoperatorios, como exploración sestamibi, sestamibi-SPECT, ultrasonido, y 4D-TAC, deben localizar tejido paratiroideo hiperfuncional a la misma región antes de proceder con la segunda exploración, [17,18]. La tasa de éxito de la cirugía de reintervención sin localización preoperatoria es sólo el 60 por ciento. Varios estudios observacionales han reportado tasas de éxito de 95 por ciento o más con el uso de localización preoperatoria antes de reoperación [14,15,19]. Casi el 30 por ciento de los pacientes sometidos a reoperación tiene enfermedad de la glándula múltiple. Por lo tanto, los estudios de localización que identifican un adenoma único aparente no excluyen la existencia de glándulas paratiroides anormales en otros lugares La mejor prueba de imagen o una combinación de estudios para la persistencia de la enfermedad no ha sido determinada. Los dos estudios más grandes incluyen 288 y 102 pacientes y exploraciones sestamibi comparación, exploraciones talio-tecnecio, resonancia magnética, tomografía computarizada, ecografía y la cateterización venosa selectiva u otras pruebas invasivas [14,15]. Exploraciones sestamibi detectaron 67 a 77 por ciento de las glándulas anormales con pocos falsos positivos; los otros estudios no invasivos detectan ligeramente menos lesiones en una serie [15], pero de 15 a 20 por ciento menos en el otro [14]. La ecografía o TC guiados por aspiración con aguja fina de lesiones sospechosas de la hormona paratiroidea (PTH) de ensayo se puede realizar para confirmar que la lesión es tejido paratiroideo [20,21]. En un estudio de 44 pacientes, aspiración con aguja fina con ensayo de PTH tenía una especificidad y sensibilidad de 100 y 70 por ciento, respectivamente [21]. Arterial selectiva o angiografía venosa suele ser la siguiente modalidad de localización utilizado en caso de múltiples técnicas de imagen no invasivas no identifican una anormalidad [22-24]. Algoritmos para la evaluación de los pacientes sometidos a reoperación se han desarrollado (figura 1) [25,26]. Estos algoritmos, que se basan en la experiencia clínica, sugieren la realización de dos procedimientos no invasivos antes de la reintervención, uno de los cuales deben ser imágenes sestamibi. La otra es a menudo la ecografía, pero la elección está dictada por la experiencia disponible. Si los resultados de estos estudios son concordantes, se realiza la cirugía. Si los resultados son discordantes o no concluyente, el siguiente paso depende de la experiencia del centro de referencia y puede incluir cirugía, ya sea con la monitorización intraoperatoria de PTH o pruebas adicionales [25,26]. La prueba adicional incluye imágenes adicionales (CT, MRI) o posibles procedimientos invasivos (muestreo venoso selectivo). Varios estudios observacionales muestran que este enfoque permitió la identificación de la infractor glándula paratiroides o de las glándulas en el 92 a 97 por ciento de los casos reintervenidos [19,25,26]. Exploración bilateral del cuello - exploración paratiroidea Bilateral debe planificarse cuando Imaging estudios son negativos o muestran más de un foco de actividad, en los casos de hiperparatiroidismo secundario o terciario, se sospecha etiología hereditaria, o cuando la patología tiroidea concurrente es la cirugía presente y warrants. Exploración bilateral también se debe considerar para los pacientes varones de menos de 30 años de edad, debido a la mayor incidencia de neoplasia endocrina múltiple en estos pacientes [27]. En las manos de cirujanos experimentados, exploración bilateral tiene una alta tasa de curación y baja morbilidad [28-32]. (Consulte "exploración paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", sección "exploración paratiroidea bilateral '.) MODALIDADES DE IMAGEN - Como se mencionó anteriormente, se obtienen los estudios de imagen sólo después de la confirmación bioquímica del hiperparatiroidismo primario para ayudar a planificar el abordaje quirúrgico [33]. (Ver 'Función de la localización preoperatoria' arriba.) Sestamibi gammagrafía (escaneo tecnecio-99-sestamibi) en combinación con tomografía computarizada de emisión de fotón sestamibi (SPECT) tiene el valor predictivo positivo más alto de las técnicas de imagen disponibles, y algunos prefieren esto como el procedimiento de localización de elección para la cirugía inicial [2,34 , 35]. Sin embargo, SPECT no está disponible en todos los centros y algunos sestamibi uso plana como el estudio inicial de localización. Se necesitan técnicas complementarias adicionales para los pacientes con enfermedad persistente / recurrente o resultados no concluyentes sobre la exploración sestamibi o SPECT. Modalidades de imagen que se han utilizado con éxito para complementar sestamibi o SPECT incluyen ultrasonido, SPECT combinada con tomografía computarizada (fusión MIBI-SPECT-CT), tomografía computarizada de cuatro dimensiones, y 11C metionina tomografía por emisión de positrones (PET), combinada con la TC [22 , 34,36-41]. La utilidad de estas pruebas se discute en las siguientes secciones. La sensibilidad y el valor predictivo positivo de las técnicas de imagen se resumen en la tabla (tabla 1). Gammagrafía sestamibi - tecnecio-99m-methoxyisobutylisonitrile fue utilizado por primera vez (99m Tc-sestamibi o MIBI) para la gammagrafía cardíaca y se observó que concentrarse en los adenomas de paratiroides. 99mTc-sestamibi es absorbido por las mitocondrias en la tiroides y tejido paratiroideo; sin embargo, el radiotrazador es retenida por las células oxífilas mitocondrias ricas en glándulas paratiroides ya que en el tejido de la tiroides [42]. Imágenes planares se obtienen típicamente poco después de la inyección de 99m Tc-sestamibi y de nuevo en aproximadamente dos horas para identificar focos de actividad radiotrazador retenido consistente con tejido paratiroideo hiperfuncionante. Sestamibi gammagrafía solo ofrece detalle anatómico limitado. Una tomografía sestamibi negativa 99mTc no excluye el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, ya que se produce en el 12 a 25 por ciento de los pacientes con la enfermedad [43,44]. Escaneo Sestamibi es a menudo poco revelador en pacientes con hiperplasia paratiroidea, múltiples adenomas paratiroides, y en aquellos con enfermedad tiroidea coexistentes [8,45-51]. Enfermedad de la tiroides que requiere cirugía aumenta significativamente tanto la tasa negativa falsos positivos y falsos de la exploración sestamibi [52]. Falsamente exploraciones negativos también pueden ser causados por los bloqueadores de los canales de calcio que interfieren con la asimilación del isótopo por células paratiroideas [49]. Otras características de la glándula que pueden aumentar la probabilidad de una exploración negativa incluyen pequeño tamaño, la posición superior, y una escasez de células oxífilas [50,51]. Escaneo Sestamibi de tejido paratiroideo se puede mejorar mediante la combinación con imágenes tridimensionales (SPECT), una exploración de la resta de la tiroides, o fusión con imágenes de tomografía computarizada (MIBI-SPECT-CT) [45,53,54]. Estos se discuten a continuación. SPECT - sestamibi-emisión de fotón único tomografía computarizada (SPECT o MIBI-SPECT) es una exploración sestamibi tridimensional que proporciona imágenes de mayor resolución y mejora el rendimiento de la exploración con sestamibi (imagen 1). Las imágenes multidimensionales ilustran la profundidad de la glándula paratiroides o glándulas en relación con la tiroides y mejorar la detección de glándulas ectópicas que facilita paratiroidectomía mínimamente invasiva [48,53,55,56]. En estudios de comparación institución individuales utilizando una variedad de protocolos de formación de imágenes, la adición de SPECT mejora la sensibilidad para la identificación de las glándulas paratiroideas anormales a 92 a 98 por ciento en comparación con el 71 al 79 por ciento para la gammagrafía planar sestamibi [45,48,53,55,56 ]. A modo de ejemplo, en un estudio prospectivo de 338 pacientes con hiperparatiroidismo primario, SPECT detectó con éxito el 96 por ciento de los adenomas solitarios y el 83 por ciento de los adenomas dobles [45]. Sin embargo, se detectó que sólo el 45 por ciento de la hiperplasia multiglandular. SPECT reduce sustancialmente la probabilidad de perder la enfermedad multiglandular comparación con imagen planar [4,57]. Sin embargo, incluso con las imágenes que muestra un enfoque claro y brillante de una mayor actualización, enfermedad multiglandular sigue siendo una posibilidad [4,43,45,57]. Debido SPECT tiene una alta tasa (7-16 por ciento) [4,58,59] de la enfermedad multiglandular perdidas, un complemento validado para excluir la enfermedad multiglandular tales como el monitoreo de la hormona paratiroidea intraoperatoria o exploración paratiroidea cuatro glándula debe ser utilizado de forma rutinaria. SPECT y CT fusión - SPECT-CT añade la capacidad de discriminar adenomas paratiroides de otros puntos de referencia anatómicos, lo que puede facilitar el procedimiento quirúrgico [36,57]. Solo CT tiene baja sensibilidad para la localización del adenoma de paratiroides. En un estudio de evaluación de 30 pacientes con enfermedad multiglandular, SPECT-CT predijo la ubicación de todas las glándulas anormales en 46 por ciento de los casos en comparación con 37 y 13 por ciento para solo CT y SPECT solo, respectivamente [54]. Scan Sustracción de tiroides - Incluso con la adición de SPECT, distintivas glándulas paratiroideas anormales de patología tiroidea puede ser difícil. Si es necesario, una exploración de la resta de la tiroides se puede conseguir mediante el uso de dos radiotrazadores (doble isótopo gammagrafía). El uso de tecnecio además de un segundo marcador radiactivo tal como 123I o pertecnetato 99mTc (talio) de formación de imágenes permite selectiva de la glándula tiroides. Tecnecio-99m-methoxyisobutylisonitrile (99m Tc-sestamibi o MIBI) muestra las glándulas paratiroides, mientras talio muestra tanto las glándulas tiroides y paratiroides [60]. La imagen de tecnecio se resta de la imagen talio. La misma técnica se puede realizar utilizando tecnecio y 123I [61]. Ultrasonido - Cuello ultrasonografía (US) también se utiliza a menudo para la localización paratiroidea (imagen 2). Características ecográficas de adenomas paratiroides incluyen hipoecogenicidad homogénea y un recipiente de alimentación extratiroidea con vascularización periférica visto en Doppler color (imagen 3). Estados Unidos es altamente sensible en manos experimentadas y es de bajo costo, no invasiva y reproducible en el quirófano. En casos reoperatorios, intraoperatoria Estados Unidos puede ser utilizado para localizar el adenoma y facilitar la cirugía en un campo previamente disecados y llena de cicatrices. Sin embargo, la exactitud de la ecografía es dependiente del operador, ya que la sensibilidad de los ultrasonidos para la detección de glándulas paratiroides agrandadas oscila desde 72 hasta 89 por ciento [40,62-64]. Es ventajoso para los cirujanos experimentados endocrinos de aprender a realizar ultrasonido cuello [58] y los estudios han demostrado una sensibilidad comparable para la localización de adenomas paratiroideos en comparación con radiólogo realizado ultrasonido (77 a 87 por ciento) [58,65]. Al igual que con las técnicas basadas sestamibi, la sensibilidad de la ecografía para la localización del adenoma de paratiroides se reduce en pacientes con nódulos tiroideos [66]. Sin embargo, Estados Unidos es útil para la caracterización y evaluación de cualquier patología tiroidea, lo que facilita la planificación operativa. Este es un problema común, ya que la patología de tiroides concurrente está presente en 20 a 30 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo primario [67]. Enfermedad tiroidea concomitante debe abordarse antes de la operación (por ejemplo, con la aspiración con aguja fina) y / o durante la operación (por ejemplo, con la tiroidectomía concurrente.) Además, los Estados Unidos dirigieron biopsia por aspiración con aguja fina con el análisis de los niveles de PTH puede ser útil para confirmar lesiones paratiroideas presuntos dichos adenomas como intratiroideos o quistes [20,21]. La mayoría de los expertos en la cirugía paratiroidea se basan tanto en los Estados Unidos y SPECT para la localización preoperatoria aunque esto varía según la geografía y la experiencia institucional [13,68,69]. La combinación de la gammagrafía con 99mTc-sestamibi con ultrasonido cuello proporciona una alta sensibilidad (79 a 95 por ciento) para predecir la ubicación de un único adenoma de paratiroides [56,57,70]. La ecografía proporciona información anatómica sobre la glándula tiroides que podría alterar el tratamiento quirúrgico [71,72]. En los estudios de análisis de costos, la ecografía inicial es la técnica de imagen más rentable, seguida de 4D-TC [73]. Sin técnica de imagen, incluso en combinación, predice con exactitud la enfermedad multiglandular, y una exploración bilateral del cuello se debe considerar seriamente cuando los estudios son discordantes, equívoca, o negativo [45,74]. Las desventajas de la utilización de EEUU solamente incluyen exactitud disminuyeron en los pacientes con menor tamaño de la glándula paratiroidea, la obesidad, o glándulas mediastínicas situadas detrás de las clavículas [75]. Cuatro dimensiones tomografía computarizada - Cuatro dimensiones tomografía computarizada (CT-4D) aprovechar la captación de contraste rápida y lavado que es característico de los adenomas de paratiroides para la localización anatómica precisa (imagen 4). 4D-CT es particularmente útil en el ajuste de reintervención cuando de imagen inicial con sestamibi es negativo. En un estudio de 45 pacientes que se habían sometido a exploración cervical anterior, 4D-CT tuvo 88 por ciento de sensibilidad para las glándulas paratiroideas anormales en comparación con SPECT con sestamibi o el cuello de Estados Unidos (54 y 21 por ciento, respectivamente) [76]. La principal desventaja de 4D-CT es la exposición a la radiación, que, en comparación con las imágenes sestamibi, se traduce en una> 50 veces mayor dosis de radiación absorbida por la tiroides. La radiación adicional conduce a un mayor riesgo dependiente de la edad de desarrollar cáncer de tiroides y el uso de 4D-CT debe ser altamente selectiva en pacientes más jóvenes [77]. La resonancia magnética - características adenoma de paratiroides en la resonancia magnética (RM) incluyen intermedia a baja intensidad de señal en las imágenes T1 y alta intensidad en las imágenes T2. Ganglios linfáticos cervicales también pueden tener características de imagen similares, que limitan la exactitud de la RM. Para la cirugía de reintervención, MRI proporciona una modalidad de imagen no invasiva útil para localizar tejido paratiroideo anormal y no requiere de contraste yodado o la exposición a la radiación [78,79] ionizante. La sensibilidad de la RM para tejido paratiroideo anormal oscila de 40 a 85 por ciento [33,80,81]. La tomografía por emisión de positrones y tomografía - La combinación de-11C metionina tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (MET-PET-CT) utiliza 11C-metionina como radiotrazador para identificar glándulas paratiroides patológicas [82-84]. Un estudio prospectivo que incluyó a 102 pacientes sometidos a una paratiroidectomía del hiperparatiroidismo primario encontró que MET-PET-CT scan correctamente situado un solo adenoma de la glándula en 83 de 97 pacientes (86 por ciento), con un valor predictivo positivo del 93 por ciento [85]. Localización Invasiva - Los procedimientos invasivos, como el muestreo venoso selectivo o arteriografía selectiva, son generalmente reservados para la localización más definitivo en pacientes que han tenido cirugía de cuello anterior y en los que las pruebas no invasivas ha sido reveladoras. También pueden ser utilizados en una operación primaria para el paciente en el que las técnicas no invasivas son equívocos o unrevealing, pero el entusiasmo para su uso se ve atenuada por los riesgos asociados con los procedimientos [14,15]. Los riesgos asociados con los procedimientos de localización invasivos incluyen hematoma inguinal, anafilaxia del contraste yodado, insuficiencia renal aguda inducida por contraste, y los accidentes cerebrovasculares. También son caros y requieren un radiólogo intervencionista experimentado para llevar a cabo. Debido a las mejoras en la exploración y la ecografía, como se señaló anteriormente, la necesidad de pruebas invasivas ha disminuido sustancialmente. Muestreo venoso selectivo - muestreo venoso selectivo es la modalidad invasivo más común utilizado para la localización paratiroidea. Un aumento de 1,5 a 2 veces en los niveles de hormona paratiroidea obtenido a partir de lugares representativos de drenaje vena cervical (inferior, medio, tiroidea superior, timo, y / o venas vertebrales) en comparación con una ubicación periférica se considera una elevación anormal. Muestreo venoso selectivo puede identificar tejido paratiroideo hiperfuncionante cuando todas las otras modalidades de imágenes son negativos [64,86]. Selectivo arteriografía - Selectivo arteriografía se realiza mediante la combinación de la estimulación hipocalcémica trans-arterial selectiva con muestreo venoso selectivo. Línea de base y cronometrada vena cava superior muestreos se toman después de la inyección con citrato de sodio para inducir hipocalcemia mientras se realiza arteriografía simultánea. Una localización positiva se considera un aumento en el nivel de la hormona paratiroidea a 1,4 veces la línea de base o un colorete visto en la arteriografía [64]. IMAGEN NEGATIVA - estudios de imagen no localizadores no deben impedir la cirugía inicial para pacientes con hiperparatiroidismo primario bioquímicamente confirmado que cumplen con criterios operativos. En tales pacientes, una sola adenoma sigue siendo el hallazgo intraoperatorio más probable (62 al 77 por ciento); sin embargo, la enfermedad también es común multiglandular (20 a 38 por ciento) [49,50]. Estos pacientes requieren exploración bilateral por un cirujano experimentado paratiroidea [44,87]. En comparación con los pacientes con estudios localizados, las tasas de curación bioquímicos largo plazo equivalentes se pueden lograr a pesar de una cirugía más extensa puede ser necesaria [49,64]. (Consulte "exploración paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario".) En el ajuste de reintervención, resultados sestamibi y ecografía negativas generalmente conducen a su uso inmediato de técnicas de imagen no invasivas adicionales como 4D-TAC y / o RM. Si estos estudios son también no-localizadora, a continuación, se pueden realizar estudios invasivos como la arteriografía o muestreo venoso selectivo. Reoperación con imágenes negativas se asocia con una alta tasa de fracaso (hasta 50 por ciento) y el tratamiento médico no quirúrgico debe ser considerado [26]. (Ver "El hiperparatiroidismo primario: Gestión"., Apartado de 'candidatos quirúrgicos Poor) RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● estudios de localización preoperatorios paratiroides son útiles para identificar a los pacientes que son candidatos para un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo. (Consulte "Introducción" arriba.) ● Los estudios de localización no deben utilizarse para diagnosticar o confirmar el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario cuando es positiva, o para descartar el diagnóstico cuando es negativo. El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario debe basarse en la evaluación bioquímica. Los estudios de localización no excluyen confiablemente enfermedad paratiroidea multiglandular (Consulte "Introducción" arriba.) ● Los resultados de los estudios de localización, interpretados conjuntamente con las pruebas de la hormona paratiroidea intraoperatoria, pueden guiar la colocación de la incisión, minimizar la extensión de la disección quirúrgica, identificar la patología tiroidea concurrente, y localizar tejido paratiroideo ectópico en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o persistente después de la exploración paratiroidea éxito. (Ver 'mínimamente invasiva paratiroidectomía y unilateral "por encima.) ● Para la cirugía de mínima invasión inicial, los estudios de imagen de localización preferidos incluyen gammagrafía con sestamibi (MIBI-SPECT de imágenes), la ecografía y / o 4D-CT. El tipo y número de estudios ordenado antes de la operación están influenciados por experiencia institucional y geográfica, así como otras consideraciones clínicas. Técnicas complementarias adicionales son a veces necesarios para los pacientes con enfermedad persistente / recurrente. (Ver "modalidades de imagen 'arriba.) ● Para todos los pacientes sometidos a reoperación, recomendamos realizar la localización preoperatoria (Grado 1B). Sugerimos obtener al menos dos estudios de imagen para asegurar la concordancia en estas circunstancias (Grado 2C). (Ver 'reoperación para recurrente o hiperparatiroidismo persistente "arriba.)
- EVALUACIÓN El diagnóstico de hiperparatiroidismo generalmente se sospecha debido a un hallazgo incidental de hipercalcemia en los análisis de sangre realizados por otras razones. La confirmación del diagnóstico requiere una evaluación de los niveles séricos de calcio ionizado, PTH y fósforo, así como análisis de orina para la hipercalciuria. Otras causas de hipercalcemia e hiperparatiroidismo, tales como insuficiencia renal deben descartar antes de proceder con estudio diagnóstico adicional para el hiperparatiroidismo primario. Además estudio diagnóstico del hiperparatiroidismo primario consiste en estudios de imágenes para localizar la glándula paratiroidea hiperfuncionante / s. El mayor rendimiento para la localización de los adenomas de paratiroides es con una tomografía sestamibi tecnecio-99m. La presencia de carcinoma de paratiroides debe sospecharse en casos con calcio altamente elevado, la presencia de invasión local, o evidencia de metástasis.
- LA PARATIROIDES GLÁNDULAS Las glándulas paratiroides producen parathormona (PTH), que controla la homeostasis del calcio. Neoplasias de paratiroides suelen causar hipercalcemia, que puede ser asintomática. El complejo síntoma clásico de "huesos, gemidos, quejidos abdominales y matices psíquicos" rara vez se ve en los tiempos modernos. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario presentes con hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciuria, y los niveles elevados de PTH. La mayoría de los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen un solo adenoma (85% a 90%), y múltiples adenomas o hiperplasia multigland se producen en menos de 10% de los casos. El hiperparatiroidismo primario es un componente principal de MEN 1 síndrome, junto con adenomas pancreáticos y pituitaria, y puede estar presente en hasta el 20% de los pacientes con MEN 2A. Las mutaciones en el gen MEN1 están presentes en 70% a 95% de los pacientes con síndrome de MEN 1. El hiperparatiroidismo primario se desarrolla en todos los pacientes con MEN 1 mutación genética, por lo general por la edad de 50 años. El hiperparatiroidismo secundario se produce en pacientes con insuficiencia renal y causa hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroides. Carcinomas primarios de la glándula paratiroides son raros y están asociados con hipercalcemia extrema. Carcinomas de paratiroides son localmente agresivo, con una alta tasa de metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
- Radiográfica Imaging (Localización) Imágenes isótopo nuclear ha simplificado enormemente la localización del adenoma de paratiroides en la mayoría de los casos. Estas técnicas aprovechan la absorción diferencial de los radiofármacos de la tiroides y tejido paratiroideo para proporcionar imágenes de resta. Una gammagrafía de sustracción tecnecio-talio es la técnica más utilizada para la localización del adenoma. Una exploración de isótopos de pertecnetato 99mTc se realiza primero para formación de imágenes de la glándula tiroides, seguido de la administración de talio-201. Una imagen temprana a los 15 minutos tras la administración de ambos isótopos muestra una imagen superpuesta de la glándula tiroides y el adenoma de paratiroides. Una imagen retrasado aproximadamente 3 horas después de la administración de ambos isótopos muestra que la imagen de la glándula tiroides con 99Tc ya no está presente, pero el 201Tl se retiene en el adenoma de paratiroides, demostrando claramente su ubicación (Figura 12 a 186). Del mismo modo, una exploración de 99mTc-sestamibi, ya sea solo o en conjunción con yodo-131 como una exploración de la resta, se puede obtener para localizar un adenoma paratiroideo (Figura 12-187). Emisión de fotón único de formación de imágenes de tomografía computarizada proporciona una localización anatómica más precisa de la adenoma en comparación con una exploración 99mTc-sestamibi sola (Figura 12 a 188). La ecografía, una rebanada delgada tomografía computarizada con contraste de alta resolución, y de vez en cuando una resonancia magnética también son útiles en la identificación de una localización anormal de un adenoma de paratiroides. Un ejemplo de un adenoma de paratiroides retroesofágica ectópico se muestra en la Figura 12 a 189. Figura 12-186. Una gammagrafía de sustracción 99mTc-201Tl mostrando un adenoma de paratiroides inferior derecha. CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides 517 Figura 12-187. Una exploración de sustracción sestamibi-yodo 131-99mTc demostrando un adenoma de paratiroides inferior izquierda. ANT I-123, yodo 123 Anterior exploración; ANT MIBI (SUB), anterior MIBI sustracción de exploración; I-123 NORMA, anterior exploración normal de yodo.
- 12-188. Un sestamibi 99mTc y emisión de fotón único tomografía computarizada (SPECT) escanean muestra una parte inferior derecha adenoma de paratiroides. A, escanear Un 99mTc. B, A 99m Tc sestamibi con la exploración. C, la proyección máxima intensidad de una tomografía sestamibi 99mTc. D, Una vista axial de un SPECT. E, A vista coronal de un SPECT. F, A vista sagital de una tomografía SPECT.
- HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN INTRAOPERATORIAS - monitorización intraoperatoria de hormona paratiroidea proporciona confirmación en tiempo real de curación quirúrgica. El uso de una sonda quirúrgica radioguiada ha sido defendida por algunos para mejorar la disección centrado y permitir que ex vivo confirmación de que una glándula del sestamibi ávido ha eliminado. Estas técnicas pueden usarse en combinación. Intraoperatoria monitoreo hormona paratiroidea - hormona paratiroidea intraoperatoria (PTH) monitoreo proporciona una herramienta útil para indicar cuando todo el tejido paratiroideo hiperfuncional ha sido extirpado de manera adecuada. Monitoreo PTH intraoperatoria se aprovecha de la corta vida media en plasma (tres a cinco minutos) de PTH y una técnica de ensayo rápido que permite mediciones mientras el paciente todavía está en la sala de operaciones [28,54-56]. Un valor de PTH de línea de base se obtiene en el inicio del procedimiento, antes de la incisión de la piel. Niveles de PTH se miden después de la eliminación de la sospecha de adenoma [57,58]. Una reducción de al menos el 50 por ciento desde la línea de base después de la extirpación de la glándula hiperfuncionante es un estándar aceptado para la confirmación intraoperatoria de éxito, a pesar de una serie de centros también requieren que la caída de nivel de PTH en el rango normal [59-61]. (Ver "ensayos hormona paratiroidea y su uso clínico", sección en "evaluación PTH intraoperatoria.) De sangre intraoperatoria sorteos se puede obtener de una línea arterial, una IV periférica, o de la vena yugular interna ipsilateral. Para la localización de una glándula faltante, el muestreo venoso yugular bilateral para los niveles de PTH se puede realizar en el momento de la exploración. Una elevación unilateral es sospechoso de una glándula hiperfuncionante que falta en ese lado. Niveles de PTH bilaterales que son equivalentes pueden ser sugestivos de enfermedad paratiroidea hiperfuncionante en el mediastino. (Ver 'Missing glándulas paratiroides' a continuación.) Hallazgos falsos positivos intraoperatorias PTH (definidos como un porcentaje de disminución> 50), seguido de hiperparatiroidismo recurrente debe plantear la sospecha de neoplasia endocrina múltiple (MEN) síndrome. En una serie de 269 pacientes, seis tenían PTH intraoperatoria disminuye consistente con cura, pero más tarde era recurrente [62]. Tres de los seis tenían mutaciones germinales en el gen MEN (MEN1), y dos tenían mutaciones en el protooncogén RET (MEN2). (Consulte "Neoplasia endocrina múltiple tipo 1: Manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de neoplasia endocrina múltiple tipo 2".)
- TRATAMIENTO La cirugía es el único tratamiento curativo para el hiperparatiroidismo primario. La radioterapia tiene un papel limitado en la gestión de una amplia carcinoma de paratiroides como tratamiento adyuvante. A localizada, adenoma único puede ser tratada con una operación abierta o un procedimiento mínimamente invasivo, con o sin asistencia videoendoscópico, que dicha experiencia esté disponible. El éxito de la operación puede ser confirmado intraoperatoriamente mediante análisis de sección congelada y por estimación de PTH intacta en el suero. Para el ensayo de PTH rápida, una muestra de sangre se extrae inmediatamente antes de la cirugía y de 10 a 15 minutos después de la escisión del adenoma. Si una gota ≥50% en el nivel de PTH se produce y / o los niveles de volver a la normalidad, se termina el procedimiento. Si los niveles de PTH no caen, se debe realizar la exploración a continuación sistemática de las glándulas paratiroides restantes. Los pacientes con múltiples adenomas, la ausencia de localización de un solo adenoma, o hiperparatiroidismo secundario requieren la exploración de las cuatro glándulas paratiroides. En pacientes con hiperparatiroidismo primario y la hiperplasia de múltiples glándula, la extirpación de todas las glándulas paratiroides agrandadas se recomienda. Si se amplían las cuatro glándulas, entonces se requiere la escisión de tres y medio glándulas. Los pacientes con hiperparatiroidismo secundario pueden requerir la escisión de las cuatro glándulas y la implantación de tejido paratiroideo en el brazo. Este procedimiento facilitaría relativamente fácil de escisión subsiguiente hiperplasia de tejido paratiroideo sin necesidad de exploración del cuello. Figura 12-188. Un sestamibi 99mTc y emisión de fotón único tomografía computarizada (SPECT) escanean muestra una parte inferior derecha adenoma de paratiroides. A, escanear Un 99mTc. B, A 99m Tc sestamibi con la exploración. C, la proyección máxima intensidad de una tomografía sestamibi 99mTc. D, Una vista axial de un SPECT. E, A vista coronal de un SPECT. F, A vista sagital de una tomografía SPECT. LA FEDCB
- Recurrente HPT (definida como la hipercalcemia que desarrolla más de 6 meses después de la paratiroidectomía curativo) se desarrolla en aproximadamente el 1% de los pacientes con HPT primario esporádica y en un tercio de los pacientes con HPT primario familiar. Estos pacientes tienen un segundo adenoma o hiperplasia multigland. En los pacientes con hiperplasia multigland, la recurrente HPT es debido a rebrote de una glándula hiperplásica o remanente izquierda durante paratiroidectomía subtotal inicial, o recrecimiento de tejido paratiroideo autotrasplantado hecho en el momento de paratiroidectomía total inicial. Al igual que en persistente HPT, otras causas de HPT recurrente incluyen paratiromatosis o carcinoma de paratiroides residual o metastásico. estudios u localización son esenciales en la planificación preoperatoria para paratiroidectomía revisión, ya que el plan debe ser hacer una enfocada en lugar de una exploración general. Recomendamos dos estudios concordantes antes de proceder con la reoperación. La exploración con radionúclidos con sestamibi y la ecografía del cuello 99m tecnecio son nuestros dos estudios preferidos por imágenes iniciales (Fig. 68-2, A y B). Si estos estudios son negativos o discordantes, entonces procedemos a imágenes por resonancia magnética (IRM) del cuello y el mediastino, que tiene mejor sensibilidad que la tomografía computarizada. También se pueden necesitar pruebas invasivas como el muestreo venoso selectivo de la hormona paratiroidea (PTH) o angiografía transarterial selectiva. escaneo u Sestamibi proporciona información funcional y anatómica. Se puede combinar con emisión de fotón único tomografía computarizada, que genera una imagen tridimensional de la captación del radiotrazador. Sea consciente de las causas de las exploraciones falsos positivos (nódulos sarcoidosis, carcinoides, o de la tiroides, tanto benignos como malignos) y falsos negativos (pequeñas glándulas paratiroides, múltiples adenomas o hiperplasia paratiroidea, o condiciones como la tiroiditis de Hashimoto o múltiples nódulos tiroideos que causan retardada de lavado de la tiroides). u El ultrasonido proporciona información anatómica como la ubicación, el tamaño y la profundidad. Su principal limitación es su incapacidad para detectar ganglios en el mediastino, la ranura traqueoesofágica, o algunos otros lugares ectópicos. Si un potencial glándula paratiroides anormal es visto en la ecografía, se puede hacer una aspiración con aguja fina de la lesión y enviar el aspirado de PTH y la citología para confirmar el diagnóstico. La figura 68-2 ilustra la información complementaria obtenida de exploración sestamibi y la ecografía en el caso de un adenoma de paratiroides intratiroideo. u resonancia magnética del cuello y mediastino proporciona información anatómica para potenciales glándulas paratiroideas anormales ubicados en ambos sitios habituales y ectópicos. Estas glándulas son generalmente isointensas en las imágenes ponderadas en T1, hiperintensa en T2, y mejorado con gadolinio. La figura 68-3 ilustra la información complementaria obtenida de exploración sestamibi y resonancia magnética en el caso de un adenoma de paratiroides situado en la ranura traqueoesofágica. u muestreo venoso selectivo es una prueba invasiva en la que se colocan catéteres en las venas en el cuello y el mediastino que drenan regiones donde podrían estar ubicados uno o más glándulas paratiroides anormales. PTH se mide, y la mayor concentración de PTH sugiere la ubicación de la glándula paratiroidea anormal (s). Esta prueba sólo puede lateralizar la localización de un tumor de paratiroides, y una advertencia al interpretar estos resultados es que los valores de PTH tienden a aumentar en las venas que se remontan hacia el corazón. u Todos los pacientes deben tener laringoscopia directa para evaluar la función de las cuerdas vocales antes de cualquier reintervención. 518 CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides punto de la anatomía de la sección transversal de vista, las glándulas paratiroides superiores se encuentran posteriormente y las glándulas paratiroides inferiores se encuentran en sentido anterior sobre la superficie posterior de la glándula tiroides. De vez en cuando las glándulas paratiroides se pueden encontrar en lugares inusuales, tales como el mediastino superior, la cara lateral del compartimiento central del cuello, en el espacio prevertebral, rara vez en la vaina de la carótida, o tan alta como la membrana tirohioidea (Figura 12-191 ). La presencia de glándulas paratiroides dentro de la cápsula de la glándula tiroides es muy rara (Figura 12-192). Las glándulas paratiroides derivan su suministro de sangre de la arteria tiroidea inferior, pero las glándulas paratiroides superiores también pueden derivar su suministro de sangre de la arteria tiroidea superior. Figura 12-189. Un axial resonancia magnética con contraste que muestra un adenoma de paratiroides en una ubicación retroesofágica ectópico (flecha). Figura 12-190. Aspecto macroscópico de (a) un ganglio linfático, (b) una glándula paratiroides, y (c) un lóbulo de grasa en un campo quirúrgico. ANATOMÍA QUIRÚRGICA Las glándulas paratiroides normales miden de 5 a 6 mm en su dimensión mayor y pesan alrededor de 50 mg. Son de color marrón amarillento y plano en sección transversal. Diferenciar entre los lobulillos Figura 12-191. Las variaciones en la localización de las glándulas paratiroides (flechas apuntan a la ubicación normal de las glándulas paratiroides en la superficie posterior de la tiroides). (Centro de Cáncer Cortesía Memorial Sloan-Kettering.) Figura 12-192. Glándula paratiroides intratiroideo. Una imagen de ultrasonido. B, Pieza quirúrgica. C, hematoxilina y eosina. D, parathormona inmunohistoquímica. de grasa, una glándula paratiroidea normal y un ganglio linfático paratraqueal hiperplásico ligeramente ampliada es a menudo difícil durante la cirugía. Los lóbulos de grasa son claramente amarillo, los ganglios linfáticos tienen coloración rosácea, y las glándulas paratiroides tener un color caramelo típico distinto de los otros dos (Figura 12-190). Normalmente las cuatro glándulas paratiroides están localizadas en la superficie posterior de la glándula tiroides. En raras ocasiones, los pacientes pueden tener más o menos de cuatro glándulas paratiroideas. Durante el desarrollo embrionario, las glándulas paratiroides inferiores descienden junto con el timo de la tercera bolsa faríngea, mientras que las glándulas paratiroides superiores descienden con la glándula tiroides de la cuarta bolsa faríngea. A partir de una CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides 519 adenoma de paratiroides se identifica por romo alterna y disección cortante, retraer el lóbulo tiroideo medialmente en un plano entre la arteria carótida común y la ranura traqueoesofágica (Figura 12-196). El adenoma debe ser manejado con delicadeza para asegurar que no fragmenta el tumor. Por lo general, el adenoma de paratiroides es suministrada por un pedículo vascular que contiene un único haz vascular; este se divide y su muñón se liga (Figura 12-197). El espécimen quirúrgico muestra un intactas 1.5 × 3 cm adenoma de paratiroides (Figura 12-198). Un diagnóstico de adenoma de paratiroides se confirma a continuación por la sección congelada para asegurar que el tejido extirpado es de hecho de origen paratiroidea. El éxito del procedimiento es confirmada por la evaluación intraoperatoria de la PTH intacta. Mínimamente Invasiva Paratiroidectomía Cuando un solo adenoma de paratiroides se localiza por estudios de imagen, una paratiroidectomía mínimamente invasiva es factible. No es necesario explorar todas las cuatro glándulas paratiroides en esta configuración siempre y cuando la determinación de PTH intacta intraoperatoria confirma una paratiroidectomía exitosa. Una tomografía sestamibi se muestra en la Figura 12 a 193 demuestra un único adenoma en la ubicación de paratiroides inferior izquierdo. Una paratiroidectomía mínimamente invasiva que se realiza a través de una pequeña incisión (de 1,5 a 2 cm) entre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y la línea media inferior al borde inferior del cartílago cricoides (Figura 12-194). La incisión de la piel se profundiza a través del platisma para exponer el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y el músculo esternohioideo. Disección luego procede lateral en el lóbulo de la tiroides, la creación de un plano entre el músculo esternocleidomastoideo y el borde lateral de los músculos esternohioideo y esternotiroideo (Figura 12-195). La vena tiroidea media se identifica, dividido, y se ligó. Los Figura 12-193. Una tomografía sestamibi 99mTc mostrando un adenoma de paratiroides inferior izquierdo. Figura 12-194. La incisión de la piel se marca a lo largo de un pliegue de la piel del cuello inferior. Figura 12-195. Se crea el plano de disección entre el esternocleidomastoideo y los músculos esternohioideo. Figura 12-196. El adenoma de paratiroides se identifica en la superficie posterior del lóbulo tiroideo izquierdo. 520 CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides exposición del lecho tiroideo en ambos lados. La incisión de la piel se profundiza a través del platisma, y las solapas superiores e inferiores de la piel son elevados. Es imperativo que se mantenga la hemostasia absoluta durante el procedimiento operativo de la exploración paratiroidea. Si se produce el exceso de exudación o sangrado, el campo quirúrgico no será lo suficientemente clara para facilitar la identificación de las glándulas paratiroides. La disección comienza dividiendo la vena tiroidea media y venas capsulares, lo que permite la elevación del lóbulo de la tiroides. La cápsula posterior se conserva con mucha delicadeza, y todas las ramas de la arteria tiroidea inferior se conserva con diligencia. Se ha movilizado El lóbulo tiroideo derecho se muestra en la Figura 12 a 199, conservando cuidadosamente las glándulas paratiroides. Observe la glándula paratiroides superior derecha normales claramente visible en su cápsula posterior. La glándula paratiroidea inferior se encuentra bastante bajo, como se indica con una pinza hemostática en la figura 12-200. La escisión quirúrgica de un adenoma de paratiroides (Open paratiroidectomía) El hiperparatiroidismo primario de cualquier etiología requiere exploración quirúrgica de las glándulas paratiroides y paratiroidectomía apropiado. El diagnóstico de adenoma frente a hiperplasia de vez en cuando no se establece antes de la exploración quirúrgica. El paciente descrito aquí se presenta con hipercalcemia asintomática que fue descubierto en pruebas bioquímicas de rutina con múltiples análisis de serie. Aumento de los niveles de PTH confirmó el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Estudios de imagen preoperatorios no localizar un solo adenoma. La operación ha demostrado aquí es el de la exploración quirúrgica de cuatro glándulas de hiperparatiroidismo. La incisión para la exploración paratiroidea es similar a la de una tiroidectomía. Sin embargo, debe ser lo suficientemente largo para proporcionar Figura 12-197. El pedículo vascular del adenoma (flecha) se divide y se ligó. Figura 12-198. La pieza quirúrgica que muestran un adenoma intacto. Figura 12-199. El lóbulo tiroideo derecho se movilizó primero, que muestra una glándula paratiroides superior normal (flecha). Figura 12-200. La glándula paratiroidea normal de abajo a la derecha se encuentra bastante bajo (flecha). CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides 521 Para localizar la glándula paratiroidea, la disección e identificación del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior con sus ramas se debe realizar de manera sistemática y meticulosa para evitar el trauma accidental de las glándulas. Cuando se identifica una estructura anatómica se asemeja a una glándula paratiroides, que se maneja con extremo cuidado hasta que se localizan las cuatro glándulas. A veces, un ganglio linfático hiperplásico o un ganglio linfático que contiene un carcinoma papilar metastásico parece una glándula paratiroides; confirmación histológica de la estructura identificada es esencial si existe alguna duda. Habiendo identificado dos glándulas paratiroides normales en el lado derecho, la atención se centra en la exploración de las glándulas paratiroides izquierda. Se moviliza el lóbulo izquierdo del tiroides medial, la exposición de un gran adenoma en la ubicación de paratiroides superior (Figura 12-201). Una vista de primer plano del campo quirúrgico demuestra claramente un adenoma de la glándula paratiroides superior (Figura 12-202). La glándula paratiroidea es menor de lo normal Figura 12-201. Un adenoma se identifica en la ubicación paratiroidea superior izquierda. Figura 12-202. Esta vista de primer plano muestra un adenoma de paratiroides superior izquierda y una glándula paratiroidea inferior izquierda normal (flecha). Figura 12-203. La pieza quirúrgica de un adenoma de paratiroides. tamaño y forma. El adenoma se extirpa y se envía para la sección de congelados examen para confirmar su diagnóstico (Figura 12-203). Si un adenoma se identifica y los tres restantes glándulas paratiroides se localizan y se encuentran para ser de tamaño y configuración normal, entonces se termina el procedimiento operatorio. El cuidado postoperatorio consta de manejo de rutina de la herida y el seguimiento de los niveles de calcio en suero del paciente. Disponibilidad de PTH rápida intraoperatoria (es decir, un chemiimmunoluminescent PTH) determinación ha permitido a los cirujanos a ser más precisa en el cumplimiento de una operación paratiroidea apropiado. Después de la escisión del adenoma, las muestras de sangre se extraen después de 10 minutos. Una caída en un 50% en el nivel de PTH en comparación con el nivel preoperatorio o regreso a rango normal es de evidencia confiable de una paratiroidectomía exitosa para el hiperparatiroidismo primario. Además, las exploraciones de localización preoperatoria con sestamibi o la técnica de sustracción tecnecio-99-talio es inmensamente útil en la localización de un adenoma. Las exploraciones son precisos en más de 80% de los pacientes. La combinación de las exploraciones preoperatorias y la determinación de PTH intraoperatoria aumenta en gran medida la integridad de la operación y reduce significativamente el tiempo quirúrgico. Un caso se puede hacer para ir directamente a la glándula patológica, evitando así la necesidad de explorar las cuatro glándulas. Reexploración por hiperparatiroidismo persistente Reexploración del cuello para el hiperparatiroidismo persistente es una operación mucho más difícil y exigente. Fibrosis postoperatoria y una relación anatómica perturbada de la cama paratiroidea explorado de una cirugía anterior pone en peligro significativamente el procedimiento operativo para la localización de un adenoma de paratiroides. Por lo tanto es recomendable obtener estudios radiográficos apropiados antes de la operación para la localización de un adenoma fallado. En la figura 12 a 204 se muestra un análisis de tecnecio-99 de la región de la tiroides de un paciente que había sufrido previamente exploración paratiroidea. Tenía hipercalcemia postoperatorio persistente que requiere reexploración para el tratamiento de su hiperparatiroidismo persistente. Los 99-tecnecio espectáculos escaneo retenidos radionucleidos en el lóbulo tiroideo derecho y la submandibular 522 CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides Figura 12-204. Una gammagrafía con tecnecio-99 de la región de la tiroides. Figura 12-205. Una gammagrafía de sustracción talio-tecnecio-99. glándulas salivales en ambos lados. Una tomografía resta después de la inyección de talio radioactivo muestra claramente un adenoma de paratiroides en la ubicación superior derecho (Figura 12-205). Dicha localización preoperatoria del adenoma ayudaría al cirujano operar considerablemente en la realización de una operación segura, rápida y exitosa. Por lo tanto, se evita la exploración quirúrgica innecesaria para buscar un adenoma. La exposición quirúrgica a través de la cicatriz anterior demuestra una gran posterior adenoma de paratiroides a la glándula tiroides cerca de la membrana cricotiroidea (Figura 12-206). El adenoma se encuentra en un plano de tejido profundo cerca de la ranura traqueoesofágica. El cuidado extremo se debe tomar durante la disección para extirpar el adenoma con su cápsula intacta. La fracturación de la adenoma o salir de tejido paratiroideo residual detrás aumenta el riesgo para el desarrollo de hiperparatiroidismo recurrente, lo que requiere un procedimiento quirúrgico más y más tedioso en el futuro. El modelo que figura en la figura 12 a 207 demuestra claramente un gran adenoma extirpado en su totalidad en reexploración. Tras la confirmación del diagnóstico histológico de un adenoma de paratiroides, se termina el procedimiento quirúrgico. Ocasionalmente, los estudios de localización no son tan útiles, en cuyo caso todo el compartimiento central debe reexplorados meticulosamente para buscar el adenoma fallado. Si la exploración del compartimiento central del cuello es poco gratificante, a continuación, los compartimientos laterales del cuello, la parte superior del cuello, la vaina carótida y el mediastino superior Figura 12-206. Una gran adenoma de paratiroides cerca de la membrana cricotiroidea. Figura 12-207. La pieza quirúrgica. debe ser explorado minuciosamente y sistemática para identificar, confirmar y extirpar el adenoma retenido. Escisión de múltiples adenomas de paratiroides en un paciente con síndrome de neoplasia endocrina múltiple Los pacientes con el síndrome a menudo presentan múltiples adenomas paratiroides hombres. El paciente descrito aquí tenía MEN 1 síndrome con un tumor de la hipófisis, múltiples adenomas paratiroideos, y un tumor de páncreas. El procedimiento quirúrgico para los adenomas de paratiroides en pacientes con síndrome de MEN debe incluir la exploración y la escisión de todos los adenomas. Cada intento se debe hacer para demostrar las cuatro glándulas paratiroideas y eliminar todas las glándulas paratiroides agrandadas, manteniendo un volumen razonable de tejido paratiroideo viable para prevenir el hipoparatiroidismo permanente. Este paciente tenía enfermedad de cuatro glándula con adenomas grandes en ambos lados. Dos grandes adenomas en el lado derecho se muestran en la Figura 12-208. Del mismo modo, dos grandes adenomas son CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides 523 El paciente se muestra en la Figura 12 a 210 reportó a su médico de familia con las quejas generalizadas de cansancio y debilidad. El examen físico mostró la presencia de un 2,5-cm, firme, adherente masa palpable al complejo laringotraqueal en el lado derecho, como se muestra en el diagrama. Análisis de sangre de rutina mostró un nivel de calcio en suero de 14,7 mg / ml. Los hallazgos físicos y un nivel de calcio en suero extremadamente alta plantearon la sospecha de un carcinoma de paratiroides. Niveles de parathormona en suero fueron 1.024 pg / ml. Estos valores eran esencialmente de confirmación del diagnóstico de un carcinoma de paratiroides. Una resonancia magnética preoperatoria en un plano axial mostró la presencia de una lesión de mejora del contraste que implica la ranura traqueoesofágica derecha con extensión en un plano submucoso través de la tráquea membranosa en la luz traqueal (Figura 12-211). Vistas coronales de la RMN vívidamente demuestran la presencia de una masa bien circunscrita en la región traqueoesofágica derecho se extiende hacia el lumen de la tráquea (Figura 12-212). Figura 12-209. El paciente también tenía dos grandes adenomas en el lado de la izquierda. Figura 12-210. Una masa firme adherente a la tráquea podía palparse en la región del lóbulo tiroideo derecho. Figura 12-211. Una vista axial de la tomografía computarizada muestra el tumor de la ranura traqueoesofágica se proyecta en la luz traqueal. Figura 12-208. Dos adenomas de paratiroides en el lado derecho. se muestra en el lado izquierdo en la figura 12-209. Escisión de tres adenomas y tres cuartas partes de la cuarta adenoma se realizó en este paciente, dejando una porción vascularizado viable de la glándula paratiroidea inferior izquierda para mantener la producción parathormona normal y normocalcemia. La resección de un carcinoma de paratiroides El diagnóstico de carcinoma de paratiroides se hace generalmente por la gravedad de la hipercalcemia, niveles extremadamente altos de parathormona, la invasión local del tumor, o la presencia de ganglios linfáticos regionales o metástasis a distancia. Histológicamente a menudo es difícil diferenciar entre un adenoma de paratiroides y un carcinoma de paratiroides. Sin embargo, las características clínicas y bioquímicas, así como los hallazgos operatorios y resultados histomorfológicas son esenciales para hacer un diagnóstico concluyente de carcinoma de paratiroides. 524 CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides nodos, levantando las sospechas de la metástasis. Si se encuentran los ganglios linfáticos agrandados, una separación completa de los ganglios linfáticos regionales en riesgo debe llevarse a cabo de inmediato. La pieza quirúrgica se muestran en la Figura 12 a 216 muestra un carcinoma de paratiroides eliminado intacta de manera monobloque. La incisión quirúrgica se cerró en capas con un drenaje de Penrose de la manera habitual. Figura 12-212. Una vista coronal de la resonancia magnética demuestra un tumor de la ranura traqueoesofágica derecha se proyecta hacia la luz traqueal. Figura 12-213. Relaciones anatómicas entre la arteria tiroidea inferior, el nervio laríngeo recurrente, y el tumor de paratiroides en la superficie posterior del lóbulo tiroideo derecho. La exploración quirúrgica para la extirpación del carcinoma de paratiroides es similar a la llevada a cabo por un adenoma de paratiroides. Una incisión cervical transversal inferior está hecha, y los colgajos de piel se eleva en la forma habitual. Los músculos de la correa se retraen lateralmente para exponer la superficie anterior de la glándula tiroides. Exploración de las glándulas paratiroides izquierda demostró que eran de configuración normal. A continuación se realiza Movilización del lóbulo tiroideo derecho, lo que demuestra la relación anatómica entre la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo recurrente en la superficie posterior del lóbulo tiroideo derecho (Figura 12 a 213). El tumor se encuentra posteromedial al nervio laríngeo recurrente, sangría en la luz traqueal. La arteria tiroidea inferior se divide y se ligaron y el nervio laríngeo recurrente es cuidadosamente disecado y retraído en sentido anterior, exponiendo el tumor que está sangría profundamente la tráquea y el esófago de manera submucoso (Figura 12-214). Por disección meticulosa alrededor de la cápsula del tumor, que se entrega desde el plano traqueoesofágica profundo sin daño a la tráquea o el esófago membranosa. El campo quirúrgico después de la extirpación del tumor se muestra en la Figura 12 a 215. Es de vital importancia para eliminar el carcinoma de paratiroides en forma monobloque intacta. Ruptura del tumor puede conducir a la implantación de las células tumorales, lo que lleva a la recurrencia multifocal recurrente y la hipercalcemia. Del mismo modo, debe llevarse a cabo una búsqueda diligente para identificar cualquier linfático agrandado Figura 12-214. El tumor se encuentra por detrás del nervio laríngeo recurrente en la ranura traqueoesofágica. Figura 12-215. El campo quirúrgico demostrando un nervio laríngeo recurrente intacto y el lecho del tumor en la garganta traqueoesofágica. Figura 12-216. La pieza quirúrgica demuestra monobloque extirpación de un carcinoma de paratiroides. CAPÍTULO 12 glándulas tiroides y paratiroides 525 El cuidado postoperatorio de este paciente es relativamente simple. El nivel de calcio sérico y los niveles de parathormona vuelven rápidamente a la normalidad. Hipercalcemia persistente o altos niveles persistentes de parathormona plantean la posibilidad de carcinoma de paratiroides metastásico a los ganglios linfáticos regionales o de otros sitios. Estudio diagnóstico adicional apropiada y el tratamiento quirúrgico deben llevarse a cabo para corregir ese problema. Los cuidados postoperatorios Y COMPLICACIONES Un hematoma puede desarrollarse en hasta un 1% de los pacientes sometidos a cirugía de las glándulas tiroides o paratiroides. Aunque, hematomas más pequeños no expansivo se puede observar, los hematomas grandes o en expansión necesitan atención urgente, ya que pueden comprometer la vía aérea. En casos severos, la herida del cuello debe abrirse a la cabecera para descomprimir el compartimiento central y aliviar la presión en la vía aérea. El tratamiento quirúrgico consiste en la exploración de la herida con la evacuación del hematoma, la irrigación de la herida quirúrgica, el control de la hemorragia, y la hemostasia completa. Las complicaciones más comunes de la cirugía de tiroides son hipoparatiroidismo y lesión del recurrente o nervios laríngeos superiores. Aunque la disfunción paratiroidea temporal no es poco común (que se produce en hasta a 25% de los casos), esta disfunción se resuelve en 4 a 6 semanas en casi todos los pacientes. Después de la operación de estos pacientes requieren suplementos de calcio con o sin vitamina D, que puede ser cónica en un período de 6 semanas. Manifestación clínica de la lesión del nervio laríngeo superior tiende a ser sutil, con el paciente que se queja de pérdida de tono y fuerza vocal. Riesgo de lesión del nervio se minimiza por la ligadura individual de ramas terminales de los vasos tiroideos superiores en la glándula de la superficie, evitando ligadura masa del pedículo vascular. Lesión permanente del nervio laríngeo recurrente también es poco frecuente, que ocurre en 1% a 2% de los casos. Los pacientes con disfunción del nervio recurrente en los que el nervio se ha conservado deben observar porque la mayoría de los pacientes se recuperan espontáneamente. Disfunción significativa prolongado o parálisis permanente debido a lesiones o sacrificio deliberados del nervio recurrente pueden ser tratados con procedimientos medialización cuerdas vocales (véase el Capítulo 10
- II. TÉCNICA OPERATIVA Posición u El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos metidos en los lados y extendieron el cuello. Nosotros usamos una bolsa de frijoles cubierta por una almohadilla de gel como un rollo de hombro para colocar el cuello en extensión. Cuello del paciente se prepara desde la barbilla hasta la clavícula (o al xifoides si se planea una esternotomía) y envuelto en una configuración de diamante Incisión u En la gran mayoría de los casos, anterior incisión en la piel del paciente puede ser utilizado (Fig. 68-4). Si se necesita una nueva incisión, tratamos de hacerlo en un pliegue de la piel cerca de la ubicación de la glándula paratiroidea anormal identificado en los estudios de imagen preoperatorios. Si la glándula anormal se ve en la ecografía, una ecografía intraoperatoria previa a la incisión es útil para decidir la ubicación exacta de la incisión. Un retractor de primavera o pequeños retractores de mano se utilizan para mantener la incisión abierta. Disección Principal La disección u depende de la ubicación de la glándula paratiroidea anormal (s). u En el caso de un adenoma de paratiroides por alto ubicado en la ranura traqueoesofágica, se recomienda un abordaje lateral para evitar el tejido de la cicatriz de la operación anterior. Este enfoque también es excelente para una glándula ectópica situado en la vaina de la carótida. s Desarrollar un plano de disección a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Repliegue este músculo lateralmente, y los músculos de la correa medial (Fig. 68-5). El asa cervical, que corre a lo largo
- el aspecto lateral del músculo esternotiroideo, se retrae medialmente con los músculos de la correa. El músculo omohioideo, que se origina desde el borde superior de la escápula y se extiende oblicuamente a insertar en el hueso hioides, a veces se encontró y se puede retraer medial o lateral, dependiendo de su ubicación con respecto a la incisión. s A medida que avanza la disección más profundamente, se retraen la vena y la arteria carótida yugular interna lateralmente, y los músculos de la correa y la glándula tiroides anteromedialmente. Un retractor de vena o Kittner es útil para retraer la tiroides y hacia el exterior. Tenga en cuenta al hacer esta disección que la incisión puede ser más profunda que se pensaba originalmente. s Busque una glándula paratiroidea descendiente superior en la ranura traqueoesofágica, posterior al nervio laríngeo recurrente (Fig. 68-6). s Use una combinación de disección roma aguda y suave para liberar la glándula paratiroidea de los tejidos circundantes. Tenga cuidado al usar cauterio cerca del nervio laríngeo recurrente. La glándula por lo general tiene un pedículo vascular que puede ser sujetada y se ligó con un lazo de seda 3-0. u En el caso de una glándula menor perdida ubicada ya sea en posición normal o en el timo, un abordaje anterior se recomienda generalmente (Fig. 68-7). Por lo general es posible para resecar glándulas mediastínicas anteriores ectópicos localizados en el timo a través de este enfoque, a través de una esternotomía media puede ser necesario. s Crear solapas subplatismal superiormente al nivel del cartílago cricoides e inferior a la horquilla esternal. Separar los músculos de la correa vertical en la línea media y retraer lateralmente (véase la Fig. 68-7). Por lo general, no es necesario dividir los músculos de la correa, pero si usted necesita más exposición, el músculo esternotiroideo puede ser seccionado en su inserción (cefálica) con consecuencias mínimas. s Identificar el polo inferior de la glándula tiroides y buscar una glándula menor en esta área, por delante del nervio laríngeo recurrente (Fig. 68-8). Extirpar la glándula como se describió anteriormente, utilizando una combinación de disección roma y afilada suave. s Para hacer una timectomía transcervical, identificar el ligamento thyrothymic ubicado en la región del polo inferior de la glándula tiroides, cerca de la tráquea. Esto se puede distinguir de otras grasas en el cuello por su capa fascial alrededores. s Circunferencialmente diseccionar el ligamento thyrothymic, luego fijarlo con dos abrazaderas y seccionar ella. Deja la pinza y utilizarlo como un asa para tirar del tejido del timo del mediastino con una torsión suave / movimiento oscilante (Fig. 68-9). Use una combinación de disección cortante y contundente para separar el timo de sus archivos adjuntos de los alrededores. s A medida que llegue más cefálica timo del mediastino, coloque abrazaderas sucesivamente caudal sobre el tejido para ayudar a tirar para arriba sin romperlo. Los buques y vasos linfáticos en la superficie del timo se pueden acortar o atadas como la parte principal del timo se retrae cefálica. Cuando la disección ha alcanzado su límite, seccionar el timo y ligar el tejido en la abrazadera caudalmost con 2-0 o 3-0 seda. s Abra la muestra longitudinalmente para confirmar que una glándula paratiroidea se ha resecado. Cierre u Cierre depende de la incisión utilizada. u Si se hizo una disección lateral-enfoque, suturar el músculo esternocleidomastoideo a los músculos de la correa con interrumpida 4-0 absorbible sutura trenzada. Si se realiza una disección anterior-enfoque, la primera sutura esternotiroideo, a continuación, los músculos esternohioideo de la misma manera. A veces no es posible suturar estas capas musculares por separado. A continuación, cierre la capa platisma utilizando los mismos interrumpido 4-0 suturas trenzadas absorbibles. u La piel puede ser cerrado en varias maneras-clips que se quitan la mañana siguiente y reemplazados con adhesivos tiras de cierre de la herida, o una sutura subcuticular 4-0 monofilamento con adhesivos herida tiras de cierre o un adhesivo líquido para la piel. Si se utiliza sutura absorbible, que se puede dejar en; Si se utiliza la sutura no absorbible, se puede retirar la mañana siguiente. u No hay drenajes se colocan
- III. ENFOQUES ALTERNATIVOS TÉCNICAS (PRO / CON) Y PERLAS u enfoques técnicos alternativos dependen de la localización de la glándula paratiroidea anormal. Por ejemplo, la resección de un tumor paratiroideo intratiroideo puede requerir lobectomía tiroidea. La resección de una glándula paratiroides mediastinal puede requerir esternotomía media. Algunos pueden ser eliminados a través de un enfoque toracoscópica o mediastinoscopia mínimamente invasiva. Los ubicados en la ventana aortopulmonar requieren un abordaje torácico. u La exposición de una glándula paratiroides superior a veces requiere derribar los vasos tiroideos superiores polos. u hemostasia meticulosa es esencial para evitar las manchas de sangre de los tejidos en el cuello. pruebas u intraoperatoria de PTH es un complemento útil para confirmar la resección del tejido paratiroideo hipercelular. Si esta técnica no está disponible en su hospital, se debe utilizar el análisis de la sección congelada. u Considere la criopreservación de tejido paratiroideo si varias glándulas paratiroides se han eliminado en la operación anterior (s). IV. Los cuidados postoperatorios ESPECIAL u Los pacientes deben ser supervisados para el desarrollo de un hematoma cuello mediante la medición de la circunferencia del cuello. Cuello hematoma ordena un viaje de regreso a la sala de operaciones para reexploración. u Controlar el calcio sérico 5 horas después de la operación ya la mañana siguiente. La hipocalcemia normalmente puede ser tratada con calcio por vía oral suplementario (2 a 4 g cada 4 a 6 horas); la necesidad de que la administración de calcio por vía intravenosa es raro. Calcitriol oral (0,25 a 0,5 mcg una o dos veces al día) debe añadirse si el calcio sérico es menos de 7,5 mg / dL.
- Tratamiento postoperatorio En el día de la cirugía, la disposición del paciente se determina por la extensión de la cirugía. Si se explora un solo lado del cuello (sin riesgo de hipoparatiroidismo permanente) y los pacientes cumplen los criterios, él o ella puede ser dado de alta con la suplementación de calcio por vía oral profiláctica e instrucciones acerca de los signos y síntomas de hipocalcemia. Es fundamental que los contactos telefónicos accesibles para el paciente, la familia y el equipo quirúrgico están disponibles. Si se analizan ambos lados del cuello o en el contexto de la cirugía paratiroidea reintervención (el riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio es significativo), el paciente debe ser considerado para la admisión al hospital para que los niveles de calcio sérico pueden comprobarse. La hipocalcemia se trata con suplementos de calcio por vía oral o intravenosa (y posiblemente calcitriol), y los niveles séricos de calcio debe ser estable antes de la descarga. Una visita postoperatoria está programado de 1 a 2 semanas después de la cirugía para que la incisión se puede evaluar, y el calcio sérico y PTH intacta se miden. Los pacientes con HPTP persistente (fracaso de la curación) deben ser seguidas por el cirujano para que reoperación puede ser considerado, y estudios de localización especializados pueden llevar a cabo antes de la reintervención. Una visita de seguimiento con el endocrinólogo debe programar 6 meses después de la cirugía. En esta visita, el calcio sérico y los niveles de PTH intacta se miden; curación quirúrgica se define como normocalcemia a los 6 meses después de la paratiroidectomía. Los pacientes con HPTP persistente (fracaso de la cura) a los 6 meses o pacientes que posteriormente desarrollan HPTP recurrente deben ser evaluados para reoperación. Los resultados de la cirugía paratiroidea Cirugía de paratiroides es extremadamente seguro y eficaz. Las complicaciones incluyen lesión del nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia y hematoma cuello. Mucho complicaciones menos comunes incluyen neumotórax, derrame cerebral, y la necesidad de traqueotomía (de una lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente). Lesión del nervio laríngeo recurrente se produce en 0,5% a 1% de los casos y por lo general resulta en la ronquera. Intervenciones adicionales pueden ser necesarias, como la inyección de las cuerdas vocales o tiroplastia medialización. La hipocalcemia después de la cirugía de paratiroides es el resultado de hipoparatiroidismo. Si se explora solamente un lado del cuello, se espera que leve, hipocalcemia temporal, pero hipoparatiroidismo permanente es rara. Resultados de la exploración bilateral del cuello en el hipoparatiroidismo e hipocalcemia largo plazo en 0,1% de los casos y se gestiona con calcio oral y suplementación calcitriol. Neck hematoma se produce en 0,2% de los casos. Este potencial emergencia quirúrgica puede requerir retorno inmediato a la sala de operaciones para la evacuación y la hemostasia. La apertura de la incisión en la cabecera puede ser necesario manejar el sufrimiento de las vías respiratorias aguda. Los pacientes con un hematoma cuello presentan un desafío anestésico difícil, incluso en ausencia de estridor o compresión abierta de la vía aérea, porque edema laríngeo de la hipertensión venosa puede hacer que la vía aérea imposible visualizar para una intubación estándar. Es preferible descomprimir el hematoma antes de la intubación endotraqueal. Además, una, en posición vertical, la intubación de fibra óptica despierto por el anestesiólogo con más experiencia puede ser requerida. El resultado bioquímico esperado después de paratiroidectomía es generalmente excelente, pero depende de la experiencia del cirujano y el centro. Un estudio reciente incluyendo 1650 paratiroidectomías consecutivos con 1.037 pacientes que se sometieron a MIP y 613 pacientes tratados con la exploración bilateral del cuello tradicional demostrado que la tasa de curación fue 99,4% para el grupo mínimamente invasiva y 97,1% para el grupo de exploración bilateral. Otros grandes estudios reportaron resultados excelentes, pero es importante tener en cuenta que fueron realizadas por grandes volúmenes, los cirujanos expertos en los centros donde la enfermedad paratiroidea es bien entendidos y las imágenes paratiroidea alta calidad y adjuntos intraoperatorias están disponibles. La gran mayoría de la cirugía paratiroidea en los Estados Unidos no se lleva a cabo por un cirujano endocrino de alto volumen, y es probable que los resultados de los cirujanos que realizan un bajo volumen de casos no son tan buenos. Un estudio con datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados informó que desde 1988 hasta 2000, sólo el 5% de los procedimientos de paratiroides en los Estados Unidos se llevaron a cabo por un cirujano con un volumen de casos endocrinas (tiroides, paratiroides y suprarrenales) que componen más del 75% de su práctica; cirujanos con un volumen de casos endocrina componer 25% o menos de su práctica realizan el 78% de paratiroidectomías. Aunque no se han realizado estudios americanos que comparen directamente las tasas de curación y complicaciones entre los cirujanos paratiroides de alto y bajo volumen, dos estudios encontraron que el 77% y el 89% de las fallas operativas de los centros de bajo volumen, pero sólo 13% a 22% de los fallos de los centros de alto volumen, eran potencialmente "prevenible" (una glándula paratiroidea perdido fue identificado posteriormente en una posición anatómica normal en reoperación). Un estudio escandinavo con datos de 1971 a 1980 comparó directamente los centros de alta y baja de volumen e informó que la tasa de curación en los centros de cirugía endocrina fue del 90% frente al 76% en las clínicas de cirugía general y del 70% en los centros que realizan menos de 10 operaciones de paratiroides cada año. Un informe de registro más reciente de calidad escandinava no categorizar los datos basados en cirujano o centro de volumen; sin embargo, la tasa global de curación fue del 91,9%, y la hipocalcemia postoperatoria ocurrió en 11,4% de los pacientes. Estos resultados no son tan excelentes como los reportados por los centros estadounidenses de alto volumen y reflejan que una proporción sustancial de la cirugía paratiroidea en Escandinavia no se realiza en un centro de alto volumen. La controversia ha desarrollado con respecto a la superioridad de imagen guiada, MIP frente planeado exploración bilateral del cuello, que se consideró el enfoque "estándar de oro" para la paratiroidectomía. Para sintetizar los datos que abordan esta cuestión, se llevó a cabo una revisión formal de las pruebas de nivel 1. Una búsqueda en PubMed utilizando los términos paratiroidectomía ensayo aleatorio arrojó 94 resultados; de estos, 8 reportaron los resultados de los ensayos aleatorios que compararon MIP contra la exploración bilateral del cuello (7 ensayos aleatorios, uno con un segundo informe de seguimiento a largo plazo de seguimiento). Los resultados de estos siete ensayos aleatorios se resumen en la Tabla 65-2. Los resultados a corto plazo (hasta 1 año) demuestran consistentemente que el MIP se asocia con tiempos más cortos operativas y la duración de la estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, menos hipocalcemia, y una mejor estética de la exploración bilateral del cuello. Dos estudios informaron un mayor costo en el grupo de MIP, en relación con los estudios de imagen y adjuntos intraoperatorias que no se realizan en el grupo de exploración bilateral del cuello. Las tasas de curación fueron equivalentes, incluyendo en el único estudio de informes de seguimiento a largo plazo a los 5 años. En general, los resultados de los ensayos aleatorios existentes ofrecen fuerte evidencia de que el MIP debe considerarse para pacientes con HPTP someterse paratiroidectomía inicial.
- El hipoparatiroidismo La causa más común de hipocalcemia es hipoparatiroidismo secundario a la eliminación y / o daño a las glándulas paratiroides durante la cirugía de cuello o con menos frecuencia traumatismo cervical. Puede ocurrir en 1% a 2% de los pacientes que tienen totales thyroidectomies.20 Otras causas de la hipocalcemia incluyen hipoparatiroidismo autoinmune, que puede ocurrir como un defecto aislado o como parte de un síndrome poliglandular autoinmune (Síndrome de Whitaker), en particular de tipo 1, en asociación con insuficiencia suprarrenal y candidiasis mucocutánea. La hipocalcemia también puede ser el resultado de mutaciones congénitas en el receptores y mutaciones pueden afectar el procesamiento sensible al calcio de moléculas pre-pro-PTH. También puede haber hipoplasia y / o aplasia de las glándulas paratiroides en DiGeorge syndrome.21 Seudohipoparatiroidismo representa trastornos que comparten posreceptor resistencia a la PTH tal como hereditaria de Albright osteodistrofia. Tipo 1a de este síndrome tiene niveles altos de PTH, bajos niveles de calcio sérico y los niveles de fosfato sérico. También hay acortamiento del cuarto y quinto metacarpianos y una cara redondeada. Tipo 1b es bioquímicamente similar al tipo 1a, pero carece de los hallazgos físicos. Tipo 2 carece de la física hallazgos de tipo 1a, pero hay una adenosina cíclico normal de monofosfato (cAMP) como respuesta a la estimulación PTH, a pesar la anormalidad en calcio regulation.22 seudoseudohipoparatiroidismo se refiere a las personas que tienen el fenotipo de tipo 1a pero son bioquímicamente normal. Hipomagnesemia, que induce resistencia a la PTH y afecta a la producción de PTH, y la deficiencia de vitamina D también se asocian con hipocalcemia. De baja a moderada hipocalcemia crónica pueden ser asintomáticas. Sin embargo, la hipocalcemia aguda causa neuromuscular irritabilidad, que puede causar una variedad de resultados, incluyendo tetania, parestesias en la zona peribucal (signo de Chvostek), parestesias en las yemas de los dedos, el signo de Trousseau (espasmo carpiano iniciado por isquemia), calambres musculares, espasmo laríngeo, hiperreflexia, convulsiones, demencia, y la ansiedad. La figura 41-94 ilustra los síntomas más comunes. Si hipocalcemia crónica no se detecta, puede eventualmente dar lugar a una serie de conclusiones, incluida posterior espiculada opacidades en el cristalino, que puede conducir al desarrollo de cataratas, mentación lenta, alopecia, que puede incluir las cejas, y una tendencia a tener infecciones monilial en las uñas y la boca. Además, la calcificación de los ganglios basales es ve a menudo. Esto refleja la presencia de coloide microscópico deposición alrededor de los vasos sanguíneos cerebrales con eventual calcificación. Esto no sólo ocurre en los ganglios basales, pero puede también ocurrir en los tálamos, núcleos dentados, corteza cerebral, centrum semioval, y la materia gris mesencefálica. Estos pacientes pueden permanecer asintomáticos o pueden desarrollar Parkinson-como findings.23 Hay un aumento de la densidad de la lámina dental duramadre.
- El síndrome del hueso hambriento tras paratiroidectomía INTRODUCCIÓN - La hipocalcemia es un problema común después de la paratiroidectomía o tiroidectomía. La caída en el calcio sérico se debe principalmente a hipoparatiroidismo funcional o relativa, lo que lleva a la reducción de la reabsorción ósea y el aumento de la formación de hueso, dando lugar a un aumento de la afluencia de calcio en el hueso y, en pacientes sin enfermedad renal en etapa terminal, aumento de la excreción de calcio y disminución de la absorción intestinal de calcio debido a la reducción de la hormona paratiroidea (PTH) mediada renal 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25 (OH) 2D) de producción. Un factor que contribuye menos frecuente es la liberación de calcitonina aguda de la glándula tiroides. La hipocalcemia es generalmente transitoria debido a que el grado de la enfermedad ósea suele ser leve y tejido paratiroideo normal, recupera la función rápidamente (generalmente dentro de una semana), incluso después de la supresión a largo plazo. En algunos casos, sin embargo, la hipocalcemia postoperatoria es grave y prolongada, a pesar de los niveles normales o incluso elevados de PTH. Este fenómeno, llamado el síndrome del hueso hambriento, ocurre con mayor frecuencia en pacientes que han desarrollado la enfermedad ósea antes de la operación debido a un aumento crónico en la resorción ósea inducida por altos niveles de PTH (osteítis fibrosa) [1,2]. El hiperparatiroidismo subyacente o bien puede ser primario o secundario debido a la enfermedad renal en etapa terminal. Además de paratiroidectomía, un síndrome hipocalcémica menos severa puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal que son tratados con calcimiméticos, que reducen la secreción de PTH por la modulación del receptor sensor de calcio en las glándulas paratiroides Además de la reducción del calcio sérico, la reducción de fosfato sérico y aumento de los niveles de potasio sérico pueden ser observados en el síndrome del hueso hambriento. El calcio sérico disminuido y fosfato de potasio y el aumento de probabilidades reflejan aumentaron afluencia de hueso y de flujo de salida, respectivamente. (Consulte "Características clínicas 'de abajo.) El síndrome del hueso hambriento también se ha descrito después de la tiroidectomía en pacientes con hipertiroidismo [4,5]. En tales pacientes, la enfermedad ósea preoperatoria es debido a la alta rotación ósea inducida por un exceso de hormona tiroidea. Una causa menos común es la terapia de estrógeno en pacientes con cáncer de próstata metastásico [6]. PATOGÉNESIS - La hipocalcemia postoperatoria probablemente resulta de reversión aguda de la hormona paratiroidea (PTH) contribución inducida de hueso para el mantenimiento de la concentración de calcio en suero (figura 1). En el estado de alta rotación asociada con hiperparatiroidismo, PTH aumenta la formación de hueso y la resorción con un flujo de salida neto de calcio del hueso. La retirada repentina de la PTH en estos pacientes provoca un desequilibrio entre la formación ósea osteoblástica mediada y la resorción ósea mediada por los osteoclastos y quizás otros cambios que afectan a los flujos de calcio, lo que lleva a un aumento neto marcado en la captación ósea de calcio, fosfato, y magnesio [2]. Por lo tanto, el síndrome del hueso hambriento requiere una disminución abrupta en la liberación de PTH que trastorna el equilibrio entre flujo de salida de calcio de los huesos y afluencia en el esqueleto durante la remodelación ósea. Mecanismos similares pueden ser responsables de la hipocalcemia en ocasiones se observa en pacientes con cáncer de próstata metastásico que han sido tratados con estrógenos [6]. Las metástasis osteoblásticas actúan como un disipador de calcio, y aumenta la resorción ósea para mantener la concentración de calcio en suero. La inhibición de la resorción ósea con el estrógeno desenmascara la elevación subyacente en la absorción de calcio de los huesos. INCIDENCIA - La falta de criterios clínicos bien definidas para el diagnóstico del síndrome del hueso hambriento hace difícil determinar su incidencia real. En un informe de 198 pacientes que se sometieron a paratiroidectomía para el hiperparatiroidismo primario, el síndrome se consideró presente si la concentración de calcio en suero fue inferior a 8,5 mg / dl (2,13 mmol / L) y la concentración de fosfato en suero estaba por debajo de 3,0 mg / dl (0,96 mmol / L) en el tercer día postoperatorio [2]. Trece por ciento de los pacientes cumplieron estos criterios, con una media de calcio en suero de 8,2 mg / dl (2,05 mmol / L) y una concentración de fosfato en suero media de 2,0 mg / dl (0,64 mmol / L). La incidencia del síndrome del hueso hambriento siguiente paratiroidectomía en pacientes con hiperparatiroidismo secundario debido a la enfermedad renal en etapa terminal no se ha examinado con cuidado. En un estudio de 148 pacientes de diálisis que se sometieron a la paratiroidectomía, el síndrome del hueso hambriento se produjo en el 20 por ciento, que se asoció con una estancia hospitalaria prolongada [7]. (Ver "El tratamiento de la hiperfosfatemia en la enfermedad renal crónica".) Los factores de riesgo - En el informe anterior de pacientes con hiperparatiroidismo primario, la siguiente se identificaron como factores predictivos para el desarrollo del síndrome del hueso hambriento (en orden decreciente de importancia) [2]: ● El volumen del adenoma resecado ● concentración de nitrógeno de urea en sangre preoperatoria ● preoperatoria concentración de fosfatasa alcalina ● La edad avanzada Niveles de hormona paratiroidea (PTH) preoperatoria de calcio sérico y no proporcionó información predictiva adicional. No está claro si estos factores de riesgo se pueden aplicar a los pacientes con enfermedad renal en etapa final que se someten a paratiroidectomía para el hiperparatiroidismo secundario. La caída postoperatoria en el calcio sérico se ha correlacionado con la gravedad de la enfermedad ósea visto en muestras preoperatorias de biopsia ósea [8]. Signos clínicos - Las características clínicas del síndrome del hueso hambriento se deben en gran parte a la hipocalcemia y, en menor grado, hipofosfatemia, hipomagnesemia, e hiperpotasemia. La hipocalcemia - hipocalcemia, con o sin sus signos y síntomas que la acompañan, generalmente domina el cuadro clínico. El calcio sérico típicamente alcanza un nadir dos a cuatro días después de la operación (figura 1) [2]. La tetania y convulsiones pueden ocurrir, que puede dar lugar a importantes fracturas óseas. Insuficiencia cardíaca manifiesta también ha sido descrita en pacientes con disfunción miocárdica latente [9,10]; en estos casos, la congestión pulmonar y cardiomegalia resuelto después de la normalización de la de calcio en suero. La duración de la hipocalcemia es variable y puede durar hasta tres meses [11]. La hipofosfatemia - La disminución de la resorción ósea y aumento en la formación de hueso que se produce después de la paratiroidectomía también puede conducir a la hipofosfatemia. Esto ocurre principalmente en pacientes con hiperparatiroidismo primario en lugar de secundaria. En este último trastorno, el fósforo sérico cae desde un nivel alto inicialmente a uno que es por lo general todavía por encima del rango normal (figura 2). Hipomagnesemia - La hipomagnesemia también es más frecuente entre los pacientes sometidos a paratiroidectomía del hiperparatiroidismo primario. El reconocimiento y el tratamiento de la deficiencia de magnesio es importante ya que la hipomagnesemia puede contribuir al desarrollo de la hipocalcemia refractario por la disminución de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y la inducción de la resistencia a la PTH. (Ver "Las manifestaciones clínicas de agotamiento de magnesio".) La hiperpotasemia - La hiperpotasemia se produce en hasta el 80 por ciento de los pacientes de diálisis sometidos a paratiroidectomía [12,13]. La fisiopatología subyacente a este fenómeno es actualmente desconocido. TRATAMIENTO - El tratamiento está dirigido a cada una de las anomalías que se pueden presentar: hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia e hiperpotasemia. Se requiere una cuidadosa vigilancia para prevenir y tratar la hipocalcemia sintomática, que puede ser potencialmente catastrófico - La hipocalcemia. Por lo tanto, la concentración de calcio sérico se debe medir dos a cuatro veces por día durante los primeros días del postoperatorio, el momento de mayor riesgo (figura 1). La medición del calcio ionizado se prefiere el calcio sérico total ya que la concentración de calcio sérico total no puede predecir con fiabilidad la concentración de calcio ionizado, especialmente entre los pacientes con enfermedad renal crónica. Los suplementos de calcio oral (2 a 4 g de calcio elemental [50 a 100 mmol] por día) debe iniciarse tan pronto como el paciente es capaz de tragar. Si el fósforo sérico es normal o baja, el calcio debe administrarse entre las comidas para maximizar la absorción intestinal y minimizar unión a fosfato. Calcio intravenoso está indicado si el paciente desarrolla una reducción rápida y progresiva en el calcio sérico o síntomas relacionados con hipocalcemia, incluyendo tetania franca o latente (signo de Chvostek o de Trousseau), convulsiones, arritmias cardíacas, espasmo laríngeo, o bien una concentración de calcio ionizado por debajo de 1,0 mmol / L (4 mg / dL) o calcio sérico total por debajo de 1,9 mmol / L (7,5 mg / dl), todo lo cual puede ser potencialmente mortal. Inicialmente, calcio por vía intravenosa (1 a 2 g de gluconato de calcio, equivalente a 90 a 180 mg de calcio elemental, en 50 ml de 5 por ciento de dextrosa) se puede infundir durante 10 a 20 minutos. El calcio no se debe dar más rápidamente, debido al riesgo de disfunción cardíaca grave, incluyendo arresto sistólica [14]. Esta dosis de gluconato de calcio elevará la concentración de calcio sérico por sólo dos o tres horas; como resultado, debe ser seguido por una infusión lenta de calcio en pacientes con hipocalcemia persistente. Cualquiera de gluconato de calcio al 10 por ciento (90 mg de calcio elemental por 10 ml) o cloruro de calcio 10 por ciento (270 mg de calcio elemental por 10 ml) se puede utilizar para preparar la solución de infusión. El gluconato de calcio es generalmente preferido debido a que es menos probable que cause necrosis tisular si extravasado. Irritación de la vena local puede ocurrir con soluciones de calcio> 200 mg / dl. Una solución intravenosa que contiene 1 mg / ml de gluconato de calcio elemental se prepara añadiendo 100 ml de 10 por ciento de gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental por 10 ml para un total de 900 mg de calcio elemental) a 1000 ml de 5 por ciento de dextrosa en agua. Esta solución se administra a una velocidad de infusión inicial de 50 mL / hora (equivalente a 50 mg / hora). La dosis se puede ajustar para mantener la concentración de calcio ionizado en el extremo inferior de la gama normal (4,0 a 5,6 mg / dL [1.1 a 1.4 mmol / L]). Los pacientes requieren típicamente 0,5 a 2,0 mg / kg de calcio elemental por hora. La infusión debe estar preparado con las siguientes consideraciones: ● El calcio debe ser diluido en dextrosa y agua o solución salina porque las soluciones concentradas de calcio son irritantes para las venas. ● La solución intravenosa no debe contener bicarbonato o fosfato, que puede formar sales de calcio insolubles. Si se necesitan estos aniones, se debe utilizar otra línea intravenosa (en otra extremidad). Los suplementos de vitamina D también es útil, sobre todo en pacientes en diálisis de mantenimiento que a menudo deficiencia de vitamina D si no han estado recibiendo alguna forma de terapia de reemplazo. En un ensayo controlado con placebo, por ejemplo, el calcitriol oral posoperatoria en dosis de hasta 4 mcg / día mejoró la disminución postoperatoria en la concentración de calcio en suero [15]. (Consulte la sección "Gestión de hiperparatiroidismo y metabolismo mineral anomalías secundarias en pacientes de diálisis".) No hay estudios que comparen la eficacia relativa de la administración de calcitriol oral e intravenosa. Es una práctica común para administrar calcitriol por vía intravenosa a dosis mayores. La única preocupación con el uso de altas dosis de calcitriol es el potencial para suprimir la función y el injerto de tejido paratiroideo autotrasplantado. Damos calcitriol intravenoso a todos los pacientes que son hipocalcémica tras paratiroidectomía. Calcitriol intravenoso se continúa generalmente hasta que el calcio sérico se ha estabilizado en una concentración clínicamente seguro. Una vez que el calcio en suero es estable, el paciente puede ser conmutada a calcitriol oral, que se continuó hasta que la concentración de calcio en suero es normal (generalmente de dos a cuatro semanas). La diálisis es otro método de corrección de la hipocalcemia. Un baño de alto contenido de calcio (3,5 mEq / L [1,75 mmol / L]) se puede utilizar en pacientes sometidos a hemodiálisis. Alternativamente, calcio por vía intravenosa se puede administrar durante la diálisis, permitiendo de este modo un interruptor antes para el tratamiento ambulatorio. Del mismo modo, dos y cincuenta y nueve ampollas de gluconato de calcio se pueden añadir a cada bolsa de dializado peritoneal en pacientes tratados con diálisis peritoneal ambulatoria continua [11]. Hipomagnesemia e hipofosfatemia - El concentraciones séricas de magnesio y fosfato también deben ser controlados desde la hipomagnesemia e hipofosfatemia significativa pueden ocurrir en pacientes con hiperparatiroidismo primario. La hipomagnesemia puede contribuir al desarrollo de la hipocalcemia refractario por la disminución de la secreción de hormona paratiroidea (PTH) y la inducción de la resistencia a la PTH En contraste, la administración de fosfato para revertir la hipofosfatemia se evita generalmente en pacientes con síndrome del hueso hambriento desde fosfato puede combinar con el calcio y reducir aún más la concentración de calcio en plasma. Se pueden hacer excepciones para los pacientes con concentraciones extremadamente bajas de fosfato en suero (es decir, menos de 0,5 a 1,0 mg / dl [0,16 a 032 mmol / L]) en el contexto de los síntomas de la hipofosfatemia, como debilidad muscular severa o insuficiencia cardíaca. Incluso en estas circunstancias, la administración de fosfato debe ser considerada potencialmente peligrosa debido a la rapidez con la que los síntomas de hipocalcemia resultante pueden desarrollar. (Ver "Evaluación y tratamiento de la hipofosfatemia".) Diferentes cambios en el equilibrio de fosfato se producen después de la paratiroidectomía en pacientes con hiperparatiroidismo primario que no tienen la enfermedad ósea significativa. Estos pacientes no desarrollar el síndrome del hueso hambriento y pueden tener un aumento en la concentración de fosfato en plasma debido a la reversión de la pérdida de fosfato inducida por PTH en la orina. Clínicamente hipomagnesemia e hipofosfatemia significativa son poco frecuentes en los pacientes con insuficiencia renal crónica sometidos a paratiroidectomía. Los valores de fosfato en suero son típicamente elevada y caen hacia el rango normal después de la cirugía (figura 2). La hiperpotasemia - La concentración sérica de potasio se debe seguir de cerca en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Tales pacientes deben ser dializaron en el primer o segundo día postoperatorio, preferiblemente con un protocolo no-heparina. PREVENCIÓN - Dada la frecuencia de la deficiencia de vitamina D en la población en hemodiálisis, la mayoría de los médicos recomiendan la administración preoperatoria de calcitriol a todos sus pacientes, si no están ya en tratamiento con un metabolito de la vitamina D. (Consulte la sección "Gestión de hiperparatiroidismo y metabolismo mineral anomalías secundarias en pacientes en prediálisis adultos con enfermedad renal crónica" y "Gestión de hiperparatiroidismo y metabolismo mineral anomalías secundarias en pacientes de diálisis".) Calcitriol intravenoso (2 mcg al final de cada tratamiento de hemodiálisis) comenzado tres a cinco días antes de la cirugía y continuó después de la operación puede ser útil en la prevención de la hipocalcemia marcado. Este régimen también puede suprimir la remodelación ósea y aumentar la absorción de calcio por vía oral, los cuales pueden reducir al mínimo la necesidad de calcio por vía intravenosa después de la operación. Calcitriol intravenoso se continúa generalmente hasta que el calcio sérico se ha estabilizado en una concentración clínicamente seguro. Una vez que el calcio en suero es estable, el paciente puede ser conmutada a calcitriol oral, que se continuó hasta que la concentración de calcio en suero es normal (generalmente de dos a cuatro semanas). Algunos autores también sugieren comenzar calcio por vía oral 2-3 gramos por día, dos días antes de la cirugía, incluso en pacientes que son hipercalcémico [12]. El tratamiento con cinacalcet (solo o en combinación con calcitriol) para suprimir los niveles de hormona paratiroidea (PTH) y la remodelación ósea más baja puede atenuar la gravedad del síndrome del hueso hambriento, pero la experiencia adicional con este tratamiento es necesario antes de que este se recomienda. Unos informes de casos y varios estudios retrospectivos han sugerido un posible papel de la administración preoperatoria de los bisfosfonatos como otra medida preventiva [16]. En estos informes, se utilizaron los bisfosfonatos para tratar la hipercalcemia en pacientes con severa hiperparatiroidismo primario y secundario antes de paratiroidectomía [17,18]. Desde los bifosfonatos pueden reducir los niveles séricos de calcio, estas observaciones anecdóticas y aparentemente paradójicos requieren confirmación con un estudio controlado, aleatorizado. El hecho de que estos pacientes no desarrollaron hipocalcemia postoperatoria no constituye evidencia suficiente para justificar el uso de bifosfonatos antes de la paratiroidectomía. RESUMEN Y RECOMENDACIONES ● El síndrome del hueso hambriento refiere a hipocalcemia severa y prolongada, que se produce después de la paratiroidectomía o menos comúnmente, tiroidectomía, a pesar de los niveles normales o incluso elevados de hormona paratiroidea (PTH). Un síndrome hipocalcémica menos grave puede ocurrir en pacientes con enfermedad renal terminal que son tratados con calciomiméticos. (Consulte "Introducción" arriba.) ● factores de riesgo incluyen el volumen del adenoma de paratiroides resecado, la concentración preoperatoria nitrógeno de urea en sangre, la concentración de fosfatasa alcalina preoperatorio, y la edad avanzada. No está claro si estos factores de riesgo se pueden aplicar a los pacientes con enfermedad renal en etapa final que se someten a paratiroidectomía para el hiperparatiroidismo secundario. (Consulte "factores de riesgo" más arriba). ● Las características clínicas del síndrome del hueso hambriento se deben en gran parte a la hipocalcemia y, en menor grado, hipofosfatemia, hipomagnesemia, e hiperpotasemia. Los síntomas de la hipocalcemia incluyen tetania, convulsiones, arritmias cardíacas, y el espasmo laríngeo. La hipomagnesemia puede contribuir al desarrollo de la hipocalcemia refractario por la disminución de la secreción de PTH y la inducción de la resistencia a la PTH. (Consulte "Características clínicas 'arriba.) ● Se requiere vigilancia estrecha de los niveles séricos de calcio para prevenir y tratar la hipocalcemia sintomática. Entre los pacientes que tienen una paratiroidectomía, le sugerimos que la medición de la concentración de calcio sérico dos a cuatro veces por día durante los primeros días del postoperatorio. La medición de calcio ionizado se prefiere el calcio sérico total. (Ver "La hipocalcemia 'arriba.) ● La hipocalcemia se puede tratar con la administración de suplementos de calcio oral o intravenosa o por diálisis. Para los pacientes que han sido sometidos a paratiroidectomía, sugerimos los siguientes enfoques. (Ver "La hipocalcemia 'arriba.) • suplementos de calcio oral (2 a 4 g de calcio elemental [50 a 100 mmol] por día) debe iniciarse tan pronto como el paciente es capaz de tragar. Si el fósforo sérico es normal o baja, el calcio debe administrarse entre las comidas para maximizar la absorción intestinal y minimizar unión a fosfato. • calcio intravenoso está indicado si el paciente desarrolla una reducción rápida y progresiva en el calcio sérico ionizado o síntomas relacionados con hipocalcemia, incluyendo tetania franca o latente (signo de Chvostek o de Trousseau), convulsiones, arritmias cardíacas, espasmo laríngeo, o una concentración de calcio ionizado por debajo 1,0 mmol / L (4 mg / dL), o calcio total en suero por debajo de 7,5 mg / dl (1.9 mmol / L). Inicialmente, calcio por vía intravenosa (1 a 2 g de gluconato de calcio, equivalente a 90 a 180 mg de calcio elemental, en 50 ml de 5 por ciento de dextrosa) se puede infundir durante 10 a 20 minutos. Esta infusión debe ser seguido por una infusión lenta de calcio en pacientes con hipocalcemia persistente. Una solución intravenosa que contiene 1 mg / ml de gluconato de calcio elemental se puede preparar mediante la adición de 100 ml de 10 por ciento de gluconato de calcio (90 mg de calcio elemental por 10 ml para un total de 900 mg de calcio elemental) a 1000 ml de 5 por ciento de dextrosa en agua . Esta solución se administra a una velocidad de infusión inicial de 50 mL / hora (equivalente a 50 mg / hora). La dosis se puede ajustar para mantener la concentración de calcio ionizado en el extremo inferior de la gama normal (4,0 a 5,6 mg / dL [1.1 a 1.4 mmol / L]). Los pacientes requieren típicamente 0,5 a 2,0 mg / kg de calcio elemental por hora. • La diálisis puede ser utilizado para corregir la hipocalcemia. El paciente puede ser dializada frente a un baño de alto contenido de calcio (3,5 mEq / L [1,75 mmol / L]), o calcio por vía intravenosa se puede administrar durante la diálisis. Para los pacientes que están en diálisis peritoneal continua ambulatoria uno a tres ampollas de gluconato de calcio se pueden añadir a cada bolsa de dializado peritoneal. ● fosfato en suero y las concentraciones de magnesio se deben seguir de cerca después de la paratiroidectomía. La corrección de la hipomagnesemia puede contribuir a la corrección de la hipocalcemia. (Ver "La hipomagnesemia e hipofosfatemia 'arriba.) ● La administración de fosfato de revertir hipofosfatemia se evita generalmente en pacientes con síndrome del hueso hambriento desde fosfato puede combinar con el calcio y reducir aún más la concentración de calcio plasmático. (Ver "Evaluación y tratamiento de la hipofosfatemia".) La concentración sérica de potasio se debe seguir de cerca en los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Tales pacientes deben ser dializaron en el primer o segundo día postoperatorio, preferiblemente con un protocolo no-heparina. (Ver "La hiperpotasemia 'arriba.) ● Para la prevención del síndrome del hueso hambriento, la mayoría de los médicos recomiendan la administración preoperatoria de calcitriol a todos sus pacientes, si no están ya en tratamiento con un metabolito de la vitamina D. (Ver «Prevención» arriba.) Calcitriol intravenoso (2 mcg al final de cada tratamiento de hemodiálisis), inició tres a cinco días antes de la cirugía y continuó después de la operación, puede ser útil en la prevención de la hipocalcemia marcada. Este régimen también puede suprimir la remodelación ósea y aumentar la absorción de calcio por vía oral, los cuales pueden reducir al mínimo la necesidad de calcio por vía intravenosa después de la operación. Algunos autores también sugieren partir calcio por vía oral de 2 a 3 gramos por día, dos días antes de la cirugía, incluso en pacientes que son hipercalcémica. El tratamiento con cinacalcet (solo o en combinación con calcitriol) para suprimir los niveles de PTH y la remodelación ósea más baja puede atenuar la gravedad del síndrome del hueso hambriento, pero la experiencia adicional con este tratamiento es necesario antes de que este se recomienda. (Ver «Prevención» arriba.)