Dokumen tersebut merupakan formulir laporan harta kekayaan aparatur sipil negara tahun 2015 yang diisi oleh Abdullah S, seorang guru muda di MTsN Tenggarong. Laporan tersebut mencakup informasi mengenai identitas diri, harta tidak bergerak, harta bergerak, surat berharga, rekening bank, hutang, penghasilan dari berbagai sumber, serta data keluarga.

1. Hal. 1
Lembar ke-1 : untuk pimpinan
INSTANSI PEMERINTAH
Kementerian Agama
SIFAT RAHASIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA
Tahun 2015
NO LAPORAN : 1170304001
1. Nama Lengkap : ABDULLAH S, NPWP : 78.959.986.7-728.000
2. Nomor KTP : 6402061008780002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Karanamu, 10 Agustus 1978
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 197808102003121002
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2012
9. Jabatan : Guru Muda pada MTsN Tenggarong Mulai tanggal 01 April 2012
10. Eselon : IV.b
11. Unit Kerja : Kankemenag Kab. Kutai Kartanegara
12. Alamat
- Kantor : Jalan Danau Murung No.01 Melayu Tenggarong Kode Pos 75512
- Rumah : Jalan Ruwan Gg. Tengah RT.III Timbau Kel. Timbau Kec.
Tenggarong Kutai Kartanegara Kalimantan Timur
Kode Pos 75511
13. No. Telepon : 0541661613
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 500.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 150.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 23.000.000,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 673.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 1.933.333,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 671.066.667,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 79.122.043,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 38.979.600,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 62.400.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 180.501.643,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 61.320.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 3.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 64.320.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 116.181.643,00
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya
dan dalam keadaan sadar.
.................... , ................................... 20...
yang melaporkan
ABDULLAH S,
NIP 197808102003121002

2. Hal. 2
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No Jenis Harta
Luas Tanah/ Luas
Bangunan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Alamat
Tahun
Perolehan
Harga Perolehan
(Rp)
NJOP Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 Tanah & Bangunan 378 & 8 m2 ABDULLAH S / Yang
Bersangkutan
Jalan Ruwan Gg.
Tengah RT. III Timbau-
Tenggarong Kutai
Kartanegara
13000000 130.000.000,00 400.000.000,00
2 Tanah 305 m2 ABDULLAH S / Yang
Bersangkutan
Jalan Gunung Menyapa
Gg. Purnama Kel.
Timbau Tenggarong
Kutai Kartanegara
2007 20.000.000,00 50.000.000,00
3 Tanah 200 m2 ABDULLAH S / Yang
Bersangkutan
Jaong RT.7A
Mangkurawang
2006 4.500.000,00 15.000.000,00
4 Tanah 180 m2 ABDULLAH S / Yang
Bersangkutan
Jalan Mangkuraja RT.
XXII
2009 25.000.000,00 35.000.000,00
JUMLAH 179.500.000,00 500.000.000,00
I.2. HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat
Transportasi
No
Kendaraan/Merek/Model/
Tahun Pembutan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Tahun
Perolehan
Nilai Perolehan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Mobil
KT 1273 CM / DAIHATSU
/ MINIBUS / 2013
ABDULLAH S, S.PD /
Yang Bersangkutan
2013 185.000.000,00 150.000.000,00
JUMLAH 185.000.000,00 150.000.000,00
I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.
No Jenis Usaha
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan
Jumlah/Satuan
Omzet per bulan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
No Jenis Harta
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Tahun
Perolehan
Jumlah/Satuan
Harga Perolehan
(Rp)
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00
I.3. SURAT BERHARGA
No Jenis Surat Berharga
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Jumlah Lembar / %
Kepemilikan
Nama Perusahaan
Nilai Jual Saat
Pelaporan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
No Jenis Kas
Atas Nama /
Hubungan
Keluarga
Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Tabungan
ABDULLAH S /
Yang
Bersangkutan
BNI 0184733991 15.000.000,00
2 Uang Tunai
ABDULLAH / Yang
Bersangkutan
Bankaltim 0042603163 8.000.000,00
JUMLAH 23.000.000,00
I.5. PIUTANG
No
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)

3. Hal. 3
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00
I.6. HUTANG
No
Atas Nama / Hubungan
Keluarga
Nama
Bank/Lembaga
Penyimpanan
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
ABDULLAH S / Yang
Bersangkutan
Bankaltim Syariah 5181000556 1.933.333,00
JUMLAH 1.933.333,00
II. PENGHASILAN
II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
38.979.600,00 3.924.000,00 36.657.144,00 438.701,00 79.122.043,00
JUMLAH 79.122.043,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN
No Jenis Penghasilan Lembaga
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 Tunjangan Profesi Guru Kementerian Agama 38.979.600,00
JUMLAH 38.979.600,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA
No Jenis Penghasilan Lembaga
Total Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA
No Nama Pekerjaan
Total
Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 RAUDAH MADANIAH
PNS -
197809292008012022
62.400.000,00
JUMLAH 62.400.000,00
III. DATA KELUARGA
III.1 DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami
Tempat/Tanggal
Lahir
Tempat/Tanggal
Nikah
Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5)
RAUDAH MADANIAH
Madinah / 29
September 1978
SAMARINDA / 13
Januari 2006
PNS -
197809292008012022
Jalan Ruwan Gg. Tengah
RT. III Timbau-
Tenggarong Kutai
Kartanegara
III.2 DATA ANAK
No Nama Anak
Tempat/Tanggal
Lahir
Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4. Hal. 4
1 Azra Aqilah Ramadhan
Samarinda / 19
Oktober 2006
P Pelajar
Jalan Ruwan Gg. Tengah
RT.III Timbau Kel. Timbau
Kec. Tenggarong Kutai
Kartanegara Kalimantan
Timur
2 Azka Afifah Abdullah
Samarinda / 22
April 2009
P Pelajar
Jalan Ruwan Gg. Tengah
RT.III Timbau Kel. Timbau
Kec. Tenggarong Kutai
Kartanegara Kalimantan
Timur
3 Muhammad Azri
Tenggarong / 29
Desember 2013
L
Jalan Ruwan Gg. Tengah
RT.III Timbau Kel. Timbau
Kec. Tenggarong Kutai
Kartanegara Kalimantan
Timur

5. Hal. 5
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ABDULLAH S,
No. KTP : 6402061008780002
Tempat/Tanggal
Lahir
: Karanamu, 10 Agustus 1978
Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Guru Muda pada MTsN Tenggarong
Alamat : Jalan Ruwan Gg. Tengah RT.III Timbau Kel. Timbau Kec. Tenggarong Kutai Kartanegara
Kalimantan Timur
NPWP : 78.959.986.7-728.000
Menyatakan bahwa:
Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan1.
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi
dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya2.
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya3.
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.
.................... , ................................... 20...
Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6.000
ABDULLAH S,
NIP 197808102003121002