1.
Place des troisièmes lignes dans les pays du SUD Serge Paul Eholié Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Treichville, Abidjan

2.
Cas clinique <ul><li>* Patient de 60 ans, VIH1 , CD4 Nadir 189 cell/mm3 </li></ul><ul><li>sous ARV depuis 22/09/2002. </li></ul><ul><li>* 1 ère ligne d4T+ 3TC + Névirapine </li></ul><ul><li>* 2 ème ligne 10/07/06 Abacavir +Didanosine + LPV/r </li></ul><ul><li>Problème d’observance. </li></ul><ul><li>échec clinique ( Tuberculose )/immunologique (108 cell/mm3) </li></ul><ul><li>* Septembre 2008, CD4 (73cell/mm³), CV ( 149000 copies, 5.17 Log) </li></ul><ul><li>renforcement observance </li></ul><ul><li>Poursuite ABC + DDI + LPV (6 mois) </li></ul><ul><li>* Contrôle: CD4 ( 16cell/mm³), CV (93400 copies, 4.97 log) </li></ul>Réalisation d’un génotype

3.
Niveau de résistance INRT INNRT IP Haut niveau de résistance -didanosine -lamivudine -Abacavir -Emtricitabine -delavirdine -efavirenz -etravirine -nevirapine -atazanavir -indinavir -lopinavir -nelfinavir Bas niveau de résistance darunavir Résistance intermediare -zidovudine -stavudine -saquinavir -fosamprenavir Sensibilité Ténofovir

4.
Poursuite du traitement de seconde ligne!!!!

5.
TDF AZT 3TC/FTC ATV/RTV LPV/RTV

7.
Troisième ligne ARV <ul><li>* Mortalité chez les patients en seconde ligne ARV élevée </li></ul><ul><li>* Pays devraient développer une politique nationale sur les </li></ul><ul><li>options de troisième ligne </li></ul><ul><li>* Pays devraient considérer l’approvisionnement en traitement de troisième pour patients en échec de seconde ligne. </li></ul><ul><li>* Pays doivent considérer l’utilisation du darunavir/r associé au raltégravir ou à l’etravirine si molécules des troisième ligne disponibles </li></ul><ul><li>* Si les 3èmes lignes ne sont pas disponibles, le traitement de seconde ligne devrait être poursuivi s’il est bien toléré ou les molécules prédédemment utilisées/recyclées </li></ul>

8.
Comment gérer l’initiation du traitement de troisième ligne <ul><li>* Evaluer l’adhérence aux ARVs’ </li></ul><ul><li>* Recueillir les informations sur l’historique des traitements ARV utilisés: durée d’exposition, efficacité , tolérance </li></ul><ul><li>* Charge virale détectable à deux points </li></ul><ul><li>(> 5000 copies???, OMS 2009) </li></ul><ul><li>* Tests de résistance (génotypes) </li></ul><ul><li> Maintien des molécules actives </li></ul><ul><li> « Recyclage » des molécules!! NRTI/NNRTI, IP </li></ul>Postulat: changer le traitement en intégrant au minimum deux nouvelles molécules actives

9.
INRT en troisième ligne

10.
Low levels of antiretroviral resistant HIV infection in Cameroon that use the WHO public health approach to monitor ART and adequacy with the WHO recommendation for second line therapy Kouanfack C, CID 2009

11.
Hosseinipour MC, AIDS 2009

12.
INRT en troisième ligne Tests génotypiques Recycle AZT ou TDF

13.
Darunavir

14.
Distribution of 2 nd line regimen to adults in limited resources countries Renaud-Théry F, AIDS 2007 LPV/RTV 52% IDV/RTV 9%

15.
74% of 46,400 PI-resistant routine clinical samples* had no DRV RAMs De Meyer S, et al. 17th IHDRW 2008 [Poster 31]. *Virco data: 46,400 samples  3 DRV RAMs 2 DRV RAMs 1 DRV RAMs 0 DRV RAMs 12.6 7.1 6.4 73.9

16.
Pooled POWER 1 & 2: greater impact of DRV/r on viral load and CD4 cell count (96 weeks) Pozniak A, et al. 11th EACS 2007 [Poster P7.2/07]. TLOVR = time to loss of virological response; SE = standard error; LOCF = last observation carried forward. Viral load < 50 copies/mL (ITT-TLOVR) Change in CD4 cell count over time (LOCF) Proportion of patients with viral load < 50 copies/mL (% ± SE) 39 9 0 Time (weeks) 32 8 40 16 48 24 72 84 96 60 Mean change in CD4 cell count baseline (cells/mm 3 ± SE) 133 15 160 140 100 60 20 0 0 Time (weeks) 32 8 40 16 48 24 72 84 96 60 120 80 40 *p < 0.001 *p < 0.001 * * * * * * * * * * * * DRV/r (n = 131) Control (n = 124) 100 80 60 40 20 0 DRV/r (n = 131) Control (n = 124)

17.
Darunavir en troisième ligne Les tests génotypiques sont t’ils nécessaires?

18.
Raltegravir

22.
Cooper DA, N Engl J Med 2008

23.
Raltegravir Barrière génétique faible Profils de résistance N155H, Q148 H/R/K Impact sur la susceptibilité du VIH-1 au raltégravir

24.
Raltegravir en troisième ligne Besoin de tests génotypiques? Besoin d’être associé à deux molécules actives!!

25.
Etravirine

26.
AIDS 2009

27.
N=599 N=604 N=447 N=361

30.
Kouanfack C, CID 2009

31.
Etravirine en troisième ligne Besoin obligatoirement de tests génotypiques??

32.
Stratégies de traitement de troisième ligne, infection à VIH-1 Raltegravir Darunavir Etravirine ( < 3 RAMS) (NRTI) + + TRIO

33.
Difficulté de mise en œuvre des traitements de troisième ligne <ul><li>* Profil de résistance des personnes en échec de 2 ème ligne de traitement inconnu dans ce contexte ; </li></ul><ul><li>* Réponse virologique sous cette association d’antirétroviraux dans ce contexte; </li></ul><ul><li>* Profil d’adhérence de ces personnes à un régime de 3 ème ligne ; </li></ul><ul><li>* enjeux de cout et de cout-efficacité </li></ul><ul><li>* Formation des praticiens (cliniciens, biologistes, pharmaciens) </li></ul><ul><li>* Importance de documenter et évaluer des stratégies de troisième </li></ul><ul><li>ligne en PED pour renforcer le plaidoyer </li></ul>

35.
Remerciements <ul><li>* Personnes vivant avec le VIH </li></ul><ul><li>* C Adjé-Touré </li></ul><ul><li>* E Bissagnéné </li></ul><ul><li>* PM Girard </li></ul><ul><li>* R Landman </li></ul><ul><li>* PS Sow </li></ul><ul><li>* X Anglaret </li></ul><ul><li>* B Gallet </li></ul><ul><li>* Laboratoires Bristol-Myers-Squibb </li></ul>

36.
Merci pour votre attention