2. HEMOGLOBINA
Elemento transportador de oxigeno en
el organismo.
Proteínas heterogéneas producidas
en los eritroblastos desarrollados.
Cada Hb esta constituida por un
tetrámero de 2 cadenas de globina
alfa y 2 cadenas no alfa limitado por
una mitad hem.
Posee un átomo de hierro en forma
ferrosa.
3. HEMOGLOBINA
En adultos la Hb mayoritaria es la Hb
A (96%)
La principal Hb producida intrautero
es la Hb F (90% al 95%)
4. FISIOLOGIA DE LA HB
NORMAL
Transporte de oxigeno
Solubilidad
Estado de oxirreduccion
Estado monomerico
5. HEMOGLOBINOPATIAS
Enfermedades congénitas que
resultan de mutaciones o genes en o
cerca de los genes de globina y que
alteran la estructura o la velocidad de
síntesis de una determinada cadena
de globina.
6. MECANISMOS
FUNDAMENTALES DE
PRODUCCION DE
HEMOGLOBINOPATIAS
Hb de células falciformes
Hb Koln
Alteraciones de la afinidad por el
oxigeno
◦ Hb Zurich, la curva de disociación del
oxigeno se desplaza hacia la izquierda
◦ Hb Kansas, la curva de disociación del
oxigeno se desplaza hacia la derecha.
Metahemoglobinemia (3 mecanismos)
Alfa-talasemia
Beta-talasemia
7. Hemoglobinopatías
estructurales
Anemia de células falciformes o
anemia drepanocitica
◦ Hemoglobinopatía que se encuentra con
mas frecuencia en EU
8. Fisiopatología
Resulta de una mutación puntual que
cambia el aminoácido en posición 6
de la beta-globina, glutámico por
valina.
La Hb S se comporta normal en
estado oxigenado pero en estado
desoxigenado polimeriza
El estado homocigoto produce anemia
de células falciformes
9. Fisiopatología
La forma característica de las células
falciformes proceden de los polímeros
de Hb S desoxigenada. Se alinean en
paralelo, formando tactoides que
deforman los GR a la clásica forma de
drepanocitos y hoja de roble.
Las células falciformes también están
deshidratadas, rígidas y viscosas.
Circulan por los capilares con
dificultad y tienen acortada la vida
media.
11. Consecuencias
fisiopatológicas
Hemolisis de los drepanocitos
La hemolisis es severa pero no
implica riesgo vital
Oclusión de la microcirculación
que provoca isquemia o lesión de
los tejidos irrigados por los vasos
ocluidos.
12. Características clínicas
Crisis vasooclusivas,
◦ También denominadas crisis dolorosas o
infartantes, es la forma mas común de
morbilidad.
Efectos sobre el SNC y la retina
◦ Aparecen en mas del 25% de los pacientes
con Hb S.
◦ ACV ocurren en mas del 8%
◦ 65% de los pacientes que sufren infarto
cerebral pueden sufrir otro
◦ Retinopatía proliferativa
13. Características clínicas
Efectos genitourinarios
◦ Priapismo aparece en el 7% al 40% de
los varones.
◦ Proteinuria
◦ Perdida de la capacidad de concentración
de la orina
◦ Hematuria dolorosa
◦ Acidosis tubular distal
◦ Hipogonadismo y falta de desarrollo
genital
14. Características clínicas
Anomalías óseas
◦ Dactilitis drepanocitica
◦ Necrosis aséptica de la cabeza femoral
por oclusión de la arteria nutricia
Efectos pulmonares
◦ STA asociado a fiebre, dolor torácico,
infiltrados pulmonares y aumento de WBC
◦ Complicación severa que con frecuencia
necesita cuidados en la UCI
15. Características clínicas
Ulceras en piernas y tobillos
◦ Complicación común, aparecen en mas
del 75% de los pacientes.
Componentes hemolíticos
◦ Vida media de los GR acortada
Hb SS, 17 días
Hb SC, 28 días
Crisis aplásica
Crisis hipoplasica
16. Características clínicas
Cálculos biliares
◦ Secundarios a hemolisis crónica
◦ 50% de los pacientes adultos con HB S
tienen cálculos biliares de bilirrubina
Infecciones
◦ Causas mas comunes de morbilidad y
mortalidad en este grupo.
◦ Sepsis, neumonía, meningitis y
osteomielitis son las principales fuentes
de infección
17. Diagnostico
Se debe sospechar una drepanocitosis
ante una anemia normocitica o
microcitica con reticulocitosis, aumento
de la concentración de lactato
deshidrogenasa y aspartato
aminotransferasa y con una anamnesis
compatible:
◦ Crisis dolorosas repetidas
◦ Infecciones
◦ Estigmas de anemia hemolítica
◦ Una morfología anormal de GR
caracterizada por presencia de drepanocitos
y células con forma de hoja de roble
19. Tratamiento
De soporte, basado en la hidratación,
oxigenación y analgesia.
Hidroxiurea:
◦ Único fármaco aprobado por la FDA como
tratamiento de la anemia drepanocitica.
◦ Aumenta la Hb F porque su citotoxicidad
condiciona la regeneración eritroide y porque
su metabolismo condiciona incrementos
relacionados con NO
◦ La hidroxiurea redujo la incidencia de dolor y
STA casi un 50%. La mortalidad se redujo un
40%
◦ 10-15 mg/kg/dia o en los adultos 500 mg
cada mañana durante 6-8 semanas
20. Tratamiento
Crisis vasooclusivas: El tratamiento
pretende disminuir el dolor, prevenir futuras
oclusiones irreversibles y preservar los tejidos
adyacentes:
◦ Hidratación adecuada: Incluye líquidos IV
100 a 200 ml por hr
◦ Evaluación del paciente frente a la
infección
◦ Oxigenoterapia
◦ Anticoagulación
◦ Analgésicos
◦ Evaluación de otras fuentes de dolor
◦ Exanguinotransfusión
21. Tratamiento
Exanguinotransfusión:
◦ Secuestro agudo esplénico
◦ Efectos sobre el SNC (mas eficaz)
Exanguinotransfusión mensual para mantener la Hb S en menos
del 30% al 40%
Lesiones retinianas
◦ Priapismo
◦ Ulceras resistentes en piernas
◦ STA
◦ Ictus agudos
◦ Caída de la PaO2 por debajo de 70 mmHg
Crisis pulmonares
Dactilitis y necrosis aséptica
Ulceras en piernas y tobillos
Crisis aplásicas
22. Medidas adicionales y
prevención
Acido fólico
Vacunas
Embarazo
◦ Cuidados prenatales que incluyen suplementos
de acido fólico y hierro
◦ Uso de exanguinotransfusión es controvertida
Procedimientos quirúrgicos y diagnósticos
invasivos
Transfusiones
◦ 60% de los pacientes con drepanocitosis han
recibido derivados sanguíneos. Se utiliza para
prevenir las consecuencias de la anemia, la
vasooclusión o ambos
23. Hemoglobinas inestables (Hb
Koln)
Mutaciones que cambian la secuencia de
aminoácidos de una de las cadenas de globina en
regiones para la solubilidad o la unión a la mitad
hem.
Autosómica Anemia hemolítica Extension de sangre Acido fólico: 1mg al
Rasgos clínicos
Diagnostico
Tratamiento
Genética y fisiopatología
dominante Cálculos biliares periferica (hipocromia dia VO
El 80% afecta a la poiquilocitosis, Farmacos oxidantes.
cianosis si se asocia anisocitosis y
cadena β a metahemoglobina Esplenectomía
reticulocitosis.
Tienden a Transfusiones
desnaturalizarse Tincion supravital
espontáneamente en (metil violeta 1%)
el GR (formando demuestra los
cuerpos de Heinz) cuerpos de Heinz
Prueba de
termoestabilidad
(precipitacion a 50°c)
24. Hemoglobinas con alteración de
la afinidad por oxigeno
Se debe a sustituciones de aminoácidos que alteran la
interfase α2β2 con el hem, necesaria para una afinidad
normal al oxigeno.
Alta Baja
afinidad afinidad
Desviación de la curva de
disociación a la izquierda Desviacion de curva de
disociacion a la derecha Aumento
Menor liberacion de oxigeno a de la liberación de oxigeno
los tejidos PO2 capilar normal
Autosomica dominante.
Asintomaticos con frecuencia .
Autosomica dominante
Pueden presentar policitemia con
eritrocitosis.
Diagnostico : P50 baja Diagnostico: curva de
y cambio en la curva O2 de disociacion
de disociacion de desplazada ala
hemoglobina. derecha P50 normal.
25. Metahemoglobinemia
Hierro en forma ionizada (férrica) en mas de 1%
de las células.
Genética y •Autosomica dominante (mutacion de la cadena de globina)
•Autosomica recesiva (deficiencia de metahemoglobina reductasa)
fisiopatología •Adquirida
•Cianóticos
Clínica •Hipoxia (cefalea, vértigo, alteración del estado mental.)
•Sangre color chocolate
Laboratorios •PO2 arterial normal
•Acido ascórbico 300mg a 600mg diarios VO en tres o cuatro dosis.
•Azul de metileno, 60mg VO tres o cuatro al día.
Tratamiento •Riboflavina, 20mg al día.
•En la adquirida: azul de metileno 1mg por kg IV.
27. Clasificaciones
Síndromes de Síndrome de
β – talasemias α talasemia
• β – talasemia • α – talasemia 1
menor • α – talasemia 2
• β – talasemia • Enfermedad de
intermedia la hemoglobina
• β – talasemia H
mayor • Hidrops fetal
• δβ – talasemia con la Hb de
barts
• α – talasemia
con Hb Constant
Spring
28. α- talasemias
Disminución o ausencia de la síntesis de α – globina.
Mas frecuente delecion de uno, dos, tres o los cuatro loci de genes
de las α globina, de las dos copias del cromosoma 16.
Común en Asia, mediterránea, población indígena americana.
Se han definido por el numero de genes afectados
◦ α talasemia 1 : delecion de dos copias unidas del mismo cromosoma.
◦ α talasemia 2: delecion de uno de los cuatro alelos.
Enfermedad de la hemoglobina H
◦ Afecta α- talasemia 1 y 2 por lo que tres de los cuatro alelos de la α- globina
no estan.
◦ Pequeña cantidad de Hb A y el exceso de cadenas β se acumulan formando
Hb H(β4)
29. α- talasemias
Hidrops fetal con la Hb de Barts
◦ Consiste en cadenas γ acumuladas
◦ Afecta los dos cromosomas de la α- talasemia =
ausencia total de los genes de la globina.
◦ No hay sintesis de Hb fetal ni adulta.
◦ Desviacion de la curva de disociacion del oxigeno a
la izquierda.
α- talasemias con Hb Constant Spring
◦ Hay incorporacion de 31 aminoacidos extras en la
zona carboxilo- terminal de la cadena de α- globina.
30. Diagnostico
•Micrositoris (anemis minima o sin ella)
α- talasemia 1 •Numero excesivo de dianocitos
•Anisocitosis
Enfermedad por •Hemolisis, a veces ictericia neonatal
•Anemia microcitica
Hb H •Tecnicas de hibridacion nuclear.
Hidrops feal con la •Electroforesis: predominio de la Hb de Barts.
•Southern blot de ADN de liquido amniotico
Hb de Barts
31. Tratamiento
Cuando son asintomáticos no se
indica tratamiento.
Esplenectomía: en anemia progresiva
En la enfermedad Hb H:
◦ 1mg de acido fólico oral
32. β- talasemias
Disminución o ausencia de la síntesis de β-
globina.
Rasgo β talasemico= heterocigoto
Β talasemia intermedia o mayor = homocigotos.
Se acumulan y
Cadenas libres de Son altamente Destrucción
precipitan durante
α globulina toxicas para lo intramedular y
el desarrollo de
eritroblastos anemia hemolítica
eritroblastos
Focos de Crecimiento
Invasión del hueso Estimula la
hematopoyesis ineficaz de la
cortical eritropoyetina
extramedular. medula ósea
33. Diagnostico
•Hipocromia y microcitosis
Rasgo β talasemico •VCM menor de 75
•Hematocrito mayor de 30
δβ- Talasemia •Elevacion de la Hb fetal pero Con Hb A2 normal o baja
Prenatal: por medio de liquido amniótico.
Tratamiento
Rasgo β talasemico β talasemia mayor β talasemia intermedia
• No necesita tratamiento • Transfusiones de forma regular • Manejo complejo, transfusiones o
• Mantener el hematocrito 30-35% esplenectomía.
*uso de quelantes de hierro
*trasplante de medula ósea.