2. Anatomía4
La región inguinocrural es la región que delimita
el abdomen del muslo y permite el paso de
estructuras desde una región a otra. Delimita
dos regiones:
a. La laguna muscular: por donde discurre el
musculo ileopsoas y el nervio femoral
b. La laguna vascular: por donde atraviesas
arterias y venias iliacas externas
El canal femoral es un espacio en forma de
cono de 1,5-2 cm de longitud y cuyo vértice se
sitúa superficialmente en la fosa oval.
3. Anatomía4
Los límites del espacio crural son:
Anterior: ligamento inguinal
Medial: ligamento lacunar o de Gimbernat
Lateral: fibras aponeuróticas entre la pared
anterior y posterior de la vaina femoral
Posterior: ligamento pectíneo o de Cooper
4. Concepto de hernia: protrusión temporal o permanente de un
órgano intraabdominal en un punto débil de la pared abdominal
o pelviana.
Epidemiología:
o 75% de las hernias de la pared abdominal ocurren en la región
inguinal.
o La hernia femoral representa el 3% de las hernias inguinales, es más
frecuente en el lado derecho
o 70% de las reparaciones de hernia femoral se realizan en mujeres.
Generalidades2
5. Generalidades2
Clínica: Tumoración o bulto, doloroso a veces, que
desaparece en decúbito supino o que se reduce
manualmente.
A. Hernia incoercible: hernia que vuelve a salirse
inmediatamente tras reducirla.
B. hernia incarcerada: aquella que no se puede
reducir. Dolorosa y blanda
C. Hernia estrangulada: aquella que está incarcerada
y presenta compromiso vascular del contenido
herniario. Dolorosa, a tensión, coloración violácea
D. Hernia deslizada: una porción del saco herniario
está formada por una pared de víscera.
6. Generalidades2
Componentes de una hernia
1. Anillo u orificio herniario
2. Saco herniario: corresponde al peritoneo
parietal
3. Contenido herniario: epiplón, intestino
grueso y delgado, vejiga, etc.
Cuando el contenido herniario forma parte del
saco herniario recibe el nombre de hernia por
deslizamiento
7. Generalidades2
Factores predisponentes:
Aumento de presión intra-abdominal: obesidad, tos crónica,
estreñimiento, prostatismo.
Deficiencias de la pared abdominal: traumatismos, edad avanzada,
defectos congénitos.
Alimentación pobre en proteínas
Tabaquismo.
8. Hernia Femoral1
Esta hernia ocurre por un defecto en la fascia transversal a nivel del
triangulo de Hesselbach
La viscera en lugar de pasar por arriba del lingamento inguinal
para producir una herniación directa pasa por debajo
Hay un saco peritoneal que pasa bajo el ligamento inguinal hacia
la región femoral (acompañando a la vena femoral)
El riesgo de incarceración y estrangulación es más elevado que en
cualquier otra hernia debido al cuello estrecho
Más frecuente en mujeres
9. Etiopatogenia
Aumento de presión intraabdominal
Causa iatrogénica: Entre el 15 y el 45% consecuencia de la reparación de una
hernia inguinal previa
Causas anatómicas que determinen un aumento del anillo femoral: Una
inserción anormal del piso posterior o del tracto iliopúbico sobre el ligamento
de Cooper
Envejecimiento: La teoría se fundamenta en la existencia de músculos gruesos
adyacentes al canal femoral.
10. Clasificación3
Anomalías del orificio de salida
a. Hernia crural prevascular o de Hesselbach (1806). La
hernia penetra por fuera de los vasos femorales por la
parte externa del anillo.
b. Hernia retrovascular de Serafini (1917). Se describió
tras una auptosia y es lo opuesto a la prevascular,
donde el saco desciende por detrás de los vasos
femorales y por dentro de la vaina de la vena femoral.
c. Hernias a través del ligamento de Gimbernat,
también llamadas de Laugier (1833) o de Velpeau
(1839). Sale por un orificio labrado sobre el ligamento
de Gimbernat o ligamento lacunar
11. Clasificación3
Anomalías del trayecto
a. Hernia pectínea o de Cloquet (1817). Se produce por una anomalía de la
inserción del músculo pectíneo; entra primero por el conducto crural, pero
cambia su trayecto; perfora la aponeurosis pectínea y se aloja entre esta y el
músculo pectíneo simulando una hernia obturatriz.
b. Hernia bisacular o mulitlocular o de Astley Cooper (1804), en la que el saco
principal acompaña al conducto crural, pero sus lóbulos o divertículos
subsidiarios van hacia el foramen obturador, fascia cribiformis y preperitoneo.
12. Clasificación3
En función del grado de penetrancia del saco en el canal femoral
(Berliner):
Estadio 1 o precursor: aquellas que son hernias internas y
asintomáticas (situadas dentro del canal femoral). No detectables
por exploración física.
Estadio 2 o hernia externa, que protruyen fuera del canal y son
detectables clínicamente.
Si aceptamos dicha clasificación, el diagnóstico de una hernia de
tipo 1 solo se puede realizar abriendo la pared posterior y
exponiendo el ligamento de Cooper y el anillo femoral
13. Cuadro clínico
Dolor inguinal : este puede ser agudo que indica lesión nerviosa
o neurógeno irradiado a escroto, testículo o cara interna del
muslo
Sensación de presión o pesantez en la ingle
Tumoración globosa o bulto
Muchas veces es asintomático y el hallazgo es incidental
14. Examen Físico1
Palpación debajo del ligamento inguinal, por
fuera del tubérculo púbico
Para examinar se busca el pulso femoral debajo
del ligamento inguinal y se realiza una palpación
medial solicitando al paciente que tosa
El incremento del tejido subcutáneo puede traer
falsos negativos.
Un cojinete adiposo prominente en un paciente
delgado favorece falsos positivos, esto recibe el
nombre de seudohernia femoral
15. Tratamiento3
Quirúrgico
Acceso femoral
Ventajas: precisa una disección mínima, puede realizarse de forma
rápida mediante anestesia local, se asocia a un mínimo dolor
postoperatorio
Desventajas: su ejecución con suturas puede crear una reparación
con tensión sobre estructuras débiles (fascia pectínea) y asociarse a
una alta tasa de recurrencias.
Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas o herniorrafias Operación de Bassini Operación
de Bassini-Kirshner
2. 2. Técnicas protésicas o hernioplastias
Lichtenstein (tapón cilíndrico), Trabuco (dardo o saeta), Bendavid
(paraguas o sombrilla)
16. Tratamiento3
Quirúrgico
Acceso inguinal
Ventajas: permite una mayor exposición local y un mejor control y
reducción del contenido del saco herniario.
Desventajas: precisa una mayor disección local con mayor
traumatismo y morbilidad, se asocia a mayor incomodidad y dolor
postoperatorio
Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas: Operación de Moschowitz (sutura del tracto
iliopúbico al ligamento de Cooper) Operación de Lotheissen-Mc Vay
(sutura del arco muscular del transverso al ligamento de Cooper)
2. Técnicas protésicas: Operación de Lichtenstein inguinal y femoral.
Hernioplastia combinad
17. Tratamiento3
Quirúrgico
Acceso preperitoneal (o posterior)
Ventajas: permite una mejor y más completa exposición local, la
exploración y reparación de hernias bilaterales con una misma incisión
Desventajas: no puede ser realizada con anestesia local, (2) puede ser
difícil la reducción de un saco incarcerado, la disección es más incomoda y
en ocasiones difícil.
Opciones técnicas:
1. Técnicas clásicas: Operación de Nyhus (con o sin refuerzo protésico) 2.
Técnicas protésicas: Operación de Trabuco Laparoscopia extraperitoneal (TEP)
18. Conclusión
La hernia femoral mantiene una gran importancia dentro de la cirugía por
los siguientes aspectos:
1. Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil.
2. Es una causa frecuente de abdomen agudo por obstrucción intestinal,
sobre todo en mujeres, obesos y ancianos.
3. Es una causa de morbimortalidad evitable.
4. Mantiene una gran controversia respecto a su tratamiento, y no existe
todavía un acuerdo en cuanto al mejor acceso quirúrgico y opción técnica.
5. Las recurrencias son bastante altas, entre un 3.1-30%, en series con un
seguimiento de apenas el 75% de los pacientes y a los 5 años
19. Referencia bibliográfica
1. Brunicardi C, Anderson D, Billiar T, Dunn D, Hunter J, Matthews J et al.
Principios de Cirugia. 9 ed. Mexico: McGraw Hill; 2011.
2. Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison, Principios de
medicina interna. 19 ed. Mexico: Mc Graw Hill; 2016.
3. Carbonell F. Hernia inguinocrural. 1 ed. Valencia: Ethicon; 2001.
4. Moore K, Dalley A, Agur A, Gutiérrez A, Vasallo L, Fontán F et al. Moore.
1st ed. Barcelona, España: Wolters Kluwer Health; 2013.