Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
63
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Неалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезн...
64
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Диагностика
1. Увеличение трансаминаз не более чем в 3 раза (АСТ > АЛТ)
2. Ги...
66
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
— нормализация показателей углеводного, липидного и пури-
нового обмена;
— но...
68
Карманные рекомендации для врачей
тическом, цитопротективном, иммуномодулирующем, ан-
тиапоптотическом, гипохолестерине...
69
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
синдрома. НАЖБП является независимым фактором риска
сердечно-сосу...
Рисунок 3.1. Цирроз печени
Нормальная печень без признаков рубцевания (слева). При
циррозе рубцовая ткань заменяет здорову...
72
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
первые симптомы являются неспецифическими: они включают в
себя общую слабость...
73
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
вития ГЦК и должны проходить обследование каждые 6–12 мес.
(Starr...
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Желтуха
Желтуха — окрашивание кожи, склер и других видимых слизи-
стых оболочек ...
75
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная...
76
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Симптомы
Симптомы могут включать: тупую или острую боль в правом
подреберье и...
77
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Муковисцидоз (кистозный фиброз)
...
78
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
проходимость может осложниться перфорацией кишечника, с
признаками перитонита...
79
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Вставка 3.5. Лечение муковисцидоза
Прогноз
Прогноз определяется с...
80
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
дят к снижению экзокринной и эндокринной функции. У паци-
ентов с хроническим...
81
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
усиливающуюся во время еды. Кроме того, возникают тошнота и
рвота...
82
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
проходит через несколько дней. В тяжелых случаях пациенту
может потребоваться...
83
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Симптомы
У большинства пациентов возникают эпизодические боли в
ж...
84
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
мости. Лицам с ХП настоятельно рекомендуется не курить и не
употреблять алког...
Неалкогольная жировая болезнь печени
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

Неалкогольная жировая болезнь печени

2.275 Aufrufe

Veröffentlicht am

Карманный справочник

Veröffentlicht in: Kunst & Fotos
  • Als Erste(r) kommentieren

Неалкогольная жировая болезнь печени

  1. 1. 63 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения Неалкогольная жировая болезнь печени Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является распространенным хроническим заболеванием, объединяю- щим целый ряд клинико-морфологических изменений в пече- ни: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз. В России, по данным скрининговой программы по выявлению распространенности НАЖБП и ее клинических форм, НАЖБП выявлена у 27% обследованных, причем 80,3% из них имели сте- атоз, 16,8% — стеатогепатит и 2,9% — цирроз печени. НАЖБП выявляется во всех возрастных группах населения, включая де- тей, но чаще (в 60–75% случаев) встречается у женщин в возра- сте 40–50 лет c различными метаболическими нарушениями. НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, особенно абдоми- нальным, и метаболическим синдромом, что повышает кардио- метаболический риск и отражается на заболеваемости, прогно- зе и продолжительности жизни больных. Важными факторами, ведущими к развитию НАЖБП, являются: — несбалансированное питание, ожирение, переедание, быст- рое похудание, прием некоторых лекарственных средств, гепа- тотропные яды; — сахарный диабет 2-го типа, синдром мальабсорбции, синдром избыточного бактериального роста, воспалительные заболевания кишечника. Это объясняется тем, что печень является органом-ми- шенью для многих процессов, происходящих в организме. Симптомы 1. Нет (течение бессимптомно) 2. Неспецифичные: слабость, утомляемость, дискомфорт и тя- жесть в правой подреберной области.
  2. 2. 64 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология Диагностика 1. Увеличение трансаминаз не более чем в 3 раза (АСТ > АЛТ) 2. Гипербилирубинемия (возможно) 3. Повышение ЩФ и/или g-глутамилтранспептидазы, как прави- ло, не более чем в 2 раза 4. Гиперэхогенность паренхимы печени, умеренная гепатомега- лия при УЗИ и КТ органов брюшной полости 5. Золотой стандарт — пункционная биопсия печени Дифференциальная диагностика Проводится с целым рядом патологических состояний. 1. Исключение вирусных гепатитов В и С. 2. Исключить алкогольную этиологию заболевания. 3. При повышении уровня билирубина необходима дифферен- циальная диагностика с желтухами и холестатическими пораже- ниями печени. 4. Определение общего уровня иммуноглобулинов и аутоим- мунных антител (антимитохондриальные антитела — AMA, антинуклеарные антитела — ANA, антитела к гладким мыш- цам — ASMA) позволяет исключить аутоиммунные заболева- ния печени, первичный билиарный цирроз, склерозирующий холангит. Лечение Основные лечебно-профилактические мероприятия: — полный отказ от приема алкоголя; — снижение массы тела при ожирении; — применение диеты с ограничением жиров и углеводов; — адекватные физические нагрузки;
  3. 3. 66 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология — нормализация показателей углеводного, липидного и пури- нового обмена; — нормализация состояния микробиоценоза кишечника; — лекарственная терапия: инсулиносенситайзеры, обеспе- чивающие повышение чувствительности периферических тканей к инсулину (учитывая основную причину развития ме- таболического синдрома — инсулинорезистентность), в ре- зультате чего снижается уровень глюкозы в крови, препараты с метаболическим и гепатотропным действием: урсодезокси- холевая кислота (УДХК), эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), a-липоевая (тиоктовая) кислота, адеметионин, токо- ферол В России ЭФЛ применяются достаточно часто, на сего- дняшний день за рубежом они относятся к БАД, а не к лекар- ственным препаратам. Основным активным веществом ЭФЛ является 3-sn фосфа- тидилхолин, который, как предполагается, поддерживает нормальную текучесть и репарацию мембран, действует как антиоксидант, защищает митохондриальные и микросомаль- ные ферменты от повреждения, замедляет синтез коллагена и повышает активность коллагеназы. Гепатоциты примерно на 75% (мембраны митохондрий — на 92%) состоят из фосфати- дилхолина. Препарат Эссенциале® Форте Н имеет наиболь- шее содержание фосфатидилхолина в максимальной реко- мендованной суточной дозе при отсутствии дополнительных активных ингредиентов, оказывающих побочное действие. УДХК (Урсосан) представляет собой лекарственный пре- парат плейотропного действия. Оно проявляется в холере-
  4. 4. 68 Карманные рекомендации для врачей тическом, цитопротективном, иммуномодулирующем, ан- тиапоптотическом, гипохолестеринемическом и литоли- тическом механизмах действия. Применение Урсосана ока- зывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, уси- ливает моторную активность гладкомышечных клеток желчных путей. УДХК (Урсосан) обладает высоким профилем безопаснос- ти, практически не имеет побочных эффектов. По данным Troisi G et al., прием УДХК 300–450 мг/кг/сут в течение 6 мес. пожилыми пациентами со стеатозом печени привел к досто- верному уменьшению индекса стеатоза у 75% исследуемых. Значения АЛТ, АСТ и ГГТ значительно снизились уже через 3 мес. Благоприятный эффект УДХК оказала в отношении ис- ходно измененных у этих пациентов гликемии и чувстви- тельности к инсулину. Прогноз НАЖБП часто остается нераспознанным. При отсутствии лечения в 50% прогрессирует и может приводить к разви- тию цирроза печени и фатальным последствиям. Кроме то- го, последние данные дают основания рассматривать НАЖБП в аспекте метаболического синдрома. Метаболический синдром На Первом всемирном конгрессе по инсулинорезистент- ности в Лос-Анджелесе в 2003 г. впервые было высказано предположение что НАЖБП наряду с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и дислипи- демией представляет собой компонент метаболического
  5. 5. 69 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения синдрома. НАЖБП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, который определяет их прогноз в гораздо большей степени, чем исход собственно заболевания печени. НАЖБП стали считать одним из ранних маркеров атеросклероза и сахарного диабета, поскольку за- болевание не столько отражает нарушение обмена веществ при ожирении, сколько является также маркером инсулино- резистентности. Цирроз печени Цирроз печени является последней необратимой стадией фиброза печени, сопровождающегося изменением нормаль- ной печеночной архитектуры. Цирроз характеризуется обра- зованием регенераторных узлов, окруженных плотной фиб- розной тканью (рис. 3.1). Цирроз печени находится на 12-м месте среди ведущих причин смертности во всем мире (Starr and Raines, 2011). Нфосфолипидов, L-карнитина и витамина Е, которая пред- а российском рынке имеется комбинация эссенциальных ставлена средством БАД Гепагард Актив®. Данное средство может быть использовано для нормализации метаболических состоя- ний печени. По данным Л.А. Звенигородской (2014 г.), на фоне применения (3 мес.) Гепагард Актив® отмечалась отчетливая тен- денция к снижению показателей липидограммы, статистически значимое снижение уровня общего холестерина и липопротеи- дов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффи- циента атерогенности.
  6. 6. Рисунок 3.1. Цирроз печени Нормальная печень без признаков рубцевания (слева). При циррозе рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени (спра- ва). Основными причинами этого являются ВГВ, ВГС и алкого- лизм, на которые приходится около 85% случаев. Другие причи- ны приведены в таблице 3.3. Таблица 3.3. Этиологическая классификация цирроза (Starr and Raines, 2011) Симптомы Цирроз может протекать бессимптомно на протяжении многих лет. У трети пациентов никогда не развиваются симптомы. Часто 1) Воспалительные Вирусы гепатита В (15%) Вирусы гепатита С (47%) Шистосомоз Аутоиммунные (типы 1, 2, 3) Саркоидоз 2) Токсические Алкоголь (18%) Метотрексат 3) Генетические / врожденные Первичный билиарный цирроз Дефицит α1-антитрипсина Гемохроматоз Безалкогольная жировая болезнь печени Болезнь Вильсона 4) Сердечная недостаточность (застойный) 5) Вено-окклюзионная болезнь печени (синдром Бадда — Киари) 6) Неизвестные (14%) 70 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
  7. 7. 72 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология первые симптомы являются неспецифическими: они включают в себя общую слабость, снижение аппетита, недомогание, потерю веса. При этом печень, как правило, чувствительна при пальпации, уплотнена с заостренным краем, узелки обычно не пальпируются. Диагностика Лабораторные и инструментальные методы диагностики цир- роза приведены во вставке 3.3. Вставка 3.3. Исследования, используемые для диагностики цирроза печени Наиболее распространенным осложнением, связанным с цир- розом, является формирование асцита (задержка жидкости в брюшной полости), что снижает качество жизни, способствует повышенному риску инфекций, а также ухудшает долгосрочный прогноз. Другие потенциально опасные для жизни осложнения выражаются через печеночную энцефалопатию (спутанность сознания и кома) и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Пациенты с циррозом имеют высокий риск раз- • 1. ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ БИЛИРУБИНА И НЕКОТОРЫХ ФЕРМЕНТОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ О ПОВРЕЖДЕНИИ ПЕЧЕНИ • 2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ, НЕИНВАЗИВНЫЙ МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ УПЛОТНЕНИЯ ПЕЧЕНИ • 3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ, ТАКИЕ КАК МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ), КТ И УЗИ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ • 4. БИОПСИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ, ОБЪЕМА И ПРИЧИНЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ
  8. 8. 73 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения вития ГЦК и должны проходить обследование каждые 6–12 мес. (Starr and Raines, 2011). Лечение Лечение цирроза зависит от причины и степени повреждения печени. Целью лечения должно стать замедление прогрессирова- ния цирроза, уменьшение симптомов и профилактика осложне- ний цирроза печени. Начальное лечение включает в себя прекра- щение приема алкоголя для предотвращения прогрессирования заболевания. Воздействовать на асцит можно путем соблюдения диеты (уменьшения содержания натрия в пище); использования диуретических препаратов, таких как спиронолактон и фуросе- мид; парацентеза с или без инфузии белков (альбумина); приема антибиотиков, таких как ципрофлоксацин или цефотаксим; про- ведения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования. Кровотечение из варикозно расширенных узлов уменьшают бета-блокаторы, такие как пропранолол и надолол; со- судосуживающие, такие как октреотид; эндоскопическая терапия; шунты; и баллонная тампонада. Госпитализация необходима при серьезном повреждении печени. При тяжелых случаях цирроза, когда печень перестает функционировать, трансплантация пече- ни может быть единственным методом лечения (Shaffer, 2007a). Прогноз Прогноз сложен и зависит от этиологии, тяжести, наличия ос- ложнений, сопутствующих заболеваний, факторов организма и эффективности терапии. Пациенты, которые продолжают упо- треблять алкоголь даже в небольших количествах, имеют очень плохой прогноз.
  9. 9. Карманные рекомендации. Гастроэнтерология Желтуха Желтуха — окрашивание кожи, склер и других видимых слизи- стых оболочек в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Концентрация билирубина в плазме крови обычно не превышает 20,5 мкмоль/л, а повышение его приводит к желтухе. Часто желту- ха является проявлением заболеваний печени таких, как гепатит или рак печени. Она может быть вызвана закупоркой желчных протоков, например при камнях в желчном пузыре или раке под- желудочной железы, или, реже, может быть врожденным заболе- ванием (например, атрезии желчных протоков). Кроме того, не- которые препараты могут вызывать желтуху (Herrine, 2012b). Симптомы Желтуха проявляется изменением цвета кожи и конъюнктивы глаз при повышении уровня билирубина. Интенсивность окра- шивания может быть разной и зависит от тяжести гипербилиру- бинемии. Другие симптомы включают изменения окраски мочи и кала, которые становятся темно-коричневого цвета и бледно- го или глинистого цвета соответственно. Диагностика Первоначальная диагностика включает исследование уровня билирубина и функции печени для определения возможной причины желтухи. Дополнительные методы проводятся после проведения первоначальных исследований. Лечение Поскольку желтуха это не болезнь, а симптом, то и лечить на- до основное заболевание, если это возможно (Herrine, 2012b). 74
  10. 10. 75 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Желчнокаменная болезнь Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепато-били- арной системы, обусловленное нарушением обмена липидов и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный хо- лелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни фор- мируются в желчном пузыре (ЖП). ЖКБ может вызвать желчную колику, панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков) в случае холедохолитиаза. Распространенность желчнокаменной болезни среди лиц в возрасте 30 лет составляет 1,8% для мужчин и 4,8% для женщин; в возрасте 60 лет составляет 12,9% для мужчин и 22,4% для женщин. При ЖКБ различают два основных типа кон- крементов: холестериновые и пигментные. Среди различных ти- пов конкрементов при ЖКБ преобладают холестериновые (70%), частота встречаемости пигментных составляет менее 30%. Рисунок 3.2. Холедохолитиаз. Камень заблокировал общий желчный проток
  11. 11. 76 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология Симптомы Симптомы могут включать: тупую или острую боль в правом подреберье или в верхней части живота, по характеру могут быть схваткообразными или постоянными, иррадиирующие в спину или в правую лопатку; лихорадку; снижение аппетита; желтуху; тошноту и рвоту. Диагностика Для определения расположения камней в ЖП и желчных про- токах проводят УЗИ и КТ брюшной полости, эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), эндоскопическое ульт- развуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопан- креатографию и чрескожную чреспеченочную холангиограмму. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин, печеночные пробы и ферменты поджелудочной железы). Лечение При наличии конкремента в ЖП проводят эндоскопическую холецистэктомию, при холедохолитиазе — ретроградную холан- гиопанкреатографию (ЭРХПГ) и сфинктеротомию (Williams et al., 2008). В целях профилактики камнеобразования у пациентов с билиарным сладжем показан для нормализации физико-химиче- ского состава желчи и улучшения ее оттока прием холеретиков и холикинетиков, (урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг веса). Прогноз Закупорка желчного протока может привести к инфицирова- нию. Тем не менее при своевременной диагностике и лечении результат, как правило, положительный.
  12. 12. 77 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Муковисцидоз (кистозный фиброз) Муковисцидоз (МВ) — системное наследственное заболева- ние, характеризующееся нарушением секреции слизи железами (потовыми, слезными, слюнными, пищеварительными). При МВ слизь становится вязкой. МВ влияет на все экзокринные железы, в т. ч. на ацинозную часть поджелудочной железы. Производство измененной слизи приводит к дилатации экзокринных протоков (кистозные), к уничтожению ацинозной ткани и замене разрушенной ткани на соединительную (фиброз). Островки при этом не повреждают- ся. Критерием муковисцидоза является повышенное содержание ионов натрия и хлора в потовом секрете. МВ наиболее распространен среди белого населения. В США возникает с частотой примерно 1/3300 рождений среди бело- го населения, 1/15300 среди черного и 1/32000 — азиатского населения. Симптомы Симптомы МВ включают в себя хронический кашель, стеато- рею и синдром «соленого ребенка» (пот становится соленый «на вкус», кристаллы соли откладываются на коже). Тяжесть и часто- та симптомов сильно различаются в зависимости от возраста. Большинство симптомов возникают в первые годы жизни. Ме- кониевая непроходимость встречается у 15–20% новорожден- ных с МВ, обычно проявляется вздутием живота, рвотой и отсут- ствием выделения мекония. У некоторых детей мекониевая не-
  13. 13. 78 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология проходимость может осложниться перфорацией кишечника, с признаками перитонита и шока. В старшем возрасте возникают запоры, иногда эпизоды час- тичной или полной непроходимости кишечника (синдром дис- тальной кишечной непроходимости). Характерны спастические боли в животе, изменение характера стула, снижение аппетита, а иногда и рвота (Rosenstein, 2012). Диагностика Диагностические тесты для определения МВ приведены во вставке 3.4. Вставка 3.4. Методы диагностики муковисцидоза Лечение Целями терапии МВ являются поддержание адекватного нут- ритивного статуса, интенсивное лечение и профилактика легоч- ных и других осложнений, поощрение физической активности, а также психологическая поддержка. Общие лечебные меропри- ятия приведены во вставке 3.5. • НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ ПРОВОДИТСЯ ВСЕМ ДЕТЯМ • ПРЕДПОЛОЖИТЬ МВ МОЖНО ПО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ • УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПОТОВОЙ СЕКРЕЦИИ ХЛОРИДОВ В ≥ 2 РАЗА • ДНК-ДИАГНОСТИКА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ CFTR • ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ПРОВОДИТСЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ РАЗНИЦЫ НАЗАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ ПОТЕНЦИАЛОВ CF МВ: муковисцидоз; CL: хлорид
  14. 14. 79 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения Вставка 3.5. Лечение муковисцидоза Прогноз Прогноз определяется степенью легочной недостаточнос- ти. Летальный исход возникает от дыхательной недостаточно- сти и сформировавшегося легочного сердца. За последние пять лет прогноз для пациентов улучшился, т. к. проводится активное лечение, и на сегодняшний день есть пациенты, до- жившие до 38 лет. Долгосрочный прогноз лучше, если нет не- достаточности поджелудочной железы. На результаты тера- пии влияют генетические факторы, инфекции дыхательных путей, температура окружающей среды, воздействие загрязни- телей воздуха (в т. ч. табачного дыма), соблюдение предписан- ных методов лечения, а также социально-экономический ста- тус пациента (Rosenstein, 2012). Панкреатит Панкреатит бывает острым или хроническим. Острый пан- креатит — это воспаление ткани поджелудочной железы с по- следующим ее некрозом. Для хронического панкреатита харак- терны необратимые изменения паренхимы ПЖ, которые приво- • КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • АНТИБИОТИКИ В ВИДЕ АЭРОЗОЛЕЙ • ПРИ БРОНХОБСТРУКЦИИ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И КОРТИКОСТЕРОИДЫ • КОРРЕКЦИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ — ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПЖ • ДИЕТА С ВЫСОКОЙ КАЛОРИЙНОСТЬЮ (ИНОГДА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД) • CFTR ПОТЕНЦИАТОРЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОПРЕДЕЛЕННЫМИ МУТАЦИЯМИ.
  15. 15. 80 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология дят к снижению экзокринной и эндокринной функции. У паци- ентов с хроническим панкреатитом могут быть периоды обост- рения (Freedman, 2012a). Общая распространенность панкреа- тита в западных странах составляет 41,7/100 000 населения. Острый панкреатит Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной же- лезы (и иногда прилегающих тканей), вызванный выходом и ау- тоагрессией панкреатических ферментов. Наиболее распрост- раненные факторы, провоцирующие ОП — это заболевания желчных путей и хроническое злоупотребление алкоголем (вставка 3.6). Вставка 3.6. Распространенные причины острого панкреатита Симптомы Симптомы острого панкреатита включают постепенно нарас- тающую или внезапную сильную боль в верхней части живота, • КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ (45%) • УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ (35%) • ДРУГИЕ (10%) • ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ • ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ • ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ • ОБСТРУКЦИЯ • СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ЭРХПГ • НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ • ТРАВМЫ, ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ • ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (10%)
  16. 16. 81 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения усиливающуюся во время еды. Кроме того, возникают тошнота и рвота, лихорадка, желтуха (вследствие закупорки желчных про- токов воспаленной поджелудочной железой) и снижение веса. Диагностика Диагностика острого панкреатита затруднена из-за глубокого расположения поджелудочной железы. Очень важны анамнез и физикальное обследование, а также инструментальные и лабо- раторные исследования (вставка 3.7). Вставка 3.7. Диагностические методы для диагностики острого панкреатита (Stevens and Conwell, 2010) Лечение Лечение острого панкреатита обычно требует госпитализа- ции и парентерального введения жидкостей, адекватного обез- боливания, в т. ч. с использованием наркотических анальгети- ков, ИПП, препаратов, снижающих панкреатическую секрецию. Если осложнений не возникает, то острый панкреатит обычно • БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (АМИЛАЗЫ, ЛИПАЗЫ) • АНАЛИЗ КАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПЕРЕВАРИВАЕМОСТИ ПИЩИ (ЖИР, МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА) • КТ. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНИВАЕТСЯ СТЕПЕНЬ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НАЛИЧИЕ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ • УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ВИЗУАЛИЗИРУЕТ ВОСПАЛЕНИЕ ПЖ • ЭУС. ВЫЯВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ И ЗАКУПОРКИ В ПРОТОКАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА • МРХПГ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.
  17. 17. 82 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология проходит через несколько дней. В тяжелых случаях пациенту может потребоваться назогастральное питание в течение не- скольких недель (Freedman, 2012b; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008). Рекомендуется избегать употребления алкоголя, жирной пищи и курения. Осложнения К осложнениям острого панкреатита относятся псевдокисты (скопление расплавленных некротизированных участков ткани, крови и панкреатического секрета), требуется их дренирование с помощью ЭРХПГ. Если псевдокисты не лечить, ферменты и токсины могут попасть в кровь и вызвать полиорганную недо- статочность. Острый панкреатит иногда приводит к почечной недостаточ- ности. В редких случаях приводит к дыхательной недостаточно- сти (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008a). Хронический панкреатит Хронический панкреатит — хроническое воспаление подже- лудочной железы, которое приводит к необратимым структур- ным повреждениям (фиброзу и стриктурам протоков) и после- дующим снижениям экзокринной и эндокринной функций. Возникает как в результате хронического злоупотребления ал- коголем, так и может быть идиопатическим. Реже встречается панкреатит наследственный, аутоиммунный, на фоне гиперпа- ратиреоза и вследствие обструкции главного панкреатического протока (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008a).
  18. 18. 83 Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения Симптомы У большинства пациентов возникают эпизодические боли в животе. Обычно боль интенсивная в эпигастральной области, может длиться несколько часов или несколько дней. Как прави- ло, эпизоды обострений возникают через 6–10 лет после посте- пенного разрушения ПЖ ферментами, развивается стеаторея (кал приобретает маслянистый, жирный блеск, плохо смывается водой со стенок унитаза), креатореей (наличием непереварен- ных мышечных волокон в кале). Также может возникать наруше- ние толерантности к глюкозе (Freedman, 2012c). У 10–15% паци- ентов ХП может проявляться только признаками нарушения всасывания. Диагноз основывается на клинической картине и данных инструментальных и лабораторных исследований: КТ брюшной полости и МРХПГ или реже ЭРХПГ (вставка 3.8). Вставка 3.8. Методы диагностики хронического панкреатита Лечение Лечение такое же, как при остром панкреатите: внутривенная инфузионная терапия, диета, парентеральные анальгетики, ИПП, ферментные препараты и/или инсулин по мере необходи- • РЕНТГЕН ИЛИ КТ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАКА, ВЫЯВЛЕНИЯ КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПЖ • МРХПГ МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ УВЕЛИЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПЖ • ЭРХПГ И ЭУС • ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: — СБОР КАЛА В ТЕЧЕНИЕ 72 Ч ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕАТОРЕИ — ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЕЙ СЫВОРОТОЧНОГО ТРИПСИНОГЕНА, ФЕКАЛЬНОГО ХИМОТРИПСИНА И ЭЛАСТАЗЫ — BENTIRAMIDE-PABA-ТЕСТ (ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РЕДКО).
  19. 19. 84 Карманные рекомендации. Гастроэнтерология мости. Лицам с ХП настоятельно рекомендуется не курить и не употреблять алкогольные напитки, даже если панкреатит имеет легкое течение или выявлен на ранних стадиях (Freedman, 2012c; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2008a). Прогноз Хронический панкреатит требует лечения с целью уменьше- ния симптоматики, замедления повреждения поджелудочной железы, профилактики возможных осложнений. В большинстве случаев удается контролировать течение ХП, но полное излече- ние невозможно. Осложнения возникают у пациентов, продолжающих упо- треблять большое количество алкоголя; имеющих камни в желч- ном пузыре, псевдокисты, сужения или закупорки протоков; кальцификации ПЖ; при развившемся диабете.

×