Klinische les HPB 9 juni 2010

1. Galblaastumoren
Klinische les HPB
Woensdag 9 juni 2010
Yannick Nijs

2. Galblaastumoren

3. Galblaastumoren
• Incidentie 1,2 / 100.000
• 6de decade
• 1:3, Man:Vrouw
• Frequent voorkomen Israël, Mexico, Chili, Japan,
Oost-Europa en “Native Americans”
• Meest voorkomende galwegtumor
• 5de meest voorkomende gastro-intestinale tumor
• 1% APO bij CCE

4. Galblaastumoren
• Risico-factoren
• Galstenen (grote en cholesterol, 75-90 %) en
poliepen
• Porcelijnen galblaas (20-60%)
• Chronisch inflammatoire condities zoals
cholecysto-enterische fistel of tyfoïd
• Afwijkende pancreatico-biliaire junctie met een
lang gemeenschappelijk kanaal tussen de
ductus choledocus en ductus pancreaticus,
choledochuscysten
• IBS en polyposis coli

5. Galblaastumoren
• Risico-factoren
• 70-90 % aanwezigheid van galstenen bij
galblaastumoren. Algemeen risico op
galblaastumor in patiënten met galblaasstenen
beperkt.
• Incidentie van galblaastumor bij patiënten met
galstenen varieert van 0.3 tot 3%
• Niet-aangetoonde risico-factoren
• Medicatie zoals Aldomet, orale contraceptiva en
INH
• Rubber-blootstelling

6. Galblaastumoren
• Pathologie
• Premaligne letsels
• Progressie mucosale dysplasie naar
carcinoma-in-situ en invasief carcinoma.
• Gemiddelde duur 15 jaar
• Galblaaspoliepen
• 3-6 % patiënten met galstenen
• Overgrote meerderheid cholesterolpoliepen,
niet maligne
• 1% adenomateuze poliepen

7. Galblaastumoren
• Adenomateuze poliep
• Minderheid galblaastumoren associatie
adenomateuze poliepen
• 6-7% adenomateuze poliepen aanwezigheid
maligniteit en 19% galblaastumoren
adenomateuze componenten
• Risico maligniteit
• Poliep associatie toenemende leeftijd, solitair
voorkomen en grootte >1 cm.

8. Galblaastumoren
• Adenocarcinoma (90%)
• Scirrheuze carcinoma (65%) infiltratieve tumor.
Obliteratie lumen en invasie lever
• Papillair carcinoma (15%) polypoïde massa.
Symptomen bij necrose of bloeding. Trage groei en
late metastasering
• Colloïd carcinoma (10%) zachte, gelatineuze tumor
die het lumen opvult
• Uitbreiding lymfatische vaten, veneuze drainage of
directe invasie

9. Galblaastumoren
Presentatie
• Indolent verloop
• Gelijkaardig symptomen galkolieken
• Rechter hypochonderpijn constanter
• Oudere patiënt met gewichtsverlies
• Gewichtsverlies, anorexie, geelzucht, palpabele
galblaas
• Vergevorderde ziekte
• 67-75 % symptomatisch niet-resecabel. Icterus
7% patiënten resecabel en 0% 2-jaars
overleving.

10. Galblaastumoren
Work-up
• Labo
• Vergevorderde ziekte met anemie,
hypoalbuminemie, leukocytose, gestegen AF en
bilirubine
• Tumormerkers
• CEA – hoge specificiteit (90%) lage
sensitiviteit (50%)
• Ca 19-9 - 75% specificiteit en sensitiviteit bij
concentraties >20 U/ml

11. Galblaastumoren
Work-up
 Beeldvorming
 Echografie
 Discontinue mucosa, echogene mucosa en
submucosale echolucencie. Doppler-
flowmeting differentiatie maligne en benigne
 Contrast enhanced ultrasound ?
 CT abdomen
 Grootte en uitgebreidheid ziekte. Informatie
lokale uitgebreidheid en metastasen
 Massa die lumen opvult (42%), polypoïde
massa (26%) diffuse wandverdikking (6%).

12. Galblaastumoren
Work-up

13. Galblaastumoren
Work-up

14. Galblaastumoren
Work-up

15. Galblaastumoren
Work-up

16. Galblaastumoren
Work-up• Beeldvorming
• CT abdomen
• Aanwezigheid lokale en regionale
adenopathieën - Grootte > 1 cm en
ringvormig identificatie pathologische klieren
preoperatief in 80%.
• MRI
• Mate van lever- en LK-aantasting
• Evaluatie galweg thv de leverhilus en van
de hepatische vaten
• Icterus – Maligne strictuur galweg oorzaak
is van icterus

17. Galblaastumoren
Staging

18. Galblaastumoren
Behandeling
• Galblaaspoliepen
• Resectie wanneer leeftijd > 50 jaar, solitaire
poliep, grootte > 1 cm
• Poliep < 1 cm - observatie met seriële 6-
maandelijkse echografie, LCCE te overwegen
• Poliep 1-2 cm en asymptomatisch – LCCE met
beperkt risico tumor seeding, vriescoupe voor
eventuele definitieve behandeling
• Poliep > 2 cm met geen maligniteit aantoonbaar
beeldvorming – Open CCE risico seeding te
beperken en groot risico per-operatieve maligniteit

19. Galblaastumoren
Behandeling
• Stage -1- T1a Tumoren - Invasie lamina propria-
Curatieve CCE.
• Stage 1- T1b Tumoren - Invasie muscularis.
Goede lange-termijn overleving CCE, verdere
resectie omwille hogere kans recidief in situ
• Stage 2- en-bloc resection galblaas met
segmenten IV-b and V lever met
lymfeklierdissectie hepato-duodenaal ligament
• Stage 3&4 niet-resecabel

20. Galblaastumoren
Behandeling
• Diagnostische laparoscopie
• 48% occulte metastatische aantasting ondanks
negatieve beeldvorming – vriescoupe
• En bloc resectie galblaas met 2 cm marge.
Vroeger niet-anatomische wedge resectie van
aanliggend leverweefsel => kleine marges
• Heden anatomische resectie lever segmenten IVb
en V. Indien niet mogelijk zonder voldoende
marge extended rechter hepatectomie

21. Galblaastumoren
Behandeling
• Regionale lymfadenectomie en negatieve ductus
cysticus marge. Indien negatieve marge niet
mogelijk ductus choledochusresectie met
hepatico-jejunostomie
• Resectie LK van het hepatoduodenaal ligament is
aangeraden hoewel geen bewijs voor verbetering
overleving
• Vroeger resectie retropancreatische en coeliacale
klieren maar heden worden ze door sommigen
beschouwd als metastasen op afstand en dus
irresecabel

22. Galblaastumoren
Technische aspecten
• CCE met en-bloc resectie segment IVb en V en
radicale lymfadenectomie hepatoduodenaal
ligament
• Subcostale incisie
• Resectie eventuele vroegere port sites incisies
en umbilicale port
• Peroperatieve echografie relatie tumor met
vasculaire structuren en levermeta's
• Geen pre-operatieve benefit drainage icterus

23. Galblaastumoren
Technische pitfalls
• N1 LK blauw
• Hepatoduodenaal
ligament, arteria
hepatica
communis en
truncus coeliacus
• N2 LK rood
• Retropancreatisch
retrogastrisch en
aortacavaal niet-
resecabel
• Kocher-maneuver

24. Galblaastumoren
Technische pitfalls• Excisie hoogste
peri-pancreatische
LK
• Vriescoupe
• Klier + en patiënt
slechte status =>
geen resectie
• Resectie =>
retropancreatisch en
aortacavaal LK
evidement +/-
pancreatico-
duodenectomie

25. Galblaastumoren
Technische pitfalls
• Brug leverweefsel 4b en 3
sectie basis ligamentum
falciforme en linker porta
pedikel
• Transsectie ductus
choledochus
– Dissectie LK thv porta
– Inspectie vaten
– En bloc dissectie
hepatoduodenale,
coeliacale en
portocavale LK

26. Galblaastumoren
Technische pitfalls
• Inspectie vena portae en arteria
hepatica
– Vena porta reconstructie
(VPC)
– Rechter hemi-hepatectomie
(AHD of VPD)
• Transsectie ductus hepaticus
dexter en sinister
– Thv umbilicale fissuur
– Retractie naar boven DHS
– Transsectie DHD

27. Galblaastumoren
Technische pitfalls
• Resectie andere organen ?
• Leverresectie segment IVb en V
– Pringle-maneuver
– CVD lager 3 cm H20

28. Galblaastumoren
Technische pitfalls
• Biliaire reconstructie
– Ducti afzonderlijk samen
anastomoseren
– Retrocolische of retro-
gastrische gelegen 70
cm-lange Roux-en-Y
jejunale lis

29. Galblaastumoren
Resultaten
• 5-jaars overleving < 5%. 67% patiënten
presenteren vergevorderde ziekte met mediane
overleving 5-8 maanden.
• Patiënten met curatieve resectie 5 jaars-overleving
17% - 90%.
• T-1- Overleving 85 -100% met enkel CCE.
• Cave T1b letsels grotere kans recidief in situ.
Extended en bloc resectie met lymfadenectomie
aangeraden.

30. Galblaastumoren
Resultaten
• T-2- En bloc resectie en lymfadenectomie met 60-100%
5-jaars overleving.
• T-3- Niet-resecabel. Japan extensieve radicale resectie
en lymfadenectomie met pancreaticoduodenectomie in
aantal kleine series en selecte patienten 5-
jaarsoverleving 46-83%
• Geen benefit adjuvante radio- of chemotherapie
• Palliatieve setting
• Single-agent chemotherapie (gemcitabine,
capecitabine, 5-fluorouracil)
• Combinatie chemotherapie (gemcitabine, capecitabine
en 5-fluorouracil met cisplatinum of oxaliplatinum)

31. Galblaastumoren
Resultaten
• Dr. Alfred Blalock 1924-” In malignancy of the
Gallbladder, when the diagnosis of Malignancy can be
made without exploration, no operation should be
performed, in as much as it only shortens the patient’s
life.”
• Beperkte resultaten