Casos clinicos pcdt gt 1 vp 1

Transformando o tratamento da Hepatite C:
A era dos antivirais de ação direta no
Protocolo Clínico Brasileiro

Declaração de conflitos de interesse

Importância Global da Infecção pelo HCV
 Aproximadamente 170 milhões de
pessoas cronicamente infectadas
 Cerca de 500.000 mortes/ano
±300.000 casos de falência hepática
±200.000 hepatocarcinomas
Lim, et al. Lancet 2012; 380: 2224–2260.

Mortalidade pelo HCV é maior que do HIV desde 2007
(EUA)
Ly KN et al. Ann Intern Med. 2012;156(4):271-278.
CDC. http://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2010surveillance.
Murphy SL et al. http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_04.pdf.
Cerca de 5 vezes mais pessoas com HCV versus HIV, mas 30
vezes menos recursos para pesquisa em HCV...
Ano
Aumento de 1,8/ano (p=0,002)
Decrescimo de 2,1/ano (p=0,001)
Estável (p=0,25)
Taxademortalidade/100.000pessoas

A gravidade dos pacientes no Brasil
Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59F0,1,2,3,4=grau de ifbrose

Estimativas
Estratégia 1
(Passado Recente)
Estratégia 2
(IFN-free:↑ RVS e
↑eligibilidade)
Estratégia 3
(Estratégia 2 mais ↑ pctes
tratados)
Pacientes tratados/ano 11,700 11,700 118,700 (2021)
Taxa de tratamento (%) 0.6 0.6 9.1
Média de RVS (%) 43% 90% 90%
Novos diagnósticos/ano 10,000 10,000 119,000 (2020)
Elegibilidade ao tto (%) 60% 95% 95%
Idade para o tratamento 15-69 15-69 15-74
Fibrose para o tto (Metavir) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3) ≥F0 (todos GTs)
Redução em
MORTALIDADE
- 5% 70%
Redução em HCC - 5% 75%
Redução em
DESCOMP.
- 10% 80%
Redução em novos HCV - 5% 90%
Mudar para avançar no tratamento:
Impacto da Terapia Livre de Interferon
Abrão Ferreira PR et al., 2015, Braz J Inf DisRVS=resposta virológica sustentada; HCC=hepatocarcinoma

Requerimentos para tratamento do HCV em 2015
Imprescindível
Essencial
Muito
Recomendável

Objetivo do tratamento do vírus da Hepatite C:
Ir além da cura virológica
8
Redução nas complicações
hepáticas
e mortalidade
Eliminação do Vírus em
uma determinada
população
Controle da
Epidemia

Translation and
polyprotein
processing
Inibidor da
protease NS3/4
(PREVIR)
Receptor binding and
endocytosis Transport
and release
Virion
assembly
RNA replication
Fusion andFusion and
uncoatinguncoating
(+) RNA(+) RNA
MembranousMembranous
webweb
Inibidor da polimerase
NS5B
Nucleos(t)ideo ou
Não-nucleosideo
(BUVIR)
Inibidor NS5A (ASVIR)
replication and assembly
Boceprevir
Telaprevir
Simeprevir
Asunaprevir
Veruprevir/r
Grazoprevir
Sofosbuvir
Dasabuvir
BeclabuvirDaclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir, Elbasvir
Adaptado de Manns MP, et al. Nat Rev Drug Discov. 2007;6:991-1000.
Antivirais de ação direta disponíveis no protocolo brasileiro
Mecanismo de ação dos novos DAAs
DAAs=antivirais de ação direta

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO I
 Fibrose hepática avançada (METAVIR F3 ou F4);
 Biópsia hepática com resultado METAVIR F2 presente há mais de três
anos;
 Sinais clínicos ou evidências ecográficas sugestivas de cirrose
hepática (varizes de esôfago, ascite, alterações da morfologia
hepática compatíveis com cirrose);
 Insuficiência hepática e ausência de carcinoma hepatocelular
independentemente da necessidade de transplante hepático;
 Pós-transplante de fígado e de outros órgãos sólidos;
 Linfoma, gamopatia monoclonal, mieloma múltiplo e outras doenças
hematológicas malignas;

INDICAÇÕES DE TRATAMENTO II
 Coinfecção com o HIV, independentemente do grau de fibrose
hepática;
 Manifestações extra-hepáticas com acometimento neurológico
motor incapacitante, porfiria cutânea, líquen plano grave com
envolvimento de mucosa;
 Crioglobulinemia com manifestação em órgão-alvo (olhos, pulmão,
sistema nervoso periférico e central), glomerulonefrite, vasculites e
poliarterite nodosa;
 Insuficiência renal crônica;
 Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI).

Genótipo 1 não cirrótico
Casos Clínicos

História
Médica
Exames
LaboratoriaisEstadiamento
Caso clínico
 Masculino, 57 anos
 Negro
 IMC: 34
 Genótipo 1
Sem subtipagem
 Virgem de
tratamento.
 HCV RNA 6,4MUI/ml
 Elastografia em 2015
de 9,8 kPa (F3)
 Plaquetas:175.000/mm3
 Hemoglobina:14,5 g/dl
 AST: 2,1 x LSN*
 ALT: 3,2 x LSN*
 Albumina: 3,8 g/dl
 TAP: INR 1,2
 Creatinina: 0,9 mg/dl
 Sorologias:
anti-HIV e anti-HBc NR**
NAÏVE
NÃO CIRRÓTICO
Fatores preditivos de má
resposta?
*LSN=limite superior da normalidade; **NR=não reagente

História
Médica
Exames
 Feminino, 62 anos
 Caucasiana
 IMC: 23
 Genótipo 1
Sem subtipagem
 Recidivante Peg+RBV
 HCV RNA 5,5 MUI/ml
 Biópsia Hepática
(F3)
 Plaquetas:170.000/mm3
 Hemoglobina: 12,8 g/dl
 AST: 1,4 x LSN*
 ALT: 2,3 x LSN*
 Albumina:4,1 g/dl
 TAP: INR 1,1
 Sorologias:
anti-HIV e anti-HBc NR
Caso clínico
EXPERIMENTADA
NÃO CIRRÓTICA
Fator preditivo de má
resposta?
*LSN=limite superior da normalidade; **NR=não reagente

Quais as opções de tratamento disponíveis?
a) SOF + SMV 12 sem
b) SOF + SMV + RBV 12 sem
c) SOF + DCV 12 sem
d) SOF + DCV +RBV 12 sem
e) SOF + DCV 24 sem

DAAs no Protocolo Clínico Brasileiro

Estudo COSMOS (Fase 2)
SOF / SMV ± RBV por 12 ou 24 semanas
Coorte 1 (N=80): F0-F2; nulos a PR Coorte 2 (N=87): F3/F4; naives e nulos a PR
28
28
16
16
25
27
13
14
19
20
14
14
26
27
13
14
Lawitz E, et al. Lancet 2014
Resultados excluem falhas não-virológicas
Interrupção por eventos adversos: <5%

N = 310 pacientes (aproximadamente 1/3 experimentados)
ESTUDO OPTIMIST-1 (Fase 3): GT 1 sem cirrose
SOF + SMV por 8 ou 12 semanas
Wyles DL, et al. NEJM 2015
RVS-12(%)
Sem diferença em pacientes 1a com mutação Q80K
112/
115
88/
103
38/
40
40/
52
112/
116
92/
116
38/
39
36/
39
54/
56
46/
48
96/
99
82/
107

N = 310 pacientes (aproximadamente 1/3 experimentados)
ESTUDO OPTIMIST-1 (Fase 3): GT1 sem cirrose
SOF + SMV por 8 ou 12 semanas
RVS-12(%)
112/
115
38/
40
112/
116
38/
39
54/
56
96/
99
Sem diferença em pacientes 1a com mutação Q80K

HCV-TARGET: Dados de vida real
SLU
Research Spec
TX
UN
CLiver Wellness Ctr
Atlanta Med Ctr
Univ of FL
Orlando
Immunology
Univ of Miami
Virginia
Mason
UC
SF
UCS
D
Scripps
Mayo-AZ
Southwest Care Ctr
Univ of
CO
DUKE
Liver Institute of
VA
Hopkins
Yale
Hudson River
Healthcare
Mountain View
Medical
UPEN
N
Columbi
aCornel
l
Mass
General
Harvar
d
Centros comunitários
Centros acadêmicos
Henry
FordIndiana Univ
Univ of
Nebraska
Univ of
Michigan
Univ of
Cincinnati
Univ of
MN Univ of
Chicago
EU
Israel
Mayo-JAX
U.
Toronto
Hanov
er
Frankfurt
Aachen
Sheba Medical
Ctr
Mayo-
Rocheste
r
UMAS
S
Asheville
Gastro
MN
Gastro
Univ of VA
Baylor
Dartmouth
Austin Hepatitis Ctr
Baptist Med Ctr
Northwester
n
T.
Jefferso
n
U of Washington
Rocky
Mount
Genotipo 1
SOF/SMV/RBV
14,9%
SOF/PegIFN/RBV
23,1%
SOF/RBV
8,8%
SOF/SMV
53,1%

100
80
60
40
20
0
Global Cirrose Sem cirrose GT1a
(n = 180)
GT1b
(n = 93)
Naïve Experimentado
SOF + SMV
SOF + SMV + RBV
86 87 85 83
89 90
84 82
92 93 89 87 85 86
RVS-4/12(%)
784 228 440 137 344 91 318 82 465 144N
n = 1.012 pacientes com GT1
HCV-TARGET: Vida Real
SOF + SMV ± RBV por 12 semanas
Jensen D, et al. AASLD 2014. Abstract 45.

Sulkowski M, et al. NEJM 2014
Estudo AI444-040 (Fase 2): GT1 sem cirrose
SOF/DCV±RBV 12 vs 24s
Naïve Experimentados
41
41
40
41
29
29
15
15
21
21
20
20
~ 1% de interrupção por evento adverso~ 1% de interrupção por evento adverso
N=167 pacientes
RVS 12 = resposta virológica sustentada na semana 12 pós tratamento

(n=168)
Estudo ALLY-2 (Fase 3): GT1 coinfectados HCV/HIV
SOF + DCV por 8 ou 12 semanas
80/83 43/44 31/41

Estudo ALLY-2 (Fase 3): GT1 coinfectados HCV/HIV
SOF + DCV por 12 semanas
Genótipo Cirrose
8
9
14
15
88
90
34
34
68
71
32
33
12
12
11
11
Wyles DL, et al. NEJM 2015RVS 12 = resposta virológica sustentada na semana 12 pós tratamento

Pol S, et al. EASL 2015
Estudo HEPATHER (Vida real na França):
SOF+DCV ± RBV 12 ou 24s (braços com GT1 n=409)
Não cirróticos Cirróticos
20
20
3
3
47
47
18
18
9
9
203
216
78% Cirróticos (9% descompensados); 75% experimentados (56% a TVR/BOC)
26
34
59
60
12 semanas sem RBV é suficiente
RVS12 = resposta virológica sustentada na semana 12 pós tratamento; SOF=sofosbuvir; DCV=daclatasvir; GT=genótipo

PCDT Hepatite C e Coinfecções 2015
 Não há distinção de regime terapêutico conforme subgenótipo
 A diferenciação é determinada exclusivamente por:
 experimentação a IP
 insuficiência hepática
 coinfecção com HIV
* Com ou sem RBV, a critério do médico
PCDT=protocolo Clínico e Diretrizes terapêuticcas
BOC/TEL=Boceprevir/Telaprevir;
IP=inibidor de protease

Conclusões: GT1 não cirrótico
 Tratamento por 12 semanas na maioria dos pacientes;
 SOF+DCV ou SOF+SMV:
 NÃO precisa diferenciar o tratamento entre GT 1a/1b
nem entre naïve e experimentado a PEG+RBV;
 RBV parece não adicionar eficácia em não cirróticos.

Genótipo 1 CIRRÓTICO
Casos Clínicos

Child A
“bom”
Child A
“ruim”
• Plaquetas >90.000
• Ausência de varizes
• Elastografia <20 kPa
D'Amico G, et al. J Hepatol, 2006
Vizzuti F, et al. Hepatology, 2007
Castera L, et al. J Hepatol, 2012
Dois tipos de cirrose compensada
• Plaquetas <90.000
• Presença de varizes
• Elastografia ≥20 kPa
Sem hipertensão
portal significativa
Com hipertensão
portal significativa
Albumina ≥3,5 Albumina <3,5

História
Médica
Exames
Laboratoriais
Estadiamento
Caso clínico
 Masculino
 Caucasiano
 49 anos
 IMC: 24
 Genótipo 1b
 Virgem de Tratamento
 HCV RNA 2,4M UI/ml
 Elastografia em
2015: 15,4 kPa (F4).
 EDA: sem varizes
 Sem encefalopatia
 US abdome: sem
ascite.
 Plaquetas: 98.000/mm3
 Hemoglobina:12,9 g/dl
 AST: 1,2 x LSN*
 ALT: 1,6 x LSN*
 TAP: INR 1,1
 BT: 1,6 mg/dl
 Creatinina:1,0 mg/dl
 Sorologias:
anti-HIV e anti-HBc NR**
NAÏVE
CIRRÓTICO
CHILD A5 “bom”
MELD 9
*LSN=limite superior da normalidade; **NR=não reagenteEDA=endoscopia digestiva alta; US=ultrassonografia

História
Médica
Exames
Caso clínico
 Feminino, 70 anos
 Caucasiana
 IMC: 23
 Genótipo 1
Sem subtipagem
 Respondedora nula a
Peg+RBV
 Elastografia em
2015 de 20,4 kPa
(F4).
 EDA com varizes
de esôfago de
médio calibre
 US abdome: sem
ascite
 Sem encefalopatia.
 AST: 1,9 x LSN*
 ALT: 1,6 x LSN*
 TAP: INR 1,3
 BT: 1,7 mg/dl
 Sorologias:
anti-HIV e anti-HBc não
reagentes
*LSN=limite superior da normalidade
EXPERIMENTADO
CIRRÓTICO
CHILD A6 “ruim”
MELD 12

APRI e FIB-4
Site da Universidade de Washington - http://www.hepatitisc.uw.edu/

Coorte 1 (n=80): F0-F2, nulos a PR Coorte 2 (n=87):F3/F4
naives e nulos a PR
28
28
16
16
25
27
13
14
19
20
14
14
26
27
13
14
Lawitz E, et al. Lancet 2014
Resultados excluem falhas não-virológicas
Interrupção por eventos adversos: <5%
Estudo COSMOS (Fase 2): GT1
SOF / SMV ± RBV por 12 e 24 semanas
RVS-12

RVS12(%)ESTUDO OPTIMIST-2 (Fase 3): GT 1 COM CIRROSE
SOF + SMV por 12 semanas
Lawitz E, et al. EASL 2015
44/50 42/53
N = 103 pacientes
Elastografia (n=26): 58% com >20kPa; 51% experimentados a PEG+RBV

RVS12(%)ESTUDO OPTIMIST-2 (Fase 3): GT1 Cirróticos
SOF + SMV por 12 semanas
Lawitz E, et al. EASL 2015
13
19
73
84
39
53
12
15
47
50
11
11
Quanto mais tarde deixar para tratar, menor será a chance de RVSQuanto mais tarde deixar para tratar, menor será a chance de RVS
N = 103 pacientes
Elastografia (n=26): 58% com >20kPa; 51% experimentados a PEG+RBV
Child A “BOM” tem
boa RVS com
SOF+SMV sem RBV

100
80
60
40
20
0
Global Cirrose Sem cirrose GT1a
(n = 180)
GT1b
(n = 93)
Naïve Experimentado
SOF + SMV
SOF + SMV + RBV
86 87 85 83
89 90
84 82
92 93 89 87 85 86
RVS-4/12(%)
784 228 440 137 344 91 318 82 465 144N
n = 1.012
HCV-TARGET (Vida Real): GT1
SOF / SMV ± RBV por 12 semanas
Jensen D, et al. AASLD 2014. Abstract 45.
RBV parece não adicionar eficácia

HCV-TRIO (Vida Real): SOF/SMV ± RBV 12s
Dieterich D, et al. AASLD 2014
N=70
RVS12(%)
N=55N=74N=77N=40N=36N=86N=85
Análise ITT
“intention to treat”
Descontinuação de 5% (não aderência 3%; evento adverso 1,9%)

Características basais: coorte de cirrose avançada
Estudo ALLY-1 (Fase 3): GT1 cirróticos
SOF + DCV + RBV por 12 semanas
Poordad F, et al. EASL 2015

Cirrose avançada Pós-transplante
26/34 11/11 30/31 9/10

Quanto mais tarde deixar para tratar, menor a RVS
Child-Pugh
Não Sim >2,8 <2,8
Ascite Albumina
11/12 30/32 9/16 21/23 29/37 40/42 10/18
~ 2% de interrupção por evento adverso~ 2% de interrupção por evento adverso

SOF+DCV ± RBV 12-24s (braços com GT1 n=409)
Não cirróticos Cirróticos
20
20
3
3
47
47
18
18
9
9
203
216
78% CIR (9% descompensados); 75% experimentados (56% a TVR/BOC)
26
34
59
60
12 semanas sem RBV
parece insuficiente
Correlação RVS-4 e RVS-12: ~98%

Welzel TM, et al. EASL 2015
Estudo AI444-237 (Vida Real): SOF / DCV ± RBV 24s
Programa Europeu de uso compassivo (braços GT1)
Todos tratados por 24s:
•>75% com cirrose
•>40% com Child B/C
•2/3 com MELD ≥ 9
•2/3 experimentados
Conclusão:
Tratando por 24s RBV
não parece necessária
∆ RBV=-5%∆ RBV=+3%
37
38
12
12
49
50
40
40
18
19
58
59

A “bom”
A “ruim”
* Com ou sem RBV, a critério do médico
** Não disponível no PCDT 2015
BOC/TEL=Boceprevir/Telaprevir; IP=inibidor de protease
**

PCDT=Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticcas

Conclusões: GT1 cirrótico
 Evidências apontam para:
– SOF/DCV+RBV 12 semanas (PCDT)
– SOF/DCV 24 semanas +/- RBV (PCDT: Child B/C e exp a IP)
– SOF/SMV 12 semanas +/- RBV (Child A “bom”)
 Subgenotipagem e história prévia de tratamento não
têm impacto substancial nas taxas de RVS com
SOF/DCV ou SOF/SMV
 Perfil de segurança: favorável em todos os subgrupos
PCDT=Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticcas

Genótipo 1 Cirrótico experimentado a inibidor de protease
de primeira geração
Casos Clínicos

História
Médica
Exames
Caso clínico
 Homem, 58 anos
 Pardo
 IMC: 28
 Genótipo 1
Sem subtipagem
 Respondedor nulo a
Telaprevir+Peg+RBV
 APRI: 2,14
 FIB-4: 4,52
 EDA com varizes
esofágicas de fino
calibre
 US abdome sem
ascite
 Sem encefalopatia
 AST: 83 (LSN até 37)
 ALT: 103 (LSN até 40)
 TAP: INR 1,0
 BT: 1,2 mg/dl
 Sorologias:
anti-HIV e anti-HBc não
reagente
EXPERIMENTADO A IP
CIRRÓTICO
CHILD A5 “bom”
MELD 7

Quais as opções de tratamento disponíveis?
a) SOF + SMV 12 sem
b) SOF + SMV + RBV 12 sem
c) SOF + DCV 12 sem
d) SOF + DCV + RBV 12 sem
e) SOF + DCV 24 sem

DAAs no Protocolo Brasileiro

Aproximadamente 1% de interrupção por evento adversoAproximadamente 1% de interrupção por evento adverso
1)
SOF + DCV ± RBV por 12 e 24 semanas
Sulkowski M, et al. NEJM 2014SVR 12 = resposta virológica sustentada na semana 12 pós tratamento

Características basais da população estudada
Estudo ALLY-1 (Fase 3) - GT1:
Patients
Advanced cirrhosis
n=60
Post-transplant
n=53
Age, years, median (range) 58 (19-75) 59 (22-82)
Male, n (%) 38 (63) 38 (72)
Treatment naïve, n (%) 24 (40) 22 (42)
HCV RNA, mean (SD) log10 IU/mL 6.01 (0.62) 6.61 (0.71)
HCV GT, n (%)
1a
1b
3
other (GT 2, 4, & 6 )
34 (57)
11 (18)
6 (10)
9 (15)
31 (58)
10 (19)
11 (21)
1 (2)
IL28B non-CC genotype, n (%) 47 (78) 40 (75)
Metavir score, n (%)*
F0-F2
F3
F4
0
0
60 (100)
23 (43)
13 (25)
16 (30)
CTP score, n (%)
A
B
C
12 (20)
32 (53)
16 (27)
16 (30)
0
0
60% de experimentados
Fibrose “denovo”

Aproximadamente 2% de interrupção por EAsAproximadamente 2% de interrupção por EAs Poordad F, et al. EASL 2015
Quanto mais tarde deixar para tratar, menor a RVS
Child-Pugh
Não Sim >2,8 <2,8
ASCITE Albumina
11/12 30/32 9/16 21/23 29/37 40/42 10/18
Estudo ALLY-1 (Fase 3): GT1

Welzel TM, et al. EASL 2015
Estudo AI444-237 (Vida Real): SOF + DCV ± RBV 24s
Programa Europeu de uso compassivo (braços GT1)
Todos tratados por 24s:
>75% com cirrose
>40% com Child B/C
2/3 com MELD ≥ 9
2/3 experimentados
∆ RBV=-5%∆ RBV=+3%
37
38
12
12
49
50
40
40
18
19
58
59
RVS12%

SOF+DCV ± RBV 12-24s (braços com GT1 n=409)
Não cirróticos Cirróticos Experimentados a IP
20
20
3
3
47
47
18
18
128
132
4
4
173 previamente tratados com PEG+RBV+TVR ou BOC
4
5
32
32
12 semanas sem RBV
parece insuficiente
RVS12%

RVS-4Estudo HEPATHER (Vida Real): SOF/DCV ± RBV 24s
Programa Francês de uso compassivo (braços GT1)
SOF + DCV
(n=317)
SOF + DCV + RBV
(n=92)
12 sem 24 sem 12 sem 24 sem
RVS 12
N %
45/53
84,9
172/184
93,4
11/11
100
61/62
98,4
Cirróticos 26/34
76,5
203/216
94,0
9/9
100
59/60
98,3
Não cirróticos 20/20
100
47/47
100
3/3
100
18/18
100
Naïve 27/31
87,1
47/53
88,7
4/4
100
14/14
100
Experimentados a IP 4/5
80,0
128/132
97,0
4/4
100
32/32
100
319 com cirrose : 9% descompensados
173 previamente tratados com PEG+RBV+TEL ou BOC

BOC/TEL=Boceprevir/Telaprevir; IP=inibidor de protease
*

CONCLUSÕES:
GT1 cirrótico experimentado a inibidor de protease
 Melhores evidências apontam para:
 SOF/DCV ± RBV 24 semanas
 SOF/DCV+RBV 12 semanas
 Altas taxas de RVS mesmo em pacientes descompensados
Child-B.
 Perfil de segurança: favorável em todos os subgrupos

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