Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Lâm sàng viêm đường mật cấp do sỏi

mô tả lâm sàng viêm đường mật cấp do sỏi, lí thuyết đến lâm sàng

Ähnliche Bücher

Kostenlos mit einer 30-tägigen Testversion von Scribd

Alle anzeigen

Ähnliche Hörbücher

Kostenlos mit einer 30-tägigen Testversion von Scribd

Alle anzeigen
  • Als Erste(r) kommentieren

Lâm sàng viêm đường mật cấp do sỏi

  1. 1. Lâm sàng viêm đường mật do sỏi Câu lạc bộ ngoại khoa Trưng Vương Vũ Văn Sáng vuvansangmr@gmail.com Tháng 11/2017
  2. 2. Tổng quát viêm đường mật do sỏi Định nghĩa Viêm đường mật do sỏi là tình trạng viêm và nhiễm trùng cấp tính, tiến triển của đường mật gây ra bởi sự bít tắc do sỏi Sinh lý bệnh • Áp lực đường mật gia tăng • Tăng sinh vi khuẩn trong đường mật 2
  3. 3. Nội dung chính 1. Triệu chứng thường gặp 2. Vai trò của lâm sàng 3
  4. 4. Triệu chứng thường gặp 4 Triệu chứng toàn thân • Vàng da • SIRS: sốt / ớn lạnh , mạch nhanh, thở nhanh, … • MODS Triệu chứng tại chỗ • Đau bụng • Nôn ói Triệu chứng Phần trăm Hội chứng Sốt 90 Tam chứng Charcot Đau bụng 70 Vàng da 60 Tụt huyết áp 30 Ngũ chứng ReynoldsRối loạn tri giác 20 Triệu chứng thường gặp trong VĐM cấp Trích dẫn từ Bryan L. Balmadrid and Shayan Irani, 2016. Approach to Acute Cholangitis. GI Endoscopic Emergencies, chap. 9, p: 124 - 34
  5. 5. Triệu chứng tại chỗ Đau bụng 5 Đau thành Đau cơ năng Ấn đau Đề kháng thành bụng Đau tạng Ấn đau thực thể Phản ứng dội Co cứng thành bụng Cảm ứng phúc mạc
  6. 6. Triệu chứng tại chỗ Khai thác bệnh sử triệu chứng đau bụng 6 Khởi phát Vị trí Tính chất Hướng lan Yếu tố tăng – giảm đau Triệu chứng đi kèm Tiền sử Thói quen
  7. 7. Triệu chứng tại chỗ 7 Khám bụng Nguyên tắc - chú ý 1. Hỏi bệnh trước khi khám, đi vệ sinh trước khi khám; 2. Luôn kèm khám toàn trạng, có thể khám chất thải tiết, thăm hậu môn trực tràng; 3. Tránh gây đau, khó chịu cho BN; 4. Tư thế: BN nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, hai tay thả dọc thân mình, mặt gan chân áp mặt gường, thở đều hít sâu, thoải mái; người khám đứng bên phải BN, ngược chiều khám yêu cầu BN đổi đầu; 5. Bộc lộ: áo kéo tới núm vú hoặc mỏm mũi kiếm xương ức (ngang tầm cơ hoành), quần kéo tới xương mu, chú ý giữ tế nhị cho phụ nữ;
  8. 8. Triệu chứng tại chỗ 8
  9. 9. Vị trí ¼ bụng trên phải, thượng vị Khởi phát đột ngột, sau bữa ăn (giàu đạm, lipid) Tính chất đau thành hoặc đau tạng Hướng lan dưới xương vai phải, vai phải Triệu chứng đi kèm ói, sốt, vàng da, … Thời gian khoảng 2 giờ sau ăn, từng đợt 4 – 24 giờ Yếu tố tăng nặng – giảm nhẹ ăn làm tăng đau Khám thực thể ấn đau ¼ bụng trên phải, đề kháng (±) Độ nhạy 60% - 100%, độ đặc hiệu kém 9Triệu chứng tại chỗ Đặc điểm đau bụng trong VĐM do sỏi
  10. 10. Mắc ói, ói – hỏi bệnh sử bệnh nhân ói Khởi phát Thời gian Diễn tiến Tính chất Triệu chứng kèm theo Tiền sử bệnh Tiền sử dùng thuốc 10Triệu chứng tại chỗ
  11. 11. Triệu chứng toàn thân 11 Vàng da
  12. 12. 12Triệu chứng toàn thân Cần hỏi bệnh nhân vàng da những điều gì? Hành chính Thời gian, diễn tiến vàng da Triệu chứng đi kèm Tiền sử Ngoại khoa (can thiệp đường mật, …), nội khoa (dùng thuốc, viêm gan, viêm loét ĐT, …) Thói quen ảnh hưởng sức khỏe (rượu bia, thuốc lá, …) Đi du lịch gần đây, phơi nhiễm (quan hệ tình dục, tiếp xúc trực tiếp máu, côn trùng cắn, xăm trổ) Tiêm phòng viêm gan B
  13. 13. Khám vàng da Bilirubin toàn phần  43 – 51 umol/L (2.5 – 3 mg/dl) 70 – 80%  171 umol/L (10 mg/dl) 83%  > 256 umol/L (15 mg/dl) 96% 13Triệu chứng toàn thân
  14. 14. 14Triệu chứng toàn thân Khám vàng da
  15. 15. 15Triệu chứng tại chỗ Dấu Courvoisier *Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.
  16. 16. Đặc điểm vàng da ở bệnh nhân VĐM do sỏi 16Triệu chứng toàn thân • Hệ quả của tình trạng tắc nghẽn đường mật do sỏi kẹt OMC • Tiêu chuẩn B – 1 trong TG13 • Xảy ra nhiều đợt trước đó • Triệu chứng đi kèm gồm sốt, đau bụng, ngứa, phân nhạt màu, phân mỡ, nước tiểu vàng sậm, … Trích trong Macleod’s Clinical Examination-Churchill Livingstone (2013)
  17. 17. Sốt / ớn lạnh 17Triệu chứng toàn thân 36.5 – 37.5°C Sốt được chẩn đoán chỉ khi nhiệt độ cơ thể > 38oC Nguyên nhân hay gặp: • Đáp ứng nhiễm trùng • Rối loạn hệ miễn dịch • Nguyên nhân ác tính
  18. 18. 18Triệu chứng toàn thân *Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.
  19. 19. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh 19Triệu chứng toàn thân Lâm sàng sốt của bệnh nhân • Thời gian xảy ra sốt • Hoàn cảnh khởi phát • Tính chất • Triệu chứng kèm theo
  20. 20. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh 20Triệu chứng toàn thân Tiền sử bản thân Bệnh đồng mắc u, nhiễm HIV, ĐTĐ, URI gần đây, chấn thương, bỏng, phẫu thuật, dị vật, … Tiền sử dùng thuốc Ghi nhận tên thuốc, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng Chú ý nhóm ức chế miễn dịch (steroid), kháng sinh, hạ sốt Tiền sử du lịch Lối sống Tiền sử y khoa tiêm phòng viêm gan, biện pháp chống sốt rét, … Tiền sử gia đình – xã hội
  21. 21. Khai thác bệnh sử triệu chứng sốt / ớn lạnh 21Triệu chứng toàn thân *Trích dẫn từ Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier.
  22. 22. Sử dụng nhiệt kế thủy tinh kẹp nách 22Triệu chứng toàn thân 1. Lắc nhiệt kế xuống đến 35oC 2. Chèn dưới hố nách bệnh nhân 3. Dặn bệnh nhân kẹp nhiệt kế lại 4. Sau 5 – 10 phút lấy nhiệt kế ra đọc 5. Đọc xong chèn lại lần 2 6. Sau 1 phút đọc lại
  23. 23. Đặc điểm sốt / ớn lạnh ở bệnh nhân VĐM do sỏi 23Triệu chứng toàn thân • Là tiêu chuẩn A – 1 của phác đồ chẩn đoán VĐM cấp (TG13) • Ngưỡng có ý nghĩa: >38oC (TG13) • Độ nhạy: 40% - 100%, độ đặc hiệu kém • Đặc điểm: sốt cao liên tục, kèm ớn lạnh (rùng mình, “chattering” teeth, nổi da gà), tùy mức độ nặng mà có hay không kèm các triệu chứng của du khuẩn huyết
  24. 24. Ảnh hưởng hệ tim mạch mạch nhanh, huyết áp tụt Ảnh hưởng hệ thần kinh rối loạn tri giác / lơ mơ Ảnh hưởng hệ hô hấp sự tăng thông khí (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, phập phồng cánh mũi, …) sự giảm độ bão hòa oxy mô (tím tái, …) Ảnh hưởng hệ tiết niệu thiểu niệu, vô niệu Tỉ lệ xảy ra đồng thời tụt huyết áp và rối loạn trị giác gặp ở 14% bệnh nhân VĐM, gợi ý VĐM mủ (tỉ lệ tử vong lên đến 50%) 24Triệu chứng toàn thân
  25. 25. Tam chứng Charcot 25 Bác sĩ: Jean-Martin Charcot IPA: /ʒɑ̃ marˈtɛ̃/ /ʃarˈkoʊ/ Spell: [zhahn mar-tan] [shar-koh] Gồm 3 triệu chứng • Đau bụng • Sốt / ớn lạnh • Vàng daDr. Jean-Martin Charcot 1825-1893
  26. 26. Tam chứng Charcot 26 • Tiện lợi trong chẩn đoán • Chỉ hiện diện khoảng 50% - 70% case VĐM cấp • Ít hiện diện ở nhóm BN lớn tuổi hoặc suy giảm miễn dịch • Dương tính ở 11.9% case VTM cấp Dr. Jean-Martin Charcot 1825-1893
  27. 27. Tam chứng Charcot 27 Nghiên cứu 1 Diagnostic accuracy of Charcot’s triad: a systematic review, 2017 Nhóm tác giả Steva Rumsey, Joel Winders, Andrew D. MacCormick Khoa ngoại, Đại học Auckland, Auckland, New Zealand Khoa ngoại, Bệnh viện Middlemore, Auckland, New Zealand Quy mô 4288 bệnh nhân, 16 bài báo khoa học Mục đích Ước tính độ nhạy và độ đặc hiệu của tam chứng Charcot và bàn về ứng dụng của tam chứng này trong thực hành lâm sàng và giáo dục y khoa
  28. 28. Tam chứng Charcot 28 Nghiên cứu 2 New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines, 2012 • Nhóm tác giả Seiki Kiriyama và cộng sự • Quy mô 1432 bệnh nhân, nhiều trung tâm y khoa lớn trên thế giới • Mục đích chỉnh sửa và thành lập phác đồ mới chẩn đoán VĐM cấp sao cho có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong thực hành lâm sàng
  29. 29. Tam chứng Charcot 29 Tính chính xác của tam chứng Charcot Nghiên cứu Diagnostic accuracy of Charcot’s triad: a systematic review New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines Đối tượng BN viêm đường mật cấp BN bệnh đường mật Quy mô 4288 BN 1432 BN Độ nhạy trong chẩn đoán VĐM cấp 7.7% - 72% (36.3%) 26.4 % Độ đặc hiệu trong chẩn đoán VĐM cấp 84.6% - 95.6% (93.2%) 95.9 %
  30. 30. Tam chứng Charcot 30 • Tam chứng Charcot có độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao • Loại trừ VĐM kém: nếu không có tam chứng, không loại trừ được VĐM *Trích dẫn từ Seiki Kiriyama, 2012. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19:548–556
  31. 31. Tam chứng Charcot 31 Tam chứng Charcot không liên quan đến độ nghiêm trọng của bệnh (Kiriyama et al) *Trích dẫn từ Seiki Kiriyama, 2012. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 19:548–556
  32. 32. Ngũ chứng Reynolds 32 Reynolds BM, Dargan EL (August 1959). “Acute obstructive cholangitis; a distinct clinical syndrome". Ann Surg. 150 (2): 299–303. Case Lâm sàng (triệu chứng) Tiền căn Quan sát trong mổ Hậu phẫu Nam 72 tuổi Sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn Ấn đau bụng trên phải, vàng da, lơ mơ, shock Cắt túi mật 12 năm trước Vỡ “áp xe bụng”, dẫn lưu ra mật 1 năm trước Không phẫu thuật Tử vong sau 2 ngày nhập viện; VĐM cấp, nhiễm trùng huyết Nữ 54 tuổi Sốt, ớn lạnh Vàng da, khối bụng trên phải ấn đau Rối loạn tri giác, shock Đái tháo đường Đau bụng trên phải 2 năm Túi mật chứa 130 ml “mật trắng”, 2 sỏi OMC Không biến chứng Nữ 69 tuổi Sốt, ớn lạnh Vàng da, ấn đau đề kháng bụng trên phải Bán hôn mê, shock Khó chịu sau bữa ăn Mủ với sỏi túi mật và OMC Không biến chứng Nam 62 tuổi Sốt, ớn lạnh Vàng da, ấn đau bụng trên phải Rối loạn tri giác, mất phương hướng, shock Vàng da 7 năm Mủ với 1 sỏi OMC Tử vong sau 22 ngày Hoại tử gan với áp xe, nhồi máu cơ tim Nữ 80 tuổi Sốt, ớn lạnh Vàng da, ấn đau bụng trên phải, gan lớn Lơ mơ, shock Cắt túi mật 3 năm trước Phân nhạt màu, nước tiểu vàng sậm 8 ngày 250 – 300 ml mật mủ với 1 sỏi OMC Không biến chứng
  33. 33. Ngũ chứng Reynolds 33 Mô tả thể VĐM cấp nặng diễn tiến tới shock nhiễm trùng Tập hợp 5 triệu chứng • Đau, sốt, vàng da • Tụt huyết áp • Rối loạn tri giác / lơ mơ Gặp ở 5% - 7% bệnh nhân VĐM cấp 25% BN bị chẩn đoán trễ nếu shock xảy ra
  34. 34. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 34 Karim R. Masri, M.D., William J. Salyers, M.D., 2012. Pentad’s Triad: Revisiting Reynold’s Pentad. Kansas Journal of Medicine 2012. Báo cáo Bệnh nhân nữ da đen, 88 tuổi Bệnh sử: đau bụng ¼ trên phải 2 ngày kèm chán ăn, mắc ói và ói; không sốt, không ớn lạnh, không đổ mồ hôi, tiêu tiểu bình thường; niêm không vàng, sinh hiệu ổn định; Cận lâm sàng Kết quả bilirubin toàn phần 4.7 mg/dL bilirubin liên hợp 2.9 mg/dL bilirubin không liên hợp 1.8 mg/dL AST 423 U/L ALT 336 U/L Alkaline phosphatase 271 U/L Bạch cầu 11.800 tế bào/mm3 Siêu âm Sỏi #11mm cổ túi mật Túi mật không viêm OMC dãn #9mm Viêm đường mật cấp Dùng: piperacillin/tazobactam
  35. 35. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 35 Karim R. Masri, M.D., William J. Salyers, M.D., 2012. Pentad’s Triad: Revisiting Reynold’s Pentad. Kansas Journal of Medicine 2012. CLS Kết quả MRCP OMC dãn #14mm Cấu trúc giảm đậm độ T2 #9mm ở nhú Vater nghi sỏi Sỏi 9mm ở cổ túi mật Cấy máu Dương tính với C. freundii (nhạy với piperacillin/tazobactam) Sau nhập viện 25 giờ Huyết áp: 72/42 mmHg Mạch: 102 nhịp/phút Lâm sàng: rối loạn tri giác, mê sảng Sau nhập viện 36 giờ Thực hiện xong ERCP, đặt stent dẫn lưu mật mủ, không cắt cơ vòng Oddi, không cắt túi mật (INR cao) Tiếp tục điều trị vận mạch và kháng sinh Ngày sau Tri giác ổn định Bạch cầu: 20.000 tế bào/mm3 Tiếp tục điều trị kháng sinh
  36. 36. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 36  Đặc điểm chung của BN lớn tuổi • Chức năng hệ miễn dịch suy giảm • Tình trạng dinh dưỡng kém • Suy yếu các cơ quan  Nhiều bệnh đồng mắc  Triệu chứng không điển hình  Hồi phục lâu sau điều trị  Tuổi già là 1 trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong trong VĐM cấp
  37. 37. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 37 Nhóm 1 (hơn 70 tuổi) Nhóm 2 (dưới 70 tuổi) Số bệnh nhân 7 (33.3%) 14 (66.7%) Tuổi (năm) 75 – 81 (trung bình: 77.0) 49 – 68 (trung bình: 58.5) Giới tính (nam: nữ) 1:6 1:1.3 Bệnh ác tính 0 3 (21.4%) Sỏi trong gan 0 3 (21.4%) Sỏi ống mật chủ 7 (100%) / 23.3% 8 (57.2%) / 4.1% Tỉ lệ biến chứng 7 (100%) 9 (64.3%) Takashi Higashiguchi,Yoshifumi Kawarada,Hajime Yokoi,Akihiro Ito và Masayoshi Ido, 1996. Clinical evaluation and treatment in elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis. J Hep Bil Pancr Surg (1996) 3:23-26;
  38. 38. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 38 Nhóm 1 (n = 7) Nhóm 2 (n = 14) Sốt (>38oC) 7 (100%) 13 (92.9%) Vàng da 6 (85.7%) 12 (85.7%) Đau bụng 7 (100%) 13 (92.9%) Shock 6 (85.7%) 10 (71.4%) Rối loạn tri giác 4 (57.1%) 3 (21.4%) Tam chứng Charcot 6 (85.7%) 12 (85.7%) Ngũ chứng Reynolds 4 (57.1%) 3 (21.4%) Takashi Higashiguchi,Yoshifumi Kawarada,Hajime Yokoi,Akihiro Ito và Masayoshi Ido, 1996. Clinical evaluation and treatment in elderly patients with acute obstructive suppurative cholangitis. J Hep Bil Pancr Surg (1996) 3:23-26;
  39. 39. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 39 Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555; Nhóm 1 (tuổi < 60) Nhóm 2 (tuổi ≥ 60) n 123 52 Tuổi trung bình ± SD năm 38.6 ± 12.4 (20-56) 68.4 ± 10.8a (60-90) Giới tính (nam : nữ) 72:51 33:19 Đau ¼ bụng trên phải n (%) 116 (94.3) 27 (52) Sốt ≥ 38.0oC 118 (96) 18 (34.6) Sốt < 38.0oC 2 (1.6) 20 (38.4) Vàng da 120 (97.5) 48 (92.3) Rối loạn tri giác 3 (2.4) 19 (36.5) Tụt huyết áp 5 (4.0) 13 (25.0) Viêm phúc mạc 22 (17.8) 14 (11.3) Suy thận 5 (4.0) 14 (11.3) Bệnh lý toàn thân khác 4 (3.2) 21 (40.3)
  40. 40. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 40 Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555; Thông số lâm sàng Nhóm 1 (tuổi < 60) n = 104 (%) Nhóm 2 (tuổi ≥ 60) n = 18 (%) Sốt 102 (98) 10 (55.5) Vàng da 101 (97.1) 14 (77.7) Rối loạn tri giác 1 (0.96) 8 (44.4) Tụt huyết áp 1 (0.96) 5 (27.8) Viêm phúc mạc 12 (11.5) 6 (33.3) Suy thận 3 (2.8) 7 (38.9) Đặc điểm lâm sàng nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ
  41. 41. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 41 Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555; Chỉ định Nhóm 1 (tuổi < 60) n = 104 (%) Nhóm 2 (tuổi ≥ 60) n = 18 (%) Sốt ≥ 38.0oC 102 (98) 6 (33.3) Tụt huyết áp 1 (0.96) 5 (27.8) Viêm phúc mạc 12 (11.5) 6 (33.3) Rối loạn tri giác 1 (0.96) 8 (44.4) Thất bại trong điều trị nội khoa 1 (0.96) 7 (38.9) Chỉ định dẫn lưu mật nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ
  42. 42. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 42 Naresh Agarwal, Barjesh Chander Sharma, Shiv K Sarin. Endoscopic management of acute cholangitis in elderly patients. World J Gastroenterol 2006 October 28; 12(40): 6551-6555; Nhóm 1 (tuổi < 60) n = 104 (%) Nhóm 2 (tuổi ≥ 60) n = 18 (%) Số ngày chuẩn bị dẫn lưu mật 5 (2-15) 10 (3-20) Số tử vong 0 2 Ngày nằm viện 8.2 (7-20) 16.4 (7-30) Kết quả dẫn lưu mật nhóm VĐM do sỏi ống mật chủ
  43. 43. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 43 Sakhawat Hussain Rahman, MBCHB, MD, MRCS, Michael Larvin, BSC, MBCHB, MD, FRCS, Michael J. Mcmahon, CHM, PHD, FRCS, David Thompson, MBCHB, FRCP. Clinical Presentation and Delayed Treatment of Cholangitis in Older People. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 50, No. 12 (December 2005), pp. 2207–2210 122 BN VĐM cấp Nhóm “trẻ” (tuổi < 75) Nhóm “già” (tuổi > 75) n 45 77 Nguyên nhân do sỏi 57% 58% Triệu chứng điển hình Đau bụng 81% Sốt 41% Vàng da 55% Tam chứng Charcot 15.6% 18.8% Không hiện diện đau, sốt, vàng da 2.2% 3.9% Nhiễm trùng huyết nặng 6 (13%) 8 (10%) Thời gian chẩn đoán 1 ngày (0 – 22 ngày) 2.5 ngày (0 – 24 ngày) Thời gian làm ERCP 4 ngày (0 – 24 ngày) 5 ngày (0–62 ngày)
  44. 44. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 44 Sakhawat Hussain Rahman, MBCHB, MD, MRCS, Michael Larvin, BSC, MBCHB, MD, FRCS, Michael J. Mcmahon, CHM, PHD, FRCS, David Thompson, MBCHB, FRCP. Clinical Presentation and Delayed Treatment of Cholangitis in Older People. Digestive Diseases and Sciences, Vol. 50, No. 12 (December 2005), pp. 2207–2210 Nhóm ‘già” (tuổi > 75) Có triệu chứng “chức năng” Không có triệu chứng “chức năng” Thời gian chẩn đoán 9.5 ngày (3 – 25 ngày) 1 ngày (0 – 11 ngày) Thời gian làm ERCP 16.5 ngày (2 – 29 ngày) 4 ngày (0 – 24 ngày) 16% bệnh nhân “già” với bilirubin máu > 40 IU/l ~2.34 mg/dl không ghi nhận xuất hiện vàng da trên lâm sàng
  45. 45. Nhóm bệnh nhân lớn tuổi 45 Tóm lại • Trong bệnh lý sỏi có triệu chứng, BN lớn tuổi thường hiện diện biến chứng của bệnh lý hơn • BN lớn tuổi tình trạng có thể nghiêm trọng, nhưng lại có triệu chứng “nhẹ” hoặc không có triệu chứng điển hình • VĐM cấp nặng ở BN lớn tuổi có thể trong tình trạng nhiễm trùng huyết với vàng da hoặc đau bụng; BN có thể không sốt • Có thể không có sự khác biệt đáng kể trong chẩn đoán và điều trị giữa BN lớn tuổi và BN trẻ tuổi nhưng lại có sự khác biệt lớn trong số những BN lớn tuổi với nhau
  46. 46. Vai trò của lâm sàng 46 • Có vai trò định hướng chẩn đoán • Tuổi già và giới nữ là 2 trong 7 yếu tố nguy cơ liên quan đến tiên lượng tử vong ở VĐM cấp • Tuổi già (≥ 75) và sốt cao (≥ 39oC) là 2 trong 5 tiêu chuẩn của độ 2 (độ trung bình) trong phân độ nghiêm trọng của VĐM cấp theo TG13
  47. 47. Tóm tắt 47 1. Khi tiếp cận bệnh nhân với 1 triệu chứng chính, cần chú ý các triệu chứng báo động đi kèm; tiền căn can thiệp ngoại khoa đường mật, bệnh lý đường mật trước đây góp phần ủng hộ chẩn đoán bệnh của đường mật 2. Tam chứng Charcot có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, ít khi gặp, nhưng đã gặp thì gợi ý nhiều tới VĐM cấp 3. Lâm sàng có vai trò định hướng chẩn đoán 4. Đối tượng người lớn tuổi cần được theo dõi sát sao trong bệnh cảnh VĐM cấp
  48. 48. 48
  49. 49. Tài liệu tham khảo 1. Rachel Ely, DO, MHA, NRP, Brit Long, MD, and Alex Koyfman, MD, 2017. The emergency medicine - focused review of cholangitis. The Journal of Emergency Medicine, pp. 1–9, 2017; 2. Patrick G. Jackson, Stephen R.T. Evans, 2017. Biliary System in Sabiston textbook of surgery 20th edition, 2017: 1482 – 1519; 3. Steva Rumsey, Joel Winders và Andrew D. MacCormick, 2017. Diagnostic accuracy of Charcot’s triad: a systematic review. ANZ J Surg 87 (2017) 232–238; 4. Steven McGee, MD, 2017. Evidence-based physical diagnosis 4th. Elsevier. 2017; 5. Lynn S. Bickley, MD, FACP và cộng sự, 2017. Bate’s guide to physical examination and history taking 12th. Wolters Kluwer, 2017; 49
  50. 50. Giải đáp thắc mắc 50

×