1. Serge Quérin, M.D., F.R.C.P.(C)
Néphrologue, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et
Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme
Professeur titulaire, Département de médecine
Entretiens vasculaires du Québec
Montréal, 3-4 mai 2013
Indications de la revascularisation
rénale en 2013
2. Importance du problème
• HTA rénovasculaire
• représente < 1% de toutes les hypertensions (sur les
~ 20% d’adultes canadiens qui souffrent d’HTA), mais
• 15 % des hypertensions sévères ou réfractaires après
40 ans
• Néphropathie ischémique
• parmi les rares causes traitables d’insuffisance rénale
chez le sujet âgé
• pourrait expliquer jusqu’à 15% des insuffisances
rénales parvenues au stade de la dialyse
4. Modes de présentation de la MRV
• HTA rénovasculaire
• Néphropathie ischémique
• Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou sous ARA
• OAP soudains à répétition sur VG normal
• Découverte fortuite
• Syndrome hyponatrémie-hypertension (rare)
• Protéinurie massive (rare)
5. Insuffisance rénale aiguë sous IECA ou ARA
• survient dans 33-50% des sténoses bilatérales, et
seulement 50% des IRA aux IECA sont dues à une
sténose bilatérale
• apparaît 1-14 jours après le début du traitement
• élévation marquée de la créatinine dans seulement 5-
10% des cas
• réversible à l’arrêt de l’IECA ou de l’ARA ou, souvent,
d’un diurétique
6. OAP soudains sur VG normal : effet de la
revascularisation
Gray et coll. Vasc Med 2002; 7: 275
van den Berg et coll., Eur J Heart Fail 2012; 14: 773
7. Traitement de la MRV athéromateuse fondé sur
des preuves
Angioplastie (simple) vs chirurgie
Weibull et coll. J Vasc Surg 1993
Angioplastie (simple) vs stent (sténoses ostiales)
van de Ven et coll. Lancet 1999
Angioplastie (simple) vs traitement médical
Webster et coll. J Hum Hypertens 1998
Plouin et coll. Hypertension 1998
van Jaarsveld et coll. NEJM 2000 (DRASTIC)
Angioplastie + stent vs traitement médical
Bax et coll., Ann Intern Med 2009 (STAR)
Wheatley et coll., NEJM 2009 (ASTRAL)
8. ASTRAL : effet sur la TA
The ASTRAL Investigators. N Engl J Med 2009; 361: 1953
10. Revascularisation vs traitement médical : méta-
analyse des essais randomisés contrôlés
Khumbani et coll. Am Heart J 2011; 161: 622
11. Évolution naturelle d’une sténose
athéromateuse de l’artère rénale
Caps et coll. Circulation 1998; 98: 2866
Progression Thrombose
12. Facteurs de risque de progression
Caps et coll. Circulation 1998; 98: 2866
Facteur RR IC 95% P
Systolique 160 2,1 1,2-3,5 0,006
Diabète 2,0 1,2-3,3 0,009
Sténose IL 60% 1,9 1,2-3,0 0,004
Sténose CL 60% 1,7 1,0-2,8 0,04
13. Détérioration de la fonction rénale dans l’année
précédente : valeur pronostique
Adapté de Bleuter et coll. JASN 2001; 12: 1475
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Stable Détérioration
Créatinine(µM)
- < 12 mois
Temps 0
12 mois
Dernier suivi
Fonction rénale dans l’année précédente
P < 0,05
15. Indice de résistance au doppler : prédictif…
Adapté de Radermacher et coll., N Engl J Med 2001; 344: 410
0
10
20
30
40
50
60
70
Indice > 80 Indice < 80
Ccr initiale (mL/min)
% resténose par an
% en dialyse à 2 ans
16. … ou pas?
Zeller et coll., Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58: 510
17. Stratégie
proposée
en 2013
Probabilité clinique
moyenne ou élevée ?
HTA réfractaire,
créat x 1 an sans explication,
IECA/ARA requis mais créat > 30%,
OAP à répétition sur VG normal ou
âge < ?60 ans ?
Test de dépistage
Traitement
médical
Néphropathie probable
(p. ex. macroprotéinurie chez un diabétique) ?
oui
non
oui
non
non
oui
18. Traitement médical de l’HTA rénovasculaire
• IECA ou ARA, surtout si sténose unilatérale, protéinurie ou
insuffisance cardiaque systolique
• Diurétique, thiazidique ou furosémide selon la fonction
rénale
• Autres antihypertenseurs, y compris la spironolactone
• Aspirine
• Statine
• Arrêt du tabac
• Régime sans salière ni gras animal
19. selon disponibilité
Doppler (1er choix)
Angio-scan ou
angio-IRM
(voire scinti-captopril)
IR < 0,8
ou OAP à répétition sur VG
normal et sténose bilatérale
ou sur rein unique
ou IECA requis pour le coeur?
Suivi TA
Créat. q 3 mois
Imagerie q 6-12 mois
Artériographie
± angioplastie
± stent
(si aorte propice)
cas particuliersen général
non
+
si détérioration
+
oui
+
20. PABF
indiqué
Aorte hostile ou
athéro-embolies
2e angioplastie
tardif
(resténose)
2e échec
non
Envisager pontage
extra-aortique
oui
Pontage aorto-rénal
HTA résistante, IRC inexpliquée
Sténose subtotale
Sténose peu
accessible
(p.ex. bifurcation),
longue, ou sur
artère 4 mm; et
certaines occlusions
précoce
Échec de
l’angioplastie
Indications chirurgicales
22. Patients en dialyse depuis peu
Détérioration rapide
de la fonction rénale
Peu ou pas de protéinurie
Pas de cause évidente
ASO diffuse
Stop
Ischémie globale
du rein
Circulation collatérale
si artère occluse
Envisager
angioplastie
ou chirurgie
Doppler suspect, avec
au moins un rein
de bonne taille
Artériographie
rénale
(négocier le volume
de colorant)
oui
non
non
oui
oui
Modifié d’après Dwyer et coll. Semin Dial 2009; 22: 519
23. Résumé
• Le traitement médical est le premier choix pour la grande
majorité des patients ayant une maladie rénovasculaire.
• L’angioplastie, presque toujours avec stent dans le cas
d’une sténose athéromateuse, a des indications limitées :
HTA réfractaire, OAP à répétition avec VG normal (et MRV
bilatérale), détérioration inexpliquée de la fonction rénale, y
compris jusqu’à la mise en route récente de la dialyse.
• Une protéinurie importante devrait être considérée comme
une contre-indication au moins relative à une
revascularisation.
• La chirurgie a une place encore plus limitée, pour des
indications très spécifiques.
25. Problèmes néphrologiques associés au
gadolinium
• Néphrotoxicité (controversée)
• Pseudohypocalcémie (dure < 12
h, mais > 24 h en insuffisance
rénale)
• Fibrose systémique néphrogénique
(si DFGe < 30, surtout si gadolinium
dans une molécule linéaire)
Gadodiamide Gd + ligand
Gd + réactif Gd-réactif
Ca + ligand Ca-ligand
26. Angio-scan vs angio-IRM
• Étude RADISH : 356 sujets choisis d’après des critères
cliniques (prévalence 20%, dysplasie 38%)
• Sensibilité et spécificité vs angio (numérisée) pour une
sténose ≥ 50% : scan 64% et 92%, IRM 62% et 84%
• Un peu mieux si on se limite aux sténoses
athéromateuses : scan 77% et 94%, IRM 78% et 88%
• Inconvénient majeur de l’angio-scan : le colorant
Vasbinder et coll, Ann Intern Med 2004;141: 674
27. Critères classiques d’un bon pronostic de la
pression artérielle après revascularisation
Avant revascularisation
• Rein de > 90 mm
• HTA depuis < 5-10 ans
• Rénine dans les veines rénales IL / CL > 1,5-1,7
• Bonne réponse à la prise chronique d’un IECA
Après revascularisation
• Absence de sténose résiduelle
• Réduction des besoins en antihypertenseurs à 48 h
28. Critères classiques d’un bon pronostic de la
fonction rénale après revascularisation
Lit artériel distal opacifié et :
• pyélogramme visible avec un examen dimagerie C+
• taille du rein > 9 cm (angiographie)
• glomérules intacts à la biopsie rénale per-opératoire
29. HTA rénovasculaire : indices d’une probabilité
clinique moyenne ou élevée
• HTA maligne (rétinopathie stade III ou IV)
• HTA sévère (diast. > 120 mm Hg) ou réfractaire, surtout
si insuffisance rénale progressive et inexpliquée
• HTA modérée (diast. > 105) à sévère à < 20 ou > 50 ans
• Toute HTA + détérioration réversible de la fonction
rénale sous IECA ou ARA
• HTA modérée à sévère, surtout si récente, corrigée par
un IECA ou un ARA
• HTA modérée + tabagisme, ASO ou insuffisance rénale
stable mais inexpliquée
• Souffle au flanc prolongé, de haute tonalité
Adapté de Mann et Pickering, Ann Intern Med 1992;117: 845
30. Néphropathie ischémique : indices cliniques
• ASO diffuse, en général chez un (ex-)fumeur
• HTA typiquement sévère ou rebelle, mais parfois
absente
• Insuffisance rénale évolutive, parfois subitement au
moment de la thrombose dune artère
• Sédiment urinaire en général banal (mais parfois
protéinurie abondante)
• Reins asymétriques (spécificité faible mais sensibilité
probablement bonne, quoique jamais étudiée)
• Détérioration de la fonction rénale sous IECA ou ARA
• OAP à répétition sur VG normal
