L'Alimentazione in Chemioterapia - Dott.ssa Paola Nanni - Dietista Coordinatore Servizio Dietetica e Nutrizione Clinica - Zona area Vasta 5 - Ascoli Piceno
1. Dott.ssa Paola Nanni
Dietista Coordinatore
Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica
Zona Area Vasta n° 5
Ascoli Piceno
Ascoli Piceno
San Benedetto del Tronto
L’Alimentazione in chemioterapia
13-14 ottobre 2012
FERMO 1
3. ..Stato di malattia determinato
da inadeguato apporto di uno o più
nutrienti, caratterizzato dalla
perdita di peso legata ad un
introito calorico-proteico
insufficiente
(protein-energy malnutrition, PEM)
4. MALNUTRIZIONE
.. E una “malattia nella malattia” che
provoca un declino delle funzioni organiche.
C’è una minore risposta e una ridotta
tolleranza ai trattamenti antitumorali
determinando un aumento del rischio di
tossicità sia della chemio che della
radioterapia.
5. Il Rischio Nutrizionale nel pz Neoplastico
La Malnutrizione per difetto è
la principale causa di morbosità
e mortalità nel pz oncologico
5
6. Prevalenza della malnutrizione
nei vari tipi di cancro
(Laviano & Meguid, 1996; Bozzetti, 2001;
Stratton et al, 2003)
%
100
80
60
40
20
0
Pancreas Stomaco Esofago C apo-collo Polmone C olon/rectum
7. Prevalenza Malnutrizione in pz Oncologici
1)Il rischio nutrizionale non si
manifesta solo in fase avanzata di
malattia ma spesso è presente già
alla diagnosi.
2)Supporto dal punto di vista
nutrizionale fin dall’inizio del suo
iter diagnostico-terapeutico
7
8. …..i pz con calo ponderale sviluppano una
maggior tossicità al trattamento, rispetto ai
normonutriti, questo limita la quantità totale di
chemioterapico somministrabile e quindi la
sopravvivenza….
AndrewHJN, Norman AR, Eur J Cancer 1998
9. La malnutrizione proteico-calorica
E’ la più comune diagnosi secondaria nei pazienti con
neoplasia in fase avanzata.
Contribuisce alla comparsa di complicanze post-operatorie
Riduce la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento
antineoplastico
(O’Gorman P et al. Impact of weight loss, appetite and the inflammatory response on quality of life in gastrointestinal cancer patients.
Nutr Cancer 1998; 32:76-80)
19. SEGNI DI MALNUTRIZIONE
• Perdita di peso
• Riduzione della forza muscolare
e astenia
• Alterazioni della risposta
immunitaria
• Ridotta guarigione delle ferite
• > delle infezioni polmonari
• Ipotermia
• > dell’ospedalizzazione
21. La cute si presenta:
Pallida, fredda in conseguenza
della vasocostrizione, secca,
ruvida al tatto,anelastica, di
aspetto senile.
22. • I capelli si presentano sottili,
fragili ed opachi, crescono più
lentamente e cadono
prematuramente in modo
spontaneo.
• Le unghie appaiono fragili,
fissurate e talvolta lasciano
trasparire piccole lesioni
emorragiche
Paola Nanni 20-12-2004
23. CARENZA DI ZINCO: si manifesta
con una dermatite eritemato-
crostosa ed erosiva a
localizzazione periorifiziale,
acrale e genitale, associata a
stomatite, glossite, ed alopecia
Paola Nanni 20-12-2004
26. Stato infiammatorio dell’organismo che in
genere si associa agli stadi più avanzati
del tumore
Il dispendio energetico è notevolmente
aumentato
Come fonte energetica viene utilizzato non
solo il tessuto adiposo, ma anche la
massa magra con evidente conseguenza
di un catabolismo proteico
26
29. Mini Nutritional Assessment
• indici antropometrici (BMI, recenti variazioni ponderali,
circonferenze del braccio e del polpaccio)
• valutazione globale (recenti eventi acuti, lesioni da
decubito, numero di farmaci assunti, …)
• indici dietetici (numero di pasti assunti, autonomia
nell’alimentazione, apporti di proteine e fibre, …)
• valutazione soggettiva (dello stato di salute e dello stato
di nutrizione)
Tre categorie di rischio
1. 1. malnutriti: MNA < 17
2. 2. a rischio di malnutrizione: 17 <= MNA < 24
3. 3. stato di nutrizione normale: MNA => 24
34. Si possono sempre pesare i pz?
”
lite
pu
ce
il an
“b
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p er
O
35. E’ difficile pesare i pazienti
ricoverati?
• Ci vogliono le bilance
• Le bilance devono essere in numero
proporzionato alle persone da pesare
• Le bilance devono essere tarate
regolarmente (chi le tara?)
36. Monitoraggio bilance
• Il parco bilance degli ospedali è
obsoleto
• Non è garantita una loro adeguata
manutenzione e taratura; non sono
considerate una “attrezzatura
sanitaria”
37. In Sintesi…………..
• Peseremo le persone solo e
soltanto se capiremo e faremo
capire come il pesare e
misurare un paziente è un atto
sanitario di rilevante valore
clinico, diagnostico e
prognostico
38.
39.
40. INDICE DI MASSA CORPOREA
Peso (Kg)
DIAGNOSIS BMI
Severe <16
Malnutrition
(kg/m2) Altezza (m2)
Moderate ≥16 e <17
malnutrition
Mild ≥17 e <18,5
malnutrition
Normal weight ≥18,5 e
<25
Overweight ≥25 e <30
Mild Obesity ≥30 e <35
Moderate ≥35 e <40
Obesity
Severe Obesity ≥40
42. Plicometria
E‘ un test di valutazione
funzionale utilizzato per
determinare la percentuale
di massa grassa (FM) * di un
soggetto attraverso la misura
delle pliche cutanee
* FM: v.n. 15-17% U
25-27% D
Forbes,1987
43. Si consiglia di:
Effettuare almeno 3 misurazioni
e fare la media delle stesse
Non lasciare subito la pliche una volta
applicato il plicometro, ma attendere qualche secondo
prima di leggere la misura in modo che venga spinta
via l'acqua sottocutanea
Sollevare lo strato di cute e tessuto
sottocutaneo (~ 3 cm) afferrandoli tra le dita
scollando il tessuto muscolare sottostante
49. Come nutrire il pz neoplastico
25-30 kcal/kg/die
1-1,8 g AA/kg/die
Alimenti ad alta densità calorica e
proteica
Alimenti palatabili
49
50. Effetti collaterali indotti dalla chemioterapia
Irritazione e infiammazione della bocca, della
lingua e della gola
Diarrea
Stipsi
Nausea
Vomito
Alterazione del gusto
Alterazione dell’appetito
Alterazione del peso corporeo
Intolleranza al latte
Avversione per alcuni cibi
51. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
Perdita di Appetito e Sazietà
Precoce
Pasti piccoli e frequenti
Aumento del rapporto kcal/Proteine
Utilizzo di Integratori
Limitare i liquidi durante i pasti
Attività fisica regolare (se ben
tollerata)
Cibi freddi o a temperatura ambiente (±) Clima piacevole
Evitare l’eccesso di lipidi (±) durante il pasto.
L’appetito può
essere migliore al
mattino
52. Astenia
Non cucinare
Passeggiare prima dei pasti
Mangiare facendo 5-6 spuntini al dì con poco cibo
Cibi freddi o a temperatura ambiente (per evitare
odori)
Bere poco durante i pasti
Scegliere pietanze di vari colori
52
53. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
Difficoltà di Masticazione
e Deglutizione
Mangiare e bere
lentamente
Scegliere alimenti soffici
e/o semiliquidi Cibi di consistenza
dura e quelli acidi
(Modificare consistenza) possono peggiorare
Evitare cibi molto saporiti la situazione
54. Altri effetti collaterali: La MUCOSITE
Forma principale di tossicità
gastrointestinale da CT, nettamente
aumentata se concomitante RT.
In orofaringe: stomatite
In esofago: esofagite
Nell’intestino: enterite
Interessa qualsiasi tratto gastrointestinale
Impedisce un’alimentazione per os spontanea
Porta a ulcerazioni, sanguinamenti e
malassorbimento
55. Correlazione tra grado della mucosite e
sintomatologia
Grado - Segni,sintomi,alterazioni funzionali
•0 No mucosite
•1 Irritazione della mucosa orale con moderato
dolore, il pz. puo’ alimentarsi normalmente
•2 Visibili piaghe sulla mucosa, il pz. con difficoltà
puo’ ancora mangiare cibi solidi
•3 Necessità di una dieta liquida
•4 Necessità di Nutrizione Artificiale (NE/NP)
55
•
56. Altri effetti collaterali: NAUSEA e VOMITO
Principale effetto collaterale dall’inizio della CT
(70-80%) (cisplatino, ciclofosfamide)
Insorge nelle prime 2 ore di trattamento
La fase acuta può durare anche 24 ore
Con alte dosi di CT nausea e vomito possono
durare 3-5gg (fino a 3 settimane)
Alterazione della QoL del paziente (considerato
il principale effetto stressante!!). Ansia,
depressione.
Sospensione del trattamento
57. Suggerimenti utili
Nausea e Vomito
Limitare i liquidi durante i pasti
Evitare cibi molto saporiti
Non mangiare e bere nelle 2-3 ore
precedenti o successive al
trattamento.
Lontano dai pasti piccole quantità di
bevande gassate, anche congelate a
piccoli cubi poiché è molto
rinfrescante
Riposare dopo il pasto
con la testa elevata
58. Altri effetti collaterali: DIARREA
CONSIGLI COMPORTAMENTALI
Reidratare con acqua, tè, brodo vegetale
Evitare alimenti a basso contenuto di scorie e che
fermentano
Evitare latte ma preferire latte HD
59. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
Stitichezza
Aumentare l’introito di liquidi
Aumentare l’introito di fibre
Attività fisica regolare (se ben tollerata)
Assumere bevande calde al mattino digiuni
60. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
Gas Addominale - Flatulenza
Mangiare e bere lentamente
Ridurre l’introito di fibre
Evitare l’eccesso di lipidi
Evitare alimenti produttori di gas
Attività fisica regolare (se ben tollerata)
61. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
Cibi che possono contribuire alla produzione di gas
Fagioli secchi, piselli secchi, fagioli cotti, soia, lenticchie, cavoli,
ravanelli, cipolle, broccoli, cavolfiori, cetrioli, crauti
Prugne, mele, uva passa, banane
Cereali integrali, eccessive quantità di prodotti di grano o di frutta
Cibi ad alto contenuto di lattosio (latte, gelati, frappé, creme)
ad alto contenuto di grassi (fritture, sughi, paste, panna)
Dolcificanti artificiali (sorbitolo, mannitolo)
Cause di ingestione di aria
Deglutizioni frequenti e ripetitive
Mangiare ed inghiottire rapidamente cibi e bevande
Succhiare con la cannuccia, bere da bottiglie a collo stretto, fumare
Cibi che contengono aria (panna montata, bibite con anidride carbonica)
Altri fattori che possono influenzare la produzione/ritenzione di gas
Coricarsi dopo pranzo
Inattività fisica
Stress
62. Potenziali problemi nutrizionali e suggerimenti
utili
I cibi aspri o le
Secchezza delle Fauci caramelle possono
Aumentare l’introito di liquidi essere utilizzati per
Scegliere alimenti soffici e/o stimolare la
semiliquidi salivazione
63. Infiammazione del cavo orale
Tagliare finemente i cibi e amalgamarli con sostanze
cremose
Utilizzare alimenti per l’infanzia, morbidi che aiutino
la deglutizione
Consumare le pietanze a temperatura ambiente o
tiepide
Evitare alcolici, bevande gassate, alimenti acidi,
spezie, alimenti troppo salati
63
64. Effetti sul...
CT gusto metallico
cisplatino percezione gusto:
doxorubicina “diverso”
carboplatino “anormale”
ciclofosfamide “alterato”
5-fluorouracile
metatrexate Bertererche MV. – Support Care Cancer 12(2004);571-576
65. Effetti nel... chemioterapia
Gusto metallico
100% pz
3-5 gg post-tp
Gusto dolce
ridotta percezione
Bertererche MV. - Support Care Cancer
12(2004);571-576
66. Alterazione del gusto
Per esaltare il sapore dei cibi aggiungere erbe
aromatiche e spezie
Consumare la carne preferibilmente fredda
con contorni di salse e sottaceti
Preferire posate di plastica al metallo
66
73. La Cartella Nutrizionale
1. Strumento di registrazione e
conservazione dei dati clinici
2. Strumento funzionale alla interpretazione
e analisi dei problemi clinici e delle
procedure diagnostiche
3. Valore legale della documentazione
4. Esprime la professionalità della
conduzione clinica del caso
73
3 Un soggetto malnutrito spesso non riescea portare a termine i protocolli di trattamento antitumoralle pianificati
Pz con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei 6 mesi precedenti la diagnosi. De Wys e coll. .
Il pz neoplastico presenta frequentemente , fin dall’esordio della malattia , un calo ponderale con un’incidenza variabile a seconda della sede, del tipo e dallo stadio della malattia. 07/04/2004
3
La malnutrizione proteico-calorica (MPC) è la più comune diagnosi secondaria nei pazienti con neoplasia in fase avanzata ed è ormai noto che la presenza e la gravità della MPC riduce la sopravvivenza totale, contribuisce alla comparsa di complicanze post-operatorie, aumenta la tossicità indotta dalla radio-chemioterapia, riducendo contemporaneamente la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento antineoplastico, e interferisce negativamente non solo con le funzioni tissutali e quelle riparative, ma anche con l’immunocompetenza umorale e cellulare
07/04/2004 Aptialia (bocca secca) L’aptialia è frequente negli anziani. Può essere dovuta a un’ipofunzione delle ghiandole salivari, a un’ostruzione o a un’alterazione dei costituenti della saliva. Un’adeguata produzione della saliva è essenziale per la salute. La saliva è necessaria per formare e muovere il bolo del cibo, lubrificare e mantenere l’integrità della mucosa orale e prevenire la demineralizzazione e promuovere la remineralizzazione dei denti. La saliva contiene molte proteine antimicrobiche che controllano la crescita batterica, fungina e virale. Inoltre, tampona le sostanze acide prodotte dai batteri, pulisce la bocca dopo i pasti e aiuta nella conservazione del gusto e nella ritenzione della dentiera. Generalmente, la produzione della saliva non diminuisce con l’età. La funzione della ghiandola parotide, infatti, rimane intatta nell’anziano. La produzione della saliva da parte delle ghiandole sottomandibolari e sublinguali è moderatamente ridotta nelle persone anziane e sane, ma questo cambiamento, probabilmente, non è biologicamente significativo. Lingua morbida è carenza di vit. b12
Polifarmacoterapia come causa della malnutrizione Disosmia = alterazione della percezione dell’olfatto di tutti gli odori. Disgeusia = distorsione o abbassamento del senso gusto. Può essere ricondotta ad una carenza di zinco ed è un effetto collaterale di alcuni farmaci utilizzati per combattere l’ipertensione o pscicofarmaci, incluso il litio. E’ riscontrata anche in pz con una grave insuff. Renale e spesso è una conseguenza dell’infarto. Inoltre nella radio terapia testa collo, e in concomitanza alla xerostomia. Deficit della sensibilità gustativa dovuto a lesione dei nervi o dei centri gustativi. In particolare, se interessa i due terzi anteriori della lingua , la lesione è del V nervo cranico ( trigemino ) se è del III posteriore, la lesione è del IX nervo cranico ( glossofaringeo ). Se la lesione è a carico del nucleo bulbare del tratto solitario, l’i. è localizzata all’emilingua. Spesso l’i. è legata a condizioni patologiche primitive della lingua, con interessamento secondario delle terminazioni nervose gustative. 07/04/2004
Nell’anziano i linfociti non sono molto attendibili bensi’ un ipocolesterolemia è molto importante. 07/04/2004
… i segni clinici attraverso cui è riconoscibile lo stato di malnutrizione …
Alterazione degli organi vitali. 07/04/2004
07/04/2004 1 A livello ipotalamico vengono rilasciati neurotrasmettitori responsabili dell’anoressia neoplastica, che in realtà più che una mancanza di appettito , è una sazietà precoce.
Vellas B et al: Nutrition 1999
07/04/2004
La conquista del nostro Presidio è stata quella di aver concertato con le UU.OO. ed il Laboratorio Analisi un “profilo nutrizione NU” (cfr allegato A) che comprende in automatico richiesta di esami ematochimici ritenuti fondamentali ed indispensabili per la valutazione clinica; viene richiesto precedentemente alla consulenza permettendo una valutazione immediata . Ciò sia per l’ospedalizzato che per il territorio
Iniziato il trattamento alcuni pz riferiscono stanchezza, calo ponderale e difficoltà di concentrazione. Le cause sono i farmaci, l’inattività, l’insonnia,l’anemia e la depressione. Diminuisce così il desiderio per il cibo, la voglia di fare la spesa e di cucinare. 07/04/2004
07/04/2004
Il vomito può compatire immediatamente dopo la chemio che dopo alcuni giorni. 07/04/2004
Che fermentano = legumi, broccoli cavolfiore, utilizzare latte di soia o latte Hd (con lattosio predigerito) 07/04/2004
07/04/2004
Si associa sempre una difficoltà alla masticazione e alla deglutizione. Una corretta igiene orale è alla base dell’infiammazione. 07/04/2004
Grande anziano > a 80 anni
La prova del 9 è sicuramente l’aspirazione del succo gastrico. Se non c’è succo nello stomaco si inietta l’acqua e poi si aspira. L’auscultazione non è sicuramente una prova efficace poiché il SNG potrebbe essere con la punta in esofago e simulare l’aria. Se il SNG è nell’esofago o nelle vie respiratorie noi ingerendo acqua notiamo che poi non torna indietromentre aspiriamo. La manovra esatta è riempire la siringa da 20cc di acqua e osservare che lo stantuffo si abbassa lentamente da solo. Non è richiesto il gel nel naso poiché la progressione avviene ugualmente. 07/04/2004
07/04/2004
IN quanto è in grado di condizionare la prognosi della patologia sottostante che ha contribuito a determinarla 07/04/2004