Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
Home

Infusion

Therapy
知って・得する静脈栄養  
やって・役⽴立立つ輸液療療法
在宅宅での適応事例例から学ぶ
福井県薬剤師会  
平成26年年度度訪問指導薬剤師研修事業  
第6回在宅宅注射療療法に関する研修会
「在宅...
IN OUT
聞く  
!
読む  
!
⾒見見る
話す  
!
書く  
!
魅せる
⾒見見聞きしたこと・学んだことは、現場でどのように活かすことができる?
【栄養管理と評価】!
簡易評価とMNA
SGAとODA!
在宅における視点拡大!
多職種連携と情報共有
【終末期の栄養管理と倫理】
悪液質
老衰
認知症末期
倫理・死生観
【栄養と薬の関連性】
正の関連を与える薬剤
負の関連を与える薬剤
動態薬...
本講座のゴール
  輸液療療法を必要とする患者の在宅宅療療養における  
「⾃自らの関与」に対するイメージを得る。
Home  Infusion  Therapy(在宅宅注⼊入療療法:HIT)のうち、
⾼高カロリー輸液を⽤用いる、Home  P...
絶対的適応  
消化管が機能していな場合(重度度の腸管⿇麻痺や吸収障害など)  
消化管の使⽤用が不不可能あるいはすべきでない場合  
難治性の下痢痢や嘔吐  
High  outputの消化管瘻(肛⾨門側からの経腸栄養ができない場合)  
消...
経口摂取こそ最高の栄養療法である
栄養評価
消化管機能
経腸栄養
経鼻チューブ 胃瘻・腸瘻
経静脈栄養
末梢静脈栄養
(PPN)
中心静脈栄養
(TPN)短期 長期
短期 長期
腸管が動くなら出来る限り使って意味のない絶食期間を作らない!
YE...
上大静脈
下大静脈
Q1.中心静脈とは? Q2.何故、静脈なんですか?
動脈じゃダメなんですか?
Q3.どうして中心静脈?末梢静脈はダメなんですか?
輸液剤・注射剤の最終pHおよび浸透圧比によっては内膜損傷を引き起こし、化学的静脈炎が生じる
液...
※上下図ともに株式会社メディコン提供資料料より抜粋
注:ヘパリンロックは不不要と⾔言われているが、「⾎血栓形成及び
カテーテルの閉塞塞を防⽌止するため、薬剤注⼊入後や定期的な⽣生理理
⾷食塩液によるカテーテル洗浄が必要となります」、という但し
...
手先の器用な看護師さんが輸液ルートを
とても上手く固定してくれている
触知してポートの位置を確認する
縫合糸(吸収糸)を用いて皮下組織または
筋膜に固定し、留置している(点線が切開部)。
PICC(peripherally  inserted  central  venous  catheter)
末梢挿入型中心静脈カテーテル
皮下埋め込み式CVポートの管理では
避けられない、 刺時の痛みを回避
できる、手技が簡単である、などの...
上大静脈
心臓
静脈への
挿入部位
(皮下)
皮下組織と線維性結合を
作るダクロンカフにより
カテーテルが皮膚に固定
される
皮膚の挿入部位
ブロッビアック/ヒックマン  カテーテル  
※ともに開発者の名前が由来している
体外式長期留置用カテ...
用語の解説
CVC
IVH
TPN
PPN
HPN
HEN
Central Venous Catheter
Intravenous Hyperalimentation
Total Parenteral Nutrition
Peripheral ...
高カロリー輸液…
そのまえに
栄養って何でしょう
糖 質 たんぱく質 脂 質
電解質 微量元素ビタミン
水
生存に必要な栄養素を含む→高濃度のブドウ糖→高カロリー
TPN基本液製剤
電解質と糖質を含む。糖質量と電解質バランスに
より、様々な製剤が存在する。
TPNキット製剤
電解質+糖質+アミノ酸
1. ワンバッグ製剤はユニカリックのみ
2. その他はツーバッグ製剤
電解質+糖質+アミノ酸+ビタミン
1....
キーワードはメイラード反応
アミノ酸 糖質 メラノイジン+ 加熱
肉を焼くとまず細胞が壊れ、細胞質液が流出する。その
細胞質液には糖質とアミノ酸が含まれており、これらが
反応する。タレをつけて焼くと褐変が増す。
TPNで頻用される輸液製剤
高カロリー輸液・基本液
高カロリー輸液・キット製剤
アミノ酸製剤
ビタミン製剤
微量元素製剤
脂肪乳剤
電解質補正液
輸液の処方内容は、一般の食事療法の延長
1.体重と身長でおおよその1日必要熱量を計算
2.1日に必要な水分量を計算
3.ビタミンなどその他必要な栄養素を考慮する
(1)ハリス-ベネディクトの式(Harris-Benedict Equation)...
参考資料-①
活動係数   寝たきり…1.2
       ベッド外の活動あり…1.3
ストレス係数
手術後(合併症なし)
長管骨骨折
癌/COPD
腹膜炎/敗血症
重症感染症/多発性外傷
多臓器不全症候群
熱傷
!
1.00
1.15∼1.3...
比率には個人差があり、
図はあくまでその一例
脂肪乳剤の必要性
生体がもつ直接酸化能を越えて
過剰に投与されたグルコースが
脂肪の合成に利用されて脂肪肝
発生の主要因になるものと考え
られる。
必須脂肪酸欠乏症
長鎖不飽和脂肪酸(Long chain triglyceride:LCT)
リノール酸・α-リノレン酸、アラキドン酸
脂肪乳剤を投与しなければ、
小児では約2週間
成人では約4週間  で、発生すると言われている
(明確なエビデ...
脂肪乳剤の投与方法
イントラリポス(20%) 100mlを
体重50kgの患者さんへと投与する場合
!
イントラリポス(20%) 100ml 1本に
含まれる脂肪の量は、
100ml 0.2=20g
0.1g/kg/hr=20/50/x
X=2...
NPC/N比とは
糖質+脂肪(kcal)
窒素量(g)
(総エネルギー量)­(タンパク質のエネルギー量)
窒素量
代謝亢進の状態ではNPC/N比は
150前後がタンパク合成に最も
有利であるとされている
投与されたタンパク質が有効にタンパク合成...
物品の準備 
注入ポンプ
延長チューブ付三方活栓
フーバー針
輸液ライン本体
2.輸液セット
プラグ
・微量元素
・ヘパリン
・ビタミン
3.ドレッシング材
・Yカット滅菌ガーゼ
・絆創膏
・被覆材(フィルム)
1.高カロリー輸液・薬剤
4.衛...
輸液ルートの構成
輸液製剤
輸液ポンプ
フィルタープラグ
フーバー針
※実際に見た方が早いでしょう
側管
脂肪乳剤などその他薬剤 A
BC
D
A∼Bはセットに
なっていることが
ほとんど
必要ないことも多い
在宅中心静脈栄養用輸液セット(本体)
…特定保険医療材料(1,880円)
① テルフュージョンポンプ用チューブセット(テルモ)
カセット
クレンメ
フィルター
ビン針
点滴筒
シュアプラグ
② CPチャンバーセット(ニプロ)
I-systemと...
在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について①
図面をイメージする
無菌調剤の必要性
レンタルの⼿手配  
本体セットの選別
針の規格の確認
本体の交換頻度度  
側注使⽤用の有無
事例.ケース1
62歳男性、短腸症候群、合併症なし
身長168cm、体重55kg
僕の紹介で入院した患者が来月に
退院してくるんだけども…。何を
準備したらいいのかな。教えて!
必要カロリーは?
輸液製剤は?
投与するためのデバイスは?
在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について②
1)  介護保険の有無、申請段階の確認(ケアマネジャーの確認)  
2)  介護者の有無  
3)  後⽅方⽀支援病院の確認(通常は依頼先の病院)  
4)  訪問看護師の確認  
5)  疾患、病状、...
①患者に対して施行する輸液療法の形態
②必要な物品(輸液・器材・衛生材料等)
③必要な手技
④患者・家族に行った指導内容
⑤その理解・熟達の評価
Thatʼ’s  not  what  you  said..
在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理につ...
参考資料-②
参考資料-③
参考資料-④
COPD 敗⾎血症悪液質
慢性的な  
炎症性疾患慢性腎不不全
がん慢性⼼心不不全
Evans  WJ,  Morley  JE,  Argiles  J,  Bales  C,  Baracos  V,  Guttridge  D,  et ...
Cachexia  Diagnosis
5%以上の体重減少/12か⽉月未満*  
またはBMI<20kg/m2
筋⼒力力の低下  
倦怠感  
⾷食欲不不振  
除脂肪率率率の低下  
⽣生化学検査の異異常  
炎症性マーカーの上昇(CRP, ...
Fearon  K,  et  al.  Definition  and  classification  of  cancer  cachexia:  
an  international  consensus.  Lancet  Oncol. ...
体重  
除脂肪体重  
筋⾁肉量量  
⽣生存期間  
検査値
QOL  
⾝身体機能  
抑うつ症状  
疼痛  
倦怠感
PATIENT-CENTERED OUTCOME
溢⽔水徴候の増強をはじめとする理理学的所⾒見見  
本⼈人と家族の...
⼩小児の静脈栄養におけるPOINT
予備⼒力力  
未熟性  
成  ⻑⾧長  
親の愛
モニタリングのための訪問
モニタリングのための訪問
モニタリングのための訪問
連⽇日投与に変更更
糖質
糖の消費量量  新⽣生児:11.5g/kg/⽇日  
            5歳児:6.8g/kg/⽇日  
            成  ⼈人:1.4g/kg/⽇日
アミノ酸
・条件付き必須アミノ酸としてのタウリン  
・チロシン、シ...
ハイカリックNC-‐‑‒N輸液:630mL  
プレアミンP注射液:200mL  
ネオファーゲン静注:80mL  
ビタジェクト注:1/2キット  
塩化Na補正液1mEq/mL:40mL  
アタラックスP注射液:1.0mL(25mg)  ...
【備考】  
国内では年年間2,000〜~2,500の発⽣生があり、⼩小児⼈人⼝口10,000⼈人に対し1⼈人の頻度度で、  
癌全体の1%以下である。しかし、⼩小児の死亡原因を年年齢別にみると⼩小児がんは  
1〜~4歳では不不慮の事故、先天...
栄養療法のコーディネート
とりわけ療養場所の変化に対して、
静脈栄養・経腸栄養をシームレスに提供し、
かつ継続可能な無理のない体制をデザイン
心配
こころ くばり
患者・家族を中心とした時間軸を想像
事例.ケース2
42歳男性、胃癌多臓器転移、腸閉塞
身長175cm、体重55kg
僕が開院してはじめての癌患者さん
なんだけども。日中は外出したり、
できるだけ自由にしてあげたいんだ。
余命告知有:約1ヶ月
側管からオピオイド投与
どんな輸液製...
経⼝口内服 貼付
注射
栄
養
・
リ
ハ
ビ
リ
Quality  of  Life  
Patient-‐‑‒Centered  Outcomes  
International  Classification  of  Functioni...
薬学管理理とは、  
対象となる者にまつわる、  
何らかの問題に対して使⽤用される薬剤において、  
その効果を最⼤大限とし  
そのリスクを最⼩小限とする  
介⼊入全般を指す
薬届


だけ


けた


でい


はも


あの


りは


ま 


せ


ん。
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

知って得する静脈栄養

18.941 Aufrufe

Veröffentlicht am

2014年作成、HPN勉強会用資料

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
  • Loggen Sie sich ein, um Kommentare anzuzeigen.

知って得する静脈栄養

  1. 1. Home
 Infusion
 Therapy 知って・得する静脈栄養   やって・役⽴立立つ輸液療療法 在宅宅での適応事例例から学ぶ 福井県薬剤師会   平成26年年度度訪問指導薬剤師研修事業   第6回在宅宅注射療療法に関する研修会 「在宅宅薬剤管理理指導における輸液療療法⽀支援について学ぶ」 松井調剤薬局まつばら   豊⽥田義貞
  2. 2. IN OUT 聞く   ! 読む   ! ⾒見見る 話す   ! 書く   ! 魅せる ⾒見見聞きしたこと・学んだことは、現場でどのように活かすことができる?
  3. 3. 【栄養管理と評価】! 簡易評価とMNA SGAとODA! 在宅における視点拡大! 多職種連携と情報共有 【終末期の栄養管理と倫理】 悪液質 老衰 認知症末期 倫理・死生観 【栄養と薬の関連性】 正の関連を与える薬剤 負の関連を与える薬剤 動態薬理に影響する栄養状態 在宅療養に特有の問題 【他職種の活動】 管理栄養士 歯科医・歯科衛生士 言語聴覚士 作業療法士・理学療法士 【HPN】! 在宅中心静脈栄養法 水と電解質 輸液管理! 輸液に関わる器材や機器 【HEN】! 経管栄養について 胃瘻管理・器材や機器 栄養剤の成分と物性、半固形化 薬物投与法 【摂食嚥下】! 食べることを支援する 薬物との関連性 口腔マネジメント 食具や補助食品・栄養剤 図:薬薬学で取り組みたい在宅栄養7つの分野 在宅栄養とは 共通の目標&横断的介入
  4. 4. 本講座のゴール   輸液療療法を必要とする患者の在宅宅療療養における   「⾃自らの関与」に対するイメージを得る。 Home  Infusion  Therapy(在宅宅注⼊入療療法:HIT)のうち、 ⾼高カロリー輸液を⽤用いる、Home  Parenteral  Nutrition   (在宅宅中⼼心静脈栄養法:HPN)の概要を理理解し、必要と   される「資源」と「適切切な対応」を知る。
  5. 5. 絶対的適応   消化管が機能していな場合(重度度の腸管⿇麻痺や吸収障害など)   消化管の使⽤用が不不可能あるいはすべきでない場合   難治性の下痢痢や嘔吐   High  outputの消化管瘻(肛⾨門側からの経腸栄養ができない場合)   消化管閉塞塞   短腸症候群   腸管の安静を要する場合(⾼高度度の炎症など) 相対的適応   経⼝口・経腸栄養で⼗十分量量を投与できない場合   (投与量量が少ない場合や期間短い場合はPPNも考慮)   外科周術期   消化管出⾎血   抗癌薬使⽤用や放射線照射時   重症感染症   急性膵炎(原則経腸栄養が望ましい)   その他の重症患者,経腸栄養不不耐症 在宅宅医療療における補液による栄養管理理⽬目的   薬剤投与(おもに鎮痛薬) Why? 抗癌剤投与⽬目的(ルート確保が難しいケースが適応)How? 中⼼心静脈   PICC(peripherally  inserted  central  venous  catheter)   ブロッビアック/ヒックマン  カテーテル   ⽪皮下埋め込み式CVポート ※末梢輸液・⽪皮下輸液については後述 1. 悪性腫瘍 2. 短腸症候群 3. 虚血性腸疾患 4. 炎症性腸疾患 国内適応ベスト4 ※2000年時点
  6. 6. 経口摂取こそ最高の栄養療法である 栄養評価 消化管機能 経腸栄養 経鼻チューブ 胃瘻・腸瘻 経静脈栄養 末梢静脈栄養 (PPN) 中心静脈栄養 (TPN)短期 長期 短期 長期 腸管が動くなら出来る限り使って意味のない絶食期間を作らない! YES NO アメリカ静脈経腸栄養学会(ASPEN)ガイドラインより引用改変 ⼗十分量量が投与できない   場合は静脈栄養を併⽤用 ※原則胃に投与するが、逆流・誤嚥の リスクが高ければ腸へ投与する
  7. 7. 上大静脈 下大静脈 Q1.中心静脈とは? Q2.何故、静脈なんですか? 動脈じゃダメなんですか? Q3.どうして中心静脈?末梢静脈はダメなんですか? 輸液剤・注射剤の最終pHおよび浸透圧比によっては内膜損傷を引き起こし、化学的静脈炎が生じる 液 重量オスモル濃度 mOsm/kg(浸透圧比) 内膜損傷 危険度 高張液 >600(>1.95) 高 450∼600(1.46∼1.95) 中 340∼450(1.10∼1.46) 低 等張液 240∼340(0.78∼1.10) 低張液 <240(<0.78) pH値 影響 <4.10 静脈炎発生リスク↑ <7.35  酸性 7.33∼7.35  正常血清 >7.45  アルカリ性 >8.00 静脈炎発生リスク↑ ※日本ベクトン・デッキンソン株式会社の提供資料より 大静脈圧は約15mmHg。 さて、動脈圧は?
  8. 8. ※上下図ともに株式会社メディコン提供資料料より抜粋 注:ヘパリンロックは不不要と⾔言われているが、「⾎血栓形成及び カテーテルの閉塞塞を防⽌止するため、薬剤注⼊入後や定期的な⽣生理理 ⾷食塩液によるカテーテル洗浄が必要となります」、という但し 書きがメーカーのカタログにはある 皮下埋込み式CVポート 鎖骨下静脈
  9. 9. 手先の器用な看護師さんが輸液ルートを とても上手く固定してくれている 触知してポートの位置を確認する 縫合糸(吸収糸)を用いて皮下組織または 筋膜に固定し、留置している(点線が切開部)。
  10. 10. PICC(peripherally  inserted  central  venous  catheter) 末梢挿入型中心静脈カテーテル 皮下埋め込み式CVポートの管理では 避けられない、 刺時の痛みを回避 できる、手技が簡単である、などの 理由で近年、導入施設が増加傾向に ある。
  11. 11. 上大静脈 心臓 静脈への 挿入部位 (皮下) 皮下組織と線維性結合を 作るダクロンカフにより カテーテルが皮膚に固定 される 皮膚の挿入部位 ブロッビアック/ヒックマン  カテーテル   ※ともに開発者の名前が由来している 体外式長期留置用カテーテル Broviacカテーテル(写真A)は単孔式で、 Hickmanカテーテル(写真B)には単孔 と多孔式がある。状態が比較的安定した ケース、良性疾患、小児での使用が推奨 される。
  12. 12. 用語の解説 CVC IVH TPN PPN HPN HEN Central Venous Catheter Intravenous Hyperalimentation Total Parenteral Nutrition Peripheral Parenteral Nutrition Home Parenteral Nutrition Home Enteral Nutrition
  13. 13. 高カロリー輸液… そのまえに 栄養って何でしょう 糖 質 たんぱく質 脂 質 電解質 微量元素ビタミン 水 生存に必要な栄養素を含む→高濃度のブドウ糖→高カロリー
  14. 14. TPN基本液製剤 電解質と糖質を含む。糖質量と電解質バランスに より、様々な製剤が存在する。 TPNキット製剤 電解質+糖質+アミノ酸 1. ワンバッグ製剤はユニカリックのみ 2. その他はツーバッグ製剤 電解質+糖質+アミノ酸+ビタミン 1. フルカリックとネオパレン 2. スリーバッグ製剤とも呼ばれる 電解質+糖質+アミノ酸+ビタミン +微量元素 1. エルネオパのみ 2. クワトロバッグ製剤とも呼ばれる 高カロリー輸液 1号<2号<3号の順で 糖・アミノ酸の濃度が 高くなる
  15. 15. キーワードはメイラード反応 アミノ酸 糖質 メラノイジン+ 加熱 肉を焼くとまず細胞が壊れ、細胞質液が流出する。その 細胞質液には糖質とアミノ酸が含まれており、これらが 反応する。タレをつけて焼くと褐変が増す。
  16. 16. TPNで頻用される輸液製剤 高カロリー輸液・基本液 高カロリー輸液・キット製剤 アミノ酸製剤 ビタミン製剤 微量元素製剤 脂肪乳剤 電解質補正液
  17. 17. 輸液の処方内容は、一般の食事療法の延長 1.体重と身長でおおよその1日必要熱量を計算 2.1日に必要な水分量を計算 3.ビタミンなどその他必要な栄養素を考慮する (1)ハリス-ベネディクトの式(Harris-Benedict Equation) 男性 BEE = 66.4730 + 13.7516w + 5.0033h ­ 6.7550a 女性 BEE = 655. 0955 + 9.5643w + 1.8496h ­ 4.6756a w:体重(kg)、h:身長(cm)、a:年齢(歳) (2)簡易計算法:25∼30kcal / kg / day (3)算出されたBEEに、ADL・活動性・疾患などを考慮した係数を乗ずる (4)総カロリー中、脂肪は10∼30% (5)糖質・アミノ酸のバランスを考慮(成人のNPC/N比は150前後) (1)概算だが、必要熱量(kcal)=必要水分量(mL) (2)発熱・疾患(水分制限など)を考慮する ビタミン・微量元素のキット製剤は1日必要量に基づいている 高カロリー輸液製剤の場合、2000mLで1日必要量が充足できる量 あとで出てくるよ
  18. 18. 参考資料-① 活動係数   寝たきり…1.2        ベッド外の活動あり…1.3 ストレス係数 手術後(合併症なし) 長管骨骨折 癌/COPD 腹膜炎/敗血症 重症感染症/多発性外傷 多臓器不全症候群 熱傷 ! 1.00 1.15∼1.30 1.10∼1.30 1.10∼1.30 1.20∼1.40 1.20∼2.00 1.20∼2.00
  19. 19. 比率には個人差があり、 図はあくまでその一例 脂肪乳剤の必要性 生体がもつ直接酸化能を越えて 過剰に投与されたグルコースが 脂肪の合成に利用されて脂肪肝 発生の主要因になるものと考え られる。
  20. 20. 必須脂肪酸欠乏症 長鎖不飽和脂肪酸(Long chain triglyceride:LCT) リノール酸・α-リノレン酸、アラキドン酸 脂肪乳剤を投与しなければ、 小児では約2週間 成人では約4週間  で、発生すると言われている (明確なエビデンスはなく、あくまで一般的に述べられているのみ) 毎日、20%製剤100mlを投与することが推奨されているが、 在宅では週1∼2回が現実的(限界?)。 皮膚の弾力性低下 鱗 状皮膚炎(魚鱗癬様変化) 発赤を伴う湿疹 脱毛 易感染性 毛細血管の脆弱性 血小板減少 発育遅延
  21. 21. 脂肪乳剤の投与方法 イントラリポス(20%) 100mlを 体重50kgの患者さんへと投与する場合 ! イントラリポス(20%) 100ml 1本に 含まれる脂肪の量は、 100ml 0.2=20g 0.1g/kg/hr=20/50/x X=20/(50 0.1)=4 4時間で 投与しましょう! 体重 2(ml)/時 ※10%の時は、体重(ml)/時
  22. 22. NPC/N比とは 糖質+脂肪(kcal) 窒素量(g) (総エネルギー量)­(タンパク質のエネルギー量) 窒素量 代謝亢進の状態ではNPC/N比は 150前後がタンパク合成に最も 有利であるとされている 投与されたタンパク質が有効にタンパク合成に利用されるためには、 窒素1gに対して150前後の非タンパクエネルギーとともに投与する ことを意味する。 輸液で投与されるアミノ酸が本来の目的であるタンパク合成に 用いられるようにするために、このような数値が用いられる
  23. 23. 物品の準備  注入ポンプ 延長チューブ付三方活栓 フーバー針 輸液ライン本体 2.輸液セット プラグ ・微量元素 ・ヘパリン ・ビタミン 3.ドレッシング材 ・Yカット滅菌ガーゼ ・絆創膏 ・被覆材(フィルム) 1.高カロリー輸液・薬剤 4.衛生材料 ・消毒用エタノール ・ポピドンヨード液 ・滅菌綿棒 輸液バッグ
  24. 24. 輸液ルートの構成 輸液製剤 輸液ポンプ フィルタープラグ フーバー針 ※実際に見た方が早いでしょう 側管 脂肪乳剤などその他薬剤 A BC D A∼Bはセットに なっていることが ほとんど 必要ないことも多い
  25. 25. 在宅中心静脈栄養用輸液セット(本体) …特定保険医療材料(1,880円) ① テルフュージョンポンプ用チューブセット(テルモ) カセット クレンメ フィルター ビン針 点滴筒 シュアプラグ ② CPチャンバーセット(ニプロ) I-systemという、独自の閉塞式輸液システムを 採用している。 いずれも交換頻度は3∼4日毎となっているが 在宅では週1回交換も少なくない。
  26. 26. 在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について① 図面をイメージする 無菌調剤の必要性 レンタルの⼿手配   本体セットの選別 針の規格の確認 本体の交換頻度度   側注使⽤用の有無
  27. 27. 事例.ケース1 62歳男性、短腸症候群、合併症なし 身長168cm、体重55kg 僕の紹介で入院した患者が来月に 退院してくるんだけども…。何を 準備したらいいのかな。教えて! 必要カロリーは? 輸液製剤は? 投与するためのデバイスは?
  28. 28. 在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について② 1)  介護保険の有無、申請段階の確認(ケアマネジャーの確認)   2)  介護者の有無   3)  後⽅方⽀支援病院の確認(通常は依頼先の病院)   4)  訪問看護師の確認   5)  疾患、病状、ADL   6)  ⼊入院中使⽤用している輸液と器材(次ページ) 維持輸液 電解質補正 投与薬剤+ + ADL・余命・介護⼒力力 ギアチェンジ
  29. 29. ①患者に対して施行する輸液療法の形態 ②必要な物品(輸液・器材・衛生材料等) ③必要な手技 ④患者・家族に行った指導内容 ⑤その理解・熟達の評価 Thatʼ’s  not  what  you  said.. 在宅宅受け⼊入れ時の情報整理理について③
  30. 30. 参考資料-②
  31. 31. 参考資料-③
  32. 32. 参考資料-④
  33. 33. COPD 敗⾎血症悪液質 慢性的な   炎症性疾患慢性腎不不全 がん慢性⼼心不不全 Evans  WJ,  Morley  JE,  Argiles  J,  Bales  C,  Baracos  V,  Guttridge  D,  et  al.     Cachexia:  a  new  definition.  Clin  Nutr.  2008  Dec;27(6):793-‐‑‒9. Cachexia(悪液質) 背景疾患に関連した複合的な代謝障害   脂肪の減少の有無は問わず、⾻骨格筋の減少を伴う
  34. 34. Cachexia  Diagnosis 5%以上の体重減少/12か⽉月未満*   またはBMI<20kg/m2 筋⼒力力の低下   倦怠感   ⾷食欲不不振   除脂肪率率率の低下   ⽣生化学検査の異異常   炎症性マーカーの上昇(CRP,  IL-‐‑‒6)   貧⾎血(Hb<12g/dl)   低アルブミン⾎血症(Alb<3.2g/dl) *:癌患者では3〜~6ヶ⽉月未満 左記の体重の変化に加えて、右記の5項⽬目の中で3項⽬目以上該当する場合、悪液質と診断する Evans  WJ,  et  al.  Clin  Nutr.  2008  Dec;27(6):793-‐‑‒9より改編
  35. 35. Fearon  K,  et  al.  Definition  and  classification  of  cancer  cachexia:   an  international  consensus.  Lancet  Oncol.  2011  Feb  4. 前悪液質   Pre-‐‑‒cachexia 悪液質   Cachexia 不不応性悪液質   Refractory  cachexia 体重減少≦5%   ⾷食欲不不振   代謝変化の発⽣生 体重減少≧5%   またはBMI<20かつ   体重減少>2%   サルコペニアに体重 減少>2%   ⾷食事摂取量量の低下に 全⾝身性の炎症反応 悪液質診断基準を満たす   異異化亢進状態   抗がん治療療に抵抗性   Performance  statusの低下   予後予測3か⽉月未満   ⼈人⼯工栄養が適さない Classification  of  cachexia
  36. 36. 体重   除脂肪体重   筋⾁肉量量   ⽣生存期間   検査値 QOL   ⾝身体機能   抑うつ症状   疼痛   倦怠感 PATIENT-CENTERED OUTCOME 溢⽔水徴候の増強をはじめとする理理学的所⾒見見   本⼈人と家族の希望・期待
  37. 37. ⼩小児の静脈栄養におけるPOINT 予備⼒力力   未熟性   成  ⻑⾧長   親の愛
  38. 38. モニタリングのための訪問 モニタリングのための訪問 モニタリングのための訪問 連⽇日投与に変更更
  39. 39. 糖質 糖の消費量量  新⽣生児:11.5g/kg/⽇日               5歳児:6.8g/kg/⽇日               成  ⼈人:1.4g/kg/⽇日 アミノ酸 ・条件付き必須アミノ酸としてのタウリン   ・チロシン、システイン、アルギニンの需要が⾼高い   ・NPC/Nが成⼈人のそれと⼤大きく異異なる     (⼩小児では200〜~250程度度が適当とされている) リハビックス-‐‑‒K® 1号・2号輸液、ハイカリック液® が適⽤用される 現時点では⼩小児⽤用のアミノ酸製剤はプレアミン® -‐‑‒Pしかない
  40. 40. ハイカリックNC-‐‑‒N輸液:630mL   プレアミンP注射液:200mL   ネオファーゲン静注:80mL   ビタジェクト注:1/2キット   塩化Na補正液1mEq/mL:40mL   アタラックスP注射液:1.0mL(25mg)     プリンペラン注10mg:1.0mL(5mg) NPC/N=240 25mL/hr  にて  24  時間使⽤用、残破棄・・・
  41. 41. 【備考】   国内では年年間2,000〜~2,500の発⽣生があり、⼩小児⼈人⼝口10,000⼈人に対し1⼈人の頻度度で、   癌全体の1%以下である。しかし、⼩小児の死亡原因を年年齢別にみると⼩小児がんは   1〜~4歳では不不慮の事故、先天異異常に次いで3位、5歳以降降では不不慮の事故に次いで   2位である。1〜~15歳未満全死亡の15%を占める。   ! ⼩小児がんは成⼈人のそれと異異なり「⾁肉腫」が⼤大部分を占め、発⽣生頻度度は⽩白⾎血病が約30%   を占め、以下、脳腫瘍、神経芽腫、悪性リンパ腫、網膜芽腫と続く。 TPNは糖濃度度10〜~17%、NPC/N⽐比として200〜~250前後に設定する   クリーンベンチなどを⽤用いた清潔管理理区域下での調合が推奨される   ラインは閉鎖型システムやインラインフィルターを使⽤用する   新⽣生児や乳幼児では、成⼈人で⽤用いられている⾼高カロリー輸液⽤用キット製剤 ではなく、⼩小児⽤用に開発されたアミノ酸製剤を基にして調整される輸液剤 を使⽤用すべきである   微量量栄養素(ビタミン・微量量元素)の連⽇日投与が推奨される   成⻑⾧長発達を特徴とする⼩小児においては、がん克服後も考慮した⻑⾧長期的視点 に基づいた栄養管理理を⾏行行うべき
  42. 42. 栄養療法のコーディネート とりわけ療養場所の変化に対して、 静脈栄養・経腸栄養をシームレスに提供し、 かつ継続可能な無理のない体制をデザイン 心配 こころ くばり 患者・家族を中心とした時間軸を想像
  43. 43. 事例.ケース2 42歳男性、胃癌多臓器転移、腸閉塞 身長175cm、体重55kg 僕が開院してはじめての癌患者さん なんだけども。日中は外出したり、 できるだけ自由にしてあげたいんだ。 余命告知有:約1ヶ月 側管からオピオイド投与 どんな輸液製剤が良いのでしょう? 投与方法は? 必要な器材と量は?
  44. 44. 経⼝口内服 貼付 注射 栄 養 ・ リ ハ ビ リ Quality  of  Life   Patient-‐‑‒Centered  Outcomes   International  Classification  of  Functioning × STOP    &  GO
  45. 45. 薬学管理理とは、   対象となる者にまつわる、   何らかの問題に対して使⽤用される薬剤において、   その効果を最⼤大限とし   そのリスクを最⼩小限とする   介⼊入全般を指す
  46. 46. 薬届 だけ けた でい はも あの りは ま  せ ん。

×