1.
SHIZOFRENIJA (SCH)

2.
Definicija
• Shizofrenija se karakteriše poremećajima:
• mišljenja, opažanja i afekata koji su neprikladni ili otupljeni i
• poremećajima ponašanja.
• Jasnoća svijesti i intelektualni kapaciteti se obično održavaju iako odredjeni
kognitivni deficiti mogu evoulirati tokom vremena.
• Najvažniji psihopatološki fenomeni uključuju:
• Eho misli
• Nametanje i emitovanje misli
• Sumanutost percepcije i sumanutost kontrole
• Uticaj ili pasivnost
• Halucinacije u vidu glasova koji komentarišu ili raspravljaju o
pacijentu u trećem licu
• Poremećaje mišljenja i negativne simptome.

3.
Shizofrenija
• Shizofrenija počinje u mladosti (uglavnom oko 16 do 25
godine) i u velikoj meri ometa privatni i profesionalni život
obolelog jer osujećuje ostvarivanje ciljeva mladalačkog i
odraslog doba.
• Shizofrenija se definiše kao:
-grupa karakterističnih pozitivnih i negativnih simptoma
-deterioracijom u socijalnim ili interpersonalnim relacijama
-kontinuiranim znacima poremećaja koji traju najmanje
poslednjih šest meseci

4.
Shizofrenija
• Shizofrenija je jedan od najtežih psihijatrijskih
poremećaja.Spada u grupu neafektivnih psihoza.
• Nasleđuje se poligenski, a doprinose i različiti
spoljašnji faktori, a simptomi i klinička slika
posledica su poremećaja biohemijskih procesa u
mozgu.
• Shizofrenija pogađa i porodicu ali i društvo
(dugotrajno lečenje, česte hospitalizacije,
odsustvovanje sa posla i invalidnost).
• Među populacijom starosti od 15 do 44 godine,
shizofrenija je jedan od deset glavnih uzroka
invaliditeta.

5.
Epidemiologija
− Oko 1% svjetske populacije boluje od shizofrenije (prevalenca).
Tokom života, rizik za obolijevanje iznosi oko 1%.
− Rizik za prvu epizodu shizofrenog poremećaja imaju 2-4 osobe na
10.000 stanovnika u jednoj kalendarskoj godini (incidenca), bez
obzira na kontinent, rasu, vjeru ili geografske odrednice.
− Tokom godine prosječno se pojavi oko 2 miliona novih slučajeva
poremećaja u cijelom svijetu.
− Shizofrenija se javlja diskretno češće kod muškaraca (1,1:1), kod
kojih i počinje 3-4 godine ranije.
− Tipičan početak poremećaja je kraj druge decenije i treća decenija
života. Kod polovine oboljelih bolest počinje prije 25. godine.
− Smatra se da urbano okruženje i industrijalizacija nose viši rizik za
poremećaj.

6.
Shizofrenija kao neurorazvojni
poremećaj
• Istraživanja upućuju da je shizofrenija kasna posledica ranih
oštećenja mozga zbog kojih dolazi do:
• abnormalnog neurorazvoja i sledstvenih disfunkcija
(smanjene aktivnosti nervnih faktora rasta),
• abnormalne migracije neurona,
• poremećaja tokom mijelinizacije,
• iregularnog pruninga (orezivanja) sinapsi itd... i najvećim
delom uslovljene su genetskim poremećajem, ali mogu biti i
stečene intrauterino ili perinatalno.
• Uspostavljaju se neodgovarajuće veze između preostalih
neurona (diskonektivitet). Usled oštećenja sinapsi, između
pojedinih neurona dolazi do pogrešnog prenošenja
informacija i grešaka u njihovoj obradi.

7.
Shizofrenija kao neurorazvojni
poremećaj
• Halucinacije nastaju kada se unutrašnjim sadržajima
pogrešno pripiše spoljašnje poreklo;
• Sumanutosti nastaju kada se pogrešno povežu postojeće
informacije i utisci;
• Kada je ometen pravilan monitoring govora i misli,
pojavljuje se dezorganizovano mišljenje i govor;
nerazumevanje sopstvenih postupaka izaziva socijalno
nesnalaženje, pojačana agresivnost, povlačenje i ostale
poremećaje ponašanja, sve do katatonog stupora ili
pomame;
• Teškoće u izvršavanju (zaustavljanju ili pokretanju)
izvesnih aktivnosti mogu dovesti do negativnih simptoma:
anhedonije i abulije, što se može uporediti sa blokadom
personalnog računara ukoliko se istovremeno otvori
preveliki broj "prozora".

8.
Genetički faktori
• Poligenske teorije - ukoliko postoje poremećaji na većem
broju gena, dolazi do manifestacije bolesti.
• Multifaktorijalni model - za pojavu bolesti potrebna
(poli)genska osnova i specifična intereakcija gena sa
okruženjem, a bolest će nastati kao interakcija nasleđenog i
stečenog.
• Shizofrenija se posmatra kao poligenska bolest (više
gena) multifaktorijalne etiologije (interakcija naslednih sa
sredinskim faktorima).
• Sredinski riziko faktori - stresori tokom odrastanja ili
aktuelno (rascepljena ili izvitoperena komunikacija u
porodici, komunikacija preko "duplih poruka" i sl.),
marihuana i ostale psihoaktivne supstance, urbano
okruženje, kulturološki, rasno ili verski drugačije okruženje,
komplikacije trudnoće i porođaja, rođenje u zimskim
mesecima itd.

9.
Genetički faktori
• Rizik za pojavu bolesti u odnosu na srodstvo je:
2% za treći stepen srodstva koji deli oko 12,5%
genetskog materijala;
• 6% za drugi stepen srodstva koji deli oko 25%
genetskog materijala;
• 9% za prvi stepen srodstva jer deli se 50%
genetskog materijala.
• Ukoliko su oba roditelja obolela ili se radi o
monozigotnim blizancima, postoji 100%
genetskog materijala i šanse za bolest su 50%.
• Tsuang i saradnicima (2001)

10.
Biohemijske hipoteze shizofrenije
• Disfunkcija dopaminergičkog sistema ključna je u
patogenezi shizofrenije, i podtipovi dopaminskih receptora
klasifikovani u D1 i D2 "familije".
• Hiperdopaminergija u ventralnom strijatumu (struktura od
posebnog značaja je nukleus accumbens) glavni je uzrok
psihotičnosti!
• Na dopaminergički disbalans verovatno utiču drugi sistemi
neurotransmisije sa kojima je dopaminergički u interakciji:
• glutamatergički,
• serotonergički i
• GABA-ergički sistem.
• Modulatorni uticaji ostvaruju se preko D2 familije receptora
(D2/3/4 receptori), NMDA (N-metil-D-aspartat) i 5-HT2
receptora.

11.
Biohemijski faktori
• Disfunkcija dopaminergičkog sistema ključna je u
patogenezi shizofrenije, i podtipovi dopaminskih receptora
klasifikovani u D1 i D2 "familije".
• Hiperdopaminergija u ventralnom strijatumu (struktura od
posebnog značaja je nukleus accumbens) glavni je uzrok
psihotičnosti!
• Na dopaminergički disbalans verovatno utiču drugi sistemi
neurotransmisije sa kojima je dopaminergički u interakciji:
• glutamatergički,
• serotonergički i
• GABA-ergički sistem.
• Modulatorni uticaji ostvaruju se preko D2 familije receptora
(D2/3/4 receptori), NMDA (N-metil-D-aspartat) i 5-HT2
receptora.

12.
Biohemijski faktori
• Sva tri sistema neurotransmisije i neuromodulacije
međusobno su povezana preko ekstrapiramidnog kortiko-
supkotrikalnog kruga:
• prefrontalni korteks-strijatum-talamus-prefrontalni korteks.
• Procesiranje informacija ovim krugom kompleksno je
modulisano glutamatergičkim projekcijama iz korteksa,
kao i serotonergičkim i dopaminergičkim projekcijama iz
limbičkog sistema i moždanog stabla.
• Disregulacija navedenih modulatornih uticaja, bilo da se
radi o oštećenju neuronskih veza i/ili poremećaju gustine
i/ili osetljivosti odgovarajućih receptorskih sistema, mogla
bi doprineti pojavi i održavanju simptoma shizofrenije.

13.
Psihosocijalni faktori
• U etiopatogenestkim razmatranjima
shizofrenije biološke teorije imaju primat i
shizofrenija se posmatra kao bolest mozga, ali
ne treba izgubiti iz vida da i uticaji okoline
imaju određeni značaj.

14.
Psihodinamske teorije
• Frojd - u ranim fazama razvoja investicije libida preokreću
se od spoljašnjih objekata prema egu i rezultuju povišenom
zaokupljenošću samim sobom i spoljašnji svet postaje
prazan i bez smisla, pa se ovaj nedostatak nadoknađuje
predstavama subjektivne realnosti koje su osnova kasnijih
distorzija.
• Salivan - bolest proističe iz vrlo ranih interpersonalnih
trauma za koje je u prvom redu odgovorna visoko anksiozna
majka.
• Federn - kod shizofrenih osoba postoji nesposobnost
diferencijacije selfa i objekta.
• Melani Klajn - u "paranoidno-shizoidnoj poziciji" dete
rukovodi agresivnim impulsima tako što cepanjem
("splitting"-om) deli predstavu sebe i reprezent figure
majke na dobar i loš deo.

15.
Porodični faktori
• Poremećena porodična komunikacija.
• Teorija o "double bind" – dvostruko vezanoj
komunikaciji ističe da postoji rascep između verbalnog i
ponašajnog u poruci koju šalju roditelji (pre svega
majka) zbog čega dete nije u stanju da oceni na koji
stimulus da odgovori, ne razlikuje ono što ljudi stvarno
žele da kažu i nije u stanju da izrazi ono što samo
stvarno želi.
• Rascepljena ("marital schizm") i izvitoperena ("marital
skew") - dominantna, hladna i/ili prezaštićujuća i/ili ona
koja stalno igra ulogu žrtve, pri čemu svaki od obrazaca
ponašanja majke zapravo ometa razvoj, sazrevanje i
osamostaljivanje deteta. Ličnost oca karakteriše
nesigurnost, neadekvatnost, sklonost povlačenju, iz
čega proizilazi utisak o slabosti i ugroženosti.

16.
Porodični faktori
• Emocionalno izražavanje
• ("EE-expressed emotions").
• Više studija potvrdilo je da kriticizam, svađe u
porodici, hostilnost, grubost i uopšte svaka vrsta
hirovitih emocionalnih izliva negativno utiču na
stanje obolelog od shizofrenije i štete kvalitetu
uspostavljene remisije.
• Usklađeni odnosi i emocionalna ravnoteža u
porodičnom okruženju su deo ambijenta koji
pogoduje ublažavanju simptoma i doprinosi boljoj
prognozi.

17.
Socijalni uticaji
• Po nekim teorijama, industralizacija i urbanizacija
pogoduju nastanku shizofrenije, ali se smatra da one
najpre utiču na vreme pojavljivanja bolesti i težinu
simptoma (modulišu).
• Iako pacijenti češće nisu u braku i imaju oskudne
socijalne kontakte, smatra se da oni koji su pre bolesti
pokazivali veću društvenost ili zasnovali porodice, i po
nastupanju bolesti zadržavaju svoj životni stil.
• Uticaj stresora na pojavu epizode bolesti je nesumnjiv,
mada nije patognomoničan i predstavlja samo jedan u
nizu elemenata koji prouzrokuju manifestaciju
shizofrene bolesti.

18.
Premorbidna ličnost kod SCH
− Psihološke premorbidne crte ličnosti kod shizofrenih
bolesnika odgovaraju introvertnom tipu ličnosti, kog
karakteriše:
o sklonost ka povećanoj introspekciji (samoposmatranju)
o siromaštvo i izbjegavanje socijalnih kontakata
o izrazita senzibilnost
o timidnost i bojažljivost
o hladnoća u kontaktu sa ljudima
o sklonost maštanju i sanjarenjima
− Ove osobe mogu akademski napredovati, ali je njihovo
socijalno prilagođavanje insuficijentno i ulažu veliki trud da
bi valjano funkcionisali. Često su ekscentrični još od
djetinjstva.

19.
Klinička slika
• Poremećaj većine psihičkih funkcija (mišljenja, afektiviteta,
opažanja, volje, nagona, svesti) ali nema specifičnog
kliničkog znaka ili simptoma koji je patognomoničan za ovo
oboljenje i svaki od znakova i simptoma ponaosob mogu se
videti i u drugim psihijatrijskim ili neurološkim
poremećajima.
• Kod obolelih od shizofrenije (u pitanju su istraživanja metodom faktorske
analize) postoje tri glavne dimenzije psihopatologije:
• Pozitivni sindrom (produkcija psihopatoloških fenomena,
dobar odgovor na terapiju),
• Dezorganizacija (formalno oštećenje mišljenja i kontrole
ponašanja) i
• Negativni sindrom (gašenje pojedinih psihičkih funkcija, loš
terapijski odgovor).

20.
Pozitivni sindrom (psihotična
dimenzija, psihoza u užem smislu)
• Pozitivni sindrom nastaje usled poremećene obrade
informacija i poremećenog doživljaja stvarnosti, a
sastoji se od halucinacija i sumanutih ideja.
• U shizofreniji, halucinacije su najčešće:
• Slušne i pojavljuju se kao glasovi, buka i sl. Glasovi koje
oboleli čuje dolaze od jedne ili više osoba, komentarišu
bolesnika ili mu se direktno obraćaju (često u formi
naredbe) i uglavnom imaju neprijatan karakter.
• Vizuelne halucinacije-redje (svetlucanje, različiti predmeti, ljudi,
životinje),
• Olfaktivne i gustativne (obično udružen osećaj neprijatnog mirisa i
ukusa),
• Taktilne halucinacije.

21.
Pozitivni sindrom (psihotična
dimenzija, psihoza u užem smislu)
• Sumanutosti u shizofreniji odražavaju
sadržajni poremećaj mišljenja, najčešće u vidu:
• persekucije (bolesnika prate, posmatraju),
• uticaja (bolesnik je pod nečijom kontrolom,
upravljaju mu mislima, osećanjima ili telom,
misli mu se mogu čitati, ubacivati i sl) i
• odnosa (bolesnik primećuje u okolini mnoge
poruke i znake specijalno usmerene na njega i
samo njemu razumljive).

22.
Šnajderijanski simptomi prvog reda
• Prema Šnajderu, postoji nekoliko tipova halucinacija i sumanutosti
koji ukazuju na shizofreniju (simptomi prvog reda). To su tzv.
produktivni (pozitivni) simptomi:
• Šnajderijanski (Schneider) simptomi prvog reda
• Ozvučenost misli
• Slušne halucunacije dijaloga
• Glasovi koji komentarišu postupke pacijenta
• Cenestetičke halucinacije spoljašnjih uticaja na telo
• Oduzimanje misli
• Nametanje misli
• Doživljaj da drugi znaju misli pacijenta
• Sumanuto opažanje
• Nametanje ili kontrola osećanja, impulsa i/ili volje

23.
Pozitivni simptomi slabo koreliraju sa funkcionalnim ishodom.
(Green, 1996)
Negativni simptomi su udruženi sa lošim ishodom i dugotrajnom
nesposobnošću.
(Buchanan i Gold, 1996)
Neurokognitivno funkcionisanje → najbolji prediktor ishoda
funkcionalnog statusa u shizofreniji.
(Green i sar., 2000)
Korelacija psihopatologije sa funkcionalnim
ishodom

24.
Dezorganizacija
• Dezorganizacija u shizofreniji obuhvata poremećaj
mišljenja, govora, ponašanja i afekta.
• Poremećaj govora odraz je formalnog poremećaja
mišljenja. Dezorganizovan govor siromašan je,
oskudnog je sadržaja, odgovori na pitanja nisu direktni
već više u stranu i obično u razgovoru dolazi do gubitka
logičnog asocijativnog toka (gubitak determinišuće
tendence, tangencijalno mišljenje). Osim toga, u
komunikaciji sa bolesnikom zapažaju se neologizmi,
eholalija, blok misli, perserveracija.
• Dezorganizacija ponašanja postoji kako u sferi
motorike, tako i u domenu socijalnih interakcija.
Poremećaji motorike idu od potpune ukočenosti u
katatonom stuporu, do gubitka kontrole u stanju visoke
agitacije.

25.
Dezorganizacija
• Socijalna deterioracija prati socijalno povlačenje:
bolesnici ne vode računa o higijeni, oblačenju,
ignorišu zahteve okruženja i postaju zapušteni.
Skloni su svađama, vređanjima, neodgovarajućim
šalama i komentarima ili seksualnim aktima
neprihvatljivim za okolinu.
• Treća komponenta dezorganizacije je afektivna
neusklađenost: smeh uz tužne verbalne sadržaje,
kikotanje bez jasnog povoda, brze i neshvatljive
burne afektivne promene i tzv. ideoafektivna
disocijacija.

26.
Negativni sindrom-Blojlerovih "5A"
• Alogija – bolesnik govori sve manje ili je sadržaj govora prazan a
odražava i poremećaj mišljenja
• Afektivno siromašenje - siromašno izražavanje emocija:
nepromenljivog izraza lica, nedostatka spontanih pokreta,
monotonije u govoru (nema modulacija tona i boje glasa),
izbegavanja kontakta očima, kao i odsutnog afektivnog odnosa
prema okolini (defekt emocionalne rezonance).
• Abulija (ili hipobulija) gubitak volje, kod bolesnika uočava se kao
nedostatak inicijative, nedostatak izdržljivosti u izvršavanju
uobičajenih zadataka, pasivnost, povlačenje iz dotadašnjih
aktivnosti. Iako se često može okakterisati kao lenjost, radi se o
dubokom poremećaju integracije psihičkog funkcionisanja.
• Anhedonija (hipotimija) nedostatak je kapaciteta za osećanje
zadovoljstva i karakteriše je osećaj stalne emocionalne praznine.
• “Attentional deficit" – deficit pažnje - pada koncentracije ili
slabljenja pažnje uopšte.

27.
Negativni sindrom
• Primarni negativni sindrom je odraz
patogenetskog jezgra shizofrenije i može
dominirati kliničkom slikom
• Sekundarni negativni sindrom nastaje u daljem
toku bolesti i posledica je različitih faktora:
• socijalnog odbacivanja usled bolesti i neadekvatnosti;
• akinezije i motorne retardacije ekstrapiramidnog tipa
(medikamentoznog porekla);
• depresivnosti (postpsihotične ili lekovima indukovane)
• i/ili slabljenja socijalne stimulacije (npr. tokom
hospitalizacije).

28.
Pozitivni i Negativni Simptomi
Negativni Pozitivni
Alogija Halucinacije
Afektivno siromašenje Sumanutosti
Abulija Bizarno ponašanje
Anhedonija Poremećaji mišljenja
po formi
Attentional deficit –
deficit pažnje
Andreasen N.C., Roy M.-A., Flaum M.: Positive and negative symptoms. In: Schizophrenia, Hirsch S.R. and
Weinberger D.R., eds., Blackwell Science, pp. 28-45, 1995

29.
Ostali simptomi
• Impuslivnost, agresivnost, suicidalnost i homicidalnost.
• SCH slabi moć kontrole impulsa, otežava testiranje
realnosti.
• Postoji mogućnost da se usled udovoljavanja zahtevima
imperativnih halucinacija dogode pokušaji samoubistva ili
ubistva. Rizik za nastup violentnog ponašanja nose bolesnici
sa idejama persekucije, pojavljivanjem epizoda agresivnosti
i nasilničkog ponašanja prethodno, kao i sa neurološkim
deficitom.
• Oko 10-15% osoba sa shizofrenijom pokuša suicid.
• Životni rizik za izvršenje suicida u shizofreniji je oko 5%
• Razlog za suicidalnost može biti depresija u shizofreniji,
doživljaj unutrašnje praznine ili bežanje od nepodnošljivih
uticaja imaginarnih sila i uticaja.

30.
Međunarodna klasifikacija (MKB-10)
F20 Shizofrenija (Schizophrenia)
F20.0 Paranoidna shizofrenija (Schizophrenia paranoides)
F20.1 Hebefrena shizofrenija (Hebephrenia)
F20.2 Katatona shizofrenija (Schizophrenia catatonica)
F20.3 Nediferencirana shizofrenija
F20.4 Post-shizofrena depresija
F20.5 Rezidualna shizofrenija
F20.6 Jednostavna shizofrenija (Schizophrenia simplex)
F20.8 Druga shizofrenija
F20.9 Nespecifikovana shizofrenija

31.
F20.0 Paranoidna shizofrenija
− Paranoidna shizofrenija se karakteriše sumanutim idejama
(najčešće tipa persekucije, uticaja ili odnosa), često praćenih
halucinacijama (dominantni simptomi pozitivnog sindroma).
− Ukoliko postoje dezorganizovan govor i ponašanje ili
zaravnjen afekt, oni nijesu upadljivi u kliničkoj slici.
− U poređenju sa hebefreno-dezorganizovanom formom
bolesti, paranoidna shizofrenija počinje kasnije, u kasnim
dvadesetim ili na početku tridesetih godina života (kada je
obično porodična i socijalna pozicija izgrađena i stabilizovana
što je od velike pomoći u očuvanju preostalih kapaciteta
bolesnika).
− Uz to, afektivno osiromašenje je blaže, a ukupno ponašanje
primjerenije.

32.
F 20.1 Hebefrena shizofrenija
− Hebefrena shizofrenija se karakteriše nepredvidljivim
(dezorganizovanim) ponašanjem i nepovezanim
govorom kojem se teško nazire smisao (bolesnik često
"priča sam sa sobom“). Počinje prije 25. godine života.
− Socijalna adaptacija praktično ne postoji, bolesnik se
osamljuje, zapušta ličnu higijenu i brigu o sebi itd.
− Emocionalna kontrola je slaba; česte su neshvatljive i
burne afektivne reakcije; mimika i gestikulacija su
besmisleni i neprimjereni situaciji i osjećanjima
(negativan sindrom).
− Oblik bolesti je progresivan, prognoza je loša, a
remisije nikada nema do premorbidnog nivoa.

33.
F20.2 Katatona shizofrenija
− Katatona shizofrenija je sve rjeđi oblik bolesti u zemljama zapadne
civilizacije. Kliničkom slikom dominiraju psihomotorni fenomeni:
o stupor,
o negativizam,
o rigidnost,
o agitacija ili
o besmisleno poziranje.
− Mogu se očekivati i nagle izmjene ponašanja (od hiperaktivnosti
(katatona pomama) do stupora i obrnuto), mutizam, stereotipije,
manirizmi i čuveni fenomen „voštane savitljivosti“. Epizode
nasilnog ponašanja česte su u kliničkoj slici.
− Tok je povoljan, a remisije uglavnom zadovoljavajuće.

34.
F20.3 Nediferencirana shizofrenija
− Kod nediferencirane shizofrenije postoje
obilježja više tipova bolesti, ali bez jasne
dominacije dijagnostičkih karakteristika za
jedan oblik.

35.
F20.4 Postshizofrena depresija
− Depresivna epizoda, koja se može prolongirati, a
nastaje kao posljedica shizofrene bolesti. Neki
shizofreni simptomi, ili „pozitivni“ ili „negativni“,
moraju i dalje biti prisutni, ali oni ne dominiraju
kliničkom slikom.
− Ova depresivna stanja su povezana sa povećanim
rizikom od samoubistva.

36.
F 20.5 Rezidualna shizofrenija
− Rezidualna shizofrenija je hronična faza u razvoju
bolesti, a karakterišu je dugotrajni promjenljivi
negativni simptomi:
o psihomotorna usporenost,
o tupost afekta,
o pasivnost ili gubitak volje,
o osiromašenje govora ili govor sa oskudnim sadržajem,
o odsustvo neverbalne komunikacije,
o izbjegavanje kontakta očima,
o zanemarivanje svog izgleda i
o pad ukupne funkcionalnosti.

37.
F 20.6 Jednostavna Shizofrenija
− Jednostavna shizofrenija je relativno rijetka forma
bolesti sa podmuklim, ali progredijentnim razvojem
čudnog ponašanja, nesposobnosti prilagođavanja okolini
i padom funkcionalnosti.
− Sumanute ideje i halucinacije se ne pojavljuju, a u
kliničkoj slici jedva da ima produktivnih psihotičnih
fenomena.
− Negativni fenomeni, kao što su afektivno osiromašenje,
gubitak volje i interesovanja, pad profesionalnih i
socijalnih kapaciteta i slično, javljaju se bez prethodnih
jasnih psihotičnih simptoma.

38.
Tok i prognoza
− Bolest započinje dvojako: (1a) prodromalnom fazom
ili (1b) akutno, a nastavlja se (2) akutnom epizodom,
i zatim prelazi u (3) rezidualnu (hroničnu) fazu, u
kojoj je moguća kompletna ili djelimična remisija.
− Prognoza bolesti je dobra u oko 40% slučajeva,
izrazito nepovoljna u drugih 40%, dok preostalih 20%
ima umjereno progresivan tok.

39.
Karakteristike pojedinih faza SCH
FAZA TIPIČNI SIMPTOMI
Prodromalna
Lagani početak koji traje mjesecima ili godinama uz
pojavu nespecifičnih simptoma. Diskretne promene
ponašanja kod oboljelog uočavaju se u vidu socijalnog
povlačenja, teškoća u radu, afektivnih promjena,
gubitka volje ili pojavljivanja neobičnih ideja i
interesovanja.
Akutna
Javljaju se specifični simptomi: halucinacije i
sumanutosti, dezorganizovan govor i ponašanje.
Rezidualna
(Hronična)
Simptomi iz akutne faze se povlače. Kod bolesnika su
evidentni pad profesionalnih kapaciteta, negativni
simptomi ili rjeđi i manje upadljivi pozitivni simptomi.
Simptomi akutne faze mogu se pojaviti tokom ove faze,
kada se radi o akutnoj egzacerbaciji.

40.
Komorbiditet shizofrenije
− Shizofrenija je često udružena sa brojnim drugim
psihičkim poremećajima kao i somatskim oboljenjima.
− Od psihičkih poremećaja najčešći je komorbiditet sa
anksioznošću, depresijom, poremećajima ličnosti i
zloupotrebom psihoaktivnih supstanci (što se po nekim
istraživanjima javlja u više od 50% slučajeva
shizofrenije).

41.
Diferencijalna dijagnoza
A. Nepsihijatrijski poremećaji
o epilepsija (posebno sa žarištem u temporalnom režnju);
o tumori CNS-a, cerebrovaskularni poremećaji, trauma
(posebno frontalno, ili u nivou limbičkih struktura);
o ostalo: AIDS, akutna intermitentna porfirija, deficit B12,
trovanje ugljen monoksidom, Jakob-Krojcfeldova bolest,
trovanje teškim metalima, herpes–encefalitis, homocistinurija,
Hantingtonova bolest, neurosifilis, pelagra, normotenzivni
hidrocefalus, sistemski lupus, sindrom Vernike-Korsakova,
Vilsonova bolest;
o zloupotreba psihoaktivnih supstanci (PAS): amfetamina,
halucinogena, kokaina, alkohola, alkaloida beladone.
− Uvijek treba imati u vidu činjenicu da mnoge bolesti mogu da se
manifestuju psihotičnim fenomenima, koje treba pratiti uz detaljno
ispitivanje somatskog stanja bolesnika.

42.
Diferencijalna dijagnoza
B. Psihijatrijski poremećaji
o akutni prolazni psihotični poremećaj (traje do mjesec dana,
poslije čega se bolesnik vraća na premorbidni nivo
funkcionalnosti);
o sumanute psihoze (sumanutosti bez ostalih simptoma
shizofrenije ili poremećaja raspoloženja);
o afektivni poremećaji (ukoliko su promjene raspoloženja u
shizofreniji kratke, ograničene na izvjestan period i prolazne,
može se isključiti dijagnoza afektivnog poremećaja);
o shizoidni ili granični poremećaji ličnosti (na prvi pogled mogu
da zavaraju, ali se uočava da su simptomi daleko blaži, oskudniji
i da ne postoji jasno vrijeme početka već se radi o
fenomenologiji koja je praktično dio same ličnosti);
o opsesivno-kompulzivni elementi (mogu se vidjeti i tokom
početne faze shizofrenije, a tokom daljeg praćenja kao i na
osnovu odgovora na terapiju, razriješava se diferencijalno-
dijagnostička dilema).

43.
Terapija Shizofrenije
• Akutni psihotični shizofreni pacijenti reaguju na uobičajenu
antipsihotičnu terapiju.
• Prema sadašnjim konsenzusima koristimo u prvoj liniji terapije
novije atipične antipsihotike, jer se njihova upotreba ne
komplikuje pojavom neželjenih ekstrapiramidalnih efekata ili su
oni mnogo manji nego kod klasičnih antipsihotika.
konvencionalni
antipsihotici
(klasični
neuroleptici)
chlorpromazine, chlorprotixene, clopenthixole,
levopromazine, periciazine, thioridazine
droperidole, flupentixol, fluphenazine,
fluspirilene, haloperidol, melperone,
oxyprothepine, penfluridol, perphenazine,
pimozide, prochlorperazine, trifluoperazine
atipični
antipsihotici
amisulpiride, clozapine, olanzapine,
quetiapine, risperidone, sertindole,
sulpiride,aripiprazol

44.
Terapija Shizofrenije
• Preporuka za lečenje prve epizode shizofrene
psihoze je hospitalizacija. Razlozi bolničkog
tretmana bolesti su:
• dijagnostika,
• uspostavljanje terapijskog protokola,
• sigurnost bolesnika preplavljenog suicidalnom i
homicidalnom sumanutom ideacijom,
• kontrola besmislenog i dezorganizovanog ponašanja,
• sprovođenje optimalnog higijenskog režima,
• stvaranje odnosa poverenja i saradnje sa medicinskim
osobljem itd.

45.
Terapija Shizofrenije
• Hospitalizacija traje 4-6 nedelja, a zatim se boravi u dnevnoj
bolnici ili se zakazuju dispanzerske kontrole.
• Često ili dugotrajno lečenje u ustanovama azilarnog tipa treba izbegavati
kad god je to moguće jer takav tip lečenja vodi daljem osiromašenju,
hronifikaciji i razvoju hospitalizma.
• Osim u toku prve epizode, hospitalizacija bolesnika sa
shizofrenijom opravdana je i u sledećim okolnostima:
• ukoliko je bolesnik suicidalan,
• ukoliko nasilno i nekontolisano ponašanje dovode u rizik
bolesnika ili okolinu,
• ukoliko bolesnik odbija da vodi računa o terapiji, nezi i
ishrani,
• ukoliko su izraženi neželjeni efekti lekova.

46.
Terapija Shizofrenije
• Antipsihotici su osnovni lekovi u shizofreniji. U daljim
fazama lečenja tj. rehabilitacije uz stabilan
medikamentozni tretman (terapija održavanja)
preporučuje se odgovarajuća psihoterapijska i
socioterapijska intervencija.
• Svoj glavni efekat antipsihotici ostvaruju putem
blokade postsinaptičkih D2 receptora u mezolimbičkoj
dopaminergičkoj projekciji, a pojedinačno se razlikuju
po uticajima na druge sisteme transmisije:
serotonergički, noradrenergički, holinergički,
histaminski što određuje njihove kliničke profile i
neželjena dejstva.

47.
Terapija akutne faze
• U akutnoj fazi, za lečenje prema smernicama Ministarstva
zdravlja Crne Gore preporučuje se risperidon (do 6 mg
dnevno), haloperidol ili flufenazin (7-10 mg dnevno) ili
ostali antipsihotici II generacije.
• Ovi antipsihotici daju se u dve ili tri dnevne doze u obliku
tableta, solucije ili intramuskularnih injekcija.
• Izrazito uznemirenim pacijentima preporučljivo je davati
haloperidol na dva sata, s tim da doza tokom dana ne
prelazi 20-30 mg i to samo nekoliko dana (ili ekvivalentne
doze ostalih antipsihotika). Uz antipsihotike, u fazi visoke
agitacije preporučuju se i benzodiazepini, posebno
intramuskularna primena lorazepama na 6-8 sati.

48.
Terapija održavanja
• Bolesnici koji su dobro odgovorili na tretman u akutnoj fazi
nastavljaju lečenje u vidu terapije održavanja radi dalje kontrole
bolesti.
• S obzirom na rezultate mnogih studija praćenja efekata ukidanja
neuroleptičke terapije nakon izvesnog vremena od uspostavljanja
remisije, nema sumnje da se učestalost recidiva povećava po
prekidu dejstva antipsihotika.
• Za terapiju održavanja preporučuju se doze koje su niže od
primenjenih u fazi akutizacije bolesti (redukcija do jedne trećine), a
trajanje se određuje prema dužini bolesti i broju epizoda:
•
• Prve epizoda bolesti – 1 godina;
• Druga epizoda bolesti – 3 godine;
• Treća i naredne epizode – doživotna terapija održavanja

49.
Terapija održavanja
• Za terapiju održavanja pogodni su, osim oralnih, i depo-
preparati jer imaju jednostavniji metabolički put,
stabilniju koncentraciju u krvi, obezbeđuju bolju
komplijansu i mesečni kontakt sa terapeutom.
• Doza od 25 mg intramuskularnog flufenazin-dekanoata
obezbeđuje efekte dnevne peroralne doze od 5 mg,
doza od 100 mg haloperidol-dekanoata efekte 5 mg tbl.
haloperidola dnevno, dok 25 mg dugodelujućeg
preparata risperidona obezbeđuje efekte 3,5 do 4 mg
risperidona na dan.

50.
SHIZOAFEKTIVNI POREMEĆAJ (F25)
− Shizoafektivni poremećaj podrazumijeva istovremeno postojanje
simptoma shizofrenije i simptoma poremećaja raspoloženja.
− Prevalenca shizoafektivnog poremećaja nije veća od 1%, sa napomenom
da je poremećaj češći kod žena.
− Tok je epizodičan, često sa potpunim oporavkom između epizoda.
Prisutni su simptomi poput halucinacija i sumanutih ideja, a zatim
slijede drastične promjene raspoloženja.
− U odnosu na afekt, dva su tipa shizoafektivnog poremećaja: (1) manični i
(2) depresivni.
− Uz simptome akutne shizofrene epizode:
a) manični tip karakteriše uzbuđenost, povišeno samopoštovanje, grandiozne
ideje, ali i agresivni ispadi
b) depresivni tip karakteriše gubitak energije, usporenost, osjećanje krivice,
beznadežnost i suicidalne misli
− Liječenje shizoafektivnog poremećaja prvenstveno je farmakološko.
Osim antipsihotika, savjetuje se uvođenje stabilizatora raspoloženja i,
eventualno, antidepresiva (u slučaju izraženih i dugotrajnih depresivnih
epizoda). Terapija održavanja je neophodna. Principi psihoedukacije,
psihoterapije i socioterapije isti su kao za shizofreniju.