Звіт та плани діяльності Центру якості медичної допомоги

Клінічна лікарня
«Феофанія» ДУС
Звіт про роботу Центру
організації якості надання
медичних послуг
за 2013 рік

Центр організації якості надання
медичних послуг у 2013 році
працював за наступними
напрямками:
 Формування штату та створення організаційної
структури центру
 Розробка та впровадження системи управління
якістю в КЛ «Феофанія»
 Участь в організації науково-практичної конференції
з міжнародною участю « Якість медичної допомоги –
освіта, наука та практика»
 Участь у науковій роботі та публікації
 Вдосконалення лікувально - діагностичного процесу
та організації надання якісної медичної допомоги в КЛ
«Феофанія»

Штат центру
З 01.01.2013 року підрозділ сформований як Центр
організації якості надання медичних послуг. В складі
центру – 3 штатні одиниці.
 Керівник Центру організації якості надання
медичних послуг – лікар.
 Сестра медична – реєстратор.
 Фахівець з якості ,стандартизації та сертифікації.

Навчання та підвищення
кваліфікації працівників центру
 відвідування навчально-практичних занять на базі
Відділу інформаційних технологій із використання
можливостей електронної медичної програми
«УкрМедСофт» для аналізу ;
 пройшли навчання та отримання сертифікату за
спеціальністю «внутрішній аудит»;
 відвідування семінарів з питань СУЯ;
 Керівник центру пройшов передатестаційний цикл за
спеціалізацією «організація та управління охороною
здоров’я» та атестувався на вищу кваліфікаційну
категорію.

Участь у науковій роботі та
публікації
Перелік публікацій з участю керівника Центру
 Навчальний посібник. Методичні основи
організації та проведення оперативних нарад,
внутрішньо-лікарняних конференцій. Клінічних
обходів і консиліумів у закладі охорони здоров’я.
 Специализированный научно-практический
журнал. Медицина неотложных состояний №2.
Проблема безпеки пацієнтів (стаття).
 Щорічна доповідь про стан здоров’я
населення, санітарно-епідемічну ситуацію та
результати діяльності системи охорони здоров’я
України. 2012 рік. Стандартизація медичної
допомоги та контроль її якості (стаття).

Цілі Центру організації якості
надання медичних послуг на 2013
рік
 сертифікація Всеукраїнського центру
радіохірургії КЛ «Феофанія»;
 проведення конференції з міжнародною
участю «Якість медичної допомоги – освіта,
наука та практика»;
 вдосконалення лікувально - діагностичного
процесу та організації надання якісної
медичної допомоги в КЛ «Феофанія»;

Основні завдання роботи Центру
 розробка та впровадження системи
управління якістю в КЛ «Феофанія» з метою
підвищення якості і безпечності послуг у
сфері охорони здоров’я;
 участь в організації та підготовці науково-
практичної конференції з міжнародною
участю « Якість медичної допомоги - освіта
наука та практика»;
 ознайомлення та вивчення основних процесів
в КЛ «Феофанія», в першу чергу лікувально-
діагностичного.

Заходи направлені на розробку та
впровадження системи управління
якістю
 Розробка плану заходів щодо створення та впровадження СУЯ в КЛ
«Феофанія» відповідно до національного стандарту ДСТУ ISO
9001:2009
 Організація підготовки до проведення діагностичного початкового
аудиту та проведення семінару для вищого керівництва та
провідних фахівців підрозділів і лабораторій КЛ «Феофанія» ДУС по
темі «Введення в ISO 9001:2008. Питання сертифікації відповідно
до вимог міжнародного стандарту ISO 9001:2008»
 Допомога керівникам структурних підрозділів по впорядкуванню
робочих процесів
 Розробка основних наказів про впровадження системи управління
якістю спільно із співробітниками інших структурних підрозділів
 Розробка основних документів спільно із зовнішніми
консультантами
 Підготовка та супровід сертифікаційного аудиту та сертифікація

Організація підготовки до проведення
діагностичного початкового аудиту та
проведення семінару для вищого керівництва
та провідних фахівців підрозділів і
лабораторій КЛ «Феофанія» ДУС по темі
«Введення в ISO 9001:2008. Питання
сертифікації відповідно до вимог
міжнародного стандарту ISO 9001:2008»
 узгодження плану виконання робіт на 15.04.2013-29.04.2013, в тому числі
уточнення програми початкового аудиту КЛ «Феофанія» ДУС;
 підготовка до діагностичного початкового аудиту.

Допомога керівникам структурних
підрозділів по впорядкуванню робочих
процесів:
 в період з травня до жовтня працівники центру активно працювали над
планом розробки СУЯ, разом із зовнішніми консультантами допомагали
структурним підрозділам, які були охоплені сертифікацією, впорядковувати
робочі процеси та розробляти документацію, працювали над законодавчою
базою стосовно якості медичної допомоги , відвідували навчальні семінари та
приймали участь у проведенні сертифікації.

 Розробка основних наказів про впровадження системи управління якістю
спільно із співробітниками інших структурних підрозділів:
 - Наказ № 63-а від 23.07.2013р. « Про розроблення системи управління якістю, створення робочої групи з
розробки документів системи управління якістю і призначення Представника».
Склад робочої групи
 Івчук Володимир Григорович – керівник Центру організації якості надання медичних послуг, керівник робочої групи
 Кметюк Ярослав Володимирович - керівник Всеукраїнського центру радіохірургії (далі-Центру)
 Поліщук Сергій Антонович – начальник служби медичної техніки.
 Енеді Марія Іванівна - начальник відділу кадрів.
 Котуза Андрій Степанович - керівник Центру науки, медичних інновацій та моніторингу
 Наконечна Таїсія Василівна - головна медична сестра.
 Роздольська Ксенія Володимирівна - керівник Центру підвищення кваліфікації для медичних працівників.
 Шовгенюк Іван Дмитрович - завідувач відділу інформаційних технологій.
 Удатова Тетяна Вадимівна - завідувач відділу променевої терапії; Завідувач відділу променевої діагностики(ПЕТ-КТ)
 Качанюк Валентина Вікторівна - завідувач відділу виробництва радіофармпрепаратів
 Кошарський Костянтин Григорович - начальник відділу радіаційної безпеки та дозиметричного контролю.
 Ярмоленко Олеся Юріївна - старша медична сестра Центру.
 Любенко Денис Сергійович – завідувач відділу супроводження державних закупівель
 Радченко Оксана Василівна - інженер-радіолог.
 Збаразький Богдан Станіславович – завідувач відділу медичної статистики
 Гетманов Юрій Геннадійович - головний інженер
 Михальченко Олена Михайлівна - керівник центру променевої діагностики
 Гаврилюк-Поплавська Олеся Михайлівна – керівник організаційно-методичного центру.
Наказ № 72 від 05.09. 2013 р. «Про впровадження Системи управління якістю, затвердження Настанови з якості і
методик»

Завдяки самовідданості та творчій праці робочої
групи за цей період було
- проведено детальний аналіз і визначено складові
формування медичної послуги, хто залучений в КЛ
«Феофанія» до цього процесу;
- проведено ревізію існуючої документації;
- ідентифіковано та затверджено процеси;
- розроблено нормативну базу системи управління
якістю;

• Розробка основних документів спільно
з зовнішніми консультантами
- Політика в сфері надання якісної медичної допомоги
- Настанова з якості
- Організаційна структура системи управління якістю в КЛ «Феофанія»
- Процедура управління документами
- Процедура управління невідповідностями
- Процедура поліпшуючих дій
- Журнал видачі документів
- Реєстр документів СУЯ
- Реєстр архівних документів СУЯ
- Реєстр документів зовнішнього походження

ПОЛІТИКА
КЛІНІЧНОЇ ЛІКАРНІ "ФЕОФАНІЯ"
В СФЕРІ НАДАННЯ ЯКІСНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
1. Безперервне підвищення якісної високоспеціалізованої медичної допомоги (послуг) ми розглядаємо як
основу для розвитку Клінічної лікарні "Феофанія" на користь споживачів і всіх зацікавлених сторін.
Якість на всіх напрямках діяльності Клінічної лікарні "Феофанія" є первинним завданням кожного
співробітника, включаючи вище керівництво.
2. Ми орієнтуємось на задоволення поточних і майбутніх потреб наших споживачів, а також прагнемо
перевершити їх очікування.
3. Ми прагнемо підвищувати доступність якісної високоспеціалізованої медичної допомоги для
закріпленого контингенту і населення шляхом розвитку високоспеціалізованих медичних процедур високої
складності, розробки і впровадження єдиної ідеології і стандартів терапевтичного та хірургічного лікування
захворювань внутрішніх органів.
4. Постійне підвищення результативності системи управління якістю, заснованої на принципах загального
управління якістю і національному стандарті ДСТУ ISO 9001:2009, підтверджує нашу здатність стабільно
надавати якісну медичну допомогу і сприяє підвищенню ефективності нашої діяльності.
5. Ми будуємо наші стосунки з партерами на основі взаємовигідної співпраці. Лише відкрита співпраця,
розуміння загальних цілей і завдань приводить до створення високоякісної медичної послуги і здобуття
загальної вигоди.
6. Людські ресурси є основою всієї діяльності Клінічної лікарні "Феофанія".
Ми вважаємо, що без кваліфікованого персоналу неможливо забезпечити найсучасніший рівень медичних
послуг, тому ми забезпечуємо відповідний рівень кваліфікації наших співробітників, а також створюємо їм
умови постійного розвитку і підвищення зацікавленості.
7. Ми прагнемо зайняти лідируюче положення на ринку медичних послуг в Україні. Бути лідером - це
означає не зупинятись на досягнутому.
Безперервний розвиток - основа стійкого положення і процвітання Клінічної лікарні "Феофанія" на благо всіх
зацікавлених сторін.

Перелік підрозділів, охоплених сертифікацією
Керівництво. Представник керівництва
Служба медичної техніки. Метролог
Відділ інформаційних технологій
Центр організації якості надання медичних послуг
Центр підвищення кваліфікації для медичних працівників
Відділ супроводження державних закупівель
Відділення променевої діагностики
Відділення променевої терапії
Відділ виробництва радіофармпрепаратів та
лабораторія контролю якості радіофармпрепаратів
Відділ радіаційної безпеки і дозиметричного контролю
Головна медична сестра
Відділ матеріально-технічного постачання
Відділ кадрів
Юридичний сектор
Канцелярія

Після введення в дію системи
управління якістю за результатами
сертифікаційного аудиту
Всеукраїнський центр радіохірургії
КЛ «Феофанія» був сертифікований
відповідно до вимог стандарту
ДСТУ ISO 9001:2009

Зареєстровано Міністерством юстиції
за N 31/24808 від 13.01.2014
Статус: Чинний
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
20.12.2013 N 1116
м.Київ
Про внесення змін до наказу МОЗ України
від 14 березня 2011 року № 142 "Про
вдосконалення державної акредитації
закладів охорони здоров'я"
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997 року № 765 "Про
затвердження Порядку акредитації закладу охорони здоров'я" та підпункту 6.3 підпункту 6
пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого Указом
Президента України від 13 квітня 2011 року № 467,
НАКАЗУЮ:
1. Внести до наказу МОЗ України від 14 березня 2011 року № 142 "Про вдосконалення
державної акредитації закладів охорони здоров'я", зареєстрованого в Міністерстві юстиції
України 06 червня 2011 року за № 678/19416, таку зміну: у заголовку та тексті наказу слова
"державна акредитація" у всіх відмінках замінити словом "акредитація" у відповідних
відмінках.
2. Затвердити Зміни до Положення про Головну акредитаційну комісію при Міністерстві
охорони здоров'я України, затвердженого наказом МОЗ України від 14 березня 2011 року №
142, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 06 червня 2011 року за № 678/19416, що
додаються.
3. Затвердити Зміни до Критеріїв державної акредитації закладів охорони здоров'я,
затверджених наказом МОЗ України від 14 березня 2011 року № 142, зареєстрованих у
Міністерстві юстиції України 06 червня 2011 року за № 679/19417, що додаються.
4. Затвердити Зміни до Стандартів державної акредитації лікувально-профілактичних
закладів, затверджених наказом МОЗ України від 14 березня 2011 року № 142,
зареєстрованих у Міністерстві юстиції України 06 червня 2011 року за № 680/19418, що
додаються.
5. Департаменту з питань якості медичної та фармацевтичної допомоги (Т. Донченко)
забезпечити у встановленому порядку подання цього наказу на державну реєстрацію до
Міністерства юстиції України.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.
7. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
Міністр Р. Богатирьова

Заходи , щодо вдосконалення лікувально -
діагностичного процесу та організації
надання якісної медичної допомоги в
КЛ «Феофанія»
 Аналіз локальних протоколів надання медичної допомоги,
розроблених клінічними підрозділами КЛ «Феофанія» , на
відповідність вимогам затверджених наказами МОЗ України та
відповідно до методичних рекомендацій
 Проведення анонімного анкетування пацієнтів КЛ «Феофанія»
та впровадження оновленої форми анкети.
В анкетуванні за оновленою формою взяли участь пацієнти всіх лікувальних
підрозділів. За результатами тестового режиму анкетування буде розроблена та
описана процедура анкетування та внесені зміни до анкети.
 Розробка процедур Моніторингу досліджень з метою реалізації
положень наказу від 09.09.2011 року № 70а «Про організацію
роботи у діагностичних підрозділах КЛ «Феофанія» та введення
в обіг внутрішньої медичної документації – бланків направлень
на дослідження».
Разом з керівниками діагностичних підрозділів розроблено 4 процедури Моніторингу
досліджень з використанням бланків направлень та 4 робочі інструкції.

При розробці процедури
Моніторингу досліджень
застосовані підходи та форми,
передбачені системою
управління якістю відповідно до
стандарту ДСТУ ISO 9001:2009.
Далі про це буде сказано
детальніше.

Процедура застосовується при зборі та систематизації зібраних даних про
проведені дослідження в Центрі променевої діагностики клінічної лікарні «Феофанія».
При виконанні цієї процедури використовуються норми та положення.
ЗМІСТ
1. Ціль.
Систематизувати дані про дослідження в Центрі променевої діагностики КЛ
«Феофанія». Отримати дані про доцільність, правильність та обґрунтованість
призначень досліджень в Центрі променевої діагностики КЛ «Феофанія». Надати
оперативну інформацію для прийняття рішень заступникам головного лікаря з
медичної частини, керівнику Центру променевої діагностики, керівникам структурних
підрозділів КЛ «Феофанія», що здійснюють направлення на дослідження.
2. Сфера розповсюдження та визначення і прийняті скорочення.
Центр променевої діагностики, Центр організації якості надання медичних
послуг КЛ «Феофанія».
Відповідальний працівник ЦЯ – працівник ЦЯ, вповноважений на виконання
процедури.
Записи (протоколи) – документи, які визначають у вигляді чого виражаються
(документуються) результати процесу, також норми, плани, результати вимірювань,
моніторингу, корекцій та прийняті рішення (журнали, акти, протоколи випробувань,
накладні і т.п.).
Інструкція – документ, який встановлює методи роботи.
Електронна база даних - електронна база даних «Лікувально-діагностичний центр».
Моніторинг – безперервне, тривале, з широким охватом параметрів спостереження за
об'єктом (процесом) з метою виявлення його відповідності яким-небудь вимогам або
максимально докладної картини його функціонування.
Наказ КЛ «Феофанія» від 09.02.2011 року №70а – наказ клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами від 09.02.2011 року №70а «Про організацію роботи
у діагностичних підрозділах КЛ «Феофанія» ДУС та введення в обіг внутрішньої
медичної документації»
Процедура – документ, який визначає процеси та операції, виконавців, терміни та/чи
час, записи (протоколи) по процесу чи операції.
Форма (Ф) - бланк документу з постійною інформацією та місцем, відведеним для
розміщення змінної інформації.
КЛ «Феофанія» - клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами.
ЦПД – Центр променевої діагностики клінічної лікарні «Феофанія» Державного
управління справами.
ЦЯ – Центр організації якості надання медичних послуг клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами.
3. Посилання.
Наказ клінічної лікарні «Феофанія» Державного управління справами від
09.02.2011 року №70а «Про організацію роботи у діагностичних підрозділах КЛ
«Феофанія» ДУС та введення в обіг внутрішньої медичної документації».
Робоча інструкція РІ 8.2.3-7.5-01 відповідального працівника ЦЯ
4. Відповідальність та повноваження.
Процедура проводиться за участі лікаря ЦПД та відповідального працівника ЦЯ.
Перевіряється, контролюється достовірність отриманих даних та затверджується
керівниками ЦПД та ЦЯ.
5. Опис.
При отриманні направлення лікар ЦПД аналізує дані, вказані в направленні на
відповідність вимогам наказу КЛ «Феофанія» від 09.02.2011 року №70а, протоколам
обстежень та приймає рішення про проведення дослідження на підставі повноти
викладеної інформації, обґрунтування, відповідності попереднього діагнозу меті
обстеження. При недостатній інформації здійснюються заходи для отримання
відсутньої інформації, яка дає підстави для проведення дослідження. Факт та зміст
недостатніх даних фіксується в направленні у відповідних графах, про що
повідомляється керівника ЦПД.
Відповідальний працівник ЦЯ заповнює форму А РІ 8.2.3-7.5-01, використовуючи
направлення з оціночними даними, зробленими лікарем ЦПД, що проводив
дослідження та даними електронної бази.
Керівник ЦПД перевіряє достовірність даних та підписує заповнену форму А РІ
8.2.3-7.5-01.
Керівник ЦЯ перевіряє достовірність даних та підписує заповнену форму А РІ
8.2.3-7.5-01.
Один екземпляр підписаної заповненої форми залишається в керівника ЦПД.
Відповідальний працівник ЦЯ здійснює подальші дії з другим екземпляром згідно
вимог робочої інструкції РІ 8.2.3-7.5-01.
Процедура здійснюється з частотою 2 рази на тиждень.
За результатами календарного місяця до 5-го числа наступного формуються
узагальнені дані, які вносяться до форми Б СОП 8.2.3-7.5-01 та надаються заступникам
головного лікаря з медичної частини, керівнику Центру променевої діагностики,
керівникам структурних підрозділів КЛ «Феофанія», що здійснюють направлення на
дослідження протягом попереднього місяця.
Ред. №1 від 05.09.2013
Назва: Процедура моніторингу досліджень в Центрі променевої
діагностики КЛ «Феофанія» ДУС
8.2.3-7.5-01
Аркуш 2 Аркушів 1
4.2-01-00-06
№ 1 від 01.09.2013
Редакція № 1 Посада, П.І.Б., підпис СОП
8.2.3-7.5-
01
Затверджено Головний лікар КЛ «Феофанія»
ДУС Семенів І.П.
Дата
вступу
в дію:Погоджено та підтверджується
відповідність (провалідовано) Представник керівництва з
якості
Керівник Центру променевої
діагностики КЛ «Феофанія»
Розроблено та гарантується
відповідність ISO 9001 Центр організації якості надання
медичних послуг КЛ «Феофанія»
Аркуш
1
Аркуші
в 4
Процедура моніторингу досліджень в Центр променевої діагностики КЛ «Феофанія» ДУС

Додаток А
Блок-схема Процедури моніторингу досліджень в ЦПД
Направлення,
електронна база даних,
форма А
Аналіз направлень
Заповнення форми А
Затвердження даних
Оформлення даних
Затвердження даних
Файлування даних
Заповнена форма А
2 рази на тиждень
Лікар ЦПД
Відповідальний
працівник ЦЯ
Керівник ЦПД
Керівник ЦЯ
Вхід
Ред. №1 від 05.09.2013
Назва: Процедура моніторингу досліджень в Центрі променевої діагностики КЛ «Феофанія»
ДУС
8.2.3-7.5-01
Форма Б Додаток Б
період________________
1 2 3 4 5 6 7 8
№ п/п
Структурний
підрозділ
Діагноз
попередній
(клінічний)
(к-ть)
Методика та
ділянка
обстеження
(к-ть)
Мета
Обстеження
(к-ть)
Обгрунтування
(підстави)
(к-ть)
Відповідність
ділянки
діагнозу, меті
та
обґрунтуванню
(к-ть)
Оплата
(вказати
деталі)
Всього:
Керівник Центру променевої діагностики Керівник Центру організації якості надання медичних послуг
Заповнена
форма Б
Вихід
1 раз на місяць

КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ «ФЕОФАНІЯ» ДУС
НАПРАВЛЕННЯ НА __________________________ ДОСЛІДЖЕННЯ
в Центр променевої діагностики
виконується вперше, повторно
(потрібне підкреслити)
Пацієнт (П.І.Б.)____________________________________________________________________
Підрозділ ________________________________________________________________________
Попередній (клінічний) діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мета дослідження __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Обгрунтування (підстави):
 Протокол надання медичної допомоги: локальний, уніфікований (підкреслити,
ідентифікувати)______________________________________________________________________
Інші нормативні документи (накази МОЗ, КЛ «Феофанія», затверджена
процедура)__________________________________________________________________________
Інше: виключити ,підтвердити ,контроль ,т.п .(вказати)___________________________________
___________________________________________________________________________________
Дата «__» ____________ 20 р. Лікар, що направив ______________________________
(П.І.Б.)
КЛІНІЧНА ЛІКАРНЯ «ФЕОФАНІЯ» ДУС
НАПРАВЛЕННЯ НА __________________________ ДОСЛІДЖЕННЯ
в Центр променевої діагностики
виконується вперше, повторно
(потрібне підкреслити)
Пацієнт (П.І.Б.)________________________________________________________________
Відділення, Центр _____________________________________________________________
Попередній(клінічний)діагноз____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мета дослідження _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Результатипопередніхдосліджень(дата,висновок)____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Дата «__» ____________ 20 р. Лікар, що направив ______________________
(П.І.Б.)

Інструкція застосовується в процедурі СОП 8.2.3-7.5-01 Моніторинг досліджень в
Центр променевої діагностики КЛ «Феофанія»
ЗМІСТ
1.Ціль: отримати достовірну інформацію для моніторингу досліджень в Центр
променевої діагностики КЛ «Феофанія»
2. Сфера розповсюдження та визначення і прийняті скорочення
Центр організації якості надання медичних послуг КЛ «Феофанія», відповідальний
працівник.
3. Опис
Ресурси
Форма А РІ 8.2.3-7.5-01, направлення, електронна база даних «Лікувально-
діагностичний центр».
Послідовність дій під час виконання
3.1.Отримати в старшого рентген-лаборанта Центру променевої діагностики
направлення на дослідження в Центр променевої діагностики КЛ «Феофанія», проведені
протягом дня та проаналізовані лікарями-рентгенологами Центру променевої
діагностики, що робили дослідження.
3.2.Заповнити колонки 1-8 форми, використовуючи оціночні дані
направлення на дослідження в Центр променевої діагностики КЛ «Феофанія», зроблені
лікарем, що описував дослідження (див Інструкцію лікаря). Для заповнення колонок 4-8
форми використовуються знаки «+» та « - ». Додатково при необхідності додається
текстовий коментар.
3.3.Заповнити колонку 9 форми, використовуючи дані електронної бази
даних «Лікувально-діагностичний центр». Для заповнення колонки 9 форми
використовуються знаки «+» та « - ». Додатково при необхідності додається текстовий
коментар.
3.4.Зазначити дату заповнення форми та надати в двох паперових
екземплярах на підпис керівнику Центру організації якості надання медичних послуг КЛ
«Феофанія».
3.5.Направлення та підписані керівником Центру організації якості надання
медичних послуг два паперових екземпляри надати для підпису керівнику Центру
променевої діагностики.
3.6.Підписаний керівником Центру променевої діагностики та керівником
Центру організації якості надання медичних послуг один паперовий екземпляр
розмістити у відповідній папці Центру організації якості надання медичних послуг.
Інший підписаний паперовий екземпляр залишається в Центрі променевої діагностики.
3.7.Дані з заповненої та підписаної форми переносяться у відповідний файл
Excel та зберігаються в електронному вигляді на робочому місці відповідального
працівника Центру організації якості надання медичних послуг.
4.2-01-00-06
№ 1 від 01.09.2013
Редакція № 1 Посада, П.І.Б., підпис РІ 8.2.3-
7.5-01
Дата
вступу
якості
Керівник Центру променевої
діагностики КЛ «Феофанія»
Аркуш
1
Аркуші
в 3
Інструкція зі збору даних для проведення моніторингу досліджень в Центр променевої діагностики КЛ
«Феофанія»
Форма А Додаток Б
дата________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9
№ п/п
№ МКСХ
підрозділ
Діагноз
Методика
та ділянка
Мета
(підстави)
методики
діагнозу, меті та
обгрунтуванню
Оплата
(вказати
деталі)
Всього:

Принципи в роботі
Прозорість
ВідкритістьУзгодженість
Компетентність

Якість медичної допомоги
задоволеність ефективність безпечність
- пацієнтів - медична складова - пацієнтів
- працівників - економічна складова - працівників
вимірюваність (створення об’єктивного інструменту вимірювання)
аналіз
корекція
аналіз ефективності застосованих заходів
Якісна медична допомога

Перспектива діяльності підрозділу
Для планування діяльності підрозділу вибраний 3 річний період (2013-
2015 роки) як середньостроковий період планування, що дозволяє більш
прогностично підійти до цього процесу. З іншого боку Політикою КЛ
«Феофанія» достатньо чітко визначені орієнтири розвитку закладу і це
дозволяє формулювати адекватні цілі на рівні підрозділу. Зусилля
діяльності Центру за 3 річний період зосереджені на наступному
 Вдосконалення, розширення сфери дії СУЯ на всі підрозділи КЛ
«Феофанія» . Сертифікація всього закладу.
 Участь КЛ «Феофанія» в системі медичного туризму.
 Впровадження міжнародного досвіду, отриманого в результаті
доступу до міжнародних проектів з реформування системи охорони
здоров’я України.

Цілі на 2014 рік
- провести щорічний наглядовий аудит
- вдосконалення лікувально - діагностичного процесу та
організації надання якісної медичної допомоги в КЛ «Феофанія»
-вдосконалення та розширення сфери дії СУЯ на інші
підрозділи КЛ «Феофанія»
-вивчити перспективу та визначити необхідні передумови
виходу КЛ «Феофанія» на ринок медичного туризму
-вивчити можливість та взяти участь КЛ «Феофанія» в
заходах, що фінансуються Грантом Світового банку з
реформування охорони здоров’я в Україні. Впровадити
міжнародний досвід, отриманий в рамках реалізації Гранту.

Завдання на 2014 рік
• врахувати зауваження сертифікаційного аудиту
• запровадження інституції вповноважених з якості в тих службах та підрозділах на
які поширюється або буде поширюватись СУЯ
• запровадження системи безперервного навчання з основних процедур
(задокументованих методик) (управління документами, внутрішній аудит,
коригуючі та попереджувальні дії), ведення документації СУЯ для тих працівників
та посадових осіб, кого це може стосуватись.
• закріплення та відображення діяльності, пов’язаної з СУЯ, в посадових
інструкціях та планах осіб та підрозділів, охоплених сертифікацією.
• вдосконалення анкетування: описати та обговорити процедуру анкетування, за
результатами попереднього періоду анкетування проаналізувати та внести зміни до
анкети
• запровадження процедури моніторингу досліджень з використанням бланків
направлень. Обговорення та аналіз отриманих результатів.
• розробка процедури з організації мультидисциплінарних конференцій.
Обговорення. Впровадження
• збір інформації про потреби в розробці нових процедур (документованих
методик)
• проведення щорічного внутрішнього аудиту
• підготовка та проведення щорічного наглядового (зовнішнього) аудиту,
• поширення сфери дії СУЯ на інші підрозділи КЛ «Феофанія»

1. Ціль.
Колегіальне прийняття рішення про залучення консультантів з інших
лікувально-профілактичних закладів України.
Колегіальне прийняття рішення про необхідність консультації фахівцями
університетської клініки м. Фрайбург або направлення пацієнта на лікування за
кордон.
Колегіальний вибір тактики лікування пацієнта.
Ознайомлення лікарів з нестандартними, показовими з точки зору
професійності випадками ведення пацієнта.
Координація діяльності та організація ефективної співпраці діагностичних
та лікувальних підрозділів.
2. Сфера розповсюдження та визначення і прийняті скорочення.
Заступник головного лікаря з медичної частини, лікувальні (клінічні) та
діагностичні підрозділи КЛ «Феофанія».
Ініціатор – підрозділ, лікар або керівник лікувального (клінічного),
діагностичного підрозділу, який пропонує винести на розгляд випадок ведення
пацієнта чи інше питання.
Лікар – лікар лікувального (клінічного) або діагностичного підрозділу.
Ведення пацієнта – комплекс лікувально-діагностичних заходів, які
здійснюються по відношенню до пацієнта, що перебуває або перебував в КЛ
«Феофанія».
Випадок – подія, яка настала з початком лікувально-діагностичних заходів по
відношенню до пацієнта, що перебуває або перебував в КЛ «Феофанія».
Процедура – документ, який визначає процеси та операції, виконавців, терміни
та/чи час, записи (протоколи) по процесу чи операції.
Форма (Ф) - бланк документу з постійною інформацією та місцем, відведеним
для розміщення змінної інформації.
КЛ «Феофанія» - клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління
справами.
3. Посилання.
4. Відповідальність та повноваження.
Процедура проводиться за рішенням заступника головного лікаря з медичної
частини за поданням підпорядкованого керівника лікувального або
діагностичного підрозділу. Ініціаторами можуть бути лікар або керівник
лікувального (клінічного), діагностичного підрозділу. Керівник лікувального
(клінічного) або діагностичного підрозділу, що виступає як ініціатор, приймає
рішення про винесення на розгляд випадок ведення пацієнта чи інше питання.
5. Опис.
У випадку якщо ініціатором виступає лікар, останній повідомляє
керівника підрозділу про випадок або питання, що потребує обговорення і не
можуть бути вирішені шляхом додаткових консультацій спеціалістів або для
практичного ознайомлення.
Керівник підрозділу після вивчення отриманих аргументів приймає
рішення про доцільність винесення випадку або питання на розгляд. Про це
інформує заступника головного лікаря з медичної частини, зазначивши мету
та запропонований склад учасників розгляду.
Заступник головного лікаря з медичної частини після ознайомлення з
отриманою інформацією приймає рішення про доцільність та дату
проведення, визначає склад учасників. При необхідності це рішення
приймається спільно з іншим заступником головного лікаря з медичної
частини, в підпорядкуванні якого знаходяться підрозділи. В цьому випадку
про спільне рішення заступник головного лікаря з медичної частини
повідомляє керівників підпорядкованих підрозділів, які не є ініціаторами,
щодо їх участі.
Після отримання необхідної інформації керівник підрозділу, що
виступає ініціатором, розміщує її в доступному визначеному місці та
здійснює всі додаткові заходи з інформування учасників.
Керівники підрозділів, які не є ініціаторами але визначені для участі,
здійснюють всі заходи для уточнення потреби в додатковій інформації, що
може від них вимагатись.
Очолює захід заступник головного лікаря з медичної частини, в
підпорядкуванні якого знаходиться ініціатор.
Описана процедура здійснюється не менше, ніж за тиждень до
визначеної дати проведення мультидисциплінарної конференції в КЛ
«Феофанія» ДУС в плановому порядку.
Описана процедура здійснюється в найкоротші можливі терміни в
разі проведення мультидисциплінарної конференції в КЛ «Феофанія» ДУС в
позаплановому порядку.
Процедура застосовується для організації мультидисциплінарної
конференції в КЛ «Феофанія» ДУС в плановому або позаплановому порядку.
ЗМІСТ
Ред. №1 від 05.09.2013
Назва: Процедура організації мультидисциплінарної
конференції в КЛ «Феофанія» ДУС
8.2.3-7.5-01
4.2-01-00-06
№ 1 від 01.09.2013
Редакція № 1 Посада, П.І.Б., підпис СОП
8.2.3-7.5-
01
Дата
вступу
якості
Аркуш
1
Аркуші
1
Назва: Процедура організації мультидисциплінарної конференції в КЛ «Феофанія» ДУС
проект

Додаток А
Блок-схема Процедури організації мультидисциплінарної конференції в
Потреба,
ініціація
Потреба,
ініціація Додаткові
консультації
спеціалістів
Оцінка, прийняття рішення
про доцільність,
інформування ініціатора про
склад учасників та інші
деталі
Проведення
Інформування учасників,
розміщення інформації
Оформлення
Спільно з іншим
заступником головного
лікаря з медичної
частини,
інформування учасників
ні
Лікар,
ініціатор
Керівник
підрозділу,
ініціатор
Заступник
головного лікаря
з медичної
частини
Відповідальний,
визначений
заступником головного
лікаря
Керівник
підрозділу,
ініціатор
Відповідальний за
проведення конференції
так

Форма А Додаток Б
дата________________
1 2 3 4 5 6 7 8 9
№ п/п
№ МКСХ
підрозділ
Діагноз
Методика
та ділянка
Мета
(підстави)
методики
діагнозу, меті та
обгрунтуванню
Оплата
(вказати
деталі)
Всього:

Звіт та плани діяльності Центру якості медичної допомоги

Empfohlen

Empfohlen

Weitere ähnliche Inhalte

Was ist angesagt?

Was ist angesagt? (8)

Andere mochten auch

Andere mochten auch (20)

Ähnlich wie Звіт та плани діяльності Центру якості медичної допомоги

Ähnlich wie Звіт та плани діяльності Центру якості медичної допомоги (20)

Звіт та плани діяльності Центру якості медичної допомоги

Hinweis der Redaktion