1. UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
FACTURACIÓN Y AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
Neiva, Marzo de 2006
A. GARCIA U.

2. FACTURACIÓN
CONJUNTO DE PROCEDIMIENTOS CONTABLES
Y OPERATIVOS QUE REALIZA EL VENDEDOR
PARA EXTENDER UNA FACTURA
A. GARCIA U.

3. FACTURA
RELACION DETALLADA Y VALORIZADA DE
BIENES O SERVICIOS OBJETO DE UNA
OPERACIÓN DE COMPRA VENTA
A. GARCIA U.

4. FACTURACIÓN
 QUE HACE UN ÁREA DE
FACTURACIÓN?
 RECOPILARY ORGANIZAR LA INFORMACIÓN
QUE GENERAN LOS DIFERENTES SERVICIOS
SOBRE LA ATENCIÓN PRESTADA A UN
PACIENTE.
 PRODUCIR UNA FACTURA PARA REALIZAR EL
COBRO.
A. GARCIA U.

5. FACTURACIÓN
DESCENTRALIZADA
RADIOLOGÍA
FARMACIA APOY. TERAPEU.
LABORATORIO FACTURACIÓN C. EXTERNA
CIRUGÍA URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
A. GARCIA U.

6. FACTURACIÓN
CENTRALIZADA
RADIOLOGÍA
FARMACIA APOY. TERAPEU.
LABORATORIO FACTURACIÓN C. EXTERNA
CIRUGÍA URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
A. GARCIA U.

7. FACTURACIÓN
 SOBREFACTURACIÓN:
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS
NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE
PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A
LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.
 SUBFACTURACIÓN:
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS
REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN
POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE
ACORDADAS.
A. GARCIA U.

8. REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
Información de la entidad o
institución que expide la
factura
Información del paciente
REQUERIMIENTOS
Descripción detallada de
servicios prestados
Firmas
A. GARCIA U.

9. REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
 INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD O INSTITUCIÓN
QUE EXPIDE LA FACTURA
 RAZÓN SOCIAL
 NIT
 DIRECCIÓN Y TELÉFONO
 NÚMERO CONSECUTIVO DE FACTURA
 FECHA DE LA FACTURA
A. GARCIA U.

10. REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
 INFORMACIÓN DEL PACIENTE
 NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE
 IDENTIFICACIÓN
 NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
 DIRECCIÓN Y TELÉFONO
 FECHA INGRESO - EGRESO (HOSPITALIZADOS)
 NÚMERO DE LA REFERENCIA (PACIENTES
REMITIDOS)
 ESTRATO SOCIO ECONÓMICO O NIVEL
A. GARCIA U.

11. REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
 DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS
 CÓDIGO
 CONCEPTO
 CANTIDAD
 VALOR UNITARIO
 VALOR TOTAL (ACCIÓN)
 VALOR TOTAL FACTURA
 VALOR A CARGO DEL PACIENTE
 VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
 FIRMAS
 FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO
 FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
A. GARCIA U.

12. MODELO GENERAL
ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES RECOLECCIÓN
DEL DATOS DEL DE LA
CONTRATO PACIENTE INFORMACIÓN
PROCESO DE FACTURACIÓN
GERENCIA
FACTURAS REPORTES AREAS ADTIVAS
ÁREA MÉDICA
SALIDAS
A. GARCIA U.

13. FACTURACIÓN
CONTRATACIÓN
ADMISIONES
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN
PROCESO CARGOS
LIQUIDACIÓN
REVISIÓN
ARMADA
A. GARCIA U.

14. PROCESO DE FACTURACIÓN
 CONTRATACIÓN
 Minuta de Contrato
 Tipo de contrato
 Oferta de servicios
 Lapso del Contrato
 Valor del contrato
 Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de
la facturación)
A. GARCIA U.

15. PROCESO DE FACTURACIÓN
ADMISIONES
 IDENTIFICA AL USUARIO.
 VERIFICA LA EXISTENCIA O NO DE CONTRATO.
 SOLICITA AUTORIZACIONES.
 RECOPILA SOPORTES.
 AUTORIZA ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS.
A. GARCIA U.

16. PROCESO DE FACTURACIÓN
 CENTROS DE COSTO
 Urgencias
 Hospitalización
 Ambulatorios
A. GARCIA U.

17. PROCESO DE FACTURACIÓN
 LIQUIDACIÓN
 REVISIÓN
 PRODUCCIÓN DE LA FACTURA
 ARMADA DE CUENTA MÉDICA
 PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE
COBRO
A. GARCIA U.

18. FACTURACIÓN
CUENTAS MÉDICAS
CONJUNTO DE ACTIVIDADES QUE PERMITEN
LIQUIDAR Y CUANTIFICAR LA PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD QUE CONLLEVA LA ATENCIÓN
DEL USUARIO.
CIRCULAR EXTERNA No . 035 DE 2000 DE LA
CONTADURIA GENERAL DE LA NACIÓN
A. GARCIA U.

19. FACTURACIÓN
 CUENTA DE COBRO
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN
N.I.T.
NÚMERO DE CONTRATO
PERIODO FACTURADO
REQUERIMIENTOS
VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A
CARGO DEL CONTRATANTE
VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO
HUBIERE)
VALOR OTRAS DEDUCCIONES
VALOR ABONO (SI LO HUBIERE)
VALOR SALDO A FAVOR DE LA
INSTITUCIÓN.
A. GARCIA U.

20. PRESENTACION DE LA CUENTA
 CUENTA DE COBRO
• Hospitalizaciones no quirúrgicas
• Hospitalizaciones quirúrgicas
• Partos y cesáreas
 FACTURAS ORDENADAS • Cirugías ambulatorias
POR GRUPOS • Consulta externa
• Apoyo diagnóstico
• Urgencias
• Número de folio
• Número de factura
 CONSOLIDADO GENERAL
• Nombre del paciente
(Relación de facturas) • Valor de la factura
• Cuota de recuperación
• Valor a cargo entidad contratante
 ESTADISTICA
A. GARCIA U.

21. FACTURACIÓN
 SOPORTES DE LA FACTURA:
• REMISIÓN, REFERENCIA, AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS, O
AUTORIZACIÓN POR CONSOLA.
• FOTOCOPIA DE CARNÉ Y DOCUMENTO DE IDENTIDAD, (PARA
ALGUNAS E.P.S.)
• RIPS.
• EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
• FORMATO DE COMITÉ DE FARMACIA PARA MEDICAMENTOS
NO POS
A. GARCIA U.

22. FACTURACIÓN
 SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA
• EPICRÍSIS O RESUMEN DE HISTORIA CLINICA.
• HOJA DE DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS QURÚRGICOS.
• HOJAS DE EVOLUCIÓN.
• HOJAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
• HOJA DE LIQUIDOS.
• HOJA DE ENFERMERÍA.
• INFORMES DE PROCEDIMIENTOS DE APOYO DIAGNOSTICO
(T.A.C., ENDOSCOPIAS, LABORATORIOS, RADIOLOGÍA, ETC).
A. GARCIA U.

23. A. GARCIA U.

24. AUDITORÍA DE
CUENTAS
MÉDICAS
A. GARCIA U.

25. AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
PROCESO TÉCNICO MEDIANTE EL CUAL SE
EJERCE CONTROL SOBRE LOS RECURSOS
ASIGNADOS A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD.
A. GARCIA U.

26. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:
 Población afiliada al régimen contributivo:
 Población afiliada cotizante y beneficiaria.
 Población en regímenes especiales de excepción-
entidades excluidas.
 Población usuaria de planes adicionales en salud
(pas)
A. GARCIA U.

27. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
POBLACIÓN USUARIA ASEGURADA:
 Población afiliada al régimen subsidiado:
 Población del régimen subsidiado usuaria de
servicios no POS-S
 Población del régimen subsidiado, usuaria del
POS-S
A. GARCIA U.

28. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO
DE SALUD:
 Población no asegurada en condiciones de pobreza o
vinculados:
 Población pobre-vinculada-SISBEN 1,2,3..
 Población pobre-vinculada-sin clasificación SISBEN.
 Población pobre-vinculada usuaria de programas
especiales: desplazados, IVA social
A. GARCIA U.

29. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS CUENTAS POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL S.G.S.S.S.
POBLACIÓN USUARIA SIN UN SEGURO
DE SALUD:
 Población no asegurada con capacidad de pago:
 Población particular o privada que responde
directamente por su atención.
A. GARCIA U.

30. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
 EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CUENTA DE COBRO
DOCUMENTOS
LISTADO CONSOLIDADO
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS
A. GARCIA U.

31. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
REVISION DOCUMENTAL Y MATEMATICA
Derecho del paciente para recibir atención
Requisitos de las facturas
REVISOR DE CUENTAS
VERIFICA Acciones facturadas contra soportes
Correspondencia de valores facturados con tarifas pactadas
Códigos
Revisión sumatoria de items de la factura
Concordancia de la factura individual con consolidado
general
Causas para revisión auditoría médica
A. GARCIA U.

32. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
 GLOSA: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL
ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE
LA CUENTA
MÉDICA
INDOLE TÉCNICA
ADMINISTRATIVA
CARACTER TRANSITORIO
DEFINITIVO
A. GARCIA U.

33. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA:
•Completa
•Refleja claramente el proceso de atención
•Incompleta
•No refleja todo el proceso de atención
•Inadecuada
•Presenta inconsistencias
•No relaciona lo actuado
•Imposibilita sacar conclusiones
•Es incoherente y/o tiene letra ilegible
A. GARCIA U.

34. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
•Admisión
•Estadía
•Necesaria
•Adecuada
•Innecesaria
•Insuficiente
•De urgencia
•Excesiva
•Programada
•Por derivación de otra institución
A. GARCIA U.

35. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
•Procedimientos de apoyo diagnostico •Tratamiento
•Adecuados •Adecuado
•Inadecuados: •Inadecuado:
•Insuficientes •Insuficiente
•Excesivos •Excesivo
•Inapropiados •Inapropiado
A. GARCIA U.

36. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
•Complicaciones •Infecciones
•Ninguna •Recurrentes
•Previsible •No Recurrentes
•Imprevisible
A. GARCIA U.

37. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
CON RESPECTO A LOS PROCEDIMIENTOS:
•Fallecido •Epicrisis
•Previsible •Completa
•No previsible •Incompleta
•Dx Final
•Concordancia con Dx presuntivo
A. GARCIA U.

38. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES TECNICAS
INCOMPATIBILIDADES CON LOS MANUALES AUTORIZADOS
(SOAT-MAPIPOS, ISS, ETC)
MALA CODIFICACION DE PRESTACIONES
% EN INTERVENCIONES MULTIPLES MAL APLICADOS
FACTURACION DE INSUMOS O PRESTACIONES INCLUIDOS EN
LOS DERECHOS DE SALA O DE QUIROFANO
A. GARCIA U.

39. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS
10  ERRORES DE SUMA O CALCULO
+10
 FALTA DE DOCUMENTACIÓN DE APOYO
30
 PRESTACION FUERA DE CONVENIO
A. GARCIA U.

40. PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
Número de folio
Número de la factura
Nombres y apellidos del paciente
INFORME GLOSA Número de historia clínica
Código del procedimiento
Valor de la factura
Valor glosa
Observaciones y/o inconsistencias
A. GARCIA U.

41. A. GARCIA U.

42. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CAMPOS DE DESEMPEÑO:
ASEGURADORAS:
•EPS
•ARS
•COMPAÑIAS DE SEGUROS
•ENTES TERRITORIALES
•ARP
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPS)
A. GARCIA U.

43. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
CONCURRENTE:
•Se realiza durante el proceso de
atención al paciente.
A. GARCIA U.

44. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
RETROSPECTIVA:
•Es la realizada con posterioridad a la
atención del usuario y sobre
documentos (facturas y soportes).
A. GARCIA U.

45. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
 EQUIPO BÁSICO:
 Médicos.
 Otros Profesionales del área de la
salud.
 Auxiliares y Técnicos de la Salud.
 Auditores Administrativos..
A. GARCIA U.

46. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
FUNCIONES DEL AUDITOR DE
CUENTAS MÉDICAS
Médicos:
• Pertinencia.
• Racionalidad Técnico-Científica.
• Oportunidad.
• Cantidad.
• Calidad.
A. GARCIA U.

47. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
FUNCIONES DEL AUDITOR DE
CUENTAS MÉDICAS
Auditores Administrativos:
•Realizan actividades operativas
y contables en los procesos de
producción y revisión de
facturación de cuentas médicas.
A. GARCIA U.

48. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
ATRIBUCIONES DEL AUDITOR DE
CUENTAS MÉDICAS
•TENER LIBRE ACCESO A LAS ÁREAS
OBJETO DE AUDITORÍA.
•REALIZAR EXAMEN AL CONTENIDO DE
LAS HISTORIAS.
•VERIFICAR LOS PROCESOS INTERNOS
DE LA INSTITUCIÓN PARA LA
PRODUCCIÓN DE LAS CUENTAS.
A. GARCIA U.

49. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS:
•Contratos.
•Acuerdos.
•Resoluciones.
•Decretos.
•Manuales Tarifarios.
A. GARCIA U.

50. AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
 CONTRATACIÓN Y VENTA DE
SERVICIOS:
 Contratante.
 Vigencia.
 Servicios contratados.
 Tipo de contrato.
 Beneficiarios.
A. GARCIA U.

51. CONTRATACIÓN
 EVENTO
 ATENCIÓN PARTO VAGINAL (NORMAL O
INTERVENIDO CON FÓRCEPS O
ESPATULAS); INCLUYE: EPISIORRAFIA
Y/O PERINEORRAFIA.
 CODIGO: 12101 GRUPO 7
A. GARCIA U.

52. CONTRATACIÓN
 EVENTO
 PARTO NORMAL:
 VALORACIÓN INICIAL PREPARTO CODIGO 39138 $
 HONORARIOS GINECOOBSTETRA CODIGO 39005 $
 HONORARIOS ANESTESIOLOGO CODIGO 39105 $
 DERECHOS DE SALA CODIGO 39220 $
 VALORACIÓN DEL R. NACIDO CODIGO 39134 $
 EXAMENES DE APOYO DIAG. CODIGO XXX $
 SUMINISTROS CODIGO XXX $
 ESTANCIA (HABIT. BIPERSONAL) CODIGO 38122 $
 *LOS MATERIALES Y SUTURAS UTILIZADOS EN LA
SALA DE PARTOS QUEDAN INCLUIDOS DENTRO DE
LOS DERECHOS DE SALA,
A. GARCIA U.

53. CAPITACIÓN
UPC AÑO 2008
Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.
UPC-C PROMEDIO VIGENTE $430.488.oo POS-C
Las zonas especiales tendrán un incremento del 19%
UPC-S REGIMEN SUBSIDIADO $242. 370.oo POS-S
Las zonas especiales tendrán un incremento del 15%
A. GARCIA U.

54. VALOR DE LA UPC DIARIA
CONTRIBUTIVO $1.195.80
SUBSIDIADO $673.25
A. GARCIA U.

55. CONTRATACIÓN
P.F.G.P.A.
PAGO FIJO GLOBAL PROSPECTIVO POR
PACIENTE ATENDIDO EN
ACTIVIDADES FINALES
DEFINICIÓN DE PRODUCTOS FINALES:
Conjunto de actividades intermedias e insumos
A. GARCIA U.

56. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS PARA EL
PROCESO DE AUDITORÍA
Decretos:
• 2423 de 1996.
• 723 de 1997.
• 046 de 2000.
• 806 de 1998.
• 1281 de 2001.
• 050 de 2002.
A. GARCIA U.

57. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS
Resoluciones:
• 1995 de 1999.
• 3374 de 2000.
• 5261 de 1994.
MAPIPOS: MANUAL DE ACCTIVIDADES,
PROCEDIMIENTOS E INTERVENCIONES DEL
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD POS.
A. GARCIA U.

58. AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS
Acuerdos:
• 260/04 CNSSS.
• 228/02 CNSSS.
• 282 /04 CNSSS.
• 256/03 ISS.
• 312/04 ISS.
• 306/05 CNSSS
A. GARCIA U.

59. Ministerio de Salud
RESOLUCIÓN 5261
DE AGOSTO 5 DE 1994
MAPIPOS
•MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD.
A. GARCIA U.

60. Resolución 5261 de 1994
ACCESO AL SERVICIO
• Primer Nivel.
• Urgencias.
Para los siguientes niveles el paciente deberá ser
remitido por un profesional en medicina general.
A. GARCIA U.

61. Resolución 5261 de 1994
URGENCIA
Alteración de la integridad física, funcional y/o
psíquica por cualquier causa, que compromete
la vida o funcionalidad de la persona y que
requiere protección inmediata.
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Organización de recursos humanos, materiales,
tecnológicos y financieros de un proceso de
cuidados de salud indispensables e inmediatos
a personas que presentan una urgencia.
A. GARCIA U.

62. Resolución 5261 de 1994
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Toda IPS deberá informar obligatoriamente a la
E.P.S., el ingreso de sus afiliados al servicio de
urgencias en las doce (12) horas siguientes a la
solicitud del servicio, so pena del no pago de los
servicios prestados. Se exceptúan los casos en
que por fuerza mayor no se pueda dar el aviso
respectivo.
A. GARCIA U.

63. Resolución 5261 de 1994
INTERNACIÓN
Es le ingreso a una institución para
recibir tratamiento médico o
quirúrgico por un periodo superior
a 24 horas.
Cuando la duración sea inferior a 24
horas se considerará como atención
ambulatoria.
A. GARCIA U.

64. Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
Marcapasos.
Prótesis valvulares.
INCLUYE
Prótesis articulares.
Material de osteosíntesis.
A. GARCIA U.

65. Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
Muletas.
INCLUYE Estructuras de soporte para
caminar.
Zapatos ortopédicos,
plantillas, sillas de rueda,
medias de presión o de
EXCLUYE descanso, corsés, fajas y los
que no estén expresamente
autorizados.
A. GARCIA U.

66. Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE
MEDICAMENTOS
• La orden debe incluir:
Nombre genérico.
Presentación.
Concentración.
Vía de administración.
Dosificación.
A. GARCIA U.

67. Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Artículos suntuarios, cosméticos,
complementos vitamínicos, líquidos
para lentes de contacto, tratamientos
capilares, champús de ningún tipo,
jabones, leches, cremas hidratantes,
EXCLUYE
antisolares o para las manchas en la
piel, drogas para la memoria o la
impotencia sexual, educolorantes o
sustitutos de la sal, enjuages bucales,
cremas dentales, cepillo y seda dental.
A. GARCIA U.

68. Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
SON AQUELLAS QUE REPRESENTAN
UNA ALTA COMPLEJIDAD TÉCNICA EN
SU MANEJO, ALTO COSTO, BAJA
OCURRENCIA Y BAJA EFECTIVIDAD EN
SU TRATAMIENTO.
A. GARCIA U.

69. Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
Tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer.
Diálisis para insuficiencia renal crónica,
transplante de corazón, de médula ósea y
de córnea.
Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema nervioso central.
A. GARCIA U.

70. Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
Tratamiento quirúrgico para
enfermedades de origen genético o
congénitas.
Tratamiento médico quirúrgico para el
trauma mayor.
Terapia en unidad de cuidados intensivos.
Reemplazos articulares.
A. GARCIA U.

71. Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Cirugía estética con fines de
embellecimiento.
Tratamientos nutricionales con fines
estéticos.
Tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos no reconocidos por las
asociaciones médico-científicas a nivel
mundial o aquellos de carácter
experimental.
A. GARCIA U.

72. Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Tratamientos o curas de reposo o sueño.
Medicamentos que no se encuentren
expresamente autorizados en el Manual de
Medicamentos y Terapéutica.
Tratamientos con drogas o sustancias
experimentales para cualquier tipo de
enfermedad.
A. GARCIA U.

73. Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Trasplante de órganos. No se excluyen el
renal, de médula ósea, de córnea y el de
corazón.
Tratamiento con psicoterapia individual,
psicoanálisis, o psicoterapia prolongada. No
se excluye la psicoterapia individual de
apoyo en la fase crítica de la enfermedad, y
solo durante la fase inicial; tampoco se
excluyen las terapias grupales. Se entiende
por fase crítica o inicial aquella que se puede
prolongar máximo hasta los treinta días.
A. GARCIA U.

74. Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Tratamiento para varices con fines estéticos.
Tratamiento para las enfermedades crónicas,
degenerativas, carcinomatosis, traumáticos o
de cualquier índole en su fase terminal, o
cuando para ellas no existan posibilidades de
recuperación. Podrá brindarse soporte
psicológico, terapia paliativa para el dolor, la
incomodidad y la disfuncionalidad o terapia
de mantenimiento.
A. GARCIA U.

75. Resolución 5261 de 1994
EXCLUSIONES DEL P.O.S.
Actividades, procedimientos e
intervenciones de carácter educativo,
instruccional o de capacitación que se
lleven a cabo durante el proceso de
rehabilitación, distintos a aquellos
necesarios estrictamente para el manejo
médico de la enfermedad y sus secuelas.
Prótesis, ortodoncia y tratamiento
periodontal en la atención odontológica.
Tratamientos no contemplados.
A. GARCIA U.

76. Resolución 5261 de 1994
RESPONSABILIDADES POR
NIVELES DE COMPLEJIDAD
•NIVEL I: Médico general y/o profesional
paramédico y/o de otros profesionales de la salud
no especializados.
•NIVEL II: Médico general y/o profesional
paramédico con interconsulta, remisión y/o
asesoría de personal o recursos especializados.
•NIVEL III y IV: Médico especialista con la
participación del médico general y/o profesional
paramédico.
A. GARCIA U.

77. Resolución 5261 de 1994
CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE
COMPLEJIDAD PARA LA ATENCIÓN
MÉDICO QUIRÚRGICA
•NIVEL I: Grupos 01, 02, 03.
•NIVEL II: Grupos 04, 05, 06, 07, 08.
•NIVEL III: Grupos 09 y siguientes.
•NIVEL IV: Se establece de acuerdo al
procedimiento practicado en las patologías
CATASTRÓFICAS.
A. GARCIA U.

78. Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDOS 72 Y 74
A. GARCIA U.

79. ACUERDO 72
C.N.S.S.S.
Por medio del cual se define el Plan de
beneficios del Régimen Subsidiado.
BENEFICIOS DEL POS-S
A. GARCIA U.

80. ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIÓN
Y EDUCACIÓN
Promover la salud integral en los niños,
niñas y adolescentes.
Promover la salud sexual y reproductiva.
Promover la salud en la tercera edad.
Promover la convivencia pacífica, con
énfasis en el ámbito intrafamiliar.
A. GARCIA U.

81. ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIÓN
Y EDUCACIÓN
Desestimular la exposición al tabaco, el
alcohol y a las sustancia psicoactivas.
Promover las condiciones sanitarias en el
ambienta intradomiciliario.
Incrementar el conocimiento de los
afiliados en los derechos y deberes, en el
uso adecuado de los servicios de salud, y
en la conformación de organizaciones de
usuarios.
A. GARCIA U.

82. ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD Y
PROTECCIÓN ÉSPECIFICA
•Son de carácter obligatorio.
•Incluyen los insumos necesarios para su
prestación.
•Definidas en la Resolución 0412 de 2000.
A. GARCIA U.

83. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA DE
PRIMER NIVEL
•Atención integral médica, odontológica y
de enfermería en todos los eventos, en
forma intra o extramural, con tecnología
de baja complejidad.
A. GARCIA U. RESOLUCIÓN 5261 DE 1994, artículos 91 al 103

84. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
HOSPITAL
LOS DOLORES
•Internación.
IPS •Atención por profesionales,
técnicos y auxiliares.
•Suministro de medicamentos
y material médico - quirúrgico.
•Exámenes de laboratorio.
A. GARCIA U.

85. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
•Imágenes diagnósticas.
•Derechos de hospitalización, cirugía y sala de
partos..
•Atención del parto de bajo riesgo, vaginal o por
cesárea.
•Ligadura de trompas de falopio.
Resolución 5261 de 1994, artículos 103 y104.
A. GARCIA U.

86. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
•Atención integral en ginecoobstetricia y pediatria.
•Consulta de oftalmología y optometría para
menores de 20 años y mayores de 60, incluyendo el
suministro de monturas.
•Estrabismo para menores de 5 años.
•Cataratas en cualquier grupo de edad.
A. GARCIA U.

87. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
•Atención integral en traumatología y ortopedia,
en cualquier grupo de edad, incluyendo:
•Medicamentos y material médico- quirúrgico
y de osteosíntesis.
•Vendas de yeso.
•Realización de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos de cualquier complejidad.
Resolución 5261 de 1994, artículo 68.
A. GARCIA U.

88. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
•Atención en Fisitría y terapia física para los casos
traumatología y ortopedia.
• Prótesis.
• Ortésis.
Resolución 5261 de 1994, artículo 12.
A. GARCIA U.

89. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
•Patologías relacionadas con el embarazo, parto y
puerperio.
•Menor de un año en cualquier patología.
A. GARCIA U.

90. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
•Apendicectomía, colecistectomía o histerectomía
por causa diferente al cáncer.
•Traumatología y Ortopedia.
•Estrabismo en menores de 5 años.
•Cataratas en cualquier grupo de edad.
A. GARCIA U.

91. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN A
ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
A. GARCIA U.

92. ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
•Patologías cardiacas, de aorta toráxica y
abdominal, vena cava, vasos pulmonares
y renales.
•Patologías del Sistema Nervioso Central.
•Insuficiencia Renal.
•Gran Quemado.
A. GARCIA U.

93. ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
•Infección por VIH.
•Cáncer.
•Reemplazo Articular parcial o total de
cadera o rodilla.
•Unidad de Cuidados Intensivos desde el
primer día.
A. GARCIA U.

94. ACUERDO 72 CNSSS.
TRASLADO DE PACIENTES
• Alto Costo: incluye el traslado de
pacientes a Niveles superiores de atención.
• Urgencias: Traslado interinstitucional
de pacientes a otros niveles de atención,
cuando medie la remisión de un profesional
de la salud.
A. GARCIA U.

95. ACUERDO 72 CNSSS.
MEDICAMENTOS
Los definidos en el Acuerdo 228/02 del CNSSS.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Los exámenes de laboratorio y las actividades y
procedimientos de radiología y ecografía definidos
por nivel de complejidad en el MAPIPOS.
A. GARCIA U.

96. ACUERDO 72 CNSSS.
EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE
ACCIDENTES DE TRANSITO
Cuando el costo de la atención supere 800
SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente
estén contemplados en POS-S.
A. GARCIA U.

97. ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN INICIAL DE
URGENCIAS
La ARS pagará la atención inicial de
urgencias a la entidad pública o privada
que preste los servicios, aún si esta no hace
parte de su red, de acuerdo a lo
contemplado en el Decreto 2423 de 1996.
A. GARCIA U.

98. ACUERDO 74
C.N.S.S.S.
Por medio del cual se adiciona el plan
de beneficios del Régimen
Subsidiado.
A. GARCIA U.

99. ACUERDO 74 CNSSS.
BENEFICIOS
•Atención necesaria para la REHABILITACIÓN
funcional de las personas, en cualquier edad,
con deficiencia, incapacidad y/o minusvalía,
cualquiera que haya sido la patología causante,
de acuerdo a lo dispuesto en la Resolución 5261
de 1994, Articulo 84.
•Suministro de Prótesis y Ortesis en sujeción al
Articulo 12 del MAPIPOS,
A. GARCIA U.

100. ACUERDO 74 CNSSS.
Atención ambulatoria y hospitalaria:
Inguinal.
HERNIORRAFIAS Umbilical.
Crural.
A. GARCIA U.

101. Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 228
A. GARCIA U.

102. ACUERDO 228 DEL CNSSSS
POR EL CUAL SE ADOPTA EL
MANUAL DE MEDICAMENTOS DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD.
A. GARCIA U.

103. Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 260
A. GARCIA U.

104. ACUERDO 260 DE
C.N.S.S.S.
Por el cual se define el régimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
A. GARCIA U.

105. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:
•Regular la utilización del
servicio.
•Estimular el buen uso de los
servicios de salud.
Para afiliados cotizantes y sus
beneficiarios.
A. GARCIA U.

106. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COPAGOS
Aportes en dinero que corresponden
a una parte del valor del servicio
demandado, que tiene como
finalidad ayudar a financiar el
sistema.
Unicamente para afiliados
beneficiarios.
A. GARCIA U.

107. ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS:
EQUIDAD.
INFORMACIÓN AL
USUARIO.
PRINCIPIOS
APLICACIÓN GENERAL.
NO SIMULTANIEDAD.
A. GARCIA U.

108. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
Servicios sujetos al cobro
de cuotas moderadoras:
•Consulta externa médica, odontológica,
paramédica y de medicina alternativa aceptada.
•Formula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios.
•Laboratorios clínicos ordenados en forma
ambulatoria.
A. GARCIA U.

109. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
Servicios sujetos al cobro
de cuotas moderadoras:
•Exámenes por imagenología, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante.
•Atención en el servicio de urgencias única y
exclusivamente cuando la utilización no
obedezca, a juicio de un profesional de la salud,
a problemas que comprometan la vida o
funcionalidad de la persona o que requieran
protección inmediata con servicios de salud.
A. GARCIA U.

110. ACUERDO260 DE C.N.S.S.S.
Cobro de cuotas moderadoras:
•No podrá exigirse el pago anticipado como
condición para la atención en urgencias.
•No habrá lugar al cobro en programas
especiales para patologías especificas, cuando el
usuario deba seguir un plan rutinario de control.
•Se pagarán al momento de utilización de cada
uno de los servicios en forma independiente.
A. GARCIA U.

111. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Servicios de promoción y
prevención.
Programas de control en
Exentos atención materno infantil
Programas en atención de
enfermedades transmisibles.
A. GARCIA U.

112. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Enfermedades catastróficas
o de alto costo.
Exentos
Atención inicial de
urgencias.
A. GARCIA U.

113. ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
Indigentes e indígenas: NO HAY
COPAGOS.
Nivel 1 SISBEN 5% del valor de cuenta,
máximo por evento 1/4 SMMLV.
Máximo por año 1/2 SMMLV.
Nivel 2 SISBEN 10% del valor de la
cuenta, máximo por evento 1/2 SMMLV.
Máximo por año 1 SMMLV.
A. GARCIA U.

114. INSTRUMENTOS
A. GARCIA U.

115. INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Descripción del proceso lógico y
secuencial de las actividades a
desarrollar en la auditoría de cuentas
médicas.
A. GARCIA U.

116. INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Contenido:
•Justificación.
•Objetivos: general y específicos.
•Secuencia,Actividad, Descripción.
•Responsable.
•Cronograma.
A. GARCIA U.

117. INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciación.
Relación de facturas objetadas.
Formato para conciliación de glosas.
Taller práctico para la elaboración de
A. GARCIA U.
instrumentos.

118. INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
FECHA
MOTIVO
ACTA DE
INICIACIÓN TÉRMINOS
OBSERVACIONES
FIRMAS
SE DEBE ELABORAR AL INICIAR UNA VISITA
DE AUDITORÍA
A. GARCIA U.

119. INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA
FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________
ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________
Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________
No H.C.________________ NOMBRE USUARIO____________
MOTIVO DE LA GLOSA _______________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
NOMBRE DEL AUDITOR MÉDICO FIRMA
A. GARCIA U.

120. INSTRUMENTOS
CONTROL DE EJECUCIÓN
Auditores s.a. CUADRO No DOS
CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO
ENTIDAD: No CONTRATO.: VALOR: $
ANTICIPO: $ VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $
Periodo Vr Facturado Glosa Definitiva Amortización Otros descuentos Valor AvalDftivo
•Se puede incluir otro tipo de información como porcentaje de
glosas, fecha de radicación de la facturación, porcentajede ejecución,
etc.
A. GARCIA U.

121. INDICADORES
A. GARCIA U.

122. RECOMENDACIONES PARA DISEÑO
Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA
DE AUDITORIA
•ESTUDIO DE NORMATIVIDAD VIGENTE.
•CAPACITACIÓN DE AUDITORES.
•PLAN Y PROGRAMA DE AUDITORÍA.
•CONSTRUCCIÓN DE PAPELES DE TRABAJO.
•RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN
OBJETO DE AUDITORÍA.
A. GARCIA U.

123. TALLER
DISEÑAR UN PROGRAMA DE
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
A. GARCIA U.